{"id":338679,"date":"2018-02-01T01:00:00","date_gmt":"2018-02-01T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/novedades-en-el-diagnostico-y-la-terapia-de-la-epoc-basados-en-la-evidencia\/"},"modified":"2018-02-01T01:00:00","modified_gmt":"2018-02-01T00:00:00","slug":"novedades-en-el-diagnostico-y-la-terapia-de-la-epoc-basados-en-la-evidencia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/novedades-en-el-diagnostico-y-la-terapia-de-la-epoc-basados-en-la-evidencia\/","title":{"rendered":"Novedades en el diagn\u00f3stico y la terapia de la EPOC basados en la evidencia"},"content":{"rendered":"

Hay 400 millones de enfermos de EPOC en todo el mundo. Es la cuarta causa de mortalidad mundial. En el Internal Medicine Update Refresher 2017 de Z\u00farich se presentaron los \u00faltimos hallazgos para el diagn\u00f3stico y la terapia basados en la evidencia.<\/strong><\/p>\n

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Hay 400 millones de enfermos de EPOC en todo el mundo. Es la cuarta causa de mortalidad mundial [1]. En Suiza hay 300.000 personas afectadas, con una prevalencia del 2,5% en personas de 30 a 39 a\u00f1os y del 8% en >personas de 70 a\u00f1os. Adem\u00e1s de fumar tabaco, los factores de riesgo incluyen la exposici\u00f3n a part\u00edculas de polvo (por ejemplo, en la agricultura) y la exposici\u00f3n a part\u00edculas de humo de estufas de le\u00f1a. Para un tratamiento lo m\u00e1s espec\u00edfico posible, adaptado a las necesidades individuales, las directrices diagn\u00f3sticas y terap\u00e9uticas se han adaptado al estado actual de la investigaci\u00f3n. La importancia de los broncodilatadores (LAMA = anticolin\u00e9rgicos de acci\u00f3n prolongada\/LABA = agonistas \u03b2-2 de acci\u00f3n prolongada) ha aumentado considerablemente en los \u00faltimos a\u00f1os, mientras que los esteroides inhalados (CSI) se utilizan con menos frecuencia que antes, inform\u00f3 el Dr. Robert Thurnheer, Jefe de Diagn\u00f3stico M\u00e9dico del Hospital Cantonal de M\u00fcnsterlingen.<\/p>\n

Fenotipado seg\u00fan la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cr\u00f3nica (GOLD)<\/h2>\n

La clasificaci\u00f3n A-D actualmente vigente (tab. 1)<\/strong> ya no se basa en la funci\u00f3n pulmonar, sino en los s\u00edntomas y el riesgo de exacerbaci\u00f3n, y sirve de base para una terapia basada en pruebas. Los cuestionarios “CAT” (Prueba de evaluaci\u00f3n de la EPOC) y “mMRC” (Detecci\u00f3n de la disnea) se utilizan como herramientas de diagn\u00f3stico. Para los pacientes del grupo A (pocos s\u00edntomas, sin exacerbaciones), puede utilizarse un broncodilatador (LABA o LAMA). En los pacientes del grupo B (s\u00edntomas pero sin exacerbaciones), tambi\u00e9n debe utilizarse un broncodilatador. Si los s\u00edntomas persisten, cambie a un preparado combinado (Anoro\u00ae<\/sup> o Spiolto\u00ae<\/sup> o Ultibro\u00ae<\/sup>). Si las exacerbaciones son m\u00e1s frecuentes, se recomienda la combinaci\u00f3n con un esteroide inhalado (ICS) seg\u00fan las directrices GOLD.  En los pacientes del grupo C (exacerbaciones), la primera elecci\u00f3n es la monoterapia con LAMA. Si las exacerbaciones contin\u00faan, cambie a una terapia combinada: LABA y LAMA o LABA e ICS. La terapia del grupo D tambi\u00e9n puede llevarse a cabo seg\u00fan un esquema graduado (Tab. 1), <\/strong>en el que el profesor Thurnheer aconseja precauci\u00f3n respecto al uso profil\u00e1ctico de macr\u00f3lidos debido a los riesgos de efectos secundarios (por ejemplo, p\u00e9rdida auditiva neurosensorial, s\u00edndromes de QT largo, resistencias, falta de datos a largo plazo).<\/p>\n

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Broncodilataci\u00f3n: \u00bfCu\u00e1l es el beneficio terap\u00e9utico y c\u00f3mo conseguir los mejores efectos?<\/h2>\n

En resumen, los siguientes argumentos respaldan la eficacia de la broncodilataci\u00f3n (LAMA, LABA): mejora de la funci\u00f3n pulmonar [2], disminuci\u00f3n de la hiperinsuflaci\u00f3n [3], mejora de los s\u00edntomas [4], disminuci\u00f3n de la tasa de exacerbaciones [4]. Para los grupos A y B, no importa si se utiliza primero LABA o LAMA. Para los grupos C y D se recomienda utilizar primero LAMA. En el estudio POET, el LAMA (Spiriva\u00ae<\/sup>) fue superior al salmeterol (Serevent\u00ae<\/sup>) en la prevenci\u00f3n de las exacerbaciones [5].<\/p>\n

Seg\u00fan los nuevos hallazgos, iniciar la terapia lo antes posible (es decir, en el estadio funcional pulmonar 2 = objetivo de FEV1 50-80%) tiene un efecto positivo; por ejemplo, los estudios han demostrado que el uso de tiotropio (Spiriva\u00ae<\/sup>) la disminuci\u00f3n del FEV1 (Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo de espiraci\u00f3n) despu\u00e9s de dos a\u00f1os es menos pronunciada que en la condici\u00f3n placebo [6] y los pacientes tambi\u00e9n se ven menos afectados por la “hiperinflaci\u00f3n” (sobreinflaci\u00f3n din\u00e1mica) en una fase temprana durante el ejercicio.<\/p>\n

Varios estudios cl\u00ednicos [7,8] han demostrado que los preparados combinados de LAMA y LABA (Anoro\u00ae<\/sup>, Spiolto\u00ae<\/sup>, Ultibro\u00ae<\/sup>) son superiores a la monoterapia (LAMA o LABA) con respecto a los siguientes objetivos: mejor funci\u00f3n pulmonar, menos s\u00edntomas, reducci\u00f3n de la tasa de exacerbaciones.  En el estudio SPARK, por ejemplo, se demostr\u00f3 que Ultibro\u00ae<\/sup> lograba mejores efectos que los respectivos agentes \u00fanicos [7]. El uso de un f\u00e1rmaco combinado se recomienda principalmente a los pacientes con EPOC con una respuesta insuficiente a la monoterapia a dosis bajas con LAMA o LABA [9] y a los pacientes con EPOC grave y s\u00edntomas de disnea [10,11].<\/p>\n

Seg\u00fan el compendio, siempre debe realizarse primero una monoterapia y s\u00f3lo debe utilizarse un preparado combinado si hay falta de efecto, pero seg\u00fan las directrices, tambi\u00e9n se permite un tratamiento primario con un preparado combinado.  Adem\u00e1s de la eficacia, la manipulaci\u00f3n tambi\u00e9n puede influir en la decisi\u00f3n sobre cu\u00e1l de los tres preparados combinados (Anoro\u00ae<\/sup>, Ultibro\u00ae<\/sup>, Spiolto\u00ae<\/sup>) se utiliza.<\/p>\n

Corticosteroides inhalados (CSI): controversia sobre el beneficio terap\u00e9utico<\/h2>\n

A diferencia del asma, donde los esteroides inhalados (CSI) son el tratamiento b\u00e1sico, el uso de CSI en la EPOC es controvertido.<\/p>\n

En el estudio FLAME [12], los broncodilatadores combinados (LABA+LAMA) lograron una reducci\u00f3n significativamente mayor de las exacerbaciones en comparaci\u00f3n con LABA+ICS. En el estudio WISDOM [8], la omisi\u00f3n de los CSI no aument\u00f3 la frecuencia de las exacerbaciones, aunque los pacientes sin CSI mostraron un empeoramiento de los valores de FEV1 a largo plazo [8]. En un subgrupo de pacientes con EPOC con eosinofilia (>2% de eosinofilia en sangre) y mayor riesgo de exacerbaci\u00f3n, los CSI redujeron la tasa de exacerbaci\u00f3n [13,14]. Seg\u00fan el estudio SUMMIT (n=16 485, 43 pa\u00edses), el uso de CSI en pacientes con EPOC con mayor riesgo cardiovascular no redujo la mortalidad, pero redujo ligeramente la tasa de deterioro de la funci\u00f3n pulmonar [15].<\/p>\n

Los efectos del uso combinado de broncodilatadores y CSI (“terapia triple”) pueden resumirse como sigue seg\u00fan la investigaci\u00f3n actual [16]: ning\u00fan efecto sobre la mortalidad y los criterios de valoraci\u00f3n cardiovasculares, apenas ning\u00fan efecto sobre la funci\u00f3n pulmonar, cierta reducci\u00f3n de las exacerbaciones [17,18], pero un n\u00famero significativamente mayor de neumon\u00edas (efecto secundario de los CSI).<\/p>\n

Terapia de la EPOC avanzada: “rasgos tratables” y medidas conductuales<\/h2>\n

El preparado Prolastin\u00ae<\/sup> puede utilizarse como sustituto en caso de deficiencia de \u03b1-1-antitripsina (inhibidor de la proteasa), por lo que hasta ahora s\u00f3lo se han demostrado efectos positivos para los criterios estructurales pulmonares. Daxas\u00ae<\/sup> (principio activo: roflumilast) produce una ligera mejor\u00eda de la funci\u00f3n pulmonar y una disminuci\u00f3n ligeramente significativa de la tasa de exacerbaciones, aunque tambi\u00e9n pueden aparecer efectos secundarios: P\u00e9rdida de peso, mayor riesgo de trastornos del sue\u00f1o, cambios de humor [19]. El mepolizumab (por ejemplo, Nucala\u00ae<\/sup>) ya se utiliza con \u00e9xito para los asm\u00e1ticos con eosinofilia y tambi\u00e9n pueden conseguirse efectos positivos en la EPOC y la eosinofilia en lo que respecta a la reducci\u00f3n de la tasa de exacerbaciones, aunque actualmente el preparado a\u00fan no est\u00e1 aprobado para pacientes con EPOC para esta indicaci\u00f3n [20].  <\/p>\n

En cuanto a la oxigenoterapia en la hipoxemia grave, el profesor Thurnheer mencion\u00f3 que una ventaja en la supervivencia s\u00f3lo llega a ser significativa tras unos cuatro a\u00f1os de terapia y que no se demostraron efectos con s\u00f3lo una hipoxemia leve en lo que respecta a la calidad de vida subjetiva, el riesgo de hospitalizaci\u00f3n y la exacerbaci\u00f3n [21].<\/p>\n

En cuanto a las medidas m\u00e9dicas conductuales, la fisioterapia y el asesoramiento nutricional (a menudo desnutrici\u00f3n cal\u00f3rica debida al enfisema y al desgaste muscular) han demostrado su eficacia, adem\u00e1s del apoyo para dejar de fumar. En caso de exacerbaciones, se recomienda crear un plan de acci\u00f3n. Por ejemplo, los esteroides sist\u00e9micos (cinco dosis diarias de 40 mg cada una) [22] deben tomarse cuando se viaja y los antibi\u00f3ticos (por ejemplo, co-amoxicilina, tetraciclina, etc.) deben mantenerse en reserva en caso de s\u00edntomas bronquiales. Otras medidas mencionadas son el control de la t\u00e9cnica de inhalaci\u00f3n, la vacunaci\u00f3n anual contra la gripe y la vacunaci\u00f3n antineumoc\u00f3cica \u00fanica (Prevenar-13\u00ae<\/sup> en ni\u00f1os).<\/p>\n

Fuente: Actualizaci\u00f3n en Medicina Interna, 5-9 de diciembre de 2017, Z\u00farich<\/em><\/p>\n

\nLiteratura:<\/p>\n

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  1. Bridevaux P-O, et al: Prevalencia de la obstrucci\u00f3n al flujo a\u00e9reo en fumadores y nunca fumadores en Suiza. Revista Respiratoria Europea 2010; 36: 1259-1269.<\/li>\n
  2. Tashkin DP, et al: Capacidad de respuesta a los broncodilatadores en pacientes con EPOC. Revista Respiratoria Europea 2008; 31: 742-750.<\/li>\n
  3. Dellaca RL, et al: Efecto de la broncodilataci\u00f3n sobre la limitaci\u00f3n del flujo espiratorio y la mec\u00e1nica pulmonar en reposo en la EPOC. Revista Respiratoria Europea 2009; 33: 1329-1337.<\/li>\n
  4. Jones PW, et al: Correlaci\u00f3n de los cambios en la funci\u00f3n pulmonar con los resultados de los pacientes en la enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica: un an\u00e1lisis agrupado. Respir Res 2011; 12: 161.<\/li>\n
  5. Vogelmeier C, et al: Tiotropio frente a salmeterol para la prevenci\u00f3n de las exacerbaciones de la EPOC (POET). N Engl J Med 2011; 364: 1093-1103.<\/li>\n
  6. Zhou Y, et al: Tiotropio en la enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica en fase inicial. N Engl J Med 2017; 377: 923-935.<\/li>\n
  7. Wedzicha JA, et al: An\u00e1lisis de las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica con el broncodilatador dual QVA149 en comparaci\u00f3n con el glicopirronio y el tiotropio (SPARK): un estudio aleatorizado, doble ciego y de grupos paralelos. Lancet Respir Med 2013; 1: 199-209.<\/li>\n
  8. Magnussen H, et al: Retirada de los glucocorticoides inhalados y exacerbaciones de la EPOC. N Eng J Med 2014; 371: 1285-1294.<\/li>\n
  9. Donohue JF, et al: Eficacia y seguridad del umeclidinio\/vilanterol 62,5\/25 mcg una vez al d\u00eda en la EPOC. Respir Med 2013; 107(10): 1538-1546.  <\/li>\n
  10. Kessler R, et al: Variabilidad de los s\u00edntomas en pacientes con EPOC grave; un estudio transversal paneuropeo. Eur Respir J 2011; 37: 264-272.<\/li>\n
  11. Price D, et al: Impacto de los s\u00edntomas nocturnos en la EPOC, un estudio del mundo real en cinco pa\u00edses europeos. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2013; 8: 595-603.  <\/li>\n
  12. Wedzicha JA, et al: Indacaterol-glicopirronio frente a salmeterol-fluticasona para la EPOC. N Engl J Med 2016; 374(23): 2222-2234.<\/li>\n
  13. Vedel-Krogh S, et al: Eosin\u00f3filos en sangre y exacerbaciones en la enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica. Estudio de la poblaci\u00f3n general de Copenhague. AJRCCM 2016; 93(9): 965-974.<\/li>\n
  14. Pascoe S, et al: Recuento de eosin\u00f3filos en sangre, exacerbaciones y respuesta a la adici\u00f3n de furoato de fluticasona inhalado al vilanterol en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica: un an\u00e1lisis secundario de los datos de dos ensayos controlados aleatorios paralelos. Lancet Respir Med 2015; 3: 435-442.<\/li>\n
  15. Vestbo J, et al: Fluticasone furoate and vilanterol and survival in chronic obstructive pulmonary disease with increased cardiovascular risk (SUMMIT): a double-blind randomised controlled trial. Lancet 2016; 387: 1817-1826.<\/li>\n
  16. Vogelmeier CF, et al: Estrategia mundial para el diagn\u00f3stico, tratamiento y prevenci\u00f3n de las enfermedades pulmonares cr\u00f3nicas y obstructivas Informe 2017 : Resumen ejecutivo de GOLD. Eur Respir J 2017; 49: 1700214.<\/li>\n
  17. Vestbo J, et al: Terapia triple extrafina con inhalador \u00fanico frente a terapia con antagonistas muscar\u00ednicos de acci\u00f3n prolongada para la enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica (TRINITY). Lancet 2017; 389: 1919-1929.<\/li>\n
  18. Singh D, et al: Terapia triple con un solo inhalador frente a terapia con corticosteroides inhalados m\u00e1s agonistas \u03b22 de acci\u00f3n prolongada para la enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica (TRILOGY): un ensayo doble ciego, de grupos paralelos, aleatorizado y controlado. Lancet 2016; 388: 936-973.<\/li>\n
  19. Chong J, Leung B, Poole P, Black PN: Inhibidores de la fosfodiesterasa 4 para la enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica. Cochrane Database Syst Rev 2011; (5): CD002309.<\/li>\n
  20. Pavord ID, et al: Mepolizumab para la enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica eosinof\u00edlica. N Engl J Med 2017; 377: 1613-1629.<\/li>\n
  21. Grupo de investigaci\u00f3n del ensayo LTOT: A Randomized Trial of Long-Term Oxygen for COPD with Moderate Desaturation. N Engl J Med 2016; 375(17): 1617-1627.<\/li>\n
  22. Leuppi JD, et al: Tratamiento con glucocorticoides a corto plazo frente a tratamiento convencional en las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica: el ensayo cl\u00ednico aleatorizado REDUCE. JAMA 2013; 309(21):2223-2231.<\/li>\n<\/ol>\n

    PR\u00c1CTICA GP 2018; 13(1): 41-43<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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