{"id":338617,"date":"2018-02-11T01:00:00","date_gmt":"2018-02-11T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/apoplejia-cerebral-en-pacientes-ancianos-y-polimorbidos\/"},"modified":"2018-02-11T01:00:00","modified_gmt":"2018-02-11T00:00:00","slug":"apoplejia-cerebral-en-pacientes-ancianos-y-polimorbidos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/apoplejia-cerebral-en-pacientes-ancianos-y-polimorbidos\/","title":{"rendered":"Apoplej\u00eda cerebral en pacientes ancianos y polim\u00f3rbidos"},"content":{"rendered":"

Las personas mayores tienen un mayor riesgo de sufrir un ictus, y sus posibilidades de supervivencia o muerte son mayores. Las posibilidades de recuperaci\u00f3n son menores que las de las personas m\u00e1s j\u00f3venes. Gian Marco de Marchis, MD, Basilea, y el neur\u00f3logo Prof. Gary Ford, Oxford, proporcionaron informaci\u00f3n sobre la “carga de la enfermedad” en el ictus y sobre los mitos de la recanalizaci\u00f3n en pacientes ancianos.<\/strong><\/p>\n

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El neur\u00f3logo brit\u00e1nico Prof. Gary Ford, de la Universidad de Oxford y del Hospital Universitario de Oxford (Reino Unido), proporcion\u00f3 informaci\u00f3n sobre la “carga de la enfermedad” en el ictus. Cada a\u00f1o, 15 millones de personas en todo el mundo sufren un ictus y seis millones mueren a causa de \u00e9l. Los a\u00f1os de vida perdidos por accidentes cerebrovasculares aumentaron un 24% de 1993 a 2013. Esta tendencia continuar\u00e1 a medida que la gente envejezca: en 2080 habr\u00e1 m\u00e1s del doble de personas mayores de 85 a\u00f1os que en la actualidad. Esto supondr\u00e1 un gran reto para el sistema sanitario, puesto que ya hay demasiado poco personal de enfermer\u00eda en muchas naciones industrializadas.<\/p>\n

M\u00e1s ictus en pacientes con comorbilidades<\/h2>\n

Las tendencias demogr\u00e1ficas tambi\u00e9n afectan a los centros de ictus: la edad media al primer ictus, por ejemplo, ha pasado de 72 a\u00f1os (2003-2005) a 75 a\u00f1os (2013-2017) en el Hospital Universitario de Lausana (CHUV). A medida que m\u00e1s y m\u00e1s personas sobreviven a un primer ictus, los segundos y terceros ictus son cada vez m\u00e1s frecuentes, a menudo en personas con muchas comorbilidades o discapacidades preexistentes. La fragilidad de los pacientes, caracterizada por debilidad, lentitud de movimientos, disminuci\u00f3n de la energ\u00eda, menor movilidad, p\u00e9rdida de peso y mayor sensibilidad a los factores estresantes, tambi\u00e9n desempe\u00f1ar\u00e1 un papel cada vez m\u00e1s importante en el tratamiento del ictus. Y cuanto m\u00e1s fr\u00e1giles son los pacientes, m\u00e1s larga es la estancia hospitalaria. En los \u00faltimos a\u00f1os tambi\u00e9n ha aumentado la tasa de pacientes de ictus con demencia; su pron\u00f3stico es significativamente peor que el de las personas sin demencia (mayor mortalidad, m\u00e1s ingresos en residencias de ancianos). La influencia de las comorbilidades preexistentes en el resultado de las terapias de revascularizaci\u00f3n se desconoce en gran medida, ya que no existen buenos estudios al respecto.<\/p>\n

Sin embargo, el profesor Ford no quiso pintar el futuro de negro: “Las comorbilidades relacionadas con la edad pueden retrasarse o incluso evitarse mediante una buena prevenci\u00f3n”. Esto incluye, en primer lugar, la reducci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial elevada y el tratamiento consecuente de otros factores de riesgo cardiovascular. “Todav\u00eda hay proveedores de atenci\u00f3n primaria que piensan que no se debe bajar la tensi\u00f3n arterial a las personas mayores de 80 a\u00f1os porque aumenta el riesgo de ca\u00eddas”, dijo el ponente. “Pero no hay pruebas de esta conexi\u00f3n. Otros factores importantes de prevenci\u00f3n son una actividad f\u00edsica suficiente y una dieta equilibrada.<\/p>\n

Mitos de la recanalizaci\u00f3n en pacientes ancianos<\/h2>\n

PD Dr. med. Gian Marco De Marchis, Centro de Apoplej\u00eda del Hospital Universitario de Basilea, abord\u00f3 y corrigi\u00f3 varios conceptos err\u00f3neos en relaci\u00f3n con la apoplej\u00eda en pacientes ancianos.<\/p>\n

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  • “Los pacientes ancianos ya no se benefician de la tromb\u00f3lisis intravenosa”. Que esto no es cierto lo demostr\u00f3 un metaan\u00e1lisis con datos de m\u00e1s de 6700 personas: Los pacientes mayores de 80 a\u00f1os se beneficiaron de la tromb\u00f3lisis (IVT) tanto como los pacientes m\u00e1s j\u00f3venes en determinados casos, incluso cuando hab\u00edan transcurrido poco m\u00e1s de 4,5 horas desde el inicio de los s\u00edntomas hasta la IVT [1].<\/li>\n
  • “La edad es el factor de riesgo m\u00e1s importante para un mal resultado, por lo que las terapias endovasculares son in\u00fatiles en pacientes ancianos”. Otro metaan\u00e1lisis demuestra lo contrario [2]. Los pacientes mayores de 80 a\u00f1os tienen peor pron\u00f3stico que los m\u00e1s j\u00f3venes -como ocurre con pr\u00e1cticamente todas las enfermedades-, pero incluso los mayores de 80 a\u00f1os tienen m\u00e1s posibilidades de obtener un buen resultado con la terapia endovascular (EVT).<\/li>\n
  • “Los pacientes con demencia tienen un mayor riesgo de hemorragia cuando son tratados con TIV”. Alrededor del 10% de todos los pacientes que han sufrido un ictus padecen demencia. Esto no es sorprendente porque los mismos factores de riesgo como el tabaquismo, la hipertensi\u00f3n, la obesidad y la diabetes est\u00e1n implicados en la patog\u00e9nesis del ictus y la demencia. Los pacientes con demencia tienen menos probabilidades de ser tratados con TIV que otros pacientes. A menudo, la raz\u00f3n no es un factor externo, como contraindicaciones o una hora de llegada tard\u00eda al hospital, sino simplemente la decisi\u00f3n del m\u00e9dico que le atiende. Varios estudios demuestran que los pacientes con demencia no sangran con m\u00e1s frecuencia y que su estado tres meses despu\u00e9s del ictus no es, por t\u00e9rmino medio, peor que en los pacientes con ictus sin demencia [3].<\/li>\n<\/ul>\n

    \u00bfSon \u00fatiles los DOAC en pacientes ancianos?<\/h2>\n

    Una de cada diez personas mayores de 75 a\u00f1os padece fibrilaci\u00f3n auricular, por lo que debe administrarse anticoagulaci\u00f3n. Pero, \u00bfqu\u00e9 ocurre con la eficacia y la seguridad de los antagonistas de la vitamina K (AVK) y los anticoagulantes orales directos (ACOD) en los ancianos? Es indiscutible que el riesgo de hemorragia aumenta en los pacientes de edad avanzada. “Resulta alentador que la proporci\u00f3n de pacientes mayores de 75 a\u00f1os en los ensayos de registro de cada DOAC fuera superior al 30%”, afirm\u00f3 el ponente. Por lo tanto, la evidencia de los datos para este grupo de edad es buena. Un metaan\u00e1lisis que incluy\u00f3 a 22.381 pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular demostr\u00f3 que los DOAC son m\u00e1s eficaces que los AVK para prevenir el ictus o la embolia sist\u00e9mica en pacientes mayores de 75 a\u00f1os [1].<\/p>\n

    Dado que no existen ensayos controlados aleatorios que comparen las sustancias activas individuales, esta comparaci\u00f3n s\u00f3lo es posible a trav\u00e9s de datos indirectos. Debe tenerse gran precauci\u00f3n en su interpretaci\u00f3n, ya que las poblaciones de estudio de cada uno de los estudios DOAC difieren sustancialmente. \u00c9stos demuestran que los cuatro DOAC comercializados son igual de eficaces y seguros. Aunque el apixab\u00e1n muestra un menor riesgo de hemorragia que el dabigatr\u00e1n y el rivaroxab\u00e1n, “esto se debe probablemente a diferencias en las poblaciones de estudio”, se\u00f1al\u00f3 el Dr. De Marchis. Esta diferencia no debe sobrestimarse. As\u00ed pues, estas diferencias no se confirmaron en los estudios DOAC sobre trombosis venosa profunda. Tambi\u00e9n llam\u00f3 la atenci\u00f3n sobre el hecho de que los pacientes con una esperanza de vida limitada o con demencia, as\u00ed como las personas que viven en una residencia de ancianos, est\u00e1n infrarrepresentados en este tipo de estudios. Por lo tanto, se necesitan m\u00e1s estudios para investigar el efecto y la seguridad de los DOAC en ancianos especialmente vulnerables y fr\u00e1giles. Al mismo tiempo, los datos disponibles sugieren que estos grupos de pacientes tambi\u00e9n pueden beneficiarse de los cuatro DOAC. Tambi\u00e9n existen mitos sobre la anticoagulaci\u00f3n en los ancianos que impiden una buena atenci\u00f3n. Una de ellas es: “Los ancianos tienen m\u00e1s probabilidades de caerse, por lo que deber\u00edan recibir aspirina en lugar de un anticoagulante, independientemente de su puntuaci\u00f3n CHADS”. Los estudios demuestran claramente que se trata de un concepto err\u00f3neo, ya que el riesgo de hemorragia es s\u00f3lo marginalmente mayor con la terapia con apixaban en lugar de aspirina [4]. Sin embargo, muchos accidentes cerebrovasculares y eventos cardiovasculares pueden prevenirse (tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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    Anticoagulaci\u00f3n en pacientes de edad avanzada – Conclusi\u00f3n<\/h2>\n
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    • La edad por s\u00ed sola no debe ser motivo para excluir la terapia de recanalizaci\u00f3n del ictus.<\/li>\n
    • Incluso una demencia leve no deber\u00eda impedir la terapia de recanalizaci\u00f3n.<\/li>\n
    • Al mismo tiempo, no todos los pacientes con demencia son aptos para todas las terapias. Las decisiones cl\u00ednicas deben ser siempre individuales y basarse en un debate abierto con los afectados y sus familiares. \u00a1Una talla NO sirve para todos!<\/li>\n
    • Todos los DOAC son seguros y eficaces para el tratamiento de pacientes ancianos.<\/li>\n
    • Comparar DOAC individuales entre s\u00ed puede conducir a resultados enga\u00f1osos porque los datos de referencia correspondientes no son comparables.<\/li>\n
    • Los pacientes de edad avanzada con fibrilaci\u00f3n auricular que no re\u00fanen los requisitos para la terapia con un AVK pueden beneficiarse de un DOAC.<\/li>\n<\/ul>\n

      Fuente: Reuni\u00f3n anual de la Sociedad Cerebrovascular Suiza, 11-12 de enero de 2018, Lausana<\/em><\/p>\n

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      Literatura:<\/p>\n

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      1. Emberson J, et al: Efecto del retraso del tratamiento, la edad y la gravedad del ictus sobre los efectos de la tromb\u00f3lisis intravenosa con alteplasa para el ictus isqu\u00e9mico agudo: un metaan\u00e1lisis de los datos de pacientes individuales de ensayos aleatorizados. Lancet 2014; 384: 1929-1935.<\/li>\n
      2. Goyal M, et al: Trombectom\u00eda endovascular tras un ictus isqu\u00e9mico de gran vaso: un metaan\u00e1lisis de los datos de pacientes individuales de cinco ensayos aleatorizados. Lancet 2016; 387: 1723-1731.<\/li>\n
      3. Gensicke H, et al: Tromb\u00f3lisis intravenosa en pacientes dependientes de la ayuda diaria de otras personas antes del ictus. Ictus 2016; 47: 450-456.<\/li>\n
      4. Connolly SJ, et al: Apixaban en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular. N Engl J Med 2011; 364: 806-817.<\/li>\n<\/ol>\n

        \nCARDIOVASC 2018; 17(1): 32-34<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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