{"id":338859,"date":"2018-01-02T00:00:00","date_gmt":"2018-01-01T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/un-reto-terapeutico-permanente\/"},"modified":"2018-01-02T00:00:00","modified_gmt":"2018-01-01T23:00:00","slug":"un-reto-terapeutico-permanente","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/un-reto-terapeutico-permanente\/","title":{"rendered":"Un reto terap\u00e9utico permanente"},"content":{"rendered":"

La norma para un glioblastoma reci\u00e9n diagnosticado es una resecci\u00f3n lo m\u00e1s completa posible. A continuaci\u00f3n se administra radioquimioterapia a base de temozolomida. Uno de los enfoques terap\u00e9uticos m\u00e1s recientes es el uso de campos de terapia tumoral.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Los glioblastomas son los tumores cerebrales primarios malignos m\u00e1s frecuentes en adultos y pueden aparecer b\u00e1sicamente a cualquier edad. La incidencia aumenta con la edad y la edad media de aparici\u00f3n es de 64 a\u00f1os. Los hombres se ven afectados con una frecuencia ligeramente superior a la de las mujeres [1]. La supervivencia media de los pacientes con un glioblastoma reci\u00e9n diagnosticado es s\u00f3lo de unos 16 meses, incluso en los ensayos cl\u00ednicos, y es significativamente menor en los estudios basados en la poblaci\u00f3n.<\/p>\n

En contraste con los escasos avances terap\u00e9uticos, la comprensi\u00f3n de las bases biol\u00f3gicas moleculares de los glioblastomas se ha ampliado considerablemente en los \u00faltimos diez a\u00f1os. Seg\u00fan la clasificaci\u00f3n de la OMS revisada en 2016, los glioblastomas que surgen de novo no presentan una mutaci\u00f3n en uno de los dos genes de la isocitrato deshidrogenasa (IDH). Este grupo representa alrededor del 90% de todos los glioblastomas. Por el contrario, los glioblastomas mucho m\u00e1s raros que surgen de un tumor de bajo grado suelen presentar una mutaci\u00f3n IDH y tienen un mejor pron\u00f3stico. En consecuencia, estos tumores se recogen por separado en la nueva clasificaci\u00f3n de la OMS [2]. La O6-metilguanina-ADN metiltransferasa (MGMT) se ha establecido como un biomarcador importante. Es una prote\u00edna reparadora del ADN que invierte las alquilaciones en la posici\u00f3n O6 de la guanina. La metilaci\u00f3n del promotor MGMT se encuentra en aproximadamente un tercio de los glioblastomas. El resultado de la metilaci\u00f3n es una expresi\u00f3n ausente o reducida de MGMT, lo que conduce a una sensibilidad de las c\u00e9lulas a la quimioterapia alquilante.<\/p>\n

Los glioblastomas se manifiestan a trav\u00e9s de diferentes s\u00edntomas cl\u00ednicos, que dependen principalmente de la localizaci\u00f3n del tumor en el cerebro. Adem\u00e1s de los cambios de personalidad, las cefaleas, las n\u00e1useas y los v\u00f3mitos en el sentido de los s\u00edntomas de presi\u00f3n intracraneal o los d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos focales, un ataque epil\u00e9ptico conduce a menudo a una aclaraci\u00f3n diagn\u00f3stica. La resonancia magn\u00e9tica craneal suele mostrar una lesi\u00f3n marginalmente absorbente de contraste con necrosis central (Fig. 1)<\/strong>. Si existe la sospecha de un glioblastoma u otro tumor cerebral en las im\u00e1genes, normalmente debe buscarse un diagn\u00f3stico histol\u00f3gico.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Terapia<\/h2>\n

El objetivo de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica, adem\u00e1s de obtener tejido, es lograr la m\u00e1xima resecci\u00f3n posible que pueda llevarse a cabo sin provocar nuevos d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos. Los tumores cuya resecci\u00f3n completa no sea posible debido a su localizaci\u00f3n en el cerebro s\u00f3lo deben someterse a biopsia. Lo mismo se aplica a los pacientes con un estado general reducido que pueden no ser capaces de soportar las tensiones de una cirug\u00eda extensa. El uso de \u00e1cido 5-aminolevul\u00ednico e im\u00e1genes intraoperatorias puede mejorar el alcance de la resecci\u00f3n. Esto conduce a una prolongaci\u00f3n de la supervivencia libre de progresi\u00f3n [3,4].<\/p>\n

Desde 2005, la radioterapia con terapia concomitante de temozolomida seguida de terapia de mantenimiento con temozolomida durante un m\u00e1ximo de seis ciclos (TMZ\/RT -> TMZ) ha sido la terapia est\u00e1ndar para pacientes con glioblastoma reci\u00e9n diagnosticado. La radioquimioterapia es superior a la radioterapia sola [5]. La temozolomida es un alquilano que puede administrarse por v\u00eda oral y tiene un perfil de efectos secundarios globalmente favorable. Los efectos secundarios m\u00e1s comunes incluyen fatiga y n\u00e1useas, as\u00ed como mielosupresi\u00f3n, algunos de los cuales requieren un ajuste de la dosis.<\/p>\n

Varios intentos de complementar la radioquimioterapia a base de temozolomida con otras sustancias no han conseguido prolongar los tiempos de supervivencia. Esto se aplica en particular al anticuerpo bevacizumab, dirigido contra el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). La adici\u00f3n de bevacizumab a la terapia est\u00e1ndar result\u00f3 en una prolongaci\u00f3n de la supervivencia libre de progresi\u00f3n en pacientes con glioblastoma reci\u00e9n diagnosticado, pero no en una prolongaci\u00f3n de la supervivencia global [6,7]. La vacuna pept\u00eddica rindopepimut, dirigida contra la variante mutante vIII del “receptor del factor de crecimiento epid\u00e9rmico” (EGFRvIII), tambi\u00e9n se investig\u00f3 en un ensayo aleatorizado en pacientes con glioblastoma EGFRvIII-positivo reci\u00e9n diagnosticado. Sin embargo, no se encontr\u00f3 ninguna ventaja de supervivencia en comparaci\u00f3n con una vacuna placebo [8].<\/p>\n

A diferencia de los f\u00e1rmacos mencionados anteriormente, se ha demostrado que un nuevo enfoque terap\u00e9utico con los denominados campos tratantes de tumores prolonga la supervivencia [9]. En este caso, se genera un campo el\u00e9ctrico a trav\u00e9s de electrodos que se aplican en el cr\u00e1neo, lo que deber\u00eda conducir a una inhibici\u00f3n de la proliferaci\u00f3n de las c\u00e9lulas tumorales. El tratamiento con campos de terapia tumoral se a\u00f1ade a la terapia de mantenimiento con temozolomida. Lo ideal es llevar el dispositivo al menos 18 horas al d\u00eda. Los efectos secundarios m\u00e1s comunes incluyen la irritaci\u00f3n de la piel por los electrodos adhesivos. Queda por ver cu\u00e1ntos pacientes optar\u00e1n por este tratamiento adem\u00e1s de la quimioterapia en el futuro. Adem\u00e1s, la cuesti\u00f3n del reembolso por parte de las compa\u00f1\u00edas de seguros sigue sin estar clara en la mayor\u00eda de los pa\u00edses.<\/p>\n

La terapia de los pacientes de edad avanzada con glioblastoma plantea un reto especial. Mientras tanto, un estudio aleatorizado ha demostrado que la combinaci\u00f3n de radioterapia y quimioterapia con temozolomida tambi\u00e9n es superior a la radioterapia sola en estos pacientes. Sin embargo, la temozolomida s\u00f3lo conlleva una ventaja de supervivencia relevante en pacientes con un tumor MGMT-metilado [10]. En consecuencia, puede considerarse la radioterapia sola, sobre todo en pacientes mayores de 70 a\u00f1os con un tumor MGMT no metilado. Los pacientes con tumores MGMT-metilados en los que no est\u00e9 indicada la radioquimioterapia combinada, por ejemplo debido a un estado general reducido, pueden recibir monoterapia con temozolomida [11]. Especialmente en pacientes de edad avanzada con un estado general reducido, debe evaluarse un concepto de terapia paliativa de apoyo en una fase temprana debido al pron\u00f3stico tan desfavorable.<\/p>\n

Outlook<\/h2>\n

En la actualidad, el inter\u00e9s cient\u00edfico se centra principalmente en los enfoques de tratamiento inmunoterap\u00e9utico [12]. Adem\u00e1s de los conceptos avanzados de vacunaci\u00f3n, se est\u00e1n investigando en particular los inhibidores de la v\u00eda de se\u00f1alizaci\u00f3n de la “muerte celular programada” (PD)-1. El inhibidor de PD1 nivolumab se est\u00e1 utilizando actualmente en dos ensayos aleatorios de fase III. El ensayo Checkmate 498 est\u00e1 comparando la combinaci\u00f3n de radioterapia y nivolumab con la terapia est\u00e1ndar (TMZ\/RT -> TMZ) en pacientes con glioblastoma no metilado MGMT. El ensayo Checkmate 548, de reclutamiento paralelo, est\u00e1 comparando la adici\u00f3n de nivolumab o placebo a la TMZ\/RT -> TMZ en pacientes con glioblastoma reci\u00e9n diagnosticado en los que el tumor presenta metilaci\u00f3n del promotor MGMT. Los resultados de \u00e9ste y otros estudios mostrar\u00e1n si los enfoques inmunoterap\u00e9uticos pueden contribuir a un mejor pron\u00f3stico en los pacientes con glioblastoma.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
    \n
  • La terapia est\u00e1ndar para un glioblastoma reci\u00e9n diagnosticado consiste en una resecci\u00f3n lo m\u00e1s completa posible, seguida de radioquimioterapia a base de temozolomida.<\/li>\n
  • A\u00f1adir bevacizumab a la terapia est\u00e1ndar no prolonga la supervivencia en pacientes con glioblastoma.<\/li>\n
  • Un estudio de fase III, evaluado como positivo, demostr\u00f3 una prolongaci\u00f3n de la supervivencia de varios meses mediante el uso de campos de terapia tumoral.<\/li>\n
  • Los estudios actualmente en curso investigan en particular diversos enfoques de tratamiento inmunoterap\u00e9utico.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Ostrom QT, et al: Informe estad\u00edstico CBTRUS: tumores cerebrales primarios y otros tumores del sistema nervioso central diagnosticados en Estados Unidos en 2009-2013. Neuro Oncol 2016; 18(Suppl 5): v1-v75.<\/li>\n
    2. Louis DN, et al: Clasificaci\u00f3n de los tumores del sistema nervioso central de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud de 2016: resumen. Acta Neuropathol 2016; 131(6): 803-820.<\/li>\n
    3. Stummer W, et al: Cirug\u00eda guiada por fluorescencia con \u00e1cido 5-aminolevul\u00ednico para la resecci\u00f3n del glioma maligno: un ensayo multic\u00e9ntrico aleatorizado y controlado de fase III. Lancet Oncol 2006; 7(5): 392-401.<\/li>\n
    4. Senft C, et al: Gu\u00eda intraoperatoria por resonancia magn\u00e9tica y extensi\u00f3n de la resecci\u00f3n en la cirug\u00eda del glioma: un ensayo aleatorizado y controlado. Lancet Oncol 2011; 12(11): 997-1003.<\/li>\n
    5. Stupp R, et al: Radioterapia m\u00e1s temozolomida concomitante y adyuvante para el glioblastoma. N Engl J Med 2005; 352(10): 987-996.<\/li>\n
    6. Chinot OL, et al: Bevacizumab m\u00e1s radioterapia-temozolomida para el glioblastoma de diagn\u00f3stico reciente. N Engl J Med 2014; 370(8): 709-722.<\/li>\n
    7. Gilbert MR, et al: Un ensayo aleatorizado de bevacizumab para el glioblastoma reci\u00e9n diagnosticado. N Engl J Med 2014; 370(8): 699-708.<\/li>\n
    8. Weller M, et al: Rindopepimut con temozolomida para pacientes con glioblastoma EGFRvIII de nuevo diagn\u00f3stico (ACT IV): ensayo internacional de fase 3, aleatorizado y doble ciego. Lancet Oncol 2017; 18(10): 1373-1385.<\/li>\n
    9. Stupp R, et al: Terapia de mantenimiento con campos tratantes del tumor m\u00e1s temozolomida frente a temozolomida sola para el glioblastoma: un ensayo cl\u00ednico aleatorizado. JAMA 2015; 314(23): 2535-2543.<\/li>\n
    10. Perry JR, et al: Radioterapia de corta duraci\u00f3n m\u00e1s temozolomida en pacientes ancianos con glioblastoma. N Engl J Med 2017; 376(11): 1027-1037.<\/li>\n
    11. Weller M, et al: Directriz de la Asociaci\u00f3n Europea de Neurooncolog\u00eda (EANO) sobre el diagn\u00f3stico y tratamiento de los gliomas astroc\u00edticos y oligodendrogliales del adulto. Lancet Oncol 2017; 18(6): e315-e329.<\/li>\n
    12. Weiss T, Weller M, Roth P: Inmunoterapia para el glioblastoma: conceptos y retos. Curr Opin Neurol 2015; 28(6): 639-646.<\/li>\n<\/ol>\n

      \nInFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2017; 5(6): 16-18<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      La norma para un glioblastoma reci\u00e9n diagnosticado es una resecci\u00f3n lo m\u00e1s completa posible. A continuaci\u00f3n se administra radioquimioterapia a base de temozolomida. Uno de los enfoques terap\u00e9uticos m\u00e1s recientes…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":73047,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Glioblastoma reci\u00e9n diagnosticado","footnotes":""},"category":[11346,11478,11328,11336,11552],"tags":[12701,35595,12938,23282,12696],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-338859","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cirugia","category-formacion-continua","category-neurologia","category-oncologia","category-rx-es","tag-glioblastoma-es","tag-mgmt-es","tag-quimioterapia-es","tag-radioterapia-es-2","tag-tumor-cerebral","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-29 02:14:09","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/338859","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=338859"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/338859\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/73047"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=338859"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=338859"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=338859"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=338859"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}