{"id":338615,"date":"2018-02-20T01:00:00","date_gmt":"2018-02-20T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/seguimiento-de-la-medicacion-en-la-consulta-del-medico-generalista\/"},"modified":"2018-02-20T01:00:00","modified_gmt":"2018-02-20T00:00:00","slug":"seguimiento-de-la-medicacion-en-la-consulta-del-medico-generalista","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/seguimiento-de-la-medicacion-en-la-consulta-del-medico-generalista\/","title":{"rendered":"Seguimiento de la medicaci\u00f3n en la consulta del m\u00e9dico generalista"},"content":{"rendered":"

Tras el tratamiento agudo en el hospital del centro, la terapia de los pacientes infartados no es completa. Adem\u00e1s de los cambios en el estilo de vida, el tratamiento de la tensi\u00f3n arterial, el colesterol o cualquier insuficiencia cardiaca, hay que centrarse en la terapia antitromb\u00f3tica. Una visi\u00f3n general de los cuidados de seguimiento actuales relevantes para la pr\u00e1ctica.<\/strong><\/p>\n

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Gracias a la r\u00e1pida revascularizaci\u00f3n de los pacientes infartados en el hospital central, hoy en d\u00eda sobreviven a un infarto agudo de miocardio m\u00e1s personas que nunca (Fig. 1)<\/strong>. Sin embargo, el tratamiento de los pacientes infartados no se completa cuando abandonan el hospital. Los cambios en el estilo de vida, el tratamiento de la tensi\u00f3n arterial, el colesterol o cualquier insuficiencia cardiaca requieren un seguimiento regular y un ajuste continuo de la terapia en la consulta, sobre todo en la fase inicial. Adem\u00e1s, la terapia antitromb\u00f3tica se ha vuelto mucho m\u00e1s compleja gracias a la disponibilidad de nuevos f\u00e1rmacos. El siguiente art\u00edculo pretende ofrecerle un resumen actualizado y relevante para la pr\u00e1ctica sobre los cuidados de seguimiento de los pacientes infartados en la pr\u00e1ctica.<\/p>\n

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Cambios en el estilo de vida<\/h2>\n

A pesar de la disponibilidad de muchos medicamentos, los cambios en ciertos h\u00e1bitos cotidianos siguen siendo muy eficaces en la prevenci\u00f3n secundaria. Como sugiere la expresi\u00f3n “h\u00e1bitos cotidianos”, dichos h\u00e1bitos no tienen lugar en el hospital, sino en la vida diaria. Por lo tanto, una terapia eficaz s\u00f3lo puede tener lugar de forma limitada en un entorno hospitalario. Por el contrario, \u00e9ste es el \u00e1mbito de los m\u00e9dicos de cabecera y de la rehabilitaci\u00f3n cardiaca ambulatoria. Los cambios m\u00e1s importantes en el estilo de vida incluyen el abandono de la nicotina y la actividad f\u00edsica regular.<\/p>\n

El abandono de la nicotina conlleva una mejora de la funci\u00f3n endotelial, una reducci\u00f3n de la formaci\u00f3n de radicales y una disminuci\u00f3n de los factores protromb\u00f3ticos y de la inflamaci\u00f3n. Gracias a todos estos efectos positivos, el abandono de la nicotina es la medida m\u00e1s eficaz para prevenir nuevos eventos en pacientes con infarto de miocardio. Reduce el riesgo de infarto de miocardio, ictus y mortalidad por cualquier causa en m\u00e1s de un 30%. En general, cuanto antes se haga una parada de nicotina, m\u00e1s eficaz ser\u00e1. Pero los pacientes de m\u00e1s edad tambi\u00e9n se benefician. Adem\u00e1s de la terapia de asesoramiento, hoy en d\u00eda existen m\u00e9todos de sustituci\u00f3n de la nicotina y otros medicamentos [1].<\/p>\n

Igualmente importante es la actividad f\u00edsica regular. Hay que motivar a los pacientes para que practiquen deportes de resistencia para la rehabilitaci\u00f3n, pero tambi\u00e9n a largo plazo. Los pod\u00f3metros tambi\u00e9n pueden motivar a los pacientes a hacer m\u00e1s ejercicio despu\u00e9s de un infarto. Las directrices recomiendan cinco sesiones de entrenamiento a la semana de 30 minutos cada una a un nivel de esfuerzo medio. El esfuerzo medio incluye, por ejemplo, la marcha r\u00e1pida como la utilizada en la marcha n\u00f3rdica. Sin embargo, tambi\u00e9n hay pruebas de que un entrenamiento excesivo, como el entrenamiento para competiciones en pacientes postinfarto, puede aumentar la mortalidad. Esta circunstancia se debe probablemente a los picos de carga con mayor riesgo de ruptura de la placa [2].<\/p>\n

En cuanto a la nutrici\u00f3n, los libros a\u00fan no est\u00e1n cerrados. Pero lo que puede decir con seguridad es: equilibrado, suficiente fruta y verdura, poca grasa saturada y no demasiada.<\/p>\n

Terapia de la hipertensi\u00f3n<\/h2>\n

En Europa, cerca del 40% de los adultos padecen hipertensi\u00f3n arterial. La hipertensi\u00f3n se define como una presi\u00f3n arterial en reposo \u2265140 mmHg sist\u00f3lica y\/o   \u226590 mmHg diast\u00f3lica. Si se sospecha hipertensi\u00f3n de bata blanca, se recomienda realizar una medici\u00f3n de la presi\u00f3n arterial en 24 horas. La hipertensi\u00f3n a largo plazo provoca aterosclerosis y da\u00f1os en los \u00f3rganos finales del coraz\u00f3n, el cerebro, los ri\u00f1ones y los ojos. Sobre todo, el riesgo de sufrir un ictus aumenta de forma pr\u00e1cticamente lineal con el aumento de la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica. Por lo tanto, una tensi\u00f3n arterial sist\u00f3lica \u2265140 mmHg debe tratarse siempre en pacientes postinfarto, que de por s\u00ed tienen un riesgo cardiovascular muy elevado [3]. La terapia inicial preferida en pacientes tras un infarto de miocardio es el inhibidor de la ECA o el antagonista de la AT-1. Si tambi\u00e9n hay insuficiencia cardiaca, debe a\u00f1adirse un betabloqueante y considerar un antagonista mineralocorticoide (cf. abajo y fig. 2)<\/strong>. La terapia debe revisarse cada 2-4 semanas y ajustarse si es necesario. El objetivo de tensi\u00f3n arterial suele ser <140\/90 mmHg (para los diab\u00e9ticos <140\/85 mmHg). En pacientes de m\u00e1s de 80 a\u00f1os, tambi\u00e9n se puede ser un poco m\u00e1s generoso y apuntar a un objetivo de tensi\u00f3n arterial de <150\/90 mmHg.<\/p>\n

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Terapia de la hipercolesterolemia<\/h2>\n

Un gran metaan\u00e1lisis demostr\u00f3 que cada reducci\u00f3n del colesterol LDL de 1 mmol\/l reduc\u00eda el riesgo de un acontecimiento cardiovascular en un 20%, y la mortalidad por todas las causas en un 10% [4]. Seg\u00fan las recomendaciones europeas actuales, los pacientes postinfarto deben reducir el colesterol LDL a <1,8 mmol\/l o  al menos aspirar a una reducci\u00f3n de >50% [5]. En principio, todos los pacientes infartados deber\u00edan ser tratados con una estatina. Debido a su eficacia superior, en este caso se recomienda la atorvastatina o la rosuvastatina. Si una estatina no es suficiente o no se tolera, por ejemplo debido a dolores musculares (aprox. 5-10% de todos los pacientes), debe considerarse la administraci\u00f3n de Ezetimiba 10 mg\/d\u00eda. Mientras tanto, tambi\u00e9n est\u00e1 disponible un preparado combinado con atorvastatina. Una tercera opci\u00f3n es la adici\u00f3n de un inhibidor de PCSK9, aunque sigue habiendo ciertas limitaciones (tab. 1)<\/strong>. En el estudio FOURIER, publicado recientemente, el colesterol LDL pudo reducirse en 1,6 mmol\/l mediante la administraci\u00f3n parenteral bisemanal de Evolocumab (inhibidor de PCSK9) adem\u00e1s de una estatina. Asimismo, la tasa de infartos de miocardio y de ictus cerebrales se redujo alrededor de un 20%. Sin embargo, la mortalidad no se redujo [6]. A\u00fan est\u00e1n pendientes los resultados de un gran estudio con otro inhibidor de la PCSK9 (alirocumab).<\/p>\n

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En general, se recomienda comprobar el \u00e9xito de la terapia 4-6 semanas despu\u00e9s del cambio de tratamiento y, si es necesario, prolongar la terapia hasta alcanzar el LDL objetivo. No es necesario determinar los valores de colesterol en ayunas, ya que los valores posprandiales tienen el mismo significado y a menudo no difieren de forma relevante de los valores en ayunas. Adem\u00e1s del tratamiento farmacol\u00f3gico, la reducci\u00f3n de la ingesta de \u00e1cidos grasos trans y saturados, la reducci\u00f3n de peso, la actividad f\u00edsica regular y dejar de fumar tambi\u00e9n tienen un efecto favorable sobre el perfil de colesterol.<\/p>\n

Terapia de la insuficiencia cardiaca tras un infarto<\/h2>\n

Afortunadamente, gracias a la r\u00e1pida revascularizaci\u00f3n, muchos pacientes infartados abandonan el hospital con una funci\u00f3n ventricular izquierda sist\u00f3lica preservada. Sin embargo, los pacientes con deterioro de la funci\u00f3n sist\u00f3lica <40% o regurgitaci\u00f3n mitral (especialmente tras un infarto posterior) requieren terapia para la insuficiencia cardiaca. Entre ellos se incluyen un inhibidor de la ECA o un inhibidor de la neprilisina del receptor de la angiotensina (Entresto\u00ae<\/sup>), un betabloqueante, un antagonista de los mineralocorticoides y diur\u00e9ticos en caso necesario. Los diur\u00e9ticos deben dosificarse de forma que el paciente est\u00e9 euvol\u00e9mico. Todos los dem\u00e1s f\u00e1rmacos tienen importancia pron\u00f3stica y se trata de “empezar poco a poco, ir despacio, apuntar alto”. Todos los medicamentos utilizados en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca tienen la propiedad de que tambi\u00e9n reducen la tensi\u00f3n arterial. Es muy posible que acepte cierta ortostatismo o mareo en sus pacientes con insuficiencia cardiaca. Adem\u00e1s, los pacientes con una funci\u00f3n sist\u00f3lica muy deteriorada siempre tienen la tensi\u00f3n arterial baja. En este caso, la dosificaci\u00f3n de la medicaci\u00f3n debe ser especialmente cuidadosa.<\/p>\n

Los f\u00e1rmacos descritos anteriormente forman la base de la farmacoterapia, por as\u00ed decirlo. Tambi\u00e9n existen otras opciones de tratamiento. La digoxina puede mejorar los s\u00edntomas en muchos pacientes, y tambi\u00e9n se ha reducido la tasa de hospitalizaci\u00f3n [7]. Procoralan puede considerarse en pacientes con ritmo sinusal y una frecuencia cardiaca >70\/min a pesar del tratamiento con betabloqueantes. Los pacientes con insuficiencia card\u00edaca tambi\u00e9n presentan a menudo una carencia subcl\u00ednica de hierro y pueden beneficiarse de una terapia intravenosa de sustituci\u00f3n de hierro. En presencia de un bloqueo de rama izquierda del haz de His y de una funci\u00f3n ventricular izquierda gravemente deteriorada, debe discutirse la terapia de resincronizaci\u00f3n (CRT o ICD-CRT). La regurgitaci\u00f3n mitral relevante puede tratarse quir\u00fargica o percut\u00e1neamente con MitraClip\u00ae.
\nLos pacientes con insuficiencia cardiaca grave deben medir su peso diariamente para detectar precozmente una descompensaci\u00f3n y aumentar la dosis de diur\u00e9ticos si es necesario. En el pasado, a los pacientes con insuficiencia cardiaca se les prescrib\u00eda reposo f\u00edsico. Hoy sabemos que un entrenamiento f\u00edsico moderado es deseable y pron\u00f3sticamente eficaz incluso en la insuficiencia cardiaca.<\/p>\n

Doble inhibici\u00f3n plaquetaria tras un infarto<\/h2>\n

Tras un infarto de miocardio, la coagulaci\u00f3n suele activarse y los pacientes se benefician de una anticoagulaci\u00f3n intensificada. Los estudios han demostrado que en el primer a\u00f1o tras un infarto de miocardio, el riesgo de sufrir un acontecimiento cardiovascular es del 10% a pesar del tratamiento farmacol\u00f3gico, y en los a\u00f1os siguientes sigue siendo de alrededor del 4% anual [8]. Las directrices actuales recomiendan Aspirina Cardio de forma indefinida y durante 12 meses o bien ticagrelor 2\u00d7 90 mg o prasugrel 1\u00d7 10 mg o 1\u00d7 5 mg al d\u00eda [9]. Despu\u00e9s de este periodo de 12 meses, la terapia antiplaquetaria dual puede ampliarse con 2\u00d7 60 mg de ticagrelor en pacientes con alto riesgo de acontecimientos tromb\u00f3ticos y profundo riesgo de hemorragia (Fig. 3) <\/strong>. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que esto se asocia a un mayor riesgo de hemorragia [10]. A\u00fan no se ha aclarado en detalle qu\u00e9 grupos de pacientes se benefician de una inhibici\u00f3n plaquetaria prolongada.<\/p>\n

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Alrededor del 8% de los pacientes con infarto de miocardio padecen tambi\u00e9n fibrilaci\u00f3n auricular. El riesgo de hemorragia aumenta significativamente con la terapia triple, por lo que debe utilizarse durante el menor tiempo posible. A partir de entonces, se recomienda la terapia dual, m\u00e1s com\u00fanmente una combinaci\u00f3n de Marcoumar y clopidogrel o rivaroxaban 15 mg y clopidogrel. Al cabo de un a\u00f1o, el paciente debe pasar a monoterapia con Marcoumar o un anticoagulante oral directo en dosis normales. Si a pesar de ello se produce una hemorragia importante, en estos pacientes debe plantearse el cierre de la orejuela auricular.<\/p>\n

Una cuesti\u00f3n que se plantea a menudo en la pr\u00e1ctica es si puede cambiarse la terapia antiplaquetaria dual por la monoterapia con aspirina antes de la cirug\u00eda. Esto debe decidirse de forma individual y el riesgo de trombosis del stent debe sopesarse frente al beneficio de la cirug\u00eda. Muchas operaciones pueden realizarse tambi\u00e9n bajo doble inhibici\u00f3n plaquetaria con una hemostasia cuidadosa.<\/p>\n

Resumen<\/h2>\n

Los pacientes tras un infarto de miocardio corren un alto riesgo de sufrir nuevos episodios cardiovasculares, por lo que se benefician del tratamiento farmacol\u00f3gico y de los cambios en su estilo de vida. Especialmente la terapia de la hipertensi\u00f3n, la hipercolesterolemia, pero tambi\u00e9n de cualquier insuficiencia cardiaca, debe ampliarse lentamente y es, por tanto, dominio de la consulta del m\u00e9dico de familia y de la rehabilitaci\u00f3n ambulatoria.<\/p>\n

Los tres puntos m\u00e1s importantes que damos a nuestros pacientes son:<\/p>\n

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  • Tome su medicaci\u00f3n con regularidad<\/li>\n
  • Mu\u00e9vase con regularidad<\/li>\n
  • \u00a1No fume!<\/li>\n<\/ul>\n

    Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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    • Los cambios en el estilo de vida son muy eficaces en la prevenci\u00f3n secundaria. Los m\u00e1s importantes son dejar la nicotina y la actividad f\u00edsica.<\/li>\n
    • Una tensi\u00f3n arterial sist\u00f3lica \u2265140 mmHg en pacientes postinfarto con un riesgo cardiovascular muy alto debe tratarse siempre. Tras un infarto de miocardio, se prefieren los inhibidores de la ECA o los antagonistas de la AT-1.<\/li>\n
    • En pacientes post-infarto, el colesterol LDL debe reducirse a <1,8 mmol\/l o en \u226550%. Todos los pacientes con infarto de miocardio necesitan una estatina.<\/li>\n
    • Si la funci\u00f3n sist\u00f3lica est\u00e1 deteriorada <40% o hay regurgitaci\u00f3n mitral, se requiere terapia para la insuficiencia cardiaca.<\/li>\n
    • Las directrices actuales recomiendan Aspirina Cardio indefinidamente y o bien ticagrelor 2\u00d7 90 mg o prasugrel 1\u00d7 10 mg o 1\u00d7 5 mg al d\u00eda. durante 12 meses.<\/li>\n<\/ul>\n

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      \nLiteratura:<\/p>\n

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      1. Rigotti NA, Clair C: Control del consumo de tabaco: el factor de riesgo de enfermedad cardiovascular desatendido. Eur Heart J 2013; 34: 3259-3267.<\/li>\n
      2. Williams PT, Thompson PD: Aumento de la mortalidad por enfermedad cardiovascular asociada al ejercicio excesivo en supervivientes de infarto de miocardio. Mayo Clin Proc 2014; 89: 1187-1194.<\/li>\n
      3. Mancia G, et al: 2013 esh\/esc guidelines for the management of arterial hypertension: The task force for the management of arterial hypertension of the european society of hypertension (esh) and of the european society of cardiology (esc). Eur Heart J 2013; 34: 2159-2219.<\/li>\n
      4. Baigent C, et al: Eficacia y seguridad de la reducci\u00f3n m\u00e1s intensiva del colesterol ldl: un metaan\u00e1lisis de los datos de 170.000 participantes en 26 ensayos aleatorizados. Lancet 2010; 376: 1670-1681.<\/li>\n
      5. Catapano AL, et al: 2016 esc\/eas guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2016; 37: 2999-3058.<\/li>\n
      6. Sabatine MS, et al: Evolocumab y resultados cl\u00ednicos en pacientes con enfermedad cardiovascular. N Engl J Med 2017; 376(18): 1713-1722.<\/li>\n
      7. Digitalis Investigation Group: El efecto de la digoxina sobre la mortalidad y la morbilidad en pacientes con insuficiencia cardiaca. N Engl J Med 1997; 336(8): 525-533.<\/li>\n
      8. Stone GW, et al: Un estudio prospectivo de historia natural de la aterosclerosis coronaria. N Engl J Med 2011; 364(3): 226-235.<\/li>\n
      9. Valgimigli M, et al.: 2017 esc focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with eacts: El grupo de trabajo para la terapia antiplaquetaria dual en la enfermedad arterial coronaria de la sociedad europea de cardiolog\u00eda (esc) y de la asociaci\u00f3n europea de cirug\u00eda cardiotor\u00e1cica (eacts). Eur Heart J 2017. doi: 10.1093\/eurheartj\/ehx419. [Epub ahead of print]<\/li>\n
      10. Bonaca MP, et al: Uso a largo plazo de ticagrelor en pacientes con infarto de miocardio previo. N Engl J Med 2015; 372: 1791-1800.<\/li>\n<\/ol>\n

         <\/p>\n

        PR\u00c1CTICA GP 2018; 13(2): 7-10<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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