{"id":338956,"date":"2017-12-09T01:00:00","date_gmt":"2017-12-09T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/una-enfermedad-infantil-ha-crecido\/"},"modified":"2017-12-09T01:00:00","modified_gmt":"2017-12-09T00:00:00","slug":"una-enfermedad-infantil-ha-crecido","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/una-enfermedad-infantil-ha-crecido\/","title":{"rendered":"Una “enfermedad infantil” ha crecido"},"content":{"rendered":"

Las mejoras en el tratamiento de la enfermedad aumentan la calidad y la esperanza de vida de los pacientes con fibrosis qu\u00edstica. El cribado neonatal introducido en 2011 permite un diagn\u00f3stico precoz. Sin embargo, la enfermedad tambi\u00e9n debe considerarse como un posible diagn\u00f3stico diferencial en la edad adulta.<\/strong><\/p>\n

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La fibrosis qu\u00edstica (FQ, a veces tambi\u00e9n fibrosis qu\u00edstica) es la enfermedad metab\u00f3lica cong\u00e9nita, en \u00faltima instancia mortal, m\u00e1s frecuente en Suiza. Como enfermedad sist\u00e9mica, la FQ afecta principalmente a la funci\u00f3n de las gl\u00e1ndulas exocrinas del tracto respiratorio y del tracto digestivo. En particular, el curso pulmonar con destrucci\u00f3n continua e irreversible del \u00f3rgano provoca el acortamiento de la esperanza de vida. Gracias a la mejora de las medidas m\u00e9dicas, los afectados llegan ahora a la edad adulta casi sin excepci\u00f3n, pero siguen representando un colectivo relativamente nuevo en la consulta del m\u00e9dico de cabecera. Como innovaci\u00f3n prometedora, una terapia causal est\u00e1 disponible para una proporci\u00f3n muy peque\u00f1a de pacientes desde principios de 2014.<\/p>\n

Patr\u00f3n de la enfermedad<\/h2>\n

Ya en 1936, la fibrosis qu\u00edstica, que entonces a\u00fan ten\u00eda otro nombre, fue descrita por el pediatra zuriqu\u00e9s Guido Fanconi como una enfermedad mortal de los ni\u00f1os peque\u00f1os, raz\u00f3n por la cual su acceso permaneci\u00f3 cerrado a los colegas de la medicina de familia durante mucho tiempo.<\/p>\n

La FQ es la enfermedad hereditaria cong\u00e9nita cr\u00f3nica y, en \u00faltima instancia, limitante de la vida m\u00e1s com\u00fan, con una prevalencia aproximada de 1:2500. Aproximadamente una de cada 25 personas en Europa Central es portadora de una mutaci\u00f3n saludable. Hay unas 70.000 personas con la enfermedad en todo el mundo, y se calcula que unas 900 en Suiza. Aproximadamente la mitad de los pacientes tienen m\u00e1s de 18 a\u00f1os. El modo de herencia es autos\u00f3mico recesivo, lo que significa que estad\u00edsticamente uno de cada cuatro hijos nacidos de una relaci\u00f3n entre dos portadores sanos de la mutaci\u00f3n est\u00e1 afectado por la FQ, dos hijos son tambi\u00e9n portadores sanos de la mutaci\u00f3n como sus padres, y un hijo no es portador de la mutaci\u00f3n ni est\u00e1 enfermo. En 1989, se identific\u00f3 el gen subyacente en el cromosoma 7. La causa es una mutaci\u00f3n en el gen CFTR (“regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis qu\u00edstica”), que codifica el canal de cloruro de la membrana celular [1,2].<\/p>\n

Cl\u00ednica<\/h2>\n

En la enfermedad sist\u00e9mica se ven afectados diferentes \u00f3rganos, pero normalmente la enfermedad pulmonar cr\u00f3nica conlleva un aumento de la morbilidad y una reducci\u00f3n de la esperanza de vida. Gracias a la mejora de las posibilidades m\u00e9dicas, la esperanza de vida ha aumentado continuamente en los \u00faltimos a\u00f1os. La esperanza media de vida en Europa supera actualmente los 40 a\u00f1os y seguir\u00e1 aumentando, especialmente en la generaci\u00f3n detectada en el cribado neonatal en Suiza desde 2011. Sin embargo, el curso de la enfermedad es muy inconsistente, y algunos pacientes siguen muriendo de insuficiencia pulmonar en la edad adulta temprana. Com\u00fan a todos los enfermos son las infecciones bacterianas cr\u00f3nicas de las v\u00edas respiratorias, que conducen a la destrucci\u00f3n irreversible de los pulmones. Los pacientes sufren tos, expectoraci\u00f3n y una creciente limitaci\u00f3n de su capacidad de recuperaci\u00f3n f\u00edsica. Adem\u00e1s, la diarrea cr\u00f3nica con mala digesti\u00f3n se debe a la insuficiencia pancre\u00e1tica exocrina, que afecta a cerca del 85% de los pacientes. Como consecuencia de la malnutrici\u00f3n, pero tambi\u00e9n del aumento del trabajo respiratorio, se produce el retraso del crecimiento. Alrededor de un 10% ya presenta \u00edleo meconial tras el nacimiento, pero las personas mayores tambi\u00e9n pueden sufrir s\u00edndromes de obstrucci\u00f3n intestinal recurrentes. A pesar de una terapia sintom\u00e1tica \u00f3ptima, en el curso posterior de la enfermedad tambi\u00e9n puede producirse cirrosis hep\u00e1tica o insuficiencia pancre\u00e1tica endocrina con el desarrollo de diabetes mellitus. Los pacientes varones con FQ, en particular, suelen verse afectados por la infertilidad [1,2].<\/p>\n

Fisiopatolog\u00eda<\/h2>\n

El gen CFTR del cromosoma 7 codifica el canal de cloruro de la membrana celular. Las mutaciones gen\u00e9ticas, de las que actualmente se conocen m\u00e1s de 2000 pero menos de 200 son claramente causantes de enfermedad, provocan un mal funcionamiento o la ausencia total del canal de cloruro en las c\u00e9lulas epiteliales. Las mutaciones del gen CFTR se dividen en seis clases (Fig. 1),<\/strong> que difieren en su patomecanismo. Algunas mutaciones, por ejemplo, provocan un fallo casi completo de la s\u00edntesis de la prote\u00edna CFTR. La mutaci\u00f3n 3905insT, que se da en suizos o descendientes de suizos (por ejemplo, los amish en Norteam\u00e9rica), se asigna a esta clase I y es la segunda mutaci\u00f3n m\u00e1s frecuente en Suiza. En otras mutaciones, se impide la incorporaci\u00f3n de la prote\u00edna a la membrana celular o el canal i\u00f3nico de la prote\u00edna est\u00e1 bloqueado o s\u00f3lo tiene una conductividad limitada. La mutaci\u00f3n m\u00e1s frecuente en Europa, pero tambi\u00e9n en Suiza (86% de heterocigotos, 47% de homocigotos) se asigna a la clase II y se refiere a una deleci\u00f3n en la posici\u00f3n 508 (F508del). La prote\u00edna producida se pliega aqu\u00ed incorrectamente y se degrada antes de asumir cualquier funci\u00f3n. El fallo del canal de cloruro provoca la interrupci\u00f3n del transporte transepitelial en todos los \u00f3rganos en los que las c\u00e9lulas epiteliales expresan CFTR. Tomando como ejemplo el epitelio de las v\u00edas respiratorias, se produce una cascada inflamatoria. El aumento de la viscosidad del moco provoca un deterioro del aclaramiento mucociliar, que a su vez se asocia a una colonizaci\u00f3n bacteriana precoz y, en el curso posterior, cr\u00f3nica. La respuesta inmunitaria del organismo provoca un reclutamiento excesivo de granulocitos neutr\u00f3filos, una liberaci\u00f3n inadecuada de elastasa de neutr\u00f3filos y, en \u00faltima instancia, la destrucci\u00f3n del tejido. Adem\u00e1s de las dos mutaciones cl\u00e1sicas citadas como ejemplo (F508del, 3905insT), responsables de un curso grave de la enfermedad, ahora tambi\u00e9n se conocen mutaciones asociadas a un cuadro cl\u00ednico m\u00e1s bien leve, mientras que en el caso de otras mutaciones no est\u00e1 claro si son siquiera causantes de la FQ. La base de datos www.cftr2.org intenta ofrecer una visi\u00f3n general continuamente actualizada de las mutaciones conocidas causantes de FQ y sus fenotipos probables [1,3,4].<\/p>\n

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Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

Antes de 2011, alrededor del 10% de los ni\u00f1os con FQ eran diagnosticados de \u00edleo meconial, pero la gran mayor\u00eda s\u00f3lo eran identificados durante el curso de la enfermedad, cuando aparec\u00edan s\u00edntomas sospechosos de FQ. El patr\u00f3n oro para el diagn\u00f3stico es la prueba del sudor, es decir, la determinaci\u00f3n cuantitativa de la concentraci\u00f3n de cloruro en el sudor tras la iontoforesis con pilocarpina. Adem\u00e1s, la medici\u00f3n de la conductividad del sudor se utiliza a menudo como prueba de cribado, ya que esta prueba funciona de forma r\u00e1pida y fiable con una cantidad significativamente menor de sudor. Macroduct\u00ae<\/sup> y Nanoduct\u00ae<\/sup> son sistemas de ensayo disponibles en el mercado. Para garantizar la calidad, la realizaci\u00f3n de pruebas de soldadura debe reservarse a los centros adecuados.<\/p>\n

En 2011, la FQ se incluy\u00f3 en el programa de cribado neonatal de Suiza. El tripsin\u00f3geno inmunorreactivo (IRT) se mide en la sangre del tal\u00f3n. Si se supera el l\u00edmite, los reci\u00e9n nacidos son remitidos a un centro pedi\u00e1trico de FQ. All\u00ed se confirma o descarta el diagn\u00f3stico con una prueba del sudor y, si es necesario, ex\u00e1menes complementarios (determinaci\u00f3n de la elastasa pancre\u00e1tica, an\u00e1lisis gen\u00e9tico).<\/p>\n

En 2016, 143 ni\u00f1os hab\u00edan sido diagnosticados de fibrosis qu\u00edstica a trav\u00e9s del cribado neonatal. En un total estimado de 900 pacientes con fibrosis qu\u00edstica, alrededor del 15% de todos los pacientes podr\u00edan detectarse ya con la ayuda del cribado neonatal. Este valor seguir\u00e1 aumentando de forma constante.<\/p>\n

Sin embargo, es importante tener en cuenta que, debido a los diferentes fenotipos, puede haber casos diagnosticados en la infancia, as\u00ed como aquellos con un curso leve o con una funci\u00f3n CFTR residual medible. Por ello, es posible que s\u00f3lo se manifieste en la edad adulta con s\u00edntomas at\u00edpicos como pancreatitis, sinusitis, p\u00f3lipos nasales, bronquiectasias difusas y\/o un deseo insatisfecho de tener hijos. Por lo tanto, el m\u00e9dico de cabecera tambi\u00e9n debe considerar la FQ como un posible diagn\u00f3stico diferencial en caso de que aparezcan los s\u00edntomas correspondientes [1,5\u20137].<\/p>\n

Terapia y cuidados<\/h2>\n

Seg\u00fan las directrices internacionales, los pacientes deben ser conectados a centros especializados. Los pacientes son vistos a intervalos de 3 meses. Dependiendo de la evoluci\u00f3n individual de la enfermedad, la terapia debe revisarse y ajustarse. Adem\u00e1s de la historia cl\u00ednica y el examen cl\u00ednico, las mediciones de la funci\u00f3n pulmonar (seg\u00fan la infraestructura, pletismograf\u00eda corporal, espirometr\u00eda, lavado de respiraci\u00f3n m\u00faltiple N2) y las pruebas microbiol\u00f3gicas (frotis de esputo o far\u00edngeo) forman parte de los ex\u00e1menes rutinarios, que se complementan a intervalos mayores con im\u00e1genes de los pulmones y el abdomen, an\u00e1lisis de sangre, cargas de glucosa y mediciones de la densidad \u00f3sea. El objetivo es detectar los cambios en una fase temprana para poder contrarrestarlos y evitar un mayor deterioro.<\/p>\n

El tratamiento b\u00e1sico es complejo e incluye una limpieza intensiva de las v\u00edas respiratorias mediante inhalaci\u00f3n y fisioterapia respiratoria especial (soluci\u00f3n salina hipert\u00f3nica, rhDNAse si es necesario, “t\u00e9cnica de limpieza de las v\u00edas respiratorias” especial), sustituci\u00f3n de enzimas pancre\u00e1ticas (lipasa) y terapia nutricional (sustituci\u00f3n de vitaminas liposolubles, dieta hipercal\u00f3rica), as\u00ed como un tratamiento antimicrobiano agresivo (inhalaci\u00f3n y\/o aplicaci\u00f3n sist\u00e9mica).<\/p>\n

Dependiendo de la edad del paciente y de las circunstancias que le acompa\u00f1en, tambi\u00e9n es necesario un asesoramiento continuo y espec\u00edfico para poder aceptar de forma \u00f3ptima los retos de la enfermedad y sus efectos en la forma de vida. Adem\u00e1s de los contenidos obvios relacionados con la enfermedad y la terapia, los pacientes (y dependiendo de su edad, tambi\u00e9n sus tutores legales) tambi\u00e9n necesitan apoyo para hacer frente a cuestiones sociales, psicol\u00f3gicas, financieras y relacionadas con los seguros (discapacidad y\/o seguro m\u00e9dico), para organizar el cuidado de los ni\u00f1os, la asistencia a guarder\u00edas y escuelas, la formaci\u00f3n y el trabajo, los viajes, el deseo de los padres de volver a tener hijos o la propia planificaci\u00f3n familiar del paciente adulto, etc.<\/p>\n

Tambi\u00e9n hay que tener en cuenta que, afortunadamente, los afectados son cada vez m\u00e1s mayores. De repente, los pacientes, pero tambi\u00e9n los equipos que los tratan, est\u00e1n expuestos a problemas internos que surgen independientemente de la FQ pero que influyen en su curso. Para responder a estas demandas, es necesario un enfoque terap\u00e9utico multidisciplinar, que s\u00f3lo puede proporcionar un centro de FQ [8,9].<\/p>\n

Outlook<\/h2>\n

En 2014, Swissmedic aprob\u00f3 el f\u00e1rmaco ivacaftor (Kalydeco\u00ae<\/sup>) para pacientes con la mutaci\u00f3n G551D de clase III. Por primera vez, una terapia causal con un aumento significativo de la funci\u00f3n del canal de cloruro, medible en una mejora notable de la prueba del sudor y de la funci\u00f3n pulmonar, podr\u00eda utilizarse en los pocos pacientes con esta mutaci\u00f3n (aproximadamente el 4-5% de todos los pacientes del mundo). Actualmente se est\u00e1n probando otros moduladores del CFTR. Queda la esperanza de que una terapia causal espec\u00edfica para la mutaci\u00f3n est\u00e9 disponible para un grupo m\u00e1s amplio de pacientes en el futuro [10].<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • Gracias a las mejoras en la terapia sintom\u00e1tica y el tratamiento de la enfermedad, la calidad y la esperanza de vida aumentan continuamente.<\/li>\n
  • Hoy en d\u00eda, la mitad de los pacientes suizos de fibrosis qu\u00edstica son adultos.<\/li>\n
  • El cribado neonatal de la fibrosis qu\u00edstica introducido en 2011 permite un diagn\u00f3stico precoz. Esto significa que la terapia b\u00e1sica puede iniciarse antes de que se produzcan los primeros cambios relacionados con la enfermedad.<\/li>\n
  • Son posibles los cursos oligosintom\u00e1ticos y at\u00edpicos. Por lo tanto, la FQ tambi\u00e9n debe considerarse como un posible diagn\u00f3stico diferencial en la edad adulta.<\/li>\n
  • Las aclaraciones y los cuidados posteriores deben realizarse siempre en colaboraci\u00f3n con un centro de FQ.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Elborn JS: Fibrosis qu\u00edstica. Lancet 2016 Nov 19; 388(10059): 2519-2531.<\/li>\n
    2. Zolin A, et al: Informe anual de la ECFSPR 2014. 2016.<\/li>\n
    3. Hergersberg M, et al.: Una nueva mutaci\u00f3n, 3905insT, representa el 4,8% de 1173 cromosomas de FQ en Suiza y causa un fenotipo grave. Hum Genet 1997 Ago; 100(2): 220-223.<\/li>\n
    4. CFTR2. www.cftr2.org<\/li>\n
    5. Torresani T, et al: Cribado de la fibrosis qu\u00edstica en reci\u00e9n nacidos en Suiza: consecuencias tras el an\u00e1lisis de un estudio piloto de 4 meses. J Cyst Fibros 2013; 12(6): 667-674.<\/li>\n
    6. Cribado neonatal Suiza. www.neoscreening.ch<\/li>\n
    7. Barben J, et al: Cribado neonatal de la fibrosis qu\u00edstica: una historia de \u00e9xito. Schweiz Med Forum 2013; 13(49): 1010-1012.<\/li>\n
    8. Smyth AR, et al: Normas de atenci\u00f3n de la Sociedad Europea de Fibrosis Qu\u00edstica: directrices de buenas pr\u00e1cticas. J Cyst Fibros 2014 mayo; 13(Suppl 1): S23-42.<\/li>\n
    9. Elborn JS, et al: Informe del grupo de trabajo de la Sociedad Respiratoria Europea\/Sociedad Europea de Fibrosis Qu\u00edstica sobre la atenci\u00f3n a adultos con fibrosis qu\u00edstica. Eur Respir J 2016 Feb; 47(2): 420-428.<\/li>\n
    10. Ramsey BW, et al: Un potenciador CFTR en pacientes con fibrosis qu\u00edstica y la mutaci\u00f3n G551D. N Engl J Med 2011 Nov 3; 365(18): 1663-1672.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PR\u00c1CTICA GP 2017; 12(11): 31-33<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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