{"id":338628,"date":"2018-02-17T01:00:00","date_gmt":"2018-02-17T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/reconstruccion-completa-de-la-valvula-aortica-con-pericardio-autologo\/"},"modified":"2018-02-17T01:00:00","modified_gmt":"2018-02-17T00:00:00","slug":"reconstruccion-completa-de-la-valvula-aortica-con-pericardio-autologo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/reconstruccion-completa-de-la-valvula-aortica-con-pericardio-autologo\/","title":{"rendered":"Reconstrucci\u00f3n completa de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica con pericardio aut\u00f3logo"},"content":{"rendered":"

La estenosis de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica es la enfermedad valvular m\u00e1s frecuente en la poblaci\u00f3n occidental. La correcci\u00f3n quir\u00fargica mediante reconstrucci\u00f3n se ha utilizado hasta ahora casi exclusivamente para la insuficiencia de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica. Con el procedimiento TriRec, ahora se dispone de una opci\u00f3n para reconstruir la v\u00e1lvula a\u00f3rtica a partir de pericardio aut\u00f3logo incluso en caso de estenosis.<\/strong><\/p>\n

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Con una frecuencia del 2% en el grupo de poblaci\u00f3n mayor de 65 a\u00f1os, la estenosis de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica (EA) es la valvulopat\u00eda m\u00e1s com\u00fan en la poblaci\u00f3n occidental. Representa el 1,3% en las personas de 65-75 a\u00f1os y el 4% en las de 85 a\u00f1os o m\u00e1s. La causa m\u00e1s com\u00fan de estenosis es la degeneraci\u00f3n de la v\u00e1lvula [1]. El 2% de la poblaci\u00f3n tiene una v\u00e1lvula a\u00f3rtica bic\u00faspide cong\u00e9nita. En estos pacientes, la degeneraci\u00f3n de la v\u00e1lvula se produce a una edad m\u00e1s temprana porque la configuraci\u00f3n bic\u00faspide de la v\u00e1lvula hace que act\u00faen fuerzas biomec\u00e1nicas diferentes sobre la v\u00e1lvula y la aorta [2].<\/p>\n

La sustituci\u00f3n quir\u00fargica de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica (SVA) es el tratamiento de elecci\u00f3n para la valvulopat\u00eda a\u00f3rtica avanzada. En pacientes que han alcanzado la edad de 85 a\u00f1os y en pacientes con enfermedades concomitantes importantes, la implantaci\u00f3n de una v\u00e1lvula a\u00f3rtica por cat\u00e9ter se ha establecido cada vez m\u00e1s como un procedimiento de tratamiento alternativo. Existen pr\u00f3tesis valvulares biol\u00f3gicas o mec\u00e1nicas para la sustituci\u00f3n valvular quir\u00fargica, y ambos tipos de v\u00e1lvula se asocian a una serie de ventajas y desventajas espec\u00edficas. En caso de insuficiencia valvular a\u00f3rtica pura, la v\u00e1lvula tambi\u00e9n puede reconstruirse. Sin embargo, la mayor\u00eda de los pacientes padecen estenosis de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica. Para ellos no exist\u00eda hasta ahora ning\u00fan procedimiento de reconstrucci\u00f3n exitoso y convincente.<\/p>\n

Reconstrucci\u00f3n de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica trilobulada (TriRec) con pericardio aut\u00f3logo<\/h2>\n

En 2011, el Prof. S. Ozaki (Tokio, Jap\u00f3n) describi\u00f3 un procedimiento quir\u00fargico altamente estandarizado para la v\u00e1lvula a\u00f3rtica que puede utilizarse siempre independientemente de la patolog\u00eda subyacente. En este procedimiento se realizan tres bolsas neoa\u00f3rticas a partir del pericardio del propio paciente. Tras la implantaci\u00f3n de las nuevas valvas, se crea una v\u00e1lvula a\u00f3rtica tric\u00faspide y plenamente funcional [3].<\/p>\n

El abordaje para esta operaci\u00f3n es siempre a trav\u00e9s de una esternotom\u00eda media completa. Tras abrir el estern\u00f3n, el primer paso es preparar el pericardio: ya in situ, se libera de la grasa y el tejido conjuntivo (Fig. 1) <\/strong>. A continuaci\u00f3n, se extrae un trozo de unos 10\u00d7 10 cm. El pericardio se coloca en glutaraldeh\u00eddo al 0,6% durante diez minutos y despu\u00e9s se enjuaga en soluci\u00f3n salina isot\u00f3nica durante 3\u00d7 6 minutos (Fig. 2 y 3)<\/strong>.<\/p>\n

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En el siguiente paso, se conecta al paciente a la m\u00e1quina de circulaci\u00f3n extracorp\u00f3rea y se induce una parada cardiopl\u00e9jica en hipotermia leve. La aorta ascendente se abre 1,5 cm por encima del ostium coronario derecho con una incisi\u00f3n transversal. Se extirpan las valvas de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica enferma, y cualquier calcificaci\u00f3n en el anillo valvular debe eliminarse con sumo cuidado. A continuaci\u00f3n se determina el tama\u00f1o de las bolsas neoa\u00f3rticas con un “calibrador” especial (fig. 4)<\/strong>.<\/p>\n

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Debe prestarse especial atenci\u00f3n a la correcta colocaci\u00f3n del “sizer” entre las respectivas comisuras para determinar con precisi\u00f3n el tama\u00f1o de la nueva vela. Si inicialmente exist\u00eda una v\u00e1lvula bic\u00faspide, en nuestra cl\u00ednica siempre se realiza una tricuspidizaci\u00f3n de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica. An\u00e1logamente al tama\u00f1o determinado, se recorta ahora la vela respectiva del pericardio preparado con plantillas. Observe que se deja un margen de tejido de 5 mm en la zona que posteriormente formar\u00e1 las comisuras. Adem\u00e1s, las plantillas especifican las distancias de puntada que se transfieren a las neo-velas (fig. 5<\/strong>).<\/p>\n

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Las nuevas velas se fijan al anillo nativo con una sutura continua, comenzando en el punto m\u00e1s bajo en cada caso y manteniendo las distancias predise\u00f1adas entre los puntos individuales (Fig. 6)<\/strong>. Una vez alcanzada la altura de la comisura asociada, los hilos se cosen hacia el exterior y se anudan sobre pledgets de fieltro. En la zona de la comisura, las costuras est\u00e1n reforzadas con costuras adicionales blindadas con tefl\u00f3n. Antes de cerrar la aortotom\u00eda, se eval\u00faa la nueva v\u00e1lvula bajo visi\u00f3n directa y mediante toma de muestras de agua (Fig. 7) <\/strong>. Tras desconectar el sistema de circulaci\u00f3n extracorp\u00f3rea, se eval\u00faa la nueva v\u00e1lvula con ecocardiograf\u00eda transesof\u00e1gica en el coraz\u00f3n latiendo en lo que respecta a la estanqueidad, los gradientes y el \u00e1rea de apertura de la v\u00e1lvula.<\/p>\n

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Debate<\/h2>\n

La sustituci\u00f3n quir\u00fargica de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica se ha realizado hasta ahora con una pr\u00f3tesis valvular biol\u00f3gica o mec\u00e1nica. Ambos tipos de v\u00e1lvulas tienen ventajas e inconvenientes espec\u00edficos: las pr\u00f3tesis mec\u00e1nicas tienen te\u00f3ricamente una vida \u00fatil ilimitada, pero los pacientes deben someterse a un tratamiento anticoagulante de por vida con el riesgo de trombosis, mal funcionamiento de la pr\u00f3tesis o hemorragias. Por el contrario, las pr\u00f3tesis biol\u00f3gicas no requieren anticoagulaci\u00f3n permanente. Sin embargo, la desventaja de este tipo de pr\u00f3tesis es su limitada vida \u00fatil. Dado que las pr\u00f3tesis valvulares biol\u00f3gicas tambi\u00e9n degeneran por calcificaci\u00f3n, las reoperaciones son inevitables, sobre todo en los pacientes m\u00e1s j\u00f3venes [4]. Las desventajas comunes de ambos tipos de v\u00e1lvulas son la introducci\u00f3n de material extra\u00f1o en el cuerpo humano y la fijaci\u00f3n del anillo natural de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica por el anillo de sutura de la pr\u00f3tesis. Esto conduce a una anulaci\u00f3n de la din\u00e1mica fisiol\u00f3gica del anillo natural de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica.<\/p>\n

Las t\u00e9cnicas de reconstrucci\u00f3n valvular casi s\u00f3lo pueden utilizarse para las insuficiencias de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica, ya que en este caso las valvas no est\u00e1n calcificadas y siguen siendo m\u00f3viles [5]. Hasta ahora, no ha habido ning\u00fan concepto exitoso y convincente para evitar la implantaci\u00f3n de una pr\u00f3tesis en pacientes con estenosis de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica y calcificaciones graves, as\u00ed como la correspondiente movilidad limitada de las valvas.<\/p>\n

Aqu\u00ed reside la gran ventaja del proceso TriRec. El anillo a\u00f3rtico nativo y descalcificado, que garantiza la movilidad fisiol\u00f3gica del aparato valvular durante el ciclo cardiaco, se deja en su sitio durante el procedimiento de reconstrucci\u00f3n y no se fija mediante un anillo r\u00edgido de pr\u00f3tesis. La movilidad casi fisiol\u00f3gica de las nuevas velas peric\u00e1rdicas combinada con una gran superficie de coaptaci\u00f3n reduce la tensi\u00f3n mec\u00e1nica que act\u00faa sobre las velas. Otro beneficio potencial del procedimiento TriRec podr\u00eda ser que se puede implantar una v\u00e1lvula de cat\u00e9ter m\u00e1s grande en el anillo nativo de entonces si se requiere un procedimiento de seguimiento. Especialmente con pr\u00f3tesis biol\u00f3gicas peque\u00f1as (19 o 21 mm), la elecci\u00f3n de una pr\u00f3tesis de v\u00e1lvula de cat\u00e9ter es actualmente muy limitada debido a la rigidez del anillo de la pr\u00f3tesis.<\/p>\n

Los datos publicados hasta ahora por el Prof. S. Ozaki y sus colegas muestran resultados estables a largo plazo durante un periodo de hasta 70 meses tras la reconstrucci\u00f3n en un colectivo que va desde ni\u00f1os hasta pacientes de m\u00e1s de 80 a\u00f1os. Durante el periodo de observaci\u00f3n, la ausencia de reoperaci\u00f3n demostr\u00f3 ser excelente con un 96,7%. El gradiente m\u00e1ximo a trav\u00e9s de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica reconstruida fue inferior a 20 mmHg [6].<\/p>\n

Resumen y perspectivas<\/h2>\n

Hoy en d\u00eda, el tratamiento de la estenosis de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica se lleva a cabo en la gran mayor\u00eda de los casos mediante la sustituci\u00f3n quir\u00fargica de la v\u00e1lvula por una pr\u00f3tesis artificial. Sin embargo, este procedimiento tambi\u00e9n tiene desventajas, como un mayor riesgo de endocarditis debido al material extra\u00f1o, la degeneraci\u00f3n de la pr\u00f3tesis si se utiliza una biol\u00f3gica o la necesidad de tomar anticoagulantes orales si el tipo de pr\u00f3tesis es mec\u00e1nica (tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Una alternativa a la implantaci\u00f3n de una pr\u00f3tesis valvular es el procedimiento TriRec. Adem\u00e1s de la utilizaci\u00f3n de tejido del propio paciente, el procedimiento ofrece otras ventajas a los pacientes: la din\u00e1mica natural del anillo de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica no se ve afectada por el procedimiento y no es necesario tomar anticoagulantes con respecto a la v\u00e1lvula. Los datos de m\u00e1s de 850 pacientes operados de esta forma en Jap\u00f3n muestran unos resultados excelentes a largo plazo en t\u00e9rminos de durabilidad de la funci\u00f3n valvular combinada con gradientes hemodin\u00e1micos bajos y un riesgo bajo de endocarditis [7].<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • La estenosis de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica es la enfermedad valvular m\u00e1s frecuente en la poblaci\u00f3n occidental.<\/li>\n
  • La correcci\u00f3n quir\u00fargica mediante reconstrucci\u00f3n se ha utilizado hasta ahora casi exclusivamente para la insuficiencia de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica.<\/li>\n
  • Con el procedimiento TriRec, ahora se dispone de una opci\u00f3n para reconstruir la v\u00e1lvula a\u00f3rtica incluso en caso de estenosis a partir de pericardio aut\u00f3logo.<\/li>\n
  • Se eliminan los inconvenientes de los anteriores procedimientos de sustituci\u00f3n valvular (biol\u00f3gicos o mec\u00e1nicos), como la inserci\u00f3n de material extra\u00f1o y la fijaci\u00f3n del anillo por el anillo de sutura de la pr\u00f3tesis.<\/li>\n
  • El procedimiento TriRec no requiere el uso de anticoagulantes.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Enlace a la pel\u00edcula informativa: <\/em>http:\/\/dhm.mhn.de\/de\/kliniken_und_institute\/klinik_fuer_herz-_und_gefaessc\/patienteninformation\/ozaki_operationsmethode.cfm<\/p>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Otto CM, et al: Asociaci\u00f3n de la esclerosis de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica con la mortalidad y morbilidad cardiovascular en ancianos. N Engl J Med 1999; 341(3): 142-147.<\/li>\n
    2. Sievers HH, Schmidtke C: Un sistema de clasificaci\u00f3n de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica bic\u00faspide a partir de 304 espec\u00edmenes quir\u00fargicos. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 133(5): 1226-1233.<\/li>\n
    3. Ozaki S, et al: Reconstrucci\u00f3n de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica mediante un sistema de plastia de v\u00e1lvula a\u00f3rtica de desarrollo propio en la valvulopat\u00eda a\u00f3rtica. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2011; 12(4): 550-553.<\/li>\n
    4. Goldstone AB, et al: Pr\u00f3tesis mec\u00e1nicas o biol\u00f3gicas para la sustituci\u00f3n de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica y la v\u00e1lvula mitral. N Engl J Med 2017; 377(19): 1847-1857.<\/li>\n
    5. Boodhwani M, El Khoury G: Reparaci\u00f3n de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica. Oper Tech Thorac Cardiovasc Surg 2010; 14(4): 266-280.<\/li>\n
    6. Ozaki S, et al: Reconstrucci\u00f3n de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica con pericardio aut\u00f3logo para la estenosis a\u00f3rtica. Circ J 2015; 79(7): 1504-1510.<\/li>\n
    7. Ozaki S: Resultados a medio plazo en 850 pacientes tratados con neocuspidizaci\u00f3n de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica utilizando pericardio aut\u00f3logo tratado con glutaraldeh\u00eddo. (https:\/\/aats.blob.core.windows.net\/media\/17AM\/2017-05-03\/RM302-304\/05-03-17_Room302-304_0742_Ozaki.mp4)<\/li>\n<\/ol>\n

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      CARDIOVASC 2018; 17(1): 28-31<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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