{"id":338671,"date":"2018-01-31T03:00:00","date_gmt":"2018-01-31T02:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/el-nudo-en-la-cuerda-floja\/"},"modified":"2018-01-31T03:00:00","modified_gmt":"2018-01-31T02:00:00","slug":"el-nudo-en-la-cuerda-floja","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-nudo-en-la-cuerda-floja\/","title":{"rendered":"El “nudo en la cuerda floja"},"content":{"rendered":"

El inicio de las psicosis esquizofr\u00e9nicas suele ser gradual y at\u00edpico. Su detecci\u00f3n precoz se ha convertido en el centro de atenci\u00f3n de la investigaci\u00f3n sobre la psicosis. Una visi\u00f3n general de los s\u00edntomas psic\u00f3ticos en la fase prodr\u00f3mica y su posterior expresi\u00f3n en la fase precoz.<\/strong><\/p>\n

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El inicio de las psicosis esquizofr\u00e9nicas suele ser gradual y at\u00edpico. La detecci\u00f3n precoz y el tratamiento temprano de estos trastornos han cobrado importancia en las \u00faltimas d\u00e9cadas y se han convertido en el centro de atenci\u00f3n de la investigaci\u00f3n sobre la psicosis. Mediante la creaci\u00f3n de centros de detecci\u00f3n especializados, los pacientes con sospecha de riesgo de psicosis pueden ser evaluados exhaustivamente y, si es necesario, tratados o derivados en consecuencia. Una intervenci\u00f3n temprana puede mejorar significativamente el curso de la enfermedad [1\u20135].<\/p>\n

Sintomatolog\u00eda<\/h2>\n

La mayor\u00eda de las enfermedades psic\u00f3ticas van precedidas de una fase prodr\u00f3mica<\/em> inespec\u00edfica que dura de media unos cinco a\u00f1os, pero que tambi\u00e9n puede ser mucho m\u00e1s corta o m\u00e1s larga. Los afectados, en su mayor\u00eda j\u00f3venes, se comportan “de alg\u00fan modo extra\u00f1o”, “simplemente ya no son la persona de antes”, muestran quejas como p\u00e9rdida de inter\u00e9s, retraimiento social o menor capacidad de recuperaci\u00f3n en situaciones cotidianas y ya no pueden desempe\u00f1ar los papeles anteriores en la educaci\u00f3n\/profesi\u00f3n, la pareja y la familia. Se produce el llamado “retorcimiento de la l\u00ednea de vida”.<\/p>\n

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Por t\u00e9rmino medio, los primeros s\u00edntomas prepsic\u00f3ticos espec\u00edficos aparecen entre uno y dos a\u00f1os antes de la descompensaci\u00f3n psic\u00f3tica (Fig. 1)<\/strong>. Se puede distinguir entre los llamados “s\u00edntomas psic\u00f3ticos atenuados” (APS) y los “s\u00edntomas psic\u00f3ticos intermitentes” (BLIPS: del ingl\u00e9s “brief limited intermittent psychotic symptoms”). Se entiende que los s\u00edntomas prepsic\u00f3ticos son menos pronunciados en calidad, intensidad y frecuencia que los s\u00edntomas psic\u00f3ticos, es decir, las formas subliminales de delirios, alucinaciones o trastornos del yo. Los BLIPS, por su parte, son s\u00edntomas psic\u00f3ticos transitorios que son tan graves como los s\u00edntomas de una descompensaci\u00f3n psic\u00f3tica, pero duran muy poco (m\u00e1ximo una semana) y remiten espont\u00e1neamente sin ning\u00fan tratamiento (Tabla 1)<\/strong>.<\/p>\n

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El objetivo de la detecci\u00f3n precoz de la psicosis es identificar y tratar lo antes posible a los pacientes en fase prodr\u00f3mica. Los pacientes que solicitan ayuda en una consulta de detecci\u00f3n y presentan una determinada combinaci\u00f3n de diferentes caracter\u00edsticas sintom\u00e1ticas en entrevistas de detecci\u00f3n especialmente desarrolladas se consideran pacientes de riesgo. En el mundo anglosaj\u00f3n, este estado de riesgo tambi\u00e9n se conoce como “estado mental de riesgo”. Hablamos de pacientes de “alto riesgo” o de “alto riesgo cl\u00ednico”.<\/p>\n

Factores de riesgo de transici\u00f3n a la psicosis en pacientes de alto riesgo<\/h2>\n

En general, alrededor de un tercio de todos los pacientes con un estado de riesgo identificado transitan en los 36 meses siguientes a su presentaci\u00f3n inicial [6]. Esto significa que la precisi\u00f3n predictiva de estas entrevistas de detecci\u00f3n ya es relativamente alta. Sin embargo, en la investigaci\u00f3n actual se siguen haciendo grandes esfuerzos para mejorar a\u00fan m\u00e1s la exactitud de la predicci\u00f3n tratando de encontrar predictores de un riesgo de transici\u00f3n especialmente alto en estos pacientes de alto riesgo.<\/p>\n

Se ha demostrado que las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas presentes al inicio son altamente predictivas de la transici\u00f3n. As\u00ed, los pacientes con BLIPS tienen un riesgo de transici\u00f3n significativamente mayor que los pacientes con APS (39% frente a 19% despu\u00e9s de 24 meses). Adem\u00e1s, se observa que un bajo nivel de funcionamiento global o social en la l\u00ednea de base es un factor predictivo adicional para la transici\u00f3n posterior.<\/p>\n

Carga gen\u00e9tica:<\/em> Se considera que el papel de la herencia es muy elevado en las psicosis esquizofr\u00e9nicas. No obstante, los estudios han demostrado que las personas con una predisposici\u00f3n gen\u00e9tica a la enfermedad siguen teniendo un riesgo significativamente menor de transici\u00f3n a corto plazo que los pacientes con APS o BLIPS. El riesgo gen\u00e9tico tiene obviamente un efecto a m\u00e1s largo plazo. Otros factores que influyen en una posible transici\u00f3n pueden ser los cambios en la metilaci\u00f3n del ADN o ciertos s\u00edndromes de deleci\u00f3n (por ejemplo el 22q11.2) [6].<\/p>\n

Sustancias psicotr\u00f3picas: <\/em>Las anfetaminas, los alucin\u00f3genos o los cannabinoides pueden ser desencadenantes de psicosis agudas. En algunos casos, tambi\u00e9n pueden ser desencadenantes de una psicosis esquizofr\u00e9nica persistente (v\u00e9ase tambi\u00e9n “Beck et al.: Cannabis y psicosis incipiente” en este n\u00famero) [6].<\/p>\n

Variables sociodemogr\u00e1ficas: <\/em>El sexo del paciente y el estatus socioecon\u00f3mico de los padres no han demostrado ser predictivos de la transici\u00f3n posterior a la psicosis en diversos estudios. Por otro lado, la situaci\u00f3n del estudio en lo que respecta a la educaci\u00f3n, la educaci\u00f3n de los padres y la edad es mixta [6].<\/p>\n

Trauma infantil: <\/em>Algunos estudios antiguos informaron de abusos sexuales en la infancia como factor predictivo de la transici\u00f3n en pacientes de riesgo. Sin embargo, estudios m\u00e1s recientes no pudieron replicar este hallazgo [6].<\/p>\n

Estigma y discriminaci\u00f3n: <\/em>Se ha informado de que tanto la discriminaci\u00f3n experimentada como el estigma son factores de riesgo predictivos [6].<\/p>\n

Neurocognici\u00f3n: <\/em>En todos los dominios cognitivos, se encontr\u00f3 un rendimiento significativamente peor en los pacientes con transici\u00f3n m\u00e1s tard\u00eda en comparaci\u00f3n con los pacientes sin transici\u00f3n [7,8].<\/p>\n

Neuroimagen:<\/em> Los cambios en el volumen de diversas estructuras cerebrales como el l\u00f3bulo temporal medial, la corteza prefrontal y cingulada, la integridad de las v\u00edas de materia blanca y la activaci\u00f3n alterada de la corteza prefrontal, el l\u00f3bulo temporal medial o el n\u00facleo caudado se han descrito con mayor frecuencia en pacientes con transici\u00f3n tard\u00eda que en pacientes sin transici\u00f3n a la psicosis [6].<\/p>\n

Neurofisiolog\u00eda: <\/em>Varios par\u00e1metros del electroencefalograma (EEG) cl\u00ednico y cuantitativo, la negatividad de desajuste o el potencial relacionado con eventos P300 podr\u00edan contribuir significativamente a la predicci\u00f3n de la psicosis en los estudios [6].<\/p>\n

Par\u00e1metros sangu\u00edneos: <\/em>Cada vez se tienen m\u00e1s en cuenta par\u00e1metros sangu\u00edneos como los marcadores inflamatorios elevados en plasma, el estr\u00e9s oxidativo o los trastornos del eje hipotal\u00e1mico-hipofisario para la predicci\u00f3n de una posible transici\u00f3n [6].<\/p>\n

Modelos multidominio: <\/em>En el marco de los modelos de predicci\u00f3n, se pueden examinar simult\u00e1neamente diferentes niveles de riesgo y evaluar su predictividad. Este procedimiento permite clasificar los factores de riesgo en funci\u00f3n de su peso para la predicci\u00f3n. Por ejemplo, los estudios de nuestro grupo de investigaci\u00f3n han demostrado que tener en cuenta tanto los s\u00edntomas positivos y negativos como el rendimiento neurocognitivo mejoraba la predicci\u00f3n. Una combinaci\u00f3n de los tres factores mencionados proporciona la mejor predicci\u00f3n (Fig. 2)<\/strong> [8].<\/p>\n

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Los m\u00e9todos m\u00e1s recientes tambi\u00e9n permiten la predicci\u00f3n a nivel individual. Hemos realizado este tipo de c\u00e1lculos con ayuda del aprendizaje autom\u00e1tico a partir de datos de neuroimagen, por ejemplo. Actualmente se est\u00e1n reproduciendo y perfeccionando en grandes estudios multic\u00e9ntricos europeos [6].<\/p>\n

Consecuencias de las psicosis no tratadas<\/h2>\n

Si las enfermedades psic\u00f3ticas no se reconocen y tratan en una fase temprana, pueden producirse graves consecuencias incluso en las primeras fases de la enfermedad. Entre otras cosas, puede producirse un retraso o una remisi\u00f3n incompleta de los s\u00edntomas, un menor cumplimiento, mayores tasas de rehospitalizaci\u00f3n y costes de tratamiento m\u00e1s elevados. Adem\u00e1s, la calidad de vida puede verse reducida debido al deterioro del desarrollo psicol\u00f3gico, social y profesional. El entorno familiar suele estar muy sobrecargado y los pacientes corren un mayor riesgo de depresi\u00f3n, suicidio, homicidio, delincuencia y abuso de alcohol o drogas [1,9].<\/p>\n

Detecci\u00f3n precoz<\/h2>\n

El esclarecimiento del estado de riesgo o de la enfermedad psic\u00f3tica inicial tiene lugar en los ex\u00e1menes cl\u00ednicos e incluye entrevistas estandarizadas, pruebas neuropsicol\u00f3gicas, an\u00e1lisis de sangre, EEG y mediciones por resonancia magn\u00e9tica [9,10]. En la primera consulta de detecci\u00f3n precoz celebrada en Suiza, en Basilea (FePsy), se desarroll\u00f3 el “Instrumento de detecci\u00f3n de las psicosis de Basilea” (BSIP) espec\u00edficamente para la evaluaci\u00f3n del estado de riesgo [11]. El BSIP muestra una fiabilidad entre evaluadores y una validez predictiva muy buenas y es f\u00e1cil de utilizar para los psiquiatras experimentados. El cuadro 1 resume las categor\u00edas de riesgo utilizadas para la encuesta sobre la situaci\u00f3n de riesgo.<\/p>\n

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Las listas de comprobaci\u00f3n de riesgos ayudan a los profesionales en la detecci\u00f3n precoz de los s\u00edntomas. Como parte del proyecto FePsy, se desarroll\u00f3 la lista de comprobaci\u00f3n de riesgos (tab. 2) <\/strong>para ayudar a los proveedores de atenci\u00f3n primaria y a los psiquiatras en ejercicio a comprobar de forma r\u00e1pida y sencilla si una persona est\u00e1 en riesgo potencial de desarrollar psicosis. El m\u00e9dico puede rellenar y evaluar la lista de control de riesgos. El s\u00edndrome de autoexploraci\u00f3n (tab. 3) <\/strong>es rellenado por el paciente. Si una persona cumple los criterios de riesgo seg\u00fan la lista de comprobaci\u00f3n o el s\u00edndrome de autoexploraci\u00f3n, debe ser remitida a un psiquiatra o a un centro de detecci\u00f3n.<\/p>\n

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La explicaci\u00f3n abierta por parte del psiquiatra del estado de riesgo, as\u00ed como la explicaci\u00f3n del posible curso ulterior de la enfermedad y de las opciones de profilaxis y tratamiento ulteriores tienen la m\u00e1xima prioridad y requieren cierto tacto. Es importante implicar activamente al paciente e informarle de todos los pasos posteriores para que no tenga la sensaci\u00f3n de que algo ocurre a sus espaldas, lo que puede generar desconfianza [10,12].<\/p>\n

Intervenci\u00f3n precoz<\/h2>\n

La detecci\u00f3n precoz y la intervenci\u00f3n se dirigen principalmente a tratar la sintomatolog\u00eda actual. Al mismo tiempo, puede prevenir la descompensaci\u00f3n psic\u00f3tica o la cronificaci\u00f3n de la enfermedad. Se ofrece un tratamiento espec\u00edfico para cada etapa como parte de los programas de intervenci\u00f3n temprana. Esto incluye principalmente el establecimiento de una relaci\u00f3n terap\u00e9utica sostenible, charlas de apoyo, psicoeducaci\u00f3n y gesti\u00f3n de casos cognitivo-conductuales o terapia cognitivo-conductual. En todos los casos, la relaci\u00f3n terap\u00e9utica con el paciente y sus familiares es de vital importancia [4,9,12].<\/p>\n

En el caso de las personas con mayor riesgo de desarrollar psicosis, no debe utilizarse (todav\u00eda) medicaci\u00f3n antipsic\u00f3tica y las intervenciones deben aplicarse con cautela. La psicoterapia tiene aqu\u00ed una gran prioridad. El uso de medicamentos debe estar orientado exclusivamente al s\u00edndrome, por ejemplo, para remediar trastornos del sue\u00f1o o estados de \u00e1nimo depresivos. Las medidas para reducir el estr\u00e9s y la orientaci\u00f3n para afrontarlo son de gran importancia. La asistencia en casos de estr\u00e9s psicol\u00f3gico agudo tambi\u00e9n puede ser proporcionada por trabajadores sociales. En caso de enfermedad inicial claramente diagnosticada o de descompensaci\u00f3n psic\u00f3tica, est\u00e1 indicado el uso de antipsic\u00f3ticos. Debe ofrecerse al paciente asesoramiento de apoyo, psicoeducaci\u00f3n y, si es necesario, programas de entrenamiento neuropsicol\u00f3gico. Implicar a los familiares es fundamental y puede ayudar a reducir el estr\u00e9s, garantizar que se toma la medicaci\u00f3n y reducir el riesgo de reca\u00edda.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • Los primeros signos de psicosis incipiente suelen aparecer en la adolescencia o en los primeros a\u00f1os de la edad adulta.<\/li>\n
  • El profesional y el paciente disponen de dos sencillos cuestionarios de detecci\u00f3n del riesgo de psicosis.<\/li>\n
  • Adem\u00e1s de los ex\u00e1menes cl\u00ednicos, los diagn\u00f3sticos de cribado ambulatorios incluyen<\/li>\n
  • exploraci\u00f3n tambi\u00e9n par\u00e1metros neuropsicol\u00f3gicos y de laboratorio, as\u00ed como procedimientos de diagn\u00f3stico por imagen.<\/li>\n
  • El reconocimiento y la intervenci\u00f3n tempranos de los s\u00edntomas psic\u00f3ticos pueden influir positivamente en el curso y prevenir la cronificaci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Riecher-R\u00f6ssler A, McGorry P (Eds): Detecci\u00f3n e intervenci\u00f3n precoz en la psicosis. Estado del arte y perspectivas de futuro. Cuestiones clave en salud mental, Vol. 181. Basilea, Karger; 2016.<\/li>\n
    2. McGorry PD, et al: Intervenci\u00f3n en individuos con riesgo ultraalto de psicosis: una revisi\u00f3n y futuras direcciones. J Clin Psychiatry 2009; 70(9): 1206-1212.<\/li>\n
    3. Van der Gaag M, et al: Prevenci\u00f3n de un primer episodio de psicosis: metaan\u00e1lisis de ensayos controlados aleatorios de prevenci\u00f3n de 12 meses y seguimientos a m\u00e1s largo plazo. Investigaci\u00f3n sobre la esquizofrenia 2013; 149(1-3): 56-62.<\/li>\n
    4. Schmidt SJ, et al: Orientaciones de la EPA sobre la intervenci\u00f3n precoz en estados cl\u00ednicos de alto riesgo de psicosis. Psiquiatr\u00eda europea: la revista de la Asociaci\u00f3n de Psiquiatras Europeos 2015; 30(3): 388-404.<\/li>\n
    5. Fusar-Poli P, et al: Mejora de los resultados del primer episodio de psicosis: una visi\u00f3n general. Psiquiatr\u00eda mundial : revista oficial de la Asociaci\u00f3n Mundial de Psiquiatr\u00eda 2017; 16(3): 251-265.<\/li>\n
    6. Riecher-R\u00f6ssler A, Studerus E: Predicci\u00f3n de la conversi\u00f3n a psicosis en individuos con un estado mental de riesgo: breve actualizaci\u00f3n de los \u00faltimos avances. Curr Op Psychiatry 2017; 30(3): 209-219.<\/li>\n
    7. Hauser M, et al: Rendimiento de las pruebas neuropsicol\u00f3gicas para mejorar la identificaci\u00f3n de sujetos con alto riesgo cl\u00ednico de psicosis y m\u00e1s prometedoras para los algoritmos predictivos de conversi\u00f3n a psicosis: Un metaan\u00e1lisis. J Clin Psychiatry 2017; 78(1): 28-40.<\/li>\n
    8. Riecher-R\u00f6ssler A, et al.: Eficacia del uso del estado cognitivo para predecir la psicosis: un seguimiento de 7 a\u00f1os. Biol Psiquiatr\u00eda 2009; 66(11): 1023-1030.<\/li>\n
    9. Riecher-R\u00f6ssler A et al.: Predicci\u00f3n de psicosis mediante evaluaci\u00f3n multinivel por pasos -El Proyecto Fepsia de Basilea. Fortschr Neurol Psychiatr 2013; 81(5): 265-275.<\/li>\n
    10. Schultze-Lutter F, et al: Gu\u00eda de la EPA para la detecci\u00f3n precoz de estados cl\u00ednicos de alto riesgo de psicosis. Psiquiatr\u00eda europea: la revista de la Asociaci\u00f3n de Psiquiatras Europeos 2015; 30(3): 405-416.<\/li>\n
    11. Riecher-R\u00f6ssler A, et al.: The Basel Screening Instrument for Psychoses (BSIP):Development, design, reliability and validity. Fortschr Neurol Psychiatr 2008; 76(4): 207-216.<\/li>\n
    12. Riecher-R\u00f6ssler A, et al: Detecci\u00f3n precoz e intervenci\u00f3n temprana en la psicosis de inicio. Neurotransmisor 2015; 26(1): 50-54.<\/li>\n
    13. Kammermann J, Stieglitz RD, Riecher-R\u00f6ssler A: “Pr\u00f3dromo de autoexploraci\u00f3n”: autoevaluaci\u00f3n para la detecci\u00f3n precoz de trastornos mentales y psicosis. Fortschr Neurol Psychiatr 2009; 77(5): 278-284.<\/li>\n<\/ol>\n

      Puede solicitar m\u00e1s bibliograf\u00eda a los autores.<\/em><\/p>\n

       <\/p>\n

      InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2018; 16(1): 3-8.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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