{"id":338921,"date":"2017-12-12T01:00:00","date_gmt":"2017-12-12T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/manejo-durante-la-cirugia-no-cardiaca\/"},"modified":"2017-12-12T01:00:00","modified_gmt":"2017-12-12T00:00:00","slug":"manejo-durante-la-cirugia-no-cardiaca","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/manejo-durante-la-cirugia-no-cardiaca\/","title":{"rendered":"Manejo durante la cirug\u00eda no cardiaca"},"content":{"rendered":"

La endocarditis infecciosa es una infecci\u00f3n del endocardio y especialmente de las valvas de la v\u00e1lvula con una incidencia anual de 3-10\/100.000 personas. Con una mortalidad y morbilidad elevadas, las estrategias de prevenci\u00f3n, como el cumplimiento de la profilaxis antibi\u00f3tica (PA) en pacientes con afecciones cardiacas preexistentes, son una prioridad absoluta. Las directrices actuales limitan la AP a los pacientes de alto riesgo y a los procedimientos realizados principalmente en el \u00e1rea bucodental.<\/strong><\/p>\n

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La endocarditis infecciosa (EI) es una infecci\u00f3n del endocardio y, en particular, de las valvas de la v\u00e1lvula, con una incidencia anual de entre 3 y 10 por cada 100.000 personas [1\u20133]. La caracter\u00edstica principal de la EI son las vegetaciones valvulares infectadas, que pueden embolizarse en el organismo y formar otros focos s\u00e9pticos de infecci\u00f3n. El pron\u00f3stico de la enfermedad es malo, con una mortalidad intrahospitalaria del 15-20% y a un a\u00f1o del 30% [1,4]. La morbilidad en los supervivientes es elevada, con riesgo residual de recidiva, nueva infecci\u00f3n o deterioro progresivo de la funci\u00f3n valvular, que puede asociarse a insuficiencia cardiaca y a la necesidad de nuevas intervenciones m\u00e9dicas y quir\u00fargicas [1,4]. A pesar de las mejoras en las terapias m\u00e9dicas y quir\u00fargicas de los \u00faltimos 30 a\u00f1os, la EI sigue siendo una de las enfermedades infecciosas m\u00e1s mort\u00edferas.<\/p>\n

Con una mortalidad y una morbilidad persistentemente elevadas, las estrategias de prevenci\u00f3n como el cumplimiento de la profilaxis antibi\u00f3tica (PA) en pacientes con afecciones cardiacas preexistentes son una prioridad absoluta. Las directrices de la AP sobre endocarditis fueron establecidas por primera vez por la Asociaci\u00f3n Americana del Coraz\u00f3n (AHA) en 1955, aunque las directrices han cambiado considerablemente desde su introducci\u00f3n. As\u00ed, muchos pa\u00edses y sociedades profesionales han modificado las directrices y las han adaptado a sus propias necesidades. Adem\u00e1s, en 2008 se llev\u00f3 a cabo una simplificaci\u00f3n.<\/p>\n

La necesidad de blindaje antibi\u00f3tico se ha limitado a los pacientes de alto riesgo, y los pacientes con riesgo intermedio de EI ya no se incluyen en la mayor\u00eda de las directrices actuales. Entre ellos se incluyen la v\u00e1lvula a\u00f3rtica bic\u00faspide, el prolapso de la v\u00e1lvula mitral, as\u00ed como la comunicaci\u00f3n interventricular (CIV) y el conducto persistente bot\u00e1lico (CAP). Debido a la falta de datos cl\u00ednicos (especialmente la ausencia de un ensayo controlado aleatorizado sobre el tema), la AP para prevenir la EI sigue siendo un tema controvertido. Actualmente, las siguientes directrices son v\u00e1lidas para Suiza: las directrices de la AHA de 2007 [3], las directrices de la AP revisadas en 2008 por Fl\u00fcckiger et al. [5] y las Directrices de la ESC de 2015 [6]. Desde 2008, no se han revisado las directrices suizas sobre profilaxis de la endocarditis [5]. Dado que existen ciertas divergencias con respecto a las Directrices del CES 2015 [6] sobre el tema, nos gustar\u00eda aprovechar esta oportunidad para debatir algunos puntos e innovaciones.<\/p>\n

Antecedentes hist\u00f3ricos: el camino hacia la simplificaci\u00f3n y la restricci\u00f3n<\/h2>\n

La EI como entidad patol\u00f3gica fue descrita por primera vez en 1870 por Winge et al. descrito [8]. La hip\u00f3tesis de que las bacterias pueden entrar en la circulaci\u00f3n durante un procedimiento dental invasivo y causar as\u00ed una EI fue planteada por primera vez por Lewis y Grant en 1923, aunque esta tesis no fue demostrada hasta 1935 por Okell y Elliott. As\u00ed, estos autores pudieron deducir que el 61% de los pacientes tienen hemocultivos positivos para Streptococcus viridans<\/em> tras la extracci\u00f3n dental, mientras que se sabe que el Streptococcus viridans<\/em> se identifica como germen causante en el 40-45% de los casos de EI. Conociendo el efecto antimicrobiano de las sulfonamidas, se postul\u00f3 por primera vez en 1930 que una AP podr\u00eda conducir a una reducci\u00f3n de la frecuencia de las EI. Primero Hirsch et al. demostr\u00f3 una reducci\u00f3n de la bacteriemia estreptoc\u00f3cica con penicilina en un ensayo aleatorio, allanando el camino para las primeras directrices oficiales de la AHA sobre la profilaxis de la endocarditis en 1955.<\/p>\n

Directrices suizas para la profilaxis de la endocarditis<\/h2>\n

Despu\u00e9s de que Moreillon publicara las primeras directrices suizas sobre el tema en 2000 [9], \u00e9stas se simplificaron considerablemente en 2008. Esto se bas\u00f3 en las siguientes consideraciones:<\/p>\n

    \n
  • Las actividades cotidianas como cepillarse o masticar tienen m\u00e1s probabilidades de causar EI que la cirug\u00eda dental<\/li>\n
  • Incluso con una eficacia del 100% de un PA, s\u00f3lo se puede evitar un peque\u00f1o n\u00famero de EI con PA<\/li>\n
  • Los pacientes de alto riesgo tienen m\u00e1s probabilidades de sufrir un curso letal de EI que otros pacientes<\/li>\n
  • Hay que tener en cuenta los efectos secundarios de los antibi\u00f3ticos y sus costes.<\/li>\n<\/ul>\n

    Las directrices suizas revisadas de 2008 sobre la profilaxis de la endocarditis [5] se basan en las de la AHA de 2007 [3] y en las de la AP alemana de 2007 [10]. El uso de profilaxis antibi\u00f3tica para prevenir la EI se considera generalmente justificado porque la EI es poco frecuente pero se asocia a una elevada mortalidad y morbilidad. Adem\u00e1s, la prevenci\u00f3n farmacol\u00f3gica breve es preferible a la terapia prolongada de una infecci\u00f3n, especialmente en pacientes con enfermedad cardiaca previa o episodios previos de EI que corren riesgo de recurrencia. Adem\u00e1s, las bacterias de la flora bucal, gastrointestinal y del tracto urogenital pueden favorecer la EI. En \u00faltima instancia, la eficacia de un PA para prevenir la EI s\u00f3lo pudo demostrarse en experimentos con animales, pero es muy probable que un PA sea eficaz en humanos.<\/p>\n

    Medidas perioperatorias generales no espec\u00edficas<\/h2>\n

    Es importante cumplir las medidas perioperatorias generales, como una higiene dental, oral y cut\u00e1nea exhaustiva en todos los pacientes, especialmente en el grupo de alto riesgo [6]. Una buena higiene bucal es mucho m\u00e1s importante en todos los casos que un antibi\u00f3tico en alg\u00fan momento de la vida, ya que la bacteriemia se produce a diario incluso al masticar y cepillarse los dientes. Evitar los piercings y los tatuajes tambi\u00e9n es muy importante en este contexto. Si existen heridas en el momento de la intervenci\u00f3n, deben desinfectarse cuidadosamente. Adem\u00e1s, cualquier foco infeccioso debe tratarse adecuadamente con antibi\u00f3ticos y erradicarse cualquier pat\u00f3geno para reducir la colonizaci\u00f3n bacteriana. En los pacientes de alto riesgo, debe reservarse la indicaci\u00f3n de cat\u00e9teres venosos centrales y ex\u00e1menes invasivos, y deben observarse urgentemente las medidas de higiene hospitalaria.<\/p>\n

    Indicaciones para la profilaxis de la endocarditis<\/h2>\n

    La AP s\u00f3lo se recomienda en pacientes de alto riesgo sometidos a procedimientos bien definidos que se asocian a un mayor riesgo de bacteriemia (Tab. 1) <\/strong>. Los pacientes que reciben profilaxis antibi\u00f3tica perioperatoria no necesitan profilaxis contra la endocarditis porque las bacterias que se encuentran durante la cirug\u00eda programada ya est\u00e1n cubiertas por la administraci\u00f3n del antibi\u00f3tico elegido espec\u00edficamente.<\/p>\n

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    Los pacientes de alto riesgo se definen de forma diferente seg\u00fan las directrices. A grandes rasgos, este grupo puede dividirse en pacientes con material prot\u00e9sico, pacientes con cardiopat\u00eda cong\u00e9nita o endocarditis previa. Mientras que las directrices de la AHA y de Suiza segu\u00edan considerando a los pacientes con trasplante de coraz\u00f3n como pacientes de alto riesgo, las directrices europeas de 2015 ya no tienen en cuenta a este grupo para la profilaxis de la endocarditis. Se trata de un tema controvertido y existen diferentes opiniones al respecto seg\u00fan el grupo de trabajo. Debido a la inmunosupresi\u00f3n con mal pron\u00f3stico en la EI, as\u00ed como a la valvulopat\u00eda presente con frecuencia (por ejemplo, regurgitaci\u00f3n tric\u00faspide como consecuencia de biopsias cardiacas repetidas), seguimos recomendando la AP antes de las intervenciones de alto riesgo, a diferencia de las directrices de la ESC. Para m\u00e1s detalles sobre la definici\u00f3n de pacientes de alto riesgo, v\u00e9ase la tabla 1<\/strong> y la tabla 2<\/strong>.<\/p>\n

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    Clasificaci\u00f3n de la PA seg\u00fan las intervenciones y los sistemas de \u00f3rganos<\/h2>\n

    La PA se define como una dosis \u00fanica (peroral o parenteral) de un antibi\u00f3tico administrada 30-60 minutos antes de la intervenci\u00f3n. El objetivo es maximizar la eficacia del antibi\u00f3tico durante el procedimiento. Para peque\u00f1as intervenciones, sobre todo procedimientos dentales o en la piel, se favorece la administraci\u00f3n peroral, para intervenciones m\u00e1s grandes y\/o anestesia la administraci\u00f3n parenteral. AP como dosis \u00fanica antes de limitar la intervenci\u00f3n a los procedimientos dentales para prevenir el desarrollo de EI como resultado de una bacteriemia transitoria. Todos los dem\u00e1s procedimientos en el tracto respiratorio, la zona cut\u00e1nea, el tracto urogenital y el tracto gastrointestinal sin evidencia de infecci\u00f3n ya no son una indicaci\u00f3n de AP [6]. Una excepci\u00f3n importante es la cirug\u00eda abdominal electiva, en la que se recomienda una \u00fanica dosis parenteral (profilaxis antibi\u00f3tica perioperatoria). En caso de infecciones preexistentes, el AP debe considerarse como la primera dosis de un tratamiento antibi\u00f3tico m\u00e1s duradero y necesario. En este caso, recomendamos consultar a un infect\u00f3logo para ajustar de forma \u00f3ptima la terapia antibi\u00f3tica. Las recomendaciones de dosis para la profilaxis de AP \u00fanica presuponen una funci\u00f3n renal y hep\u00e1tica normal. El ajuste de la dosis no suele ser necesario para las dosis \u00fanicas, pero s\u00ed lo es, por supuesto, para las terapias a largo plazo. Las directrices de AP para los ni\u00f1os son muy similares a las de los adultos. La \u00fanica diferencia en este caso es la dosis de antibi\u00f3ticos.<\/p>\n

    Procedimientos dentales<\/h2>\n

    Dientes y\/o mand\u00edbulas: <\/strong>El principal requisito para reducir la frecuencia de las EI es una buena higiene bucal, ya que las manipulaciones cotidianas en la cavidad oral, como cepillarse los dientes, pueden provocar bacteriemia. Para los pacientes de riesgo, est\u00e1 indicada una revisi\u00f3n dental dos veces al a\u00f1o. La AP est\u00e1 indicada para manipulaciones dentales que afecten a la enc\u00eda o a la regi\u00f3n periapical de los dientes o perforen la mucosa oral (extracciones, procedimientos quir\u00fargicos, tratamientos de abscesos, terapia periodontal, biopsias). Los pat\u00f3genos m\u00e1s comunes de la cavidad oral que pueden causar EI son los estreptococos del grupo viridans y, en consecuencia, la penicilina o la amoxicilina son los antibi\u00f3ticos de primera elecci\u00f3n. En el caso de la alergia a la penicilina, las directrices suizas para la elecci\u00f3n de antibi\u00f3ticos distinguen entre reacci\u00f3n de tipo tard\u00edo (cefuroxima) y reacci\u00f3n de tipo inmediato (clindamicina). Las directrices de la ESC simplifican esto y simplemente tratan cualquier alergia a la penicilina con clindamicina. Para m\u00e1s detalles sobre el AP recomendado, consulte la tabla 3<\/strong>.<\/p>\n

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    Procedimientos no dentales<\/h2>\n

    V\u00edas respiratorias: <\/strong>En las directrices suizas de 2008, la AP se consideraba generalmente indicada. Teniendo en cuenta las directrices de la ESC de 2015, consideramos que una AP para broncoscopia, laringoscopia o intubaci\u00f3n ya no est\u00e1 indicada. La AP tampoco est\u00e1 indicada para una amigdalectom\u00eda o una adenotom\u00eda a menos que exista una infecci\u00f3n. Los pacientes de alto riesgo (<\/strong> tab.<\/strong>  <\/strong> 2<\/strong> ) que<\/strong> se sometan a un procedimiento invasivo para tratar una infecci\u00f3n establecida (drenaje de abscesos) deben recibir profilaxis o terapia similar a la que se aplica en los procedimientos dentales (tab. 3)<\/strong>.<\/p>\n

    Tracto gastrointestinal: <\/strong>La mayor\u00eda de los procedimientos en el tracto gastrointestinal, como las endoscopias (gastroscopias o colonoscopias con o sin biopsia), no requieren AP. Sin embargo, en el caso de una infecci\u00f3n establecida o cuando tiene sentido administrar un antibi\u00f3tico para prevenir la infecci\u00f3n de la herida o la sepsis en pacientes de alto riesgo, est\u00e1 indicado administrar un antibi\u00f3tico. Adem\u00e1s, los procedimientos abdominales electivos (colecistectom\u00eda, resecci\u00f3n sigmoidea, apendicectom\u00eda) son una indicaci\u00f3n de AP. En este caso, se recomienda AP parenteral 30 minutos antes de la intervenci\u00f3n. La terapia de elecci\u00f3n es la amoxicilina\/\u00e1cido clavul\u00e1nico, ya que el objetivo en este caso es cubrir los enterococos y los anaerobios. En caso de alergia a la penicilina, est\u00e1 indicada la vancomicina, aunque en este caso deben complementarse las sustancias activas contra las bacterias gramnegativas y anaerobias.<\/p>\n

    Para las infecciones preexistentes, el AP es la primera dosis de una terapia antibi\u00f3tica m\u00e1s duradera y necesaria. De nuevo, se recomienda un antibi\u00f3tico con actividad frente a enterococos, bacterias gramnegativas y anaerobias Para m\u00e1s detalles sobre las recomendaciones de AP en el tracto gastrointestinal, v\u00e9ase la tabla 4<\/strong>.<\/p>\n

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    Tracto genitourinario:<\/strong> la cirug\u00eda o los procedimientos endosc\u00f3picos en presencia de orina est\u00e9ril o ausencia de infecci\u00f3n no requieren AP. Si hay infecci\u00f3n, debe elegirse un antibi\u00f3tico con efecto enteroc\u00f3cico. En determinadas circunstancias, es \u00fatil un suplemento con un preparado contra los g\u00e9rmenes gramnegativos (tab. 5)<\/strong>.<\/p>\n

    Piel:<\/strong> Los pat\u00f3genos m\u00e1s comunes en las infecciones cut\u00e1neas son los estafilococos y los estreptococos. La AP s\u00f3lo est\u00e1 indicada si no se trata de una “cirug\u00eda limpia”, es decir, si la piel est\u00e1 infectada (for\u00fanculo, absceso) y el paciente presenta un riesgo elevado (tab. 2). La amoxicilina\/\u00e1cido clavul\u00e1nico es el tratamiento de elecci\u00f3n (tab. 5)<\/strong>.<\/p>\n

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    Debate<\/h2>\n

    La endocarditis infecciosa sigue siendo una de las enfermedades infecciosas m\u00e1s mort\u00edferas, por lo que la prevenci\u00f3n es la mejor terapia para la EI. Por esta raz\u00f3n, en general recomendamos a la PA que evite la EI a pesar de la falta de datos y de consenso. La cuesti\u00f3n sigue siendo muy controvertida y existen divergencias en el tratamiento dentro de los mismos grupos de trabajo. Proponemos la \u00faltima directriz de la ESC como referencia principal para la profilaxis de la endocarditis. La exclusi\u00f3n de los pacientes con trasplante de coraz\u00f3n del grupo de pacientes de alto riesgo sigue sin estar clara para nosotros. Para estos pacientes, siempre recomendamos consultar con el cardi\u00f3logo tratante antes de un procedimiento de alto riesgo.<\/p>\n

    En nuestra opini\u00f3n, el PA de las directrices suizas para las intervenciones dentales puede simplificarse y adaptarse a las directrices de la ESC. El ajuste seg\u00fan el tipo de alergia nos parece bastante engorroso en la vida cotidiana. Lo hemos ajustado en consecuencia en nuestras directrices internas. En las directrices suizas, la PA sin infecci\u00f3n activa s\u00f3lo se recomienda para procedimientos dentales y de determinadas v\u00edas respiratorias. Por otro lado, las directrices de la ESC s\u00f3lo consideran los procedimientos dentales como intervenciones de alto riesgo. En cualquier caso, una dentici\u00f3n propia rehabilitada parece ser una de las medidas profil\u00e1cticas m\u00e1s importantes.<\/p>\n

    M\u00e1s estudios espec\u00edficos y prospectivos deber\u00edan acabar por aclarar esta cuesti\u00f3n tan antigua y proporcionar mejores datos sobre el riesgo de efectos adversos de los antibi\u00f3ticos en la EI. Las nuevas directrices de la AHA est\u00e1n previstas para 2018 y, en su caso, nos permitir\u00e1n conocer nuevos aspectos y temas de debate renovados.<\/p>\n

    Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
      \n
    • Al observarse una sorprendente correlaci\u00f3n entre los procedimientos dentales, la posterior bacteriemia transitoria y la endocarditis infecciosa, la Asociaci\u00f3n Americana del Coraz\u00f3n (AHA) estableci\u00f3 por primera vez en 1955 unas directrices para la profilaxis de la endocarditis.<\/li>\n
    • Desde la creaci\u00f3n de estas directrices, y a falta de datos suficientes, se han revisado y simplificado varias veces.<\/li>\n
    • Las directrices actuales limitan la profilaxis antibi\u00f3tica (PA) a los pacientes de alto riesgo y a los procedimientos bucodentales en particular.<\/li>\n
    • Desgraciadamente, no hay consenso en este punto: las distintas directrices definen de forma diferente a los pacientes de alto riesgo. Siguiendo las directrices publicadas recientemente por la Sociedad Europea de Cardiolog\u00eda (ESC), recomendamos respetar la PA al manipular la enc\u00eda o la regi\u00f3n periapical de los dientes en este grupo de alto riesgo.<\/li>\n<\/ul>\n

       <\/p>\n

      Literatura:<\/p>\n

        \n
      1. Cahill TJ, Prendergast BD: Endocarditis infecciosa. Lancet 2016; 387(10021): 882-893.<\/li>\n
      2. Achermann Y, et al: Endocarditis de v\u00e1lvula prot\u00e9sica e infecci\u00f3n del torrente sangu\u00edneo por Mycobacterium chimaera. J Clin Microbiol 2013; 51(6): 1769-1773.<\/li>\n
      3. Wilson W, et al: Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007; 116(15): 1736-1754.<\/li>\n
      4. Hoen B, Duval X: Endocarditis infecciosa. N Engl J Med 2013; 369(8): 785.<\/li>\n
      5. Fluckiger U, Troillet N: [New Swiss guidelines for the \u00adprevention of infective endocarditis]. Rev Med Suisse 2008; 4(174): 2134-2138.<\/li>\n
      6. Habib G, et al.: 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Avalado por: Asociaci\u00f3n Europea de Cirug\u00eda Cardio-Tor\u00e1cica (EACTS), la Asociaci\u00f3n Europea de Medicina Nuclear (EANM). Eur Heart J 2015; 36(44): 3075-3128.<\/li>\n
      7. Habib G, et al.: Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009): the Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Avalado por la Sociedad Europea de Microbiolog\u00eda Cl\u00ednica y Enfermedades Infecciosas (ESCMID) y la Sociedad Internacional de Quimioterapia (ISC) para la Infecci\u00f3n y el C\u00e1ncer. Eur Heart J 2009; 30(19): 2369-2413.<\/li>\n
      8. Contrepois A: Notas sobre la historia temprana de la endocarditis infecciosa y el desarrollo de un modelo experimental. Clin Infect Dis 1995; 20(2): 461-466.<\/li>\n
      9. Moreillon P: Profilaxis de la endocarditis revisitada: pruebas experimentales de eficacia y nuevas recomendaciones suizas. Grupo de trabajo suizo para la profilaxis de la endocarditis. Schweiz Med Wochenschr 2000; 130(27-28): 1013-1026.<\/li>\n
      10. Naber CK, et al: Nuevas directrices para la endocarditis infecciosa: un llamamiento a la investigaci\u00f3n colaborativa. Int J Antimicrob Agents 2007; 29(6): 615-616.<\/li>\n<\/ol>\n

        \nCARDIOVASC 2017; 16(6): 3-8<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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