{"id":338624,"date":"2018-02-14T06:00:00","date_gmt":"2018-02-14T05:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapia-para-todos\/"},"modified":"2018-02-14T06:00:00","modified_gmt":"2018-02-14T05:00:00","slug":"terapia-para-todos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/terapia-para-todos\/","title":{"rendered":"Terapia para todos"},"content":{"rendered":"

Los nuevos tratamientos para la hepatitis C cr\u00f3nica est\u00e1n ahora disponibles para todos los pacientes infectados, independientemente del estadio de fibrosis. Las combinaciones DAA hacen que la enfermedad sea curable en m\u00e1s del 95% de los casos.<\/strong><\/p>\n

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Seg\u00fan las estimaciones de la OMS, alrededor de 71 millones de personas en todo el mundo est\u00e1n infectadas por el virus de la hepatitis C (VHC) y unas 400.000 personas mueren cada a\u00f1o como consecuencia de la infecci\u00f3n por el virus de la hepatitis C. Por ello, la eliminaci\u00f3n de las infecciones por los virus de la hepatitis B y C como afecciones potencialmente mortales para 2030 (mediante la reducci\u00f3n de la tasa de nuevas infecciones en un 90% y de la mortalidad en un 65%) se ha formulado como uno de los principales objetivos m\u00e9dicos para los pr\u00f3ximos a\u00f1os [1,2].<\/p>\n

Seg\u00fan las estimaciones, en Suiza hay unas 40.000 personas afectadas por el virus de la hepatitis C, lo que corresponde aproximadamente al 0,5% de la poblaci\u00f3n, por lo que a\u00fan hay que contar con un n\u00famero considerable de casos no declarados (personas infectadas no diagnosticadas) [3].<\/p>\n

Transmisi\u00f3n y acumulaci\u00f3n de virus<\/h2>\n

El virus se transmite por v\u00eda parenteral, hoy en d\u00eda principalmente a trav\u00e9s del uso compartido de agujas durante el consumo de drogas intravenosas y debido a las deficientes normas de higiene en las actividades m\u00e9dicas. En el pasado, muchas transmisiones se produjeron a trav\u00e9s de productos sangu\u00edneos infectados antes de 1990, as\u00ed como por la falta de normas de higiene, por ejemplo, al hacerse tatuajes. La infecci\u00f3n tambi\u00e9n es posible a trav\u00e9s del sexo anal y verticalmente de madre a hijo (alrededor de un 5% de riesgo de transmisi\u00f3n) [4].<\/p>\n

El virus de la hepatitis C es un virus ARN monocatenario y tiene tres prote\u00ednas estructurales (n\u00facleo, E1, E2) y siete prote\u00ednas no estructurales (p7, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A y NS5B) [5]. Tiene una gran variabilidad gen\u00e9tica, que se manifiesta en seis genotipos diferentes con otros subtipos. En todo el mundo, la infecci\u00f3n por el genotipo 1 es la m\u00e1s com\u00fan (aproximadamente el 46%), y el genotipo 1 tambi\u00e9n es responsable de algo menos de la mitad de las infecciones en Suiza [6,7].<\/p>\n

Curso de la enfermedad, diagn\u00f3stico, terapia<\/h2>\n

En la infecci\u00f3n por el VHC, se distingue una forma aguda de una forma cr\u00f3nica. La hepatitis C aguda suele ser asintom\u00e1tica, con s\u00edntomas inespec\u00edficos como fatiga, dolor abdominal, mialgia y rara vez ictericia. Toma un curso cr\u00f3nico en alrededor del 50-80% de los casos.<\/p>\n

En un peque\u00f1o estudio multic\u00e9ntrico alem\u00e1n, se demostr\u00f3 que seis semanas de terapia antiviral con sofosbuvir\/ledipasvir en un total de 20 pacientes con infecci\u00f3n aguda por el virus de la hepatitis C de genotipo 1 conduc\u00edan a una respuesta virol\u00f3gica sostenida en todos los casos, evitando as\u00ed la cronificaci\u00f3n de la infecci\u00f3n v\u00edrica [8]. Sin embargo, dado que la infecci\u00f3n aguda por el virus de la hepatitis C rara vez se reconoce debido a los s\u00edntomas inespec\u00edficos y a menudo tambi\u00e9n puede ser asintom\u00e1tica, la terapia de la hepatitis C aguda s\u00f3lo desempe\u00f1a un papel menor en comparaci\u00f3n con la terapia de la hepatitis C cr\u00f3nica.<\/p>\n

Una infecci\u00f3n cr\u00f3nica por el VHC puede ser asintom\u00e1tica durante mucho tiempo y s\u00f3lo provocar s\u00edntomas inespec\u00edficos como fatiga, p\u00e9rdida de rendimiento, molestias en la parte superior del abdomen, picores o molestias articulares en una fase tard\u00eda. Tambi\u00e9n pueden producirse manifestaciones extrahep\u00e1ticas como crioglobulinemia, nefropat\u00eda mediada por complejos inmunes del VHC o linfoma no Hodgkin de c\u00e9lulas B. Alrededor del 20-30% de los pacientes con VHC cr\u00f3nico desarrollan cirrosis en los 30 a\u00f1os siguientes. Los factores de riesgo para la progresi\u00f3n de la fibrosis del tejido hep\u00e1tico son principalmente la edad >40 a\u00f1os en el momento de la infecci\u00f3n, el consumo de alcohol de m\u00e1s de 50 g al d\u00eda y el sexo masculino [9].<\/p>\n

La incidencia del carcinoma hepatocelular en la cirrosis asociada a la hepatitis C es de alrededor del 3-6% [10].<\/p>\n

El Estudio Suizo de Cohortes de la Hepatitis C descubri\u00f3 que alrededor del 61% de los pacientes con VHC cr\u00f3nica hab\u00edan nacido entre los a\u00f1os 1955 y 1974 [11]. Especialmente en pacientes nacidos en estos a\u00f1os con los correspondientes antecedentes de riesgo (abuso de drogas i.v., transfusiones de sangre antes de 1990, tatuajes), debe considerarse la posibilidad de realizar un cribado anti-VHC (Fig. 1<\/strong> ) en caso de fatiga persistente u otras molestias inespec\u00edficas y debe buscarse tratamiento en caso de resultado positivo. Por lo dem\u00e1s, deben someterse a las pruebas los grupos de riesgo habituales, como las personas con transaminasas elevadas, con infecci\u00f3n por el VIH o el VHB, con consumo de drogas intravenosas\/intranasales o con piercing\/tatuajes, los pacientes en di\u00e1lisis y los hijos de madres infectadas por el VHC.<\/p>\n

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Sin embargo, en algunos casos, una prueba de cribado anti-VHC puede dar un falso positivo (Fig. 1)<\/strong>. Por lo tanto, siempre debe realizarse una PCR del ARN del VHC en caso de una prueba de detecci\u00f3n positiva. Si la PCR del VHC es negativa, se debe a que el paciente ya se ha infectado por el VHC o a un falso positivo en la prueba de detecci\u00f3n. En este caso, ayuda otro inmunoensayo, el llamado ensayo RIBA (“recombinant immunoblot assay”). Esta prueba de confirmaci\u00f3n es m\u00e1s precisa que la prueba de cribado anti-VHC. Si la prueba RIBA es positiva, el paciente ha contra\u00eddo la hepatitis C. Si el resultado es negativo y la PCR del VHC es negativa al mismo tiempo, se puede suponer claramente que se trata de una prueba de cribado anti-VHC falsamente positiva; entonces ya no son necesarios m\u00e1s ex\u00e1menes.<\/p>\n

Durante mucho tiempo, la terapia para la hepatitis C consisti\u00f3 en una combinaci\u00f3n de interfer\u00f3n pegilado alfa y ribavirina, que en el peor de los casos pod\u00eda durar hasta 18 meses. La terapia s\u00f3lo respondi\u00f3 en el 50-70% de los pacientes con la aparici\u00f3n simult\u00e1nea de efectos secundarios a veces graves como efectos hematot\u00f3xicos, s\u00edntomas gripales, fatiga o s\u00edntomas psiqui\u00e1tricos. El desarrollo de nuevos antivirales de acci\u00f3n directa (AAD) ha revolucionado la terapia contra el VHC. En lugar de una larga terapia con interfer\u00f3n con muchos efectos secundarios y tasas de \u00e9xito moderadas, la terapia con una combinaci\u00f3n de AAD tiene hoy en d\u00eda tasas de \u00e9xito superiores al 95% con muy buena tolerabilidad y sin efectos secundarios significativos [12].<\/p>\n

Los inhibidores de la NS5A del VHC, como el ledipasvir o el velpatasvir, inhiben la prote\u00edna viral NS5A, que desempe\u00f1a un papel en la replicaci\u00f3n del VHC y en la modulaci\u00f3n de la funci\u00f3n celular, y terminan con el sufijo -asvir. Entre los inhibidores de la polimerasa NS5B dependientes del ARN, los inhibidores nucle\u00f3sidos (NI), como el sofosbuvir, se distinguen de los inhibidores no nucle\u00f3sidos (INN), como el dasabuvir, ya que terminan con el sufijo -buvir. Los inhibidores de la proteasa como el grazoprevir o el glecaprevir inhiben la serina proteasa NS3\/A4 propia del virus y terminan con el sufijo -previr. La tabla 1<\/strong> presenta una selecci\u00f3n de los medicamentos aprobados actualmente en Suiza y sujetos al seguro de enfermedad obligatorio.<\/p>\n

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Indicadores de \u00e9xito de la terapia<\/h2>\n

El \u00e9xito de la terapia antiviral se eval\u00faa doce semanas despu\u00e9s del final de la terapia. Si el ARN viral ya no puede detectarse mediante biolog\u00eda molecular por PCR, se habla de respuesta virol\u00f3gica sostenida (RVS), por lo que los pacientes pueden considerarse libres de virus y curados.<\/p>\n

Los metaestudios demuestran que la probabilidad de un retorno posterior del virus en los cinco a\u00f1os siguientes al final de la terapia es inferior al 1% en la poblaci\u00f3n normal y de alrededor del 10% en la poblaci\u00f3n de alto riesgo (consumo continuado de drogas por v\u00eda intravenosa, reclusos). Sin embargo, los afectados tienen muchas m\u00e1s probabilidades de reinfectarse con el virus, a menudo con un genotipo diferente, que de recaer en una fase posterior [13].<\/p>\n

Otros estudios demuestran que la consecuci\u00f3n de la RVS reduce tanto la mortalidad asociada al h\u00edgado como la extrahep\u00e1tica derivada de la infecci\u00f3n por el virus de la hepatitis C [14]. Adem\u00e1s, lograr la RVS tambi\u00e9n se asocia a un aumento de la calidad de vida, por lo que es un criterio de valoraci\u00f3n establecido y relevante para el paciente en la terapia de la hepatitis C [14].<\/p>\n

Si se consigue la RVS en pacientes sin cirrosis hep\u00e1tica, deber\u00e1 realizarse un control de laboratorio del ARN del VHC al cabo de unos doce meses. Si la prueba sigue siendo negativa, se considera que los pacientes est\u00e1n definitivamente curados y no requieren seguimiento, siempre que no existan otros factores de riesgo hepatol\u00f3gico. Los pacientes con cirrosis hep\u00e1tica deben seguir siendo visitados cada seis meses para un seguimiento cl\u00ednico y de laboratorio y un cribado ecogr\u00e1fico del carcinoma hepatocelular (CHC), incluso despu\u00e9s de haber alcanzado la RVS.<\/p>\n

Recurrencia de CHC<\/h2>\n

Dos estudios de cohortes diferentes en Bolonia [15] y Barcelona [16] descubrieron que los pacientes con CHC tratado previamente presentaban inexplicablemente una recurrencia del CHC seis meses despu\u00e9s de finalizar la terapia antiviral en el 29% y el 27,6% de los casos, respectivamente. En los pacientes sin antecedentes de CHC, se detect\u00f3 CHC en aproximadamente el 3,2% de los casos en ambos estudios. Esta asociaci\u00f3n no pudo confirmarse en otros estudios. Sin embargo, el n\u00famero de estudios al respecto sigue siendo reducido. Hasta que haya m\u00e1s datos sobre este tema, recomendamos en la pr\u00e1ctica un examen ecogr\u00e1fico del h\u00edgado antes y despu\u00e9s de la terapia antiviral.<\/p>\n

Planificaci\u00f3n de la terapia<\/h2>\n

Hasta hace poco, la terapia con AAD s\u00f3lo estaba disponible en Suiza para los pacientes con fibrosis hep\u00e1tica de grado 2 o superior debido a los elevados precios. Sin embargo, desde el 1.10.2017 a m\u00e1s tardar, con la importante reducci\u00f3n de precios, la limitatio ya no es aplicable; desde entonces, la terapia con AAD es obligatoria para todos los pacientes infectados por el VHC, independientemente del estadio de fibrosis.<\/p>\n

Deben tenerse en cuenta los siguientes factores en la selecci\u00f3n y duraci\u00f3n de la terapia: Genotipo del VHC, cirrosis\/sin cirrosis, sin tratamiento\/con tratamiento (y si es as\u00ed, cu\u00e1l), as\u00ed como comorbilidades.<\/p>\n

Las combinaciones de AAD recomendadas en las directrices de la SASL (Asociaci\u00f3n Suiza para el Estudio del H\u00edgado) de agosto de 2017 pueden encontrarse modificadas en las tablas 2 a 5 <\/strong>para las constelaciones respectivas [17]. Adem\u00e1s, las recomendaciones terap\u00e9uticas para el f\u00e1rmaco recientemente aprobado Maviret\u00ae<\/sup> (glecaprevir\/pibrentasvir) se enumeran de acuerdo con la informaci\u00f3n sobre el producto [18]. Puede utilizarse y prescribirse desde el 1.12.2017.<\/p>\n

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Debido a la actualizaci\u00f3n constante de las recomendaciones terap\u00e9uticas, es aconsejable informarse sobre la terapia individual, por ejemplo, en la p\u00e1gina web www.sasl.ch o en la aplicaci\u00f3n para smartphone SASL HCV Advisor.<\/p>\n

Cabe destacar las combinaciones de AAD sofosbuvir\/velpatasvir y glecaprevir\/pibrentasvir, cuya ventaja radica en su alta eficacia pangenot\u00edpica. Adem\u00e1s, la combinaci\u00f3n glecaprevir\/pibrentasvir s\u00f3lo requiere una duraci\u00f3n total de la terapia de ocho semanas y fue muy bien tolerada en los ensayos; los efectos secundarios m\u00e1s comunes fueron dolor de cabeza (18-19%) y fatiga (9-12%) [19]. En consecuencia, esta combinaci\u00f3n se considera especialmente beneficiosa en pacientes con un cumplimiento dif\u00edcil.<\/p>\n

Fracaso de la terapia<\/h2>\n

El fracaso del tratamiento con una combinaci\u00f3n de AAD suele deberse a una situaci\u00f3n virol\u00f3gica compleja con la selecci\u00f3n de variantes asociadas a la resistencia (VAR), por lo que la nueva terapia con una combinaci\u00f3n de AAD + ribavirina debe iniciarse en un centro especializado tras la realizaci\u00f3n de pruebas de resistencia [20].<\/p>\n

Como alternativa, puede considerarse la terapia con los nuevos f\u00e1rmacos antivirales glecaprevir\/pibrentasvir o sofosbuvir\/velpatasvir\/voxilaprevir. En el caso de la combinaci\u00f3n sofosbuvir\/velpatasvir\/voxilaprevir durante 12 semanas, dos grandes ensayos de fase 3 (POLARIS 1 y 4) alcanzaron sendas tasas de RVS del 96% y el 98%, respectivamente, en todos los genotipos con fracaso terap\u00e9utico previo de una combinaci\u00f3n de AAD [21]. Se espera que este \u00faltimo sea aprobado en Suiza a principios de 2018.<\/p>\n

Interacciones y contraindicaciones<\/h2>\n

Si se toman otros f\u00e1rmacos durante la terapia antiviral, es esencial informarse sobre su potencial para interactuar con los AAD (por ejemplo, en la p\u00e1gina www.hep-druginteractions.org o en www.compendium.ch).<\/p>\n

Especialmente los antiarr\u00edtmicos, antibi\u00f3ticos, antidepresivos o anticonvulsivos que inhiben la glicoprote\u00edna P o interact\u00faan con el sistema CYP suelen resultar problem\u00e1ticos. Por ejemplo, el uso simult\u00e1neo de sofosbuvir y amiodarona puede provocar bradiarritmias potencialmente mortales [22].<\/p>\n

En presencia de insuficiencia renal cr\u00f3nica con una TFGe <30 ml\/min, deben utilizarse combinaciones sin sofosbuvir [23]. Adem\u00e1s, est\u00e1 contraindicada una terapia durante el embarazo, ya que los estudios realizados hasta el momento no han podido excluir un posible efecto teratog\u00e9nico de los AAD.<\/p>\n

En pacientes con cirrosis Child B\/C y con descompensaciones previas, debe evitarse el uso de inhibidores de la proteasa, ya que alcanzan una concentraci\u00f3n mucho mayor [23].<\/p>\n

S\u00f3lo si los proveedores de atenci\u00f3n primaria y los especialistas trabajan juntos ser\u00e1 posible alcanzar el objetivo com\u00fan de la Estrategia Suiza contra la Hepatitis y la OMS, a saber, eliminar el VHC para 2030.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • Al haber descendido el l\u00edmite para la mayor\u00eda de las combinaciones de AAD (“antivirales de acci\u00f3n directa”), la terapia para la hepatitis C cr\u00f3nica est\u00e1 disponible para todos los pacientes infectados, independientemente del estadio de fibrosis, y est\u00e1 cubierta por el seguro m\u00e9dico.<\/li>\n
  • Con las nuevas combinaciones de AAD, la hepatitis C cr\u00f3nica es curable en m\u00e1s del 95% de los casos sin que se produzcan efectos secundarios significativos.<\/li>\n
  • Si se consigue una situaci\u00f3n de RVS (“respuesta virol\u00f3gica sostenida”), la probabilidad de una reca\u00edda tard\u00eda de la infecci\u00f3n por hepatitis C es inferior al 1%.<\/li>\n
  • Se espera que las combinaciones de AAD pangenot\u00edpicamente eficaces sofosbuvir\/velpatasvir o sofosbuvir\/velpatasvir\/voxilaprevir, as\u00ed como glecaprevir\/pibrentasvir, simplifiquen a\u00fan m\u00e1s la terapia de la infecci\u00f3n cr\u00f3nica por el virus de la hepatitis C en el futuro.<\/li>\n<\/ul>\n

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    \nLiteratura:<\/p>\n

      \n
    1. OMS: Hoja informativa sobre la hepatitis C. www.who.int\/mediacentre\/factsheets\/fs164\/en\/<\/li>\n
    2. OMS: Informe mundial sobre la hepatitis 2017. http:\/\/apps.who.int\/iris\/bitstream\/10665\/255016\/1\/9789241565455-eng.pdf?ua=1<\/li>\n
    3. Zahnd C, et al.: An\u00e1lisis de la situaci\u00f3n de las hepatitis B y C en Suiza. FOPH Marzo 2017.<\/li>\n
    4. Yeung CY, et al.: Transmisi\u00f3n vertical del virus de la hepatitis C: conocimientos actuales y perspectivas. World J Hepatol 2014; 6: 643-651.<\/li>\n
    5. Webster DP, et al: Hepatitis C. Lancet 2015; 385: 1124-1135.<\/li>\n
    6. Messina JP, et al: Distribuci\u00f3n mundial y prevalencia de los genotipos del virus de la hepatitis C. Hepatolog\u00eda 2015; 61(1): 77-87.<\/li>\n
    7. Bruggmann P: Epidemiolog\u00eda de la hepatitis C en Suiza y papel de la atenci\u00f3n primaria. Pr\u00e1ctica 2016; 105(15): 885-889.<\/li>\n
    8. Deterding K, et al: Combinaci\u00f3n de dosis fija de ledipasvir m\u00e1s sofosbuvir durante 6 semanas en pacientes con monoinfecci\u00f3n aguda por el genotipo 1 del virus de la hepatitis C (HepNet Acute HCV IV): un estudio de fase 2 abierto y de un solo brazo. Lancet Infect Dis 2017; 17: 215-222.<\/li>\n
    9. Poynard T, et al.: Historia natural de la progresi\u00f3n de la fibrosis hep\u00e1tica en pacientes con hepatitis C cr\u00f3nica. Los grupos OBSVIRC, METAVIR, CLINIVIR y DOSVIRC. Lancet 1997; 349: 825-832.<\/li>\n
    10. Fattovich G, et al: Carcinoma hepatocelular en la cirrosis: incidencia y factores de riesgo. Gastroenterolog\u00eda 2004; 127: 35-50.<\/li>\n
    11. Bruggmann P, et al: Distribuci\u00f3n del a\u00f1o de nacimiento en los casos de hepatitis C en Suiza. Eur J Public Health 2015 Feb; 25(1): 141-143.<\/li>\n
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    13. Simmons B, et al.: Riesgo de reca\u00edda tard\u00eda o reinfecci\u00f3n por el virus de la hepatitis C tras lograr una respuesta virol\u00f3gica sostenida: revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis. Clin Infect Dis 2016; 62: 683-694.<\/li>\n
    14. Lee MH, et al: La infecci\u00f3n cr\u00f3nica por el virus de la hepatitis C aumenta la mortalidad por enfermedades hep\u00e1ticas y extrahep\u00e1ticas: un estudio prospectivo comunitario a largo plazo. J Infect Dis 2012; 206; 469-477.<\/li>\n
    15. Conti F, et al: Aparici\u00f3n precoz y recurrencia del carcinoma hepatocelular en la cirrosis relacionada con el VHC tratada con antivirales de acci\u00f3n directa. J de Hepatol 2016; 65(4): 727-733.<\/li>\n
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    17. SASL: Directrices. https:\/\/sasl.unibas.ch\/guidelines\/SASL-SSI_HepC_EOS_Aug2017.pdf (\u00faltima consulta: 16 de octubre de 2017).<\/li>\n
    18. Informaci\u00f3n t\u00e9cnica Maviret\u00ae<\/sup>. www.ema.europa.eu\/docs\/en_GB\/document_library\/EPAR_-_Product_Information\/human\/004430\/WC500233677.pdf (\u00faltima consulta: 16 de octubre de 2017).<\/li>\n
    19. Zeuzem S: ENDURANCE-1: A Phase 3 Evaluation of the Efficacy and Safety of 8- versus 12- week Treatment with Glecaprevir\/Pibrentasvir (formerly ABT-493\/ABT-530) in HCV Genotype 1 Infected Patients with or without HIV-1 Co-infection and without Cirrhosis. The AASLD Liver Meeting, Boston 2016; Presentaci\u00f3n oral.<\/li>\n
    20. Vermehren J, et al: Retratamiento de pacientes en los que fracasaron las terapias combinadas con AAD – Experiencia real de una gran base de datos de resistencia a la hepatitis C. J Hepatol 2016; 64; S188.<\/li>\n
    21. Bourli\u00e8re M, et al: Sofosbuvir, velpatasvir, voxilaprevir para la infecci\u00f3n por VHC previamente tratada. N Engl J Med 2017; 376: 2134-2146.<\/li>\n
    22. Fontaine H, et al: Bradiarritmias asociadas al tratamiento con sofosbuvir. N Engl J Med 2015; 373: 1886-1888.<\/li>\n
    23. EASL: Recomendaciones sobre el tratamiento de la hepatitis C 2016. J Hepatol 2017 Jan; 66(1): 153-194.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PR\u00c1CTICA GP 2018; 13(1): 24-28<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Los nuevos tratamientos para la hepatitis C cr\u00f3nica est\u00e1n ahora disponibles para todos los pacientes infectados, independientemente del estadio de fibrosis. Las combinaciones DAA hacen que la enfermedad sea curable…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":73996,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Infecci\u00f3n por hepatitis C","footnotes":""},"category":[11478,11358,11372,11288,11552],"tags":[35049,35053,14220,35060,35057,35047],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-338624","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacion-continua","category-gastroenterologia-y-hepatologia","category-infectologia","category-medicina-interna-general","category-rx-es","tag-combinacion-daa","tag-compartir-agujas","tag-hepatitis-c-es","tag-prueba-riba","tag-tatuajes","tag-vhc","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-13 09:59:04","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/338624","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=338624"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/338624\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/73996"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=338624"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=338624"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=338624"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=338624"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}