{"id":338781,"date":"2018-01-15T01:00:00","date_gmt":"2018-01-15T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/progresos-en-el-manejo-del-sistema\/"},"modified":"2018-01-15T01:00:00","modified_gmt":"2018-01-15T00:00:00","slug":"progresos-en-el-manejo-del-sistema","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/progresos-en-el-manejo-del-sistema\/","title":{"rendered":"Progresos en el manejo del sistema"},"content":{"rendered":"

La terapia sist\u00e9mica del carcinoma de c\u00e9lulas renales est\u00e1 cambiando. Varios inhibidores de la tirosina quinasa pueden prolongar significativamente la supervivencia en estadios metast\u00e1sicos. Las inmunoterapias tambi\u00e9n son eficaces.<\/strong><\/p>\n

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El carcinoma de c\u00e9lulas renales representa alrededor del 2-3% de todos los tumores malignos. La incidencia mundial en 2012 se estima en 338.000 casos con 144.000 muertes asociadas al tumor. As\u00ed, el carcinoma de c\u00e9lulas renales ocupa el 13\u00ba lugar mundial en cuanto a incidencia  [1\u20133] . Tras el carcinoma de pr\u00f3stata y el carcinoma urotelial de vejiga urinaria, es el tercer tumor urol\u00f3gico m\u00e1s frecuente. El t\u00e9rmino “tumor renal” abarca un amplio espectro de tumores heterog\u00e9neos, as\u00ed como diferentes entidades histopatol\u00f3gicas. Los tres subtipos m\u00e1s comunes son el carcinoma de c\u00e9lulas renales de c\u00e9lulas claras, el papilar y el crom\u00f3fobo, que juntos representan alrededor del 85-90% de todos los tumores renales malignos y de los cuales el subtipo de c\u00e9lulas claras es el que tiene peor pron\u00f3stico [4]. En aproximadamente el 10-15% de los casos, los tumores renales son benignos [5]. Los tumores renales benignos m\u00e1s frecuentes son el oncocitoma y el angiomiolipoma.<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda<\/h2>\n

La edad principal de aparici\u00f3n del carcinoma de c\u00e9lulas renales se sit\u00faa entre los 60 y los 70 a\u00f1os [5,6]. Los hombres se ven afectados con m\u00e1s frecuencia que las mujeres, aproximadamente 1,5:1. Los factores de riesgo son el tabaquismo, la obesidad, la hipertensi\u00f3n arterial y la insuficiencia renal cr\u00f3nica [5,6]. Una peque\u00f1a proporci\u00f3n de los carcinomas de c\u00e9lulas renales son hereditarios, destacando en este contexto el s\u00edndrome de Von Hippel-Lindau (VHL), la esclerosis tuberosa y el s\u00edndrome de Birt-Hogg-Dub\u00e9.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

En la actualidad, la mayor\u00eda de los carcinomas de c\u00e9lulas renales se diagnostican de forma incidental, es decir, como un hallazgo casual en un examen de imagen con una cuesti\u00f3n m\u00e9dica diferente y son asintom\u00e1ticos en el momento del diagn\u00f3stico inicial. Como resultado, los tumores renales se diagnostican con m\u00e1s frecuencia en una fase temprana que en el pasado, lo que ha dado lugar al denominado “cambio de estadio” en las \u00faltimas d\u00e9cadas [5,6]. La tr\u00edada sintom\u00e1tica cl\u00e1sica de dolor en el costado, macrohematuria y tumor abdominal palpable es actualmente muy rara. Sin embargo, si estos s\u00edntomas locales est\u00e1n presentes, suele tratarse de una enfermedad tumoral ya localmente avanzada y metastatizada con un mal pron\u00f3stico consecutivo. La exploraci\u00f3n f\u00edsica general desempe\u00f1a un papel bastante secundario en el diagn\u00f3stico del carcinoma de c\u00e9lulas renales. Sin embargo, los varicoceles de nueva aparici\u00f3n o el edema de las extremidades inferiores pueden ser indicios de espacio retroperitoneal, que en consecuencia debe excluirse mediante pruebas de imagen [6]. Los tumores renales pueden provocar diversos s\u00edntomas paraneopl\u00e1sicos [6].<\/p>\n

Los hallazgos renales anormales en la ecograf\u00eda deben aclararse m\u00e1s con una tomograf\u00eda computarizada (TC) multif\u00e1sica con contraste del abdomen o con una resonancia magn\u00e9tica. En casos especiales, la ecograf\u00eda con contraste puede ser \u00fatil [5]. Las lesiones ocupantes de espacio del ri\u00f1\u00f3n se dividen generalmente en lesiones s\u00f3lidas y qu\u00edsticas. Las lesiones qu\u00edsticas se dividen en cinco categor\u00edas (I, II, IIF, III, IV) para evaluar la dignidad de la TC mediante la clasificaci\u00f3n de BOSNIAK [7,8]. Los hallazgos de las categor\u00edas III y IV se consideran malignos hasta que se demuestre lo contrario; por lo tanto, est\u00e1 indicada la aclaraci\u00f3n histol\u00f3gica. En las masas s\u00f3lidas del ri\u00f1\u00f3n, la captaci\u00f3n local del medio de contraste (MC) aplicado es un importante criterio de malignidad [5].<\/p>\n

La localizaci\u00f3n exacta del tumor (central, perif\u00e9rica, proximidad al hilio o al piel\u00f3n, etc.), la extensi\u00f3n local del tumor, cualquier afectaci\u00f3n vascular (por ejemplo, trombos tumorales en la vena renal y en la vena cava) y los agrandamientos sospechosos de los ganglios linf\u00e1ticos se eval\u00faan mediante TC o RM para poder realizar una estadificaci\u00f3n precisa seg\u00fan la clasificaci\u00f3n TNM actual (Tab. 1)<\/strong> [5,6]. La diferenciaci\u00f3n de los angiomiolipomas y oncocitomas libres de grasa de los procesos malignos puede causar dificultades en el diagn\u00f3stico por imagen [9]. Si se sospecha la presencia de un carcinoma de c\u00e9lulas renales, debe realizarse un TAC suplementario del t\u00f3rax para excluir met\u00e1stasis pulmonares [5].<\/p>\n

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Mientras que la biopsia percut\u00e1nea de tumores renales sol\u00eda estar pr\u00e1cticamente contraindicada debido a la preocupaci\u00f3n por las met\u00e1stasis en la endopr\u00f3tesis, en la actualidad se realiza cada vez con m\u00e1s frecuencia. La biopsia es especialmente importante en las lesiones radiol\u00f3gicamente poco claras, en los tumores renales peque\u00f1os antes de incluirlos en una estrategia de vigilancia activa, antes de una terapia ablativa local o en la enfermedad tumoral metast\u00e1sica para la adquisici\u00f3n de la histolog\u00eda [5,6,9]. En el caso de los tumores renales metast\u00e1sicos, esto permite elegir una terapia sist\u00e9mica adecuada. La biopsia de un tumor renal tambi\u00e9n permite diferenciar las met\u00e1stasis de otros tumores primarios. La biopsia puede realizarse por ecograf\u00eda o guiada por TC. Los posibles diagn\u00f3sticos diferenciales de las masas renales se muestran en la tabla 2<\/strong>.<\/p>\n

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Puesta en escena<\/h2>\n

La estadificaci\u00f3n cl\u00ednica del carcinoma de c\u00e9lulas renales se realiza seg\u00fan la clasificaci\u00f3n TNM actual (Tab. 1)<\/strong> [5,10]. El sistema de clasificaci\u00f3n de la OMS\/ISUP (Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud\/Sociedad Internacional de Patolog\u00eda Urol\u00f3gica) sustituye al sistema de clasificaci\u00f3n histol\u00f3gica desarrollado en la d\u00e9cada de 1980 y m\u00e1s utilizado internacionalmente, an\u00e1logo al de Fuhrmann [5,11,12].<\/p>\n

Terapia quir\u00fargica<\/h2>\n

La terapia est\u00e1ndar para el carcinoma de c\u00e9lulas renales suele ser la extirpaci\u00f3n quir\u00fargica completa del tumor [9]. En el carcinoma de c\u00e9lulas renales localizado, se realiza con intenci\u00f3n curativa. Hist\u00f3ricamente, la nefrectom\u00eda radical fue el patr\u00f3n oro durante mucho tiempo [6]. Hoy en d\u00eda, en funci\u00f3n de la localizaci\u00f3n y el tama\u00f1o del tumor renal, debe optarse por una t\u00e9cnica quir\u00fargica que preserve el nefr\u00f3n, en el sentido de una resecci\u00f3n renal parcial. La supervivencia espec\u00edfica del tumor en el carcinoma de c\u00e9lulas renales localizado parece ser comparable tras la resecci\u00f3n renal parcial y la nefrectom\u00eda [5]. Los datos retrospectivos sugieren que la supervivencia global es mejor tras la resecci\u00f3n renal parcial para el carcinoma de c\u00e9lulas renales localizado que tras la nefrectom\u00eda [5, 13-15].<\/p>\n

Las directrices actuales de la EAU recomiendan realizar una resecci\u00f3n renal parcial para el carcinoma de c\u00e9lulas renales en estadio T1 [5]. En principio, puede hacerse de forma abierta, laparosc\u00f3pica o asistida por robot. En el estadio T2, se recomienda la nefrectom\u00eda laparosc\u00f3pica si no se puede realizar una resecci\u00f3n renal parcial [5].<\/p>\n

La suprarrenalectom\u00eda ipsilateral rutinaria no parece conferir ning\u00fan beneficio para la supervivencia y, por lo tanto, s\u00f3lo se realiza si se sospecha una infiltraci\u00f3n tumoral [5]. Las met\u00e1stasis en los ganglios linf\u00e1ticos (pN+) se asocian a un mal pron\u00f3stico. Sin embargo, los datos sobre la importancia de la linfadenectom\u00eda son controvertidos. Actualmente, seg\u00fan las directrices actuales de la EAU, la linfadenectom\u00eda s\u00f3lo se recomienda en caso de sospecha cl\u00ednica de met\u00e1stasis en los ganglios linf\u00e1ticos (cN+) [5]. Si los ganglios linf\u00e1ticos son cl\u00ednicamente poco visibles, puede considerarse para tumores diferenciados grandes o sarcomatoides. En el caso del carcinoma de c\u00e9lulas renales ya metastatizado, se puede ofrecer a los pacientes una nefrectom\u00eda citorreductora antes de iniciar una terapia sist\u00e9mica, especialmente en el caso de tumores renales de gran tama\u00f1o [5].<\/p>\n

Alternativas a la cirug\u00eda<\/h2>\n

En pacientes de edad avanzada con comorbilidades relevantes y\/o una esperanza de vida limitada, pueden discutirse alternativas a la cirug\u00eda para el carcinoma de c\u00e9lulas renales localizado. En particular, los tumores renales peque\u00f1os diagnosticados de forma incidental pueden controlarse regularmente con pruebas de imagen en estos pacientes (vigilancia activa) [5,9]. La tasa de crecimiento de estas lesiones que ocupan espacio y el riesgo de progresi\u00f3n a la fase metast\u00e1sica son bajos [5,6]. Inicialmente, la confirmaci\u00f3n histol\u00f3gica del diagn\u00f3stico mediante una biopsia del tumor renal puede ser \u00fatil en este concepto [6]. No se han definido unos desencadenantes claros para pasar al tratamiento activo. Las opciones de tratamiento m\u00ednimamente invasivo como la crioablaci\u00f3n o la ablaci\u00f3n por radiofrecuencia (ARF) tambi\u00e9n pueden analizarse en una poblaci\u00f3n de pacientes seleccionada [5,6]. Estos procedimientos se realizan por v\u00eda percut\u00e1nea o asistidos por laparoscopia. La situaci\u00f3n actual de los datos no permite a\u00fan una evaluaci\u00f3n concluyente de estas terapias en lo que respecta al control tumoral y la morbilidad. La embolizaci\u00f3n arterial selectiva puede considerarse en el caso de tumores renales inoperables que sean sintom\u00e1ticos con, por ejemplo, dolor en el flanco o macrohematuria [5].<\/p>\n

Terapia sist\u00e9mica del carcinoma de c\u00e9lulas renales<\/h2>\n

Afortunadamente, el tratamiento sist\u00e9mico del carcinoma avanzado de c\u00e9lulas renales de c\u00e9lulas claras ha mejorado mucho en los \u00faltimos a\u00f1os. Aunque responde mal a la quimioterapia, se sabe desde hace tiempo que las reacciones inmunol\u00f3gicas desempe\u00f1an un papel. As\u00ed, pueden observarse estabilizaciones m\u00e1s prolongadas e incluso regresiones de las met\u00e1stasis pulmonares o ganglionares tras la extirpaci\u00f3n del tumor primario. En el 9% de los pacientes con carcinoma de c\u00e9lulas renales metast\u00e1sico, el tratamiento con interfer\u00f3n-alfa puede producir remisiones, aunque con una toxicidad considerable. Esta \u00faltima sigue siendo significativamente superior con los tratamientos con interleucina 2, pero pueden observarse remisiones impresionantes que duran a\u00f1os en aproximadamente el 10% de los pacientes.<\/p>\n

En m\u00e1s del 80% de los carcinomas de c\u00e9lulas renales de c\u00e9lulas claras, el tumor presenta una alteraci\u00f3n bial\u00e9lica del gen VHL, lo que provoca un aumento de la formaci\u00f3n de VEGF (“factor de crecimiento endotelial vascular”), que es un importante factor de crecimiento. Varios inhibidores de la tirosina quinasa pueden inhibir los receptores del VEGF (as\u00ed como otros receptores) y han demostrado ser f\u00e1rmacos eficaces en el carcinoma metast\u00e1sico de c\u00e9lulas renales. Han sustituido a la mayor\u00eda de los medicamentos mencionados.<\/p>\n

En la terapia de primera l\u00ednea, el sunitinib oral y el pazopanib, igualmente eficaz pero ligeramente menos t\u00f3xico, son actualmente las principales opciones. En ensayos aleatorizados, el sunitinib mostr\u00f3 una respuesta en el 31% frente al 6% con el entonces est\u00e1ndar interfer\u00f3n-alfa, y una prolongaci\u00f3n hasta la progresi\u00f3n tumoral de cinco a once meses. La supervivencia tambi\u00e9n se ampli\u00f3 en 4,6 meses, hasta los 26,4 meses. Los efectos secundarios pueden incluir diarrea, hipertensi\u00f3n, fatiga, reacciones cut\u00e1neas, pelo blanco y disfunci\u00f3n tiroidea, as\u00ed como trastornos card\u00edacos. El cabozantinib puede ser m\u00e1s eficaz que el sunitinib en la terapia de primera l\u00ednea, seg\u00fan un nuevo ensayo de fase II, pero esto a\u00fan debe confirmarse en un ensayo de fase III antes de que pueda convertirse en el nuevo est\u00e1ndar.<\/p>\n

El mecanismo de acci\u00f3n mencionado tambi\u00e9n explica la eficacia del anticuerpo monoclonal bevacizumab, que se une al VEGF. La combinaci\u00f3n con interfer\u00f3n-alfa est\u00e1 aprobada en la terapia de primera l\u00ednea.<\/p>\n

Seg\u00fan los datos del estudio, el inhibidor de mTOR everolimus es otra opci\u00f3n para el carcinoma de c\u00e9lulas renales con peor pron\u00f3stico. Los posibles efectos secundarios son la estomatitis y los efectos secundarios hematol\u00f3gicos. Una indicaci\u00f3n para el everolimus es el fracaso de la terapia basada en anti-VEGF.<\/p>\n

Tambi\u00e9n puede utilizarse un inhibidor de la tirosina quinasa en la terapia de segunda l\u00ednea (como el axitinib o el sorafenib). El inhibidor de la tirosina quinasa cabozantinib prolong\u00f3 significativamente la supervivencia (21,4 frente a 16,5 meses) en la terapia de segunda l\u00ednea en comparaci\u00f3n con everolimus [16]. La combinaci\u00f3n de lenvatinib con everolimus fue incluso capaz de prolongar la supervivencia en diez meses en un ensayo de fase II.<\/p>\n

Datos recientes interesantes muestran en parte muy buenos resultados con la inmunoterapia (inhibidores de los puntos de control). Un ensayo de fase III de nivolumab en terapia de segunda l\u00ednea mostr\u00f3 una prolongaci\u00f3n de la mediana de supervivencia en comparaci\u00f3n con everolimus de 5,4 meses a 25 meses y una tasa de respuesta superior del 25% frente al 5% [17]. Otra ventaja de esta terapia es tambi\u00e9n la toxicidad generalmente mucho menor, incluidas varias enfermedades autoinmunes. Sin embargo, nosotros mismos tambi\u00e9n hemos visto pacientes con efectos secundarios graves (por ejemplo, una enfermedad reum\u00e1tica invalidante que dura meses en el sentido de la polimialgia reum\u00e1tica). Recientemente, se ha demostrado (CHECKMATE-214 en ESMO 2017) que la inmunoterapia combinada con nivolumab e ipilimumab es superior al tratamiento con sunitinib en primera l\u00ednea, especialmente cuando se expresa PD-L1, con una respuesta superior del 58% frente al 25% y un tiempo prolongado hasta la progresi\u00f3n tumoral de 22,8 frente a 5,9 meses. As\u00ed pues, las inmunoterapias est\u00e1n pasando a la terapia de primera l\u00ednea como resultado de estos datos actuales. Sin embargo, esta superioridad sobre el sunitinib no se aplica a los pacientes del grupo de buen pron\u00f3stico.<\/p>\n

La elecci\u00f3n de la terapia de tercera l\u00ednea se basa en los tratamientos anteriores y su \u00e9xito.<\/p>\n

Tratamiento adyuvante<\/h2>\n

Los estudios sobre el tratamiento adyuvante tras la cirug\u00eda del carcinoma de c\u00e9lulas renales y en casos de alto riesgo de recidiva con diferentes sustancias fueron negativos y controvertidos durante a\u00f1os. Datos recientes [18] muestran que el sunitinib durante un a\u00f1o como terapia adyuvante en entornos de alto riesgo puede aumentar el tiempo hasta la reca\u00edda de 5,6 a 6,8 a\u00f1os. Sin embargo, actualmente sigue siendo un tratamiento fuera de indicaci\u00f3n.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • La edad principal de aparici\u00f3n del carcinoma de c\u00e9lulas renales se sit\u00faa entre los 60 y los 70 a\u00f1os.<\/li>\n
  • En funci\u00f3n de la localizaci\u00f3n y el tama\u00f1o del tumor renal, debe optarse, si es posible, por una t\u00e9cnica quir\u00fargica que preserve el nefr\u00f3n.<\/li>\n
  • La biopsia percut\u00e1nea de tumores renales se realiza cada vez con m\u00e1s frecuencia en la actualidad.<\/li>\n
  • La terapia sist\u00e9mica del carcinoma de c\u00e9lulas renales est\u00e1 cambiando gracias a nuevos f\u00e1rmacos y combinaciones. Varios inhibidores de la tirosina quinasa pueden prolongar significativamente la supervivencia en estadios metast\u00e1sicos. Las inmunoterapias (inhibidores de los puntos de control) tambi\u00e9n son eficaces en las fases metast\u00e1sicas.<\/li>\n
  • El tratamiento adyuvante es una opci\u00f3n si el riesgo de recidiva es elevado.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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       <\/p>\n

      InFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2017; 5(6): 23-26<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      La terapia sist\u00e9mica del carcinoma de c\u00e9lulas renales est\u00e1 cambiando. Varios inhibidores de la tirosina quinasa pueden prolongar significativamente la supervivencia en estadios metast\u00e1sicos. Las inmunoterapias tambi\u00e9n son eficaces.<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":73218,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Carcinoma de c\u00e9lulas renales","footnotes":""},"category":[11478,11377,11336,11552],"tags":[35392,18922,35389,35394,35386,12585,35396],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-338781","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacion-continua","category-nefrologia","category-oncologia","category-rx-es","tag-biopsia-percutanea-de-tumor-renal","tag-carcinoma-de-celulas-renales","tag-inhibidor-de-la-tirosina-quinasa-es-2","tag-inmunoterapias","tag-tecnologia-quirurgica","tag-terapia-del-sistema","tag-tratamiento-adyuvante","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-23 12:37:26","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/338781","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=338781"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/338781\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/73218"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=338781"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=338781"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=338781"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=338781"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}