{"id":338721,"date":"2018-01-29T01:00:00","date_gmt":"2018-01-29T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/vasculitis-primaria-del-snc-tratar-con-o-sin-inmunosupresores\/"},"modified":"2018-01-29T01:00:00","modified_gmt":"2018-01-29T00:00:00","slug":"vasculitis-primaria-del-snc-tratar-con-o-sin-inmunosupresores","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/vasculitis-primaria-del-snc-tratar-con-o-sin-inmunosupresores\/","title":{"rendered":"Vasculitis primaria del SNC: \u00bftratar con o sin inmunosupresores?"},"content":{"rendered":"

La 21\u00aa Reuni\u00f3n Anual de la Sociedad Suiza de Accidentes Cerebrales se celebr\u00f3 en Lausana el 11 de enero de 2018. Un tema importante fueron las vasculitis, que si afectan al SNC pueden desencadenar un ictus. No existen directrices basadas en pruebas para el tratamiento de la vasculitis primaria del SNC, lo que hace que los estudios de cohortes y las recomendaciones de los expertos sean a\u00fan m\u00e1s importantes. <\/strong><\/p>\n

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El Dr. Gr\u00e9goire Boulouis, Neurorradi\u00f3logo del Hospital Saint-Joseph de Par\u00eds y de la Universidad Par\u00eds-Descartes de Par\u00eds (F), proporcion\u00f3 informaci\u00f3n sobre las causas y los diagn\u00f3sticos diferenciales de las distintas vasculitis y c\u00f3mo se presentan en el diagn\u00f3stico por imagen cuando dan lugar a complicaciones neurol\u00f3gicas.<\/p>\n

Vasculitis e ictus<\/h2>\n

B\u00e1sicamente, se distingue entre vasculitis infecciosas (Tab. 1)<\/strong> y no infecciosas. Suelen aparecer como s\u00edntomas secundarios en enfermedades sist\u00e9micas como el lupus eritematoso, la sarcoidosis o los tumores – a menudo el pron\u00f3stico es malo en estas enfermedades si el SNC est\u00e1 afectado. La arteritis temporal de c\u00e9lulas gigantes (enfermedad de Horton), que se da sobre todo en personas mayores de 50 a\u00f1os y puede conducir r\u00e1pidamente a la ceguera si no se trata, supone un riesgo especialmente alto de ictus. La vasculitis de Takayasu, que afecta a la aorta y a las grandes arterias que parten de ella, es menos frecuente en Europa que en Asia. Los pacientes suelen tener menos de 40 a\u00f1os y entre el 10 y el 20% sufren un ictus. Otras causas de vasculitis son la radioterapia (angiitis inducida por la radiaci\u00f3n) o la angiitis t\u00f3xica como resultado de la quimioterapia o el abuso de hero\u00edna o coca\u00edna. Una forma poco frecuente es la vasculitis primaria del SNC en adultos (aPACNS), que provoca lesiones isqu\u00e9micas en el 75% de los pacientes. \u00c9stas son m\u00faltiples o diseminadas en aproximadamente la mitad de los pacientes. El diagn\u00f3stico s\u00f3lo puede hacerse tras haber excluido los diagn\u00f3sticos diferenciales y, como muy pronto, tras un seguimiento de seis meses.<\/p>\n

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En principio, siempre debe recordarse que un ictus podr\u00eda estar causado por una vasculitis, sobre todo si los s\u00edntomas se presentan de forma inusual o incluso extra\u00f1a. El diagn\u00f3stico requiere una resonancia magn\u00e9tica con diferentes protocolos de imagen que muestren, por ejemplo, signos inflamatorios intramurales. “La angiograf\u00eda tambi\u00e9n puede proporcionar pistas para el diagn\u00f3stico, especialmente si el diagn\u00f3stico por imagen es negativo pero se sospecha mucho de vasculitis”, dijo el Dr. Boulouis. La angiograf\u00eda tambi\u00e9n puede utilizarse para mostrar la gravedad de las lesiones vasculares.<\/p>\n

Terapia de la vasculitis primaria del SNC<\/h2>\n

“Por desgracia, no hay muchas pruebas sobre el tratamiento de los pacientes con vasculitis primaria del SNC”, lament\u00f3 el profesor Mathieu Zuber, de Neurolog\u00eda del Hospital Saint-Joseph de Par\u00eds y de la Universidad Par\u00eds-Descartes de Par\u00eds (F). Para las vasculitis secundarias del SNC, la mejor terapia es tratar la enfermedad subyacente. S\u00f3lo se han publicado dos estudios de cohortes con un mayor n\u00famero de pacientes sobre la terapia de las vasculitis primarias del SNC en los \u00faltimos diez a\u00f1os (cohorte de la Cl\u00ednica Mayo: n=163, cohorte francesa: n=97) [1,2]. La decisi\u00f3n de si, cu\u00e1ndo y qu\u00e9 terapia debe tomarse individualmente para cada paciente, bas\u00e1ndose en la probabilidad del diagn\u00f3stico de vasculitis y en los resultados de los diagn\u00f3sticos. El Prof. Zuber mencion\u00f3 que, aunque hoy en d\u00eda apenas se realizan biopsias cerebrales, no hay que olvidar por completo esta posibilidad, ya que una terapia equivocada durante semanas podr\u00eda perjudicar m\u00e1s al paciente que una biopsia cerebral. “La vasculitis es un proceso din\u00e1mico, por lo que puede ser muy \u00fatil repetir las medidas diagn\u00f3sticas al cabo de cuatro a seis semanas”, dijo. Los factores de riesgo de una peor evoluci\u00f3n son una mayor edad del paciente, la afectaci\u00f3n de grandes vasos y la presencia de un ictus, en comparaci\u00f3n con los pacientes que (a\u00fan) no han sufrido un ictus. Un buen signo pron\u00f3stico es el realce con gadolinio de las leptomeninges en la IRM. El realce indica una infecci\u00f3n que puede ser espec\u00edficamente tratable.<\/p>\n

Los corticosteroides, administrados inicialmente en pulsos si es necesario, son el tratamiento de elecci\u00f3n. En los pacientes que no reciben esteroides, el riesgo de muerte o de secuelas graves es muy elevado. La cuesti\u00f3n de si deben administrarse inmunosupresores adem\u00e1s de esteroides es controvertida. En la cohorte de la Cl\u00ednica Mayo, el 49% de los pacientes recibieron inmunosupresores, en la cohorte francesa el 84%. Aunque las tasas de mortalidad y recidiva fueron inferiores en la cohorte francesa, el ponente se\u00f1al\u00f3 que los dos estudios no pueden compararse directamente.<\/p>\n

En el pasado, se administraba principalmente metotrexato para la inmunosupresi\u00f3n, pero hoy en d\u00eda se dispone de f\u00e1rmacos mejor tolerados en forma de ciclofosfamida (Endoxan\u00ae<\/sup>) y rituximab (Mabthera\u00ae<\/sup>) (Fig. 1)<\/strong>. La terapia de inducci\u00f3n con esteroides y posiblemente inmunosupresores dura de cuatro a seis meses. No est\u00e1 claro si debe llevarse a cabo una terapia de mantenimiento y durante cu\u00e1nto tiempo. En la cohorte francesa, el 49% de los pacientes recibieron terapia de mantenimiento (principalmente azatioprina), por t\u00e9rmino medio durante dos a\u00f1os (intervalo: 6-72 meses). Entre los pacientes con terapia de mantenimiento, el 22% recay\u00f3, entre los pacientes sin terapia de mantenimiento el 45% recay\u00f3. “Como hay tantas preguntas sin respuesta en el tratamiento de esta enfermedad, los ensayos controlados aleatorios ser\u00edan especialmente importantes”, concluy\u00f3 el profesor Zuber.<\/p>\n

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Terapia del ictus agudo – gesti\u00f3n prehospitalaria<\/h2>\n

El Prof. Urs Fischer, MD, Co-Director del Centro de Apoplej\u00eda Inselspital Bern, explic\u00f3 las Directivas de Terapia de Apoplej\u00eda 2018:<\/p>\n

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  • El tiempo es oro” sigue siendo v\u00e1lido: hay que tratar a los pacientes con la mayor rapidez y eficacia posibles.<\/li>\n
  • Los pacientes con oclusi\u00f3n de grandes vasos (OVG) deben ser trasladados inmediatamente a un centro de ictus donde sea posible la terapia endovascular (TVE).<\/li>\n
  • Los pacientes sin oclusi\u00f3n de un vaso grande deben ser trasladados inmediatamente a un centro en el que pueda realizarse una tromb\u00f3lisis (IVT).<\/li>\n<\/ul>\n

    Existen varias puntuaciones que pueden utilizarse para determinar la probabilidad de una OVL bas\u00e1ndose en criterios cl\u00ednicos, sin embargo, cuando la especificidad es alta, la sensibilidad de estas puntuaciones es baja y viceversa. “Adem\u00e1s, un ictus suele ser din\u00e1mico”, nos record\u00f3 el Prof. Fischer. “Los criterios cl\u00ednicos pueden cambiar en cuesti\u00f3n de minutos”.<\/p>\n

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    Existen diferentes estrategias para llevar al paciente a la terapia espec\u00edfica lo antes posible. Las unidades m\u00f3viles de infarto son muy eficaces, pero s\u00f3lo pueden utilizarse realmente en las grandes ciudades. En el modelo de “goteo y conducci\u00f3n”, el intervencionista conduce hasta el paciente en la periferia – este modelo se practica en Hamburgo, por ejemplo. Otros dos modelos son realistas para Suiza: “goteo y barco”, en el que el paciente recibe la IVT en un hospital perif\u00e9rico y luego es trasladado al centro de ictus para la EVT, y el modelo de “barco nodriza”, en el que el paciente es llevado directamente al centro de ictus. Ambos modelos tienen importantes ventajas e inconvenientes, y actualmente no existen pruebas sobre qu\u00e9 opci\u00f3n conduce a mejores resultados para los pacientes (Tabla 2)<\/strong>.<\/p>\n

    \nFuente: 21\u00aa Reuni\u00f3n Anual de la Sociedad Suiza de Apoplej\u00eda Cerebral, 11 de enero de 2018 en Lausana.<\/em><\/p>\n

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    • Vasculitis e ictus: Causas, diagn\u00f3stico diferencial por imagen (Dr. Gr\u00e9goire Boulouis); Tratamientos agudos y cr\u00f3nicos (Prof. Mathieu Zuber)<\/li>\n
    • Tratamiento del ictus hiperagudo: nuevos modelos prehospitalarios para Suiza (Prof. Dr. med. Urs Fischer)<\/li>\n<\/ul>\n

      \nLiteratura:<\/p>\n

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      1. Salvarani C, et al: Tratamiento y evoluci\u00f3n de la vasculitis primaria del sistema nervioso central en adultos: an\u00e1lisis de ciento sesenta y tres pacientes. Arthritis Rheumatol 2015; 67(6): 1637-1645.<\/li>\n
      2. de Boysson H, et al: Angiitis primaria del sistema nervioso central en adultos: la vasculitis aislada de peque\u00f1o vaso representa un patr\u00f3n de enfermedad distinto. Reumatolog\u00eda (Oxford) 2017 Mar 1; 56(3): 439-444.<\/li>\n<\/ol>\n

        \nInFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2018; 16(1): 46-48.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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