{"id":338676,"date":"2018-02-02T01:00:00","date_gmt":"2018-02-02T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/opciones-terapeuticas-modernas\/"},"modified":"2018-02-02T01:00:00","modified_gmt":"2018-02-02T00:00:00","slug":"opciones-terapeuticas-modernas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/opciones-terapeuticas-modernas\/","title":{"rendered":"Opciones terap\u00e9uticas modernas"},"content":{"rendered":"

Las terapias curativas del carcinoma hepatocelular son la resecci\u00f3n quir\u00fargica, la ablaci\u00f3n y el trasplante de h\u00edgado. En la Conferencia de Consenso de Z\u00farich de 2010 se formularon recomendaciones internacionalmente v\u00e1lidas sobre el trasplante de h\u00edgado para el CHC.<\/strong><\/p>\n

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El carcinoma hepatocelular (CHC) es la tercera causa m\u00e1s frecuente de muerte relacionada con el c\u00e1ncer en todo el mundo y la sexta en Suiza [1]. La incidencia est\u00e1 aumentando a lo largo de muchos a\u00f1os. Las principales causas en este caso son las infecciones por el virus de la hepatitis B\/C (VHB\/VHC) y, m\u00e1s recientemente, el aumento epidemiol\u00f3gico de la esteatohepatitis no alcoh\u00f3lica (EHNA). Sin tratamiento, el CHC tiene un pron\u00f3stico desfavorable con una tasa de supervivencia a 5 a\u00f1os inferior al 10%. La mayor\u00eda de los pacientes desarrollan un CHC en el contexto de una cirrosis hep\u00e1tica, lo que dificulta mucho las estrategias de tratamiento \u00f3ptimas. En la \u00faltima d\u00e9cada se han logrado avances decisivos en los conocimientos biom\u00e9dicos sobre la enfermedad y en la terapia. Las opciones de tratamiento se basan principalmente en enfoques quir\u00fargicos (resecci\u00f3n, trasplante de h\u00edgado) y no quir\u00fargicos (quimioembolizaci\u00f3n radiol\u00f3gica intervencionista, ablaci\u00f3n locorregional, quimioterapia). En el caso de la enfermedad de CHC localizada y no multifocal, la extirpaci\u00f3n quir\u00fargica del tumor y el trasplante de h\u00edgado son el patr\u00f3n oro [2,3].<\/p>\n

Presentaci\u00f3n cl\u00ednica y diagn\u00f3stico<\/h2>\n

Los s\u00edntomas y el aspecto cl\u00ednico dependen del estadio de la enfermedad tumoral. En un estadio avanzado, los pacientes suelen presentar la tr\u00edada de dolor abdominal superior, tumor palpable en el abdomen superior derecho y p\u00e9rdida de peso. Adem\u00e1s, se producen ascitis y signos cl\u00ednicos de hipertensi\u00f3n portal y, raramente, ictericia. En menos del 5% de los casos, los pacientes presentan rotura tumoral, que tambi\u00e9n puede provocar hemorragias potencialmente mortales y “siembra tumoral” intraabdominal. Adem\u00e1s, se han descrito numerosas complicaciones paraneopl\u00e1sicas, como hipoglucemia, hipercalcemia, eritrocitosis y osteoartropat\u00eda pulmonar hipertr\u00f3fica. En los pacientes con cirrosis hep\u00e1tica que son controlados en un programa de cribado, los tumores pueden detectarse en una fase m\u00e1s temprana.<\/p>\n

El marcador tumoral \u03b1-fetoprote\u00edna (AFP) est\u00e1 elevado hasta en el 90% de los pacientes con CHC; sin embargo, no se correlaciona con la extensi\u00f3n de la enfermedad tumoral y est\u00e1 limitado tanto en su especificidad como en su sensibilidad, ya que enfermedades benignas como la hepatitis y la cirrosis hep\u00e1tica tambi\u00e9n pueden asociarse a una elevaci\u00f3n de la AFP. Como regla b\u00e1sica, una AFP >200 ng\/ml en combinaci\u00f3n con un diagn\u00f3stico por imagen adecuado es altamente sensible para la enfermedad de CHC.<\/p>\n

En cuanto al diagn\u00f3stico por imagen, la atenci\u00f3n se centra en la TC, la RM y la ecograf\u00eda. Los ultrasonidos son muy adecuados como m\u00e9todo de cribado de bajo coste. Sin embargo, la baja sensibilidad y especificidad, as\u00ed como las elevadas tasas de falsos negativos, superiores al 50%, son las limitaciones de este examen.<\/p>\n

De forma similar a los criterios BiRAD establecidos para el carcinoma de mama, los criterios LiRAD (que incluyen la acumulaci\u00f3n de agente de contraste en la fase arterial, el tama\u00f1o del hallazgo y el “lavado”) fueron definidos por la Sociedad Americana de Radiolog\u00eda. Bas\u00e1ndose en estos criterios, un n\u00f3dulo hep\u00e1tico puede evaluarse en funci\u00f3n de su malignidad.<\/p>\n

Gracias a la mejora de la imagen, la confirmaci\u00f3n del diagn\u00f3stico s\u00f3lo est\u00e1 indicada en caso de hallazgos no concluyentes. En este caso, la biopsia percut\u00e1nea con aguja fina guiada por ecograf\u00eda es la regla de oro, aunque puede producirse una siembra tumoral a lo largo del canal de biopsia en <1%.<\/p>\n

Estadificaci\u00f3n seg\u00fan la clasificaci\u00f3n BCLC<\/h2>\n

La estadificaci\u00f3n y la elecci\u00f3n adecuada del tratamiento se realizan seg\u00fan el algoritmo de clasificaci\u00f3n del c\u00e1ncer de h\u00edgado de la Cl\u00ednica de Barcelona (BCLC), que define cinco estadios de la enfermedad de CHC. \u00c9stas dependen del n\u00famero y tama\u00f1o del tumor, del estadio Child-Pugh y del estado de rendimiento ECOG (Fig. 1) <\/strong>[4].<\/p>\n

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Terapias conservadoras: Terapia sist\u00e9mica frente a terapias locales<\/h2>\n

Los m\u00e9todos terap\u00e9uticos conservadores incluyen la terapia sist\u00e9mica (inhibidores de la multicinasa e inmunoterapia) y los m\u00e9todos de ablaci\u00f3n tumoral. El inhibidor de la prote\u00edna cinasa sorafenib est\u00e1 indicado como terapia de primera l\u00ednea para el CBC en estadio C. Se muestra una ventaja de supervivencia de 10,7 frente a 7,9 meses para los pacientes tratados con sorafenib (frente a placebo) [5]. Los inhibidores de la multicinasa m\u00e1s recientes, como el lenvatinib, tambi\u00e9n parecen ser eficaces seg\u00fan los estudios actuales de no inferioridad (a\u00fan no publicados: Cheng et al., resumen 4001 en ASCO 2017) y pronto se aprobar\u00e1n como terapias sist\u00e9micas de primera l\u00ednea. Adem\u00e1s, pronto estar\u00e1n disponibles otros inhibidores de la multicinasa (por ejemplo, regorafenib y cabozantinib) como terapias de segunda l\u00ednea [6].<\/p>\n

A\u00fan no est\u00e1 claro y es objeto de investigaci\u00f3n actual el lugar de la inmunoterapia, con ensayos de fase II con nivolumab que muestran resultados prometedores. As\u00ed pues, podemos esperar con impaciencia los pr\u00f3ximos estudios de eficacia.<\/p>\n

Los pacientes con CHC en lista de trasplante de h\u00edgado son reevaluados peri\u00f3dicamente. En caso de progresi\u00f3n hep\u00e1tica de la enfermedad tumoral fuera de los criterios de inclusi\u00f3n en la lista -determinada con pruebas de imagen y AFP-, en muchos casos se produce una inclusi\u00f3n inactiva y se anticipa la reducci\u00f3n de estadio. Si se produce una progresi\u00f3n a pesar de las terapias locorregionales, el paciente debe ser “excluido” de la lista de espera de trasplantes. Los centros de trasplante con largas listas de espera realizan terapias puente locales para el control del tumor en estos pacientes. Entre ellas se incluyen la quimioembolizaci\u00f3n transarterial (TACE), la radiofrecuencia (RFA) y la ablaci\u00f3n por microondas (MWA) y la inyecci\u00f3n percut\u00e1nea de etanol (PEI) [7]. La TACE es una embolizaci\u00f3n selectiva de la afluencia arterial del hepatoma con agentes quimioterap\u00e9uticos (principalmente cisplatino o doxorrubicina), que en combinaci\u00f3n produce un da\u00f1o tumoral isqu\u00e9mico y quimioterapia local con pocos efectos secundarios sist\u00e9micos. Con este m\u00e9todo intervencionista se puede conseguir una reducci\u00f3n del tama\u00f1o del tumor desde el 50% hasta la necrosis tumoral completa. La TACE tambi\u00e9n puede utilizarse para reducir la tasa de abandono de la lista de espera y la tasa de recidiva tumoral tras un trasplante de h\u00edgado, as\u00ed como para lograr la estadificaci\u00f3n descendente. La ARF\/MWA consiste en la colocaci\u00f3n percut\u00e1nea asistida por imagen de una sonda de ARF en el tumor, que se destruye t\u00e9rmicamente con energ\u00eda el\u00e9ctrica alterna de alta frecuencia. Los resultados son satisfactorios y se han publicado informes de una tasa de abandono del cero por ciento y una supervivencia a tres a\u00f1os de hasta el 83% [8]. La IPE ha sido la menos estudiada como terapia puente. El uso de una aguja fina la hace te\u00f3ricamente menos invasiva y, por tanto, menos propensa a provocar la siembra de tumores. Con un espectro de efectos secundarios favorable de la IPE, pueden lograrse resultados satisfactorios con hasta un 80% de necrosis tumoral. Sin embargo, como se requieren varios tratamientos, la mayor parte de esta t\u00e9cnica ha sido sustituida por la ARF. Las nuevas t\u00e9cnicas de ablaci\u00f3n, como la radioterapia interna selectiva (SIRT), muestran resultados prometedores en t\u00e9rminos de respuesta tumoral y supervivencia [4]. En un estudio reciente, pacientes con CHC tras TACE frustrado fueron tratados con SIRT frente a sorafenib; no hubo diferencias en la supervivencia [9]. Sin embargo, seg\u00fan los estudios actuales, la importancia de la SIRT a\u00fan est\u00e1 por definir [4].<\/p>\n

En caso de que el tama\u00f1o y el n\u00famero del tumor sean dudosos tras la terapia puente, el paciente se incluye en la lista de inactivos para conocer la biolog\u00eda del tumor mediante IRM, TC y AFP en el curso. Si no se observa progresi\u00f3n tumoral tras un periodo de espera inactivo de tres meses en la lista, el paciente puede pasar a la lista activa.<\/p>\n

Terapia quir\u00fargica: resecci\u00f3n frente a trasplante hep\u00e1tico<\/h2>\n

La regla de oro para el CHC es la resecci\u00f3n quir\u00fargica o el trasplante ortot\u00f3pico de h\u00edgado. Sin embargo, s\u00f3lo el 10-30% de los pacientes con CHC son candidatos a la resecci\u00f3n. Tras una laparotom\u00eda exploratoria, s\u00f3lo puede realizarse una resecci\u00f3n curativa en el 50-70% de los pacientes. La \u00fanica contraindicaci\u00f3n de la cirug\u00eda es la met\u00e1stasis extrahep\u00e1tica. La resecabilidad depende del tama\u00f1o del tumor, su n\u00famero, la proximidad a los vasos sangu\u00edneos y la enfermedad hep\u00e1tica subyacente. El objetivo de la operaci\u00f3n es una resecci\u00f3n completa en tejido sano correspondiente a un R0 histopatol\u00f3gico. La resecabilidad tambi\u00e9n viene determinada por el volumen hep\u00e1tico restante in situ (“futuro remanente hep\u00e1tico”, FLR) y la hipertensi\u00f3n portal. Seg\u00fan nuestro algoritmo propuesto, debe quedar un volumen residual de h\u00edgado libre de tumor de al menos el 50%. Para vol\u00famenes inferiores a este valor, puede realizarse una embolizaci\u00f3n de la vena porta para inducir el volumen. La hipertensi\u00f3n portal ya no es necesariamente una contraindicaci\u00f3n absoluta para la resecci\u00f3n hep\u00e1tica [10,11]. Cuando se plantee la resecci\u00f3n en pacientes cirr\u00f3ticos, siempre que sea posible debe optarse por un procedimiento quir\u00fargico m\u00ednimamente invasivo, ya que este grupo de pacientes se beneficia especialmente de \u00e9l [12]. En Z\u00farich ofrecemos a nuestros pacientes procedimientos de resecci\u00f3n laparosc\u00f3pica y rob\u00f3tica como operaciones m\u00ednimamente invasivas [7].<\/p>\n

Para los tumores m\u00e1s peque\u00f1os (<2-3 cm) se discute la indicaci\u00f3n de la ablaci\u00f3n curativa, ya que se ha postulado una supervivencia equivalente en comparaci\u00f3n con la resecci\u00f3n quir\u00fargica [13,14]. Sin embargo, el valor de estos estudios debe considerarse con reservas, ya que, por un lado, se trata de an\u00e1lisis de subgrupos de estudios retrospectivos con un nivel de evidencia limitado y, por otro, los pocos estudios prospectivos realizados hasta la fecha no han mostrado ninguna diferencia [7].<\/p>\n

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El trasplante de h\u00edgado es claramente superior a la resecci\u00f3n en t\u00e9rminos de supervivencia libre de reca\u00edda a 5 a\u00f1os y es sin duda la mejor opci\u00f3n terap\u00e9utica en pacientes cirr\u00f3ticos con CHC peque\u00f1o. Debido a la escasez de \u00f3rganos de donantes, as\u00ed como al estadio a menudo avanzado de la enfermedad, fuera de los criterios aceptados (Fig. 2)<\/strong>, el trasplante s\u00f3lo puede ofrecerse en una poblaci\u00f3n selectiva de CHC. Por lo tanto, la resecci\u00f3n sigue siendo el tratamiento de elecci\u00f3n para los pacientes cirr\u00f3ticos con funci\u00f3n hep\u00e1tica compensada (estadio A de Child-Pugh) sin hipertensi\u00f3n portal (Fig. 3)<\/strong> [15].<\/p>\n

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La terapia combinada de resecci\u00f3n hep\u00e1tica y trasplante puede considerarse en tres escenarios cl\u00ednicos diferentes:<\/p>\n

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  • Terapia primaria con trasplante de rescate en caso de recidiva tumoral (Fig. 4)<\/strong><\/li>\n
  • Procedimiento de diagn\u00f3stico para la evaluaci\u00f3n histopatol\u00f3gica del tumor en lo que respecta a la invasi\u00f3n vascular as\u00ed como a los sat\u00e9lites tumorales con la consecuente selecci\u00f3n adecuada de los candidatos al trasplante.<\/li>\n
  • Terapia puente antes del trasplante para asegurar el control tumoral dentro de los criterios de Mil\u00e1n o de la UCSF (Fig. 2) <\/strong>[16].<\/li>\n<\/ul>\n

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    Los pacientes con CHC con funci\u00f3n hep\u00e1tica no compensada (Child-Pugh B o C) y\/o hipertensi\u00f3n portal deben tratarse principalmente con un trasplante de h\u00edgado si la enfermedad tumoral se encuentra dentro de los respectivos criterios de trasplante aceptados (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

    El trasplante de h\u00edgado parece ser la terapia ideal para el CHC, ya que la extirpaci\u00f3n completa del h\u00edgado infestado por el tumor corresponde formalmente a una extirpaci\u00f3n oncol\u00f3gica del tumor con m\u00e1rgenes de resecci\u00f3n negativos. En el contexto de la escasez de \u00f3rganos de donantes, el trasplante de h\u00edgado s\u00f3lo se considera en pacientes cuya supervivencia es comparable a la de un receptor de \u00f3rganos sin CHC.<\/p>\n

    Originalmente, el grupo de Bismuth inform\u00f3 de la extensi\u00f3n de la infestaci\u00f3n tumoral como marcador sustitutivo de la biolog\u00eda tumoral. Demostraron que los pacientes con tumores peque\u00f1os uni o binodulares <3 cm tienen una mayor supervivencia en caso de trasplante en comparaci\u00f3n con la resecci\u00f3n del tumor (83% frente a 18%). Adem\u00e1s, los pacientes con CHC difuso con m\u00e1s de dos n\u00f3dulos >3 cm o trombo de la vena porta ten\u00edan una mayor tasa de recidiva con una supervivencia consecutiva reducida [17]. Mazzaferro et al. estudi\u00f3 a pacientes con cirrosis y CHC no resecable que fueron tratados con trasplante. Establecieron criterios espec\u00edficos – la base de los llamados criterios de Mil\u00e1n – definidos como un \u00fanico tumor <5 cm o \u22643 tumores cada uno <3 cm de di\u00e1metro (Fig. 2)<\/strong>. Los pacientes que cumpl\u00edan los criterios de Mil\u00e1n mostraron una mejora significativa de la supervivencia libre de recidivas y global tras el trasplante [18]. Numerosos estudios han informado de excelentes datos de supervivencia en pacientes con CHC trasplantados seg\u00fan estos criterios. Esto llev\u00f3 a algunos expertos a considerar los criterios demasiado restrictivos. De hecho, un grupo de investigaci\u00f3n de la Universidad de California en San Francisco (UCSF) demostr\u00f3 que los pacientes que no cumplen los criterios de Mil\u00e1n tambi\u00e9n se benefician significativamente del trasplante. Los criterios m\u00e1s amplios de la UCSF se definen como un tumor \u00fanico \u22646,5 cm o \u22643 tumores cada uno \u22644,5 cm y suma de di\u00e1metros tumorales totales \u22648 cm (Fig. 2)<\/strong> [19]. La Asociaci\u00f3n Europea de Trasplantes de H\u00edgado e Intestino (ELITA) y la Sociedad Internacional de Trasplantes Hep\u00e1ticos (ILTS) han puesto en marcha el proyecto Metroticket. A partir de los datos pre y postoperatorios del paciente (tama\u00f1o m\u00e1ximo del tumor, n\u00famero de tumores, valor de AFP), puede predecirse la supervivencia “postrasplante” mediante una calculadora en l\u00ednea en la p\u00e1gina web www.hcc-olt-metroticket.org [20] (Fig. 5)<\/strong>.<\/p>\n

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    Los pacientes trasplantados seg\u00fan los criterios de Mil\u00e1n o de la UCSF presentan datos de supervivencia similares (80% frente a 75% de supervivencia a 5 a\u00f1os). Sin embargo, el trasplante fuera de los criterios de la UCSF se asocia a una menor supervivencia, con una tasa de supervivencia a 5 a\u00f1os muy por debajo del 50%. Independientemente del tama\u00f1o y el n\u00famero del tumor, la evidencia de invasi\u00f3n tumoral macrovascular es una contraindicaci\u00f3n para el trasplante de h\u00edgado.<\/p>\n

    En diciembre de 2010 se celebr\u00f3 en Z\u00farich una conferencia de consenso con expertos internacionales. El objetivo era elaborar la pr\u00e1ctica actual del trasplante hep\u00e1tico para el CHC y desarrollar directrices aceptadas internacionalmente. Se formularon un total de 37 declaraciones y recomendaciones. \u00c9stas se refieren a las \u00e1reas de: Evaluaci\u00f3n de los candidatos a un trasplante de h\u00edgado, criterios para incluir en la lista a pacientes cirr\u00f3ticos y no cirr\u00f3ticos, el papel de la reducci\u00f3n tumoral, el tratamiento de los pacientes en lista de espera, el valor de la donaci\u00f3n de h\u00edgado en vida y el tratamiento postrasplante. Las 17 recomendaciones m\u00e1s importantes (“afirmaciones fuertes”) se resumen en la tabla 1<\/strong> [3].<\/p>\n

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    Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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    • La incidencia del carcinoma hepatocelular (CHC) est\u00e1 aumentando en todo el mundo.<\/li>\n
    • Las estrategias de tratamiento curativo incluyen la resecci\u00f3n quir\u00fargica, la ablaci\u00f3n y el trasplante de h\u00edgado.<\/li>\n
    • Despu\u00e9s del sorafenib, el lenvatinib puede utilizarse como terapia de primera l\u00ednea.<\/li>\n
    • El trasplante de h\u00edgado mediante donaci\u00f3n cadav\u00e9rica o en vida es una posible opci\u00f3n de tratamiento para los pacientes con CHC y enfermedad hep\u00e1tica terminal (EHE).<\/li>\n
    • Los pacientes en lista de espera para un trasplante se benefician de terapias puente consistentes en la quimioembolizaci\u00f3n transarterial (TACE), la ablaci\u00f3n por radiofrecuencia (ARF) y la inyecci\u00f3n percut\u00e1nea de etanol (IPE). El papel de la SIRT es objeto de investigaci\u00f3n en la actualidad.<\/li>\n
    • En la Conferencia de Consenso de Z\u00farich de diciembre de 2010 se formularon recomendaciones internacionalmente v\u00e1lidas para el trasplante de h\u00edgado en pacientes con CHC.<\/li>\n<\/ul>\n

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      Literatura:<\/p>\n

        \n
      1. Parkin DM, et al: Estad\u00edsticas mundiales sobre el c\u00e1ncer, 2002. CA Cancer J Clin 2005; 55: 74-108.<\/li>\n
      2. Dutkowski P, et al: Retos del trasplante hep\u00e1tico y estrategias para mejorar los resultados. Gastroenterolog\u00eda 2015 feb; 148(2): 307-323.<\/li>\n
      3. Clavien PA, et al: Recomendaciones para el trasplante de h\u00edgado por carcinoma hepatocelular: informe de una conferencia internacional de consenso. The Lancet Oncology 2012; 13: e11-22.<\/li>\n
      4. Bruix J, Reig M, Sherman M: Diagn\u00f3stico, estadificaci\u00f3n y tratamiento basados en la evidencia de los pacientes con carcinoma hepatocelular. Gastroenterolog\u00eda 2016; 150: 835-853.<\/li>\n
      5. Llovet JM, et al: Sorafenib en el carcinoma hepatocelular avanzado. The New England Journal of Medicine 2008; 359: 378-390.<\/li>\n
      6. Bruix J, et al: Regorafenib para pacientes con carcinoma hepatocelular que progresaron con el tratamiento con sorafenib (RESORCE): un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, de fase 3. Lancet 2017; 389: 56-66.<\/li>\n
      7. Petrowsky H, Busuttil RW: Resecci\u00f3n o ablaci\u00f3n del carcinoma hepatocelular peque\u00f1o: \u00bfcu\u00e1l es el mejor tratamiento? Revista de Hepatolog\u00eda 2008; 49: 502-504.<\/li>\n
      8. Mazzaferro V, et al: Ablaci\u00f3n por radiofrecuencia del carcinoma hepatocelular peque\u00f1o en pacientes cirr\u00f3ticos en espera de un trasplante de h\u00edgado: un estudio prospectivo. Anales de cirug\u00eda 2004; 240: 900-909.<\/li>\n
      9. Vilgrain V, et al: Eficacia y seguridad de la radioterapia interna selectiva con microesferas de resina de itrio-90 en comparaci\u00f3n con el sorafenib en el carcinoma hepatocelular localmente avanzado e inoperable (SARAH): un ensayo de fase 3 aleatorizado y controlado abierto. The Lancet Oncology 2017; 18: 1624-1636.<\/li>\n
      10. Capussotti L, et al: Resecci\u00f3n hep\u00e1tica para el carcinoma hepatocelular sobre la cirrosis: an\u00e1lisis de la mortalidad, morbilidad y supervivencia – una experiencia europea en un \u00fanico centro. Revista europea de oncolog\u00eda quir\u00fargica: la revista de la Sociedad Europea de Oncolog\u00eda Quir\u00fargica y la Asociaci\u00f3n Brit\u00e1nica de Oncolog\u00eda Quir\u00fargica 2005; 31: 986-993.<\/li>\n
      11. Cucchetti A, et al: \u00bfEs la hipertensi\u00f3n portal una contraindicaci\u00f3n para la resecci\u00f3n hep\u00e1tica? Anales de cirug\u00eda 2009; 250: 922-928.<\/li>\n
      12. Abu Hilal M, et al: Directrices de consenso de Southampton para la cirug\u00eda hep\u00e1tica laparosc\u00f3pica: de la indicaci\u00f3n a la aplicaci\u00f3n. Anales de cirug\u00eda 2017. DOI: 10.1097\/SLA.00000000002524 [Epub ahead of print].<\/li>\n
      13. Vivarelli M, et al: Resecci\u00f3n quir\u00fargica frente a ablaci\u00f3n percut\u00e1nea por radiofrecuencia en el tratamiento del carcinoma hepatocelular en h\u00edgado cirr\u00f3tico. Anales de cirug\u00eda 2004; 240: 102-107.<\/li>\n
      14. Guglielmi A, et al: Ablaci\u00f3n por radiofrecuencia frente a resecci\u00f3n quir\u00fargica para el tratamiento del carcinoma hepatocelular en la cirrosis. Revista de cirug\u00eda gastrointestinal: revista oficial de la Sociedad de Cirug\u00eda del Tracto Alimentario 2008; 12: 192-198.<\/li>\n
      15. Clavien PA, et al: Estrategias para una cirug\u00eda hep\u00e1tica y un trasplante hep\u00e1tico parcial m\u00e1s seguros. N Engl J Med 2007; 356: 1545-1559.<\/li>\n
      16. Chua TC, et al: Resecci\u00f3n hep\u00e1tica para el carcinoma hepatocelular trasplantable en pacientes que cumplen los criterios de Mil\u00e1n y la UCSF. Am J Clin Oncol 2012; 35: 141-145.<\/li>\n
      17. Bismuth H, et al: Resecci\u00f3n hep\u00e1tica frente a trasplante para el carcinoma hepatocelular en pacientes cirr\u00f3ticos. Anales de cirug\u00eda 1993; 218: 145-151.<\/li>\n
      18. Mazzaferro V, et al: Trasplante hep\u00e1tico para el tratamiento de peque\u00f1os carcinomas hepatocelulares en pacientes con cirrosis. N Engl J Med 1996; 334: 693-699.<\/li>\n
      19. Yao FY, et al: Trasplante hep\u00e1tico para el carcinoma hepatocelular: la ampliaci\u00f3n de los l\u00edmites del tama\u00f1o tumoral no repercute negativamente en la supervivencia. Hepatolog\u00eda 2001; 33: 1394-1403.<\/li>\n
      20. Mazzaferro V, et al: Predicci\u00f3n de la supervivencia tras el trasplante hep\u00e1tico en pacientes con carcinoma hepatocelular m\u00e1s all\u00e1 de los criterios de Mil\u00e1n: un an\u00e1lisis retrospectivo y exploratorio. The Lancet Oncology 2009; 10: 35-43.<\/li>\n
      21. Agopian V, Petrowsky H: Trasplante hep\u00e1tico para tumores malignos. En: Fong Y, et al. (Eds.): C\u00e1ncer hepatobiliar. Editorial M\u00e9dica Popular 2014; 293-316.<\/li>\n<\/ol>\n

         <\/p>\n

        PR\u00c1CTICA GP 2018; 13(1): 14-19<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

        Las terapias curativas del carcinoma hepatocelular son la resecci\u00f3n quir\u00fargica, la ablaci\u00f3n y el trasplante de h\u00edgado. En la Conferencia de Consenso de Z\u00farich de 2010 se formularon recomendaciones internacionalmente…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":73892,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Carcinoma hepatocelular ","footnotes":""},"category":[11346,11478,11358,11288,11336,11552],"tags":[15949,35198,35192,13574,26657,13566,26851,12585,34708,30208],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-338676","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cirugia","category-formacion-continua","category-gastroenterologia-y-hepatologia","category-medicina-interna-general","category-oncologia","category-rx-es","tag-carcinoma-hepatocelular-es","tag-conferencia-de-consenso-de-zurich","tag-esld-es","tag-hcc-es","tag-reseccion","tag-tace-es","tag-terapia-curativa-es","tag-terapia-del-sistema","tag-terapia-local-es-2","tag-trasplante-de-higado","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-10 11:05:57","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/338676","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=338676"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/338676\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/73892"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=338676"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=338676"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=338676"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=338676"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}