{"id":338779,"date":"2018-01-21T00:00:00","date_gmt":"2018-01-20T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/actualizacion-orientada-a-la-practica-sobre-una-enfermedad-comun\/"},"modified":"2018-01-21T00:00:00","modified_gmt":"2018-01-20T23:00:00","slug":"actualizacion-orientada-a-la-practica-sobre-una-enfermedad-comun","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/actualizacion-orientada-a-la-practica-sobre-una-enfermedad-comun\/","title":{"rendered":"Actualizaci\u00f3n orientada a la pr\u00e1ctica sobre una enfermedad com\u00fan"},"content":{"rendered":"<p><strong>El asma bronquial es una enfermedad frecuente. El diagn\u00f3stico inicial lo realiza el m\u00e9dico de familia. En el asma estable y controlada, la funci\u00f3n pulmonar debe comprobarse cada uno o dos a\u00f1os.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>El asma bronquial es un problema omnipresente en la medicina de familia y, como tal, no siempre es f\u00e1cil de tratar. Requiere seguimientos frecuentes y tambi\u00e9n la ense\u00f1anza de los pacientes. Las directrices orientadas a la pr\u00e1ctica, las llamadas directrices GINA [1], proporcionan una actualizaci\u00f3n anual sobre:<\/p>\n<ul>\n<li>Diagn\u00f3stico<\/li>\n<li>Gesti\u00f3n en la fase estable (esquema escalonado) y en la exacerbaci\u00f3n<\/li>\n<li>Importancia de las comorbilidades\/factores precipitantes<\/li>\n<li>Solapamiento del asma y la EPOC<\/li>\n<li>Asma no controlada (&#8220;grave, persistente&#8221;) frente a asma &#8220;dif\u00edcil de tratar&#8221;, factores de riesgo, derivaci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<p>A continuaci\u00f3n encontrar\u00e1 una presentaci\u00f3n simplificada centrada en los aspectos pr\u00e1cticos; encontrar\u00e1 informaci\u00f3n detallada en las referencias.<\/p>\n<h2 id=\"epidemiologia-definicion-formas\">Epidemiolog\u00eda, definici\u00f3n, formas<\/h2>\n<p>La incidencia se sit\u00faa en torno al 5-7% de los adultos y hasta el 10% de los ni\u00f1os en la poblaci\u00f3n europea. Un total de unos 300 millones de personas en todo el mundo est\u00e1n afectadas, y la incidencia va en aumento (especialmente en ni\u00f1os). La enfermedad ocasiona elevados costes: en los pa\u00edses desarrollados, alrededor del 1-2% del presupuesto sanitario.<\/p>\n<p>El asma es una enfermedad heterog\u00e9nea caracterizada por la obstrucci\u00f3n recurrente de las v\u00edas respiratorias que es reversible espont\u00e1neamente o con terapia. Subyace una reacci\u00f3n inflamatoria cr\u00f3nica de las v\u00edas respiratorias (con tos y producci\u00f3n de mucosidad), que conduce a la hiperreactividad a diversos est\u00edmulos y a la obstrucci\u00f3n.<br \/>\nExisten las siguientes formas\/fenotipos:<\/p>\n<ul>\n<li>Extr\u00ednseca (at\u00f3pica\/al\u00e9rgica): Inflamaci\u00f3n m\u00e1s bien eosinof\u00edlica. Subtipos: Inicio en la infancia (mejor pron\u00f3stico) o tard\u00edo (despu\u00e9s de la pubertad).<\/li>\n<li>Intr\u00ednseca (infecciones recurrentes\/rinosinusitis): M\u00e1s inflamaci\u00f3n neutrof\u00edlica<\/li>\n<li>Inducida por el ejercicio [2] (6-8 min. despu\u00e9s del ejercicio): Tratada como una entidad separada<\/li>\n<li>Enfermedad de Samter-Widal (nuevo t\u00e9rmino: &#8220;enfermedad respiratoria exacerbada por la aspirina&#8221;): Se caracteriza por la tr\u00edada de asma, poliposis nasal e intolerancia a la aspirina.<\/li>\n<li>Solapamiento del asma bronquial y la EPOC (solapamiento asma- EPOC, ACO): Tratamiento paralelo de ambas enfermedades<\/li>\n<li>Asma posmenop\u00e1usica: Neutrof\u00edlica, asociada a ERGE y obesidad.<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"clinica\">Cl\u00ednica<\/h2>\n<p>Los signos cl\u00ednicos son sibilancias y espiraci\u00f3n prolongada, ya sea de forma espont\u00e1nea o s\u00f3lo con espiraci\u00f3n forzada. Adem\u00e1s, hay antecedentes de tos (sobre todo nocturna), episodios recurrentes de respiraci\u00f3n silbante, disnea y opresi\u00f3n tor\u00e1cica (equivalente a hiperinsuflaci\u00f3n pulmonar din\u00e1mica, volume pulmonum auctum en casos extremos). Los s\u00edntomas aparecen por la noche o empeoran (el paciente se despierta). Tambi\u00e9n se est\u00e1 produciendo un deterioro estacional. Las infecciones prolongadas de las v\u00edas respiratorias (m\u00e1s de diez d\u00edas) tambi\u00e9n son caracter\u00edsticas de la cl\u00ednica.<\/p>\n<p>La atopia puede manifestarse a trav\u00e9s de eccemas, neurodermatitis, rinoconjuntivitis al\u00e9rgica o antecedentes familiares positivos.<br \/>\nLos factores desencadenantes\/est\u00edmulos de la hiperreactividad bronquial son:<\/p>\n<ul>\n<li>Pelo de animal<\/li>\n<li>Aerosoles (sustancias qu\u00edmicas)<\/li>\n<li>Cambios de temperatura, especialmente aire fr\u00edo y seco<\/li>\n<li>Polvo dom\u00e9stico<\/li>\n<li>Medicaci\u00f3n <sup>(Aspirina\u00ae<\/sup>, AINE, betabloqueantes, <sup>Mestinon\u00ae<\/sup>, adenosina)<\/li>\n<li>Esfuerzo f\u00edsico\/estr\u00e9s<\/li>\n<li>Polen<\/li>\n<li>Infecciones respiratorias (especialmente v\u00edricas)<\/li>\n<li>Humo (humo de cigarrillo, fumar marihuana)<\/li>\n<li>Emociones fuertes (c\u00edrculo vicioso: hiperventilaci\u00f3n asm\u00e1tica)<\/li>\n<li>Menstruaci\u00f3n<\/li>\n<li>Respiraci\u00f3n bucal con obstrucci\u00f3n de la respiraci\u00f3n nasal (sequedad de las v\u00edas respiratorias).<\/li>\n<\/ul>\n<p>Un diagn\u00f3stico ex juvantibus en el sentido de una respuesta de los s\u00edntomas a la terapia antiasm\u00e1tica es potencialmente posible, pero debe respetarse el principio de &#8220;diagn\u00f3stico antes de la terapia&#8221;.<\/p>\n<h2 id=\"diagnostico-evidencia-de-obstruccion-reversibilidad\">Diagn\u00f3stico (evidencia de obstrucci\u00f3n\/reversibilidad)<\/h2>\n<p>Espirometr\u00eda:<\/p>\n<ul>\n<li>Obstrucci\u00f3n: <sub>FEV1\/FVC<\/sub> &lt;70% (75% en pacientes j\u00f3venes)<\/li>\n<li>Reversibilidad (parcial): aumento del <sub>FEV1<\/sub> \u226512% y \u2265200&nbsp;ml 15 minutos despu\u00e9s de dos golpes de <sup>Ventolin\u00ae<\/sup>, pero el <sub>FEV1\/FVC<\/sub> sigue siendo &lt;70%.<\/li>\n<li>Reversibilidad completa: aumento del <sub>FEV1<\/sub> \u226512% y \u2265200&nbsp;ml tras dos pasadas de <sup>Ventolin\u00ae<\/sup> y <sub>FEV1\/FVC<\/sub> &gt;70% significa normalizaci\u00f3n de la espirometr\u00eda.<\/li>\n<\/ul>\n<p>El flujo espiratorio m\u00e1ximo (FEM) es un par\u00e1metro cooperativo y necesita entrenamiento:<\/p>\n<ul>\n<li>% del mejor valor del paciente<\/li>\n<li>Aumento del FEM \u226520% y 60&nbsp;l\/min. despu\u00e9s de dos golpes <sup>Ventolin<\/sup><\/li>\n<li>Variaci\u00f3n diaria FEM \u226520% (o \u226510% si se mide dos veces)<\/li>\n<li>M\u00e9todo \u00fatil en pacientes fiables con asma grave y poca percepci\u00f3n para la obstrucci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Una prueba de broncoprovocaci\u00f3n con metacolina\/manitol s\u00f3lo est\u00e1 indicada si para entonces no se ha demostrado ninguna obstrucci\u00f3n (funci\u00f3n pulmonar normal):<\/p>\n<ul>\n<li>Graduaci\u00f3n seg\u00fan la concentraci\u00f3n acumulada de metacolina que provoca un descenso del 20% del <sub>FEV1<\/sub> (broncoconstricci\u00f3n).<\/li>\n<li>Busque s\u00edntomas t\u00edpicos del paciente (\u00bfpueden reproducirse?)<\/li>\n<li>Auscultaci\u00f3n, comprobaci\u00f3n de la respiraci\u00f3n nasal, rubor facial (efecto histamina), estridor (DD: &#8220;disfunci\u00f3n de las cuerdas vocales&#8221;).<\/li>\n<li>Recuperaci\u00f3n de la ca\u00edda del <sub>FEV1<\/sub>(y de las molestias) tras la broncolisis (15 minutos despu\u00e9s de dos insuflaciones de <sup>Ventolin\u00ae<\/sup>).<\/li>\n<\/ul>\n<p>Adem\u00e1s, son \u00fatiles una radiograf\u00eda de t\u00f3rax en dos planos (&#8220;no todo lo que silba es asma&#8221;), IgE total y sx1 (RAST para al\u00e9rgenos inhalantes comunes), opcionalmente FeNO (&#8220;\u00f3xido n\u00edtrico exhalado fraccional&#8221;, marcador de la inflamaci\u00f3n eosinof\u00edlica de las v\u00edas respiratorias en el diagn\u00f3stico y como par\u00e1metro de seguimiento) y una toma de muestras de sangre (\u00bfeosinofilia? Si no hay terapia p.o. con cortisona).<\/p>\n<p>Los indicios \u00fatiles para el diagn\u00f3stico m\u00e1s sugestivos de asma son la presencia de m\u00e1s de un s\u00edntoma (silbidos, disnea, tos, opresi\u00f3n tor\u00e1cica), el empeoramiento de los s\u00edntomas durante la noche\/temprano por la ma\u00f1ana, la variabilidad de los s\u00edntomas en el tiempo y la intensidad, y el desencadenamiento de los s\u00edntomas por factores precipitantes nombrados.<\/p>\n<p>La tos sola (precauci\u00f3n: variante de tos asm\u00e1tica), la producci\u00f3n cr\u00f3nica de esputo, la disnea asociada a mareo, &#8220;cabeza vac\u00eda&#8221; y hormigueo (cuestionario de Nijmegen para el diagn\u00f3stico de la hiperventilaci\u00f3n), as\u00ed como el dolor tor\u00e1cico y la disnea de esfuerzo con estridor inspiratorio hablan m\u00e1s <em>en contra <\/em>del asma.<\/p>\n<p>El diagn\u00f3stico diferencial incluye:<\/p>\n<ul>\n<li>EPOC (inyecci\u00f3n de cortisona durante diez d\u00edas con mejora masiva de la funci\u00f3n pulmonar significa asma cr\u00f3nica)<\/li>\n<li>Cardiopat\u00eda\/insuficiencia card\u00edaca: asma cardiale vs. asma bronquiale<\/li>\n<li>Obstrucci\u00f3n de otra g\u00e9nesis (por ejemplo, sarcoidosis, fibrosis qu\u00edstica)<\/li>\n<li>&#8220;Disfunci\u00f3n de las cuerdas vocales&#8221; (el asma y una sobrecarga psic\u00f3gena suelen ir de la mano).<\/li>\n<li>Vasculitis de Churg-Strauss: asma de dif\u00edcil control con eosinofilia<\/li>\n<li>Aspergilosis broncopulmonar al\u00e9rgica (ABPA)<\/li>\n<li>Aspiraci\u00f3n de cuerpos extra\u00f1os<\/li>\n<li>Enfermedad pulmonar no obstructiva<\/li>\n<li>Pacientes polim\u00f3rbidos, especialmente ancianos, con diagn\u00f3sticos superpuestos como causa de la disnea\/s\u00edntomas respiratorios.<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"concepto-de-control-del-asma\">Concepto de control del asma<\/h2>\n<p>El principio b\u00e1sico es que el asma puede controlarse pero no curarse. Si no est\u00e1 bien controlada, se vuelve potencialmente peligrosa. El tratamiento del asma, en t\u00e9rminos pr\u00e1cticos, consta de tres pilares que se revisan de forma recurrente: Evaluar el diagn\u00f3stico, el control de los s\u00edntomas y los factores de riesgo (\u00a1la funci\u00f3n pulmonar!), la t\u00e9cnica y la adherencia del inhalador y las preferencias del paciente, ajustar la medicaci\u00f3n para el asma (medicamentos &#8220;controladores&#8221;), las estrategias no farmacol\u00f3gicas y los factores de riesgo modificables, revisar la respuesta con respecto a los s\u00edntomas, las exacerbaciones, los efectos secundarios, la satisfacci\u00f3n del paciente y la funci\u00f3n pulmonar.<\/p>\n<p>Con el objetivo del control del asma en mente, los s\u00edntomas deben revisarse cada cuatro semanas (Prueba de control del asma, ACT, www.asthmacontroltest.com). Los factores de riesgo de un curso complicado que son independientes del control de los s\u00edntomas son la intubaci\u00f3n por asma, la aparici\u00f3n de m\u00e1s de una exacerbaci\u00f3n en el \u00faltimo a\u00f1o, un VEF bajo<sub>1<\/sub>  (al diagn\u00f3stico, durante el curso, mejor valor individual, peri\u00f3dicamente despu\u00e9s, al menos una vez al a\u00f1o), t\u00e9cnica de inhalaci\u00f3n incorrecta y\/o mala adherencia, tabaquismo (fumar marihuana), aumento del FeNO en adultos con asma al\u00e9rgica, obesidad, embarazo y eosinofilia sangu\u00ednea.<\/p>\n<p>Los factores de riesgo de obstrucci\u00f3n fija incluyen la falta de tratamiento con CSI, el tabaquismo, la exposici\u00f3n laboral, la hipersecreci\u00f3n de moco y la eosinofilia sangu\u00ednea.<br \/>\nA su vez, los factores de riesgo de efectos secundarios de los f\u00e1rmacos son los esteroides p.o. frecuentes, las dosis elevadas de CSI potentes y los inhibidores del P450 como medicaci\u00f3n conjunta.<\/p>\n<h2 id=\"plan-de-tratamiento\">Plan de tratamiento<\/h2>\n<p>El objetivo es una buena calidad de vida para el paciente. Esto se consigue en primer lugar con la ausencia de s\u00edntomas (buen control), incluso durante el esfuerzo f\u00edsico (ACT). Adem\u00e1s, el paciente debe poder mantener su actividad diaria normal. Las exacerbaciones y los efectos secundarios de la medicaci\u00f3n deben evitarse si es posible, y debe mantenerse una funci\u00f3n pulmonar normal o casi normal. Hay que proteger al paciente de la mortalidad por asma.<\/p>\n<p>Un componente importante de la terapia es, por tanto, el establecimiento de una buena relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente. Hay que identificar pronto los factores de riesgo e intentar reducirlos. En el curso de la evaluaci\u00f3n, la terapia y el seguimiento del asma, tiene lugar la educaci\u00f3n del paciente sobre el autocontrol. Se aplica conjuntamente un plan de gesti\u00f3n (tambi\u00e9n para las exacerbaciones).<\/p>\n<h2 id=\"fases-del-tratamiento\">Fases del tratamiento<\/h2>\n<p><strong> La tabla&nbsp;1<\/strong> muestra esquem\u00e1ticamente las etapas del tratamiento. \u00bfCu\u00e1ndo est\u00e1 indicado un cambio de escal\u00f3n? El aumento a largo plazo se realiza durante tres meses (hasta que se obtiene el control) ya que la hiperreactividad bronquial necesita tiempo para recuperarse bajo medicaci\u00f3n de control. Una mejora a medio plazo consiste en duplicar la dosis actual de CSI\/LABA durante quince d\u00edas para la infecci\u00f3n de las v\u00edas respiratorias.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-9565\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/01\/tab1_hp12_s10.png\" style=\"height:197px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"361\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>La actualizaci\u00f3n requiere flexibilidad diaria en funci\u00f3n de las reclamaciones. El concepto SMART <sup>(<\/sup> Terapia de Mantenimiento y Alivio <sup>Symbicort\u00ae<\/sup> ) comprende la terapia b\u00e1sica 2\u00d7\/d y, en caso necesario, por ejemplo, hasta cuatro infusiones repartidas en 24 horas. Si la reserva se agota con frecuencia (varios d\u00edas a la semana), no indica un buen control.<br \/>\nOtro enfoque es &#8220;empezar alto y luego bajar&#8221;. Los pacientes tienden a esperar demasiado para presentar sus quejas al m\u00e9dico. Psicol\u00f3gicamente, se benefician de un r\u00e1pido control de los s\u00edntomas y ganan confianza en el concepto terap\u00e9utico. Despu\u00e9s de tres meses, cuando hay un buen control, la gradaci\u00f3n suele ser posible.<\/p>\n<h2 id=\"medicamentos\">Medicamentos<\/h2>\n<p><strong>Betamim\u00e9ticos de acci\u00f3n corta (SABA): <\/strong>Se administran mejor s\u00f3lo en reserva. Si la reserva se agota durante dos o tres d\u00edas, no hay un buen control. SABA operar un cosm\u00e9tico puro, no tienen propiedades de controlador. Debido a su notable efecto broncodilatador, existe un riesgo de abuso y efectos secundarios. Por lo tanto, comunique claramente el l\u00edmite superior de la reserva diaria (m\u00e1ximo 4\u00d7 2&nbsp;pulsaciones de DA, 100&nbsp;mcg cada una, o 4\u00d7 1 pulsaci\u00f3n de Diskus, 200&nbsp;mcg cada una).<\/p>\n<p><strong>Betamim\u00e9ticos de acci\u00f3n prolongada (LABA):<\/strong> Est\u00e1n prohibidos como monoterapia (aumento de la mortalidad, ya que no tienen propiedades controladoras), pero son potentes en combinaci\u00f3n con los CSI. Por eso hoy en d\u00eda se utilizan sobre todo preparados combinados.<\/p>\n<p><strong>Corticosteroides inhalados (CSI): <\/strong>Son la piedra angular de los medicamentos de control. Existen muchos, especialmente preparados combinados con LABA (consulte las listas de dosis en GINA).<br \/>\nAntagonistas de los leucotrienos: son especialmente \u00fatiles en el asma al\u00e9rgica, tienen pocos efectos secundarios y tambi\u00e9n est\u00e1n aprobados como terapia a largo plazo en ni\u00f1os.<\/p>\n<p><strong>Teofilina: <\/strong>La dosis diaria es variable ya que existen variaciones interindividuales muy grandes en la farmacocin\u00e9tica (nivel objetivo 8-20&nbsp;mcg\/ml). Dar preparaciones retardadas y arrastrarse. Como regla general, los fumadores necesitan dar m\u00e1s, y en las exacerbaciones graves con hipoxemia, menos (m\u00e1s efectos secundarios). Se producen muchas interacciones entre medicamentos.<\/p>\n<p><strong>Tiotropio:<\/strong> Debido al solapamiento de la indicaci\u00f3n en la EPOC y actualmente todav\u00eda en el asma, no se promueve el diagn\u00f3stico diferencial. Act\u00faa m\u00e1s en los bronquios m\u00e1s grandes. Es una buena nueva adici\u00f3n a las drogas controladoras.<\/p>\n<p><strong>Nuevos controladores potentes:<\/strong> En el fenotipo eosinof\u00edlico (estadio 5), existe el anticuerpo anti-IgE omalizumab <sup>(Xolair\u00ae<\/sup>) con ya once a\u00f1os de experiencia. El anticuerpo anti-IL-5 mepolizumab <sup>(Nucala\u00ae<\/sup>) est\u00e1 aprobado en Suiza desde 2015. Las sustancias activas necesitan una IgE y una eosinofilia sangu\u00ednea correspondientemente elevadas para la indicaci\u00f3n. Deben utilizarse s.c. mensualmente a modo de prueba durante al menos cuatro meses; si son eficaces, se contin\u00faa la terapia.<\/p>\n<p><strong>Precauci\u00f3n:<\/strong> Con un flujo m\u00e1ximo bajo &lt;60% (del mejor valor individual), las inhalaciones con cualquier sustancia (en DA, disco o TH) no son lo suficientemente eficaces, ya que no hay suficiente deposici\u00f3n bronquial (de todos modos, la mayor parte de la deposici\u00f3n se encuentra en la zona far\u00edngea). Con una prec\u00e1mara <sup>(Vortex\u00ae<\/sup>, <sup>AeroChamber\u00ae<\/sup>), la velocidad del chorro de pulverizaci\u00f3n se ralentiza, lo que se traduce en una mejor deposici\u00f3n bronquial. La coordinaci\u00f3n entre el disparo de la brazada y la inspiraci\u00f3n no es cr\u00edtica. Sin embargo, s\u00f3lo el DA es compatible con la c\u00e1mara de lastre.<\/p>\n<p>Con todos los inhalantes, la absorci\u00f3n sist\u00e9mica (y te\u00f3ricamente los efectos secundarios), y con los ICS tambi\u00e9n la candidiasis de la mucosa oral, pueden minimizarse enjuagando la garganta y la cavidad oral.<\/p>\n<h2 id=\"gestion-de-las-exacerbaciones\">Gesti\u00f3n de las exacerbaciones<\/h2>\n<p>Deben observarse las siguientes &#8220;banderas rojas&#8221;:<\/p>\n<ul>\n<li>Com\u00fan en el ataque de asma: taquipnea 25-28\/min, pulso aprox. 100\/min.<\/li>\n<li><sub>FEV1<\/sub> en torno al 30-35% objetivo (absoluto en torno a 1 l)<\/li>\n<li>Flujo m\u00e1ximo aprox. 150&nbsp;l\/min.<\/li>\n<li>Sibilancias auscultatorias s\u00f3lo en el flujo m\u00e1ximo &gt;Reducci\u00f3n del 25% (del mejor valor individual)<\/li>\n<li>En el objetivo de <sub>FEV1<\/sub> 15-20%: la <sub>pCO2<\/sub> se normaliza, amenaza de descompensaci\u00f3n respiratoria<\/li>\n<li><sub>FEV1<\/sub> &lt;15% objetivo (absoluto 500&nbsp;ml): &#8220;t\u00f3rax silencioso&#8221; con acidosis respiratoria aguda<\/li>\n<li>Alerta por bradicardia, pulso parad\u00f3jico, disnea del habla, somnolencia, cianosis.<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"asma-dificil-de-controlar\">Asma dif\u00edcil de controlar<\/h2>\n<p>S\u00f3lo se puede hablar de DTA (&#8220;asma dif\u00edcil de tratar&#8221;) [3] tras seis meses de tratamiento por un neum\u00f3logo si el control es insuficiente a pesar de dos medicamentos de control (incluidos los corticoides por os).<\/p>\n<p>En el caso de la DTA, siempre debe evaluarse el cumplimiento. \u00bfEs posible que siga existiendo un esquema\/plan de gesti\u00f3n complicado? \u00bfHay problemas con la medicaci\u00f3n, por ejemplo, en relaci\u00f3n con la t\u00e9cnica de inhalaci\u00f3n o los efectos secundarios? \u00bfFuma el paciente (de forma activa, pasiva, fumando marihuana)? Tambi\u00e9n debe comprobarse la exposici\u00f3n a los al\u00e9rgenos\/factores desencadenantes mencionados anteriormente (incluidos los al\u00e9rgenos\/irritantes industriales, el &#8220;asma ocupacional&#8221;), as\u00ed como el reflujo gastroesof\u00e1gico, el &#8220;goteo postnasal&#8221; (&#8220;s\u00edndrome de tos de las v\u00edas respiratorias superiores&#8221;) en la rinosinusitis cr\u00f3nica\/otro problema ORL y el SAOS. \u00bfExiste una sobrecarga psicol\u00f3gica (&#8220;disfunci\u00f3n de las cuerdas vocales&#8221;) u otros diagn\u00f3sticos como ABPA, s\u00edndrome de Churg-Strauss, cuerpo extra\u00f1o, tumor, insuficiencia cardiaca, bronquiectasias, aspiraciones recurrentes?<\/p>\n<p>Muchos de los factores y diagn\u00f3sticos mencionados se dan juntos. En los estudios realizados, &gt;el 50% de los pacientes con DTA y exacerbaciones frecuentes presentan tres o m\u00e1s comorbilidades [4].<\/p>\n<h2 id=\"cuando-remitir-al-neumologo\">\u00bfCu\u00e1ndo remitir al neum\u00f3logo?<\/h2>\n<p>El diagn\u00f3stico inicial lo realiza el m\u00e9dico de familia, la confirmaci\u00f3n el neum\u00f3logo, tambi\u00e9n por la posible prueba de la metacolina y los diagn\u00f3sticos diferenciales. La sospecha de ACO o asma ocupacional puede comprobarse neumol\u00f3gicamente.<\/p>\n<p>El asma persistente e incontrolada con exacerbaciones frecuentes, un FEV1 bajo a pesar de una buena adherencia y una t\u00e9cnica de inhalaci\u00f3n de nivel 4 (o tambi\u00e9n de nivel 3, ya que hay presi\u00f3n para sufrir) tambi\u00e9n debe aclararse con un neum\u00f3logo. Es el lugar de destino de los efectos secundarios significativos de la medicaci\u00f3n (especialmente si se necesitan esteroides per os) o de las comorbilidades sospechosas como la rinosinusitis (asma tri\u00e1dica) o la producci\u00f3n de esputo y los cambios radiol\u00f3gicos (ABPA). Los pacientes con factores de riesgo de muerte asociada al asma, es decir, antecedentes de exacerbaci\u00f3n casi mortal\/intubaci\u00f3n o anafilaxia en alergia alimentaria con asma, tambi\u00e9n pertenecen a las manos neumol\u00f3gicas.<\/p>\n<h2 id=\"mensajes-para-llevarse-a-casa\">Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n<ul>\n<li>El asma bronquial es una enfermedad com\u00fan con un curso potencialmente peligroso.<\/li>\n<li>El diagn\u00f3stico inicial lo realiza el m\u00e9dico de familia, la confirmaci\u00f3n el neum\u00f3logo (tambi\u00e9n debido a los diagn\u00f3sticos diferenciales).<\/li>\n<li>&#8220;El asma dif\u00edcil debe ser tratada siempre por un neum\u00f3logo.<\/li>\n<li>En el asma estable y controlada, la funci\u00f3n pulmonar debe comprobarse cada uno o dos a\u00f1os.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Literatura:<\/p>\n<ol>\n<li>Iniciativa Global para el Asma (GINA): Estrategia Global para el Manejo y la Prevenci\u00f3n del Asma. Actualizaci\u00f3n 2017. www.ginasthma.com<\/li>\n<li>Maurer M: Asma bronquial &#8211; asma de esfuerzo y deporte. Pr\u00e1ctica familiar 2016; 11(11): 32-36.<\/li>\n<li>Chung KF: Tratamiento cl\u00ednico del asma grave resistente al tratamiento. Revisi\u00f3n experta de medicina respiratoria 2017; 11(5): 395-402.<\/li>\n<li>Ten Brinke A, et al: Factores de riesgo de las exacerbaciones frecuentes en el asma de dif\u00edcil tratamiento. Eur Respir J 2005; 26: 812-818.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>PR\u00c1CTICA GP 2017; 12(12): 9-12<\/em><\/p>\n<div id=\"SL_balloon_obj\" style=\"display: block;\">\n<div class=\"SL_ImTranslatorLogo\" id=\"SL_button\" style=\"background: rgba(0, 0, 0, 0) url(\"moz-extension:\/\/27c8b66b-4e69-a543-b12c-ee19d038addf\/content\/img\/util\/imtranslator-s.png\") repeat scroll 0% 0%; display: none; opacity: 1;\">&nbsp;<\/div>\n<div id=\"SL_shadow_translation_result2\" style=\"display: none;\">&nbsp;<\/div>\n<div id=\"SL_shadow_translator\" style=\"display: none;\">\n<div id=\"SL_planshet\">\n<div id=\"SL_arrow_up\" style=\"background: rgba(0, 0, 0, 0) url(\"moz-extension:\/\/27c8b66b-4e69-a543-b12c-ee19d038addf\/content\/img\/util\/up.png\") repeat scroll 0% 0%;\">&nbsp;<\/div>\n<div id=\"SL_Bproviders\">\n<div class=\"SL_BL_LABLE_ON\" id=\"SL_P0\" title=\"Google\">G<\/div>\n<div class=\"SL_BL_LABLE_ON\" id=\"SL_P1\" title=\"Microsoft\">M<\/div>\n<div class=\"SL_BL_LABLE_ON\" 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