{"id":338972,"date":"2017-12-11T01:00:00","date_gmt":"2017-12-11T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-esclerosis-multiple-en-los-ninos-se-aplica-la-misma-terapia-que-en-los-adultos\/"},"modified":"2017-12-11T01:00:00","modified_gmt":"2017-12-11T00:00:00","slug":"la-esclerosis-multiple-en-los-ninos-se-aplica-la-misma-terapia-que-en-los-adultos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-esclerosis-multiple-en-los-ninos-se-aplica-la-misma-terapia-que-en-los-adultos\/","title":{"rendered":"La esclerosis m\u00faltiple en los ni\u00f1os: \u00bfse aplica la misma terapia que en los adultos?"},"content":{"rendered":"<p><strong>Por una vez, el Congreso ECTRIMS\/ACTRIMS se centr\u00f3 en la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica. Result\u00f3 que el Fingolimod tambi\u00e9n funciona en este caso. Pero los beneficios no salen &#8220;gratis&#8221;.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>En primer lugar, sobre el ozanimod, un modulador de los receptores de esfingosina-1-fosfato subtipo 1 y 5 (S1PR1, S1PR5). La sustancia se considera la &#8220;sucesora&#8221; o pertenece a la siguiente generaci\u00f3n de la clase de f\u00e1rmacos a la que tambi\u00e9n pertenece el fingolimod. En comparaci\u00f3n con el representante ya aprobado, existe un potencial de mejora en el \u00e1rea de los efectos secundarios. Entre ellas se incluyen, por ejemplo, la disminuci\u00f3n de la frecuencia cardiaca al inicio del tratamiento o las infecciones y anomal\u00edas de la funci\u00f3n hep\u00e1tica.<\/p>\n<p>Se presentaron los datos de SUNBEAM y RADIANCE. El primer ensayo de fase III compar\u00f3 dos dosis del agente oral con interfer\u00f3n beta-1a intramuscular semanal en 1346 pacientes con esclerosis m\u00faltiple remitente-recidivante. La duraci\u00f3n de la terapia fue de al menos doce meses.<\/p>\n<p>En comparaci\u00f3n con el interfer\u00f3n, se encontraron reducciones significativas en varios criterios de valoraci\u00f3n relevantes para la cl\u00ednica y el diagn\u00f3stico por imagen:<\/p>\n<ul>\n<li>Tras una media de 13,6 meses, la tasa de reca\u00edda anualizada (TRA) fue de 0,18 (1&nbsp;mg\/d ozanimod) y 0,24 (0,5 mg\/d ozanimod) en comparaci\u00f3n con 0,35 (IFN). Este fue el criterio de valoraci\u00f3n principal del estudio.<\/li>\n<li>Las lesiones por IRM con realce de gadolinio se encontraron con una frecuencia significativamente menor tras un a\u00f1o bajo ozanimod (reducci\u00f3n en el orden anterior del 63% y el 34%).<\/li>\n<li>Asimismo, el n\u00famero de lesiones T2 nuevas o que aumentaron de tama\u00f1o en un a\u00f1o se redujo con ozanimod (en un 48% y un 25%).<\/li>\n<li>Por \u00faltimo, se observaron diferencias significativas en el volumen cerebral: En comparaci\u00f3n con el IFN, la p\u00e9rdida de volumen de todo el cerebro se redujo en un 33% resp. 12% al cabo de un a\u00f1o. La mediana de la disminuci\u00f3n porcentual anual fue de -0,39 (p&lt;0,0001) en la dosis m\u00e1s alta de ozanimod y de -0,5 (p=0,06) frente a -0,57 en la dosis m\u00e1s baja. La p\u00e9rdida de volumen cerebral se considera un indicador de la progresi\u00f3n\/actividad de la enfermedad.<\/li>\n<\/ul>\n<p>La nasofaringitis, el dolor de cabeza y las infecciones del tracto respiratorio superior se produjeron con mayor frecuencia con ozanimod. Las tasas de acontecimientos adversos graves fueron comparables en los tres grupos (2,9% y 3,5% frente a 2,5%), y lo mismo ocurri\u00f3 con las tasas de infecci\u00f3n (incluidas las infecciones graves). No hubo infecciones oportunistas graves en los grupos de ozanimod ni bloqueos AV \u22652.&nbsp;grado. Las elevaciones de ALT fueron peque\u00f1as, transitorias y, en general, rara vez requirieron la interrupci\u00f3n del tratamiento. En general, el 2,9% y el 1,5% frente al 3,6% de los tratados interrumpieron el tratamiento respectivo debido a acontecimientos adversos. No hubo sorpresas ni se\u00f1ales negativas en comparaci\u00f3n con estudios anteriores.<\/p>\n<p>Seg\u00fan el autor del estudio SUNBEAM, el Dr. Giancarlo Comi, de San Raffaele, los resultados allanan el camino para un posible uso futuro del compuesto en la EM remitente-recurrente. A\u00fan se necesitan m\u00e1s opciones de tratamiento oral con un perfil beneficio-riesgo favorable en este grupo de pacientes.<\/p>\n<h2 id=\"radiancia\">RADIANCIA<\/h2>\n<p>Los autores del estudio RADIANCE (Parte B, Fase III), en el que se estudi\u00f3 el ozanimod a las mismas dosis y con el mismo comparador durante dos a\u00f1os en 1320 pacientes con EMR, tienen una opini\u00f3n similar. En este caso, el criterio de valoraci\u00f3n primario fue tambi\u00e9n la tasa anual de reca\u00eddas durante todo el periodo de tratamiento. Se redujo significativamente (de nuevo en el orden anterior 0,17 y 0,22 frente a 0,28).<\/p>\n<p>Lo mismo ocurri\u00f3 con la imagen: Se hallaron reducciones significativas del 42% y el 34% en las lesiones T2 nuevas o que aumentaban de tama\u00f1o y del 53% y el 47% en las lesiones por IRM con realce de gadolinio. Y tambi\u00e9n hubo un beneficio en la p\u00e9rdida de volumen cerebral a lo largo de los dos a\u00f1os con ozanimod (-0,69 y -0,71 frente a -0,94, ambos p&lt;0,0001).<\/p>\n<p>No s\u00f3lo la eficacia sino tambi\u00e9n el perfil de seguridad se correspondieron con los de SUNBEAM y estudios anteriores. As\u00ed pues, no se produjeron bloqueos AV de \u22652.&nbsp;grado. La seguridad cardiaca -una cuesti\u00f3n a tener en cuenta con fingolimod- se evalu\u00f3 como buena en general con ozanimod. No se produjeron bradicardias cl\u00ednicamente relevantes en la primera dosis. Se produjeron acontecimientos cardiacos graves en el 0% (1&nbsp;mg) y el 0,7% (0,5&nbsp;mg) frente al 0,5% (IFN). 3% y 3,2% frente a 4,1% interrumpieron el tratamiento debido a acontecimientos adversos.<\/p>\n<p>El promotor quiere presentar el compuesto para su aprobaci\u00f3n en EE.UU. antes de finales de 2017. Para Europa, esto deber\u00eda ocurrir como muy pronto en el primer semestre de 2018. Por el momento est\u00e1 por ver si Swissmedic apoyar\u00e1 la autorizaci\u00f3n.<\/p>\n<h2 id=\"sin-significacion-con-respecto-a-la-progresion-de-la-discapacidad\">Sin significaci\u00f3n con respecto a la progresi\u00f3n de la discapacidad<\/h2>\n<p>En un an\u00e1lisis conjunto de SUNBEAM y RADIANCE B, el ozanimod no alcanz\u00f3 la significaci\u00f3n sobre el IFN en el criterio de valoraci\u00f3n &#8220;tiempo hasta la progresi\u00f3n confirmada de la discapacidad en tres meses&#8221;, con tasas bajas de progresi\u00f3n en todos los grupos. En SUNBEAM fueron del 2,9% y el 3,8% frente al 4,2% al final del estudio, y en RADIANCE (Parte B) del 12,5% y el 9,3% frente al 11,3%.<\/p>\n<p>En general, las tasas de progresi\u00f3n confirmadas a los tres meses en el an\u00e1lisis conjunto fueron del 7,6%, 6,5% frente al 7,8% al final del estudio.<\/p>\n<h2 id=\"concerto-fallo-en-el-criterio-de-valoracion-primario\">CONCERTO &#8211; Fall\u00f3 en el criterio de valoraci\u00f3n primario<\/h2>\n<p>El laquinimod ha tenido una historia algo turbulenta. El compuesto -un activador AhR- y su predecesor, el Linomid, se han estudiado repetidamente en la EM, a veces con \u00e9xito, pero la sustancia y sus derivados tambi\u00e9n han suscitado profundas preocupaciones sobre su seguridad. Entre otras cosas, se discutieron los efectos nocivos sobre el coraz\u00f3n y los vasos sangu\u00edneos, as\u00ed como el aumento de la tasa de c\u00e1ncer y la teratogenicidad en los experimentos con animales. Mientras se detuvo el desarrollo de la linomida, se sigui\u00f3 investigando el laquinimod. En general, su perfil beneficio-riesgo fue evaluado por \u00faltima vez como negativo por la EMA en 2014, sobre todo porque el mecanismo exacto de acci\u00f3n no estaba claro y no se pod\u00edan descartar da\u00f1os a largo plazo en humanos. La sustancia activa nunca recibi\u00f3 la aprobaci\u00f3n.<\/p>\n<p>CONCERTO, el gran ensayo de fase III, deber\u00eda arrojar luz sobre las cuestiones de seguridad y eficacia. Inicialmente, se probaron dos dosis orales (0,6&nbsp;mg\/d o 1,2&nbsp;mg\/d), pero el brazo con la dosis m\u00e1s alta se cerr\u00f3 en enero de 2016. Ahora resulta que el laquinimod no alcanz\u00f3 el criterio de valoraci\u00f3n primario ni siquiera con la dosis m\u00e1s baja. Se defini\u00f3 como &#8220;tiempo hasta la progresi\u00f3n confirmada de la discapacidad superior a tres meses&#8221;. No hubo beneficio sobre el placebo en los participantes con EM remitente-recidivante (EMRR) (cociente de riesgos de 0,937; p=0,7057).<\/p>\n<p>As\u00ed que no benefici\u00f3 a los iniciadores haber elegido este criterio de valoraci\u00f3n en CONCERTO en lugar de la tasa de reca\u00edda anual como en los ensayos previos de fase III llamados ALLEGRO y BRAVO. En aquel momento, los efectos sobre la progresi\u00f3n de la discapacidad hab\u00edan sido mucho m\u00e1s prometedores que los de la tasa de reca\u00edda. Ahora que la discapacidad ha &#8220;ascendido&#8221; a criterio de valoraci\u00f3n primario, las diferencias desaparecen (provocando caras largas incluso entre los autores del estudio), mientras que segu\u00edan siendo relevantes en el \u00edndice de empuje. Este \u00faltimo tambi\u00e9n se redujo significativamente en un 25% en CONCERTO, al igual que el n\u00famero de lesiones T1 que realzan con gadolinio despu\u00e9s de 15 meses (criterios de valoraci\u00f3n exploratorios). Los criterios secundarios de valoraci\u00f3n de la p\u00e9rdida de volumen cerebral (mejora del 40% respecto al placebo en el mes 15) y el tiempo hasta la primera reca\u00edda (reducci\u00f3n del riesgo del 28%) tambi\u00e9n fueron significativamente positivos, mientras que la progresi\u00f3n de la discapacidad confirmada a los seis y nueve meses tampoco fue significativamente diferente del placebo.<\/p>\n<p>As\u00ed pues, aunque sin duda hay cosas positivas de las que informar, el desarrollo ulterior de la sustancia activa en el campo de la EMRR es ahora m\u00e1s que cuestionable. Est\u00e1n en curso estudios que investigan el laquinimod en otras indicaciones como la EM primaria progresiva o la enfermedad de Huntington. Veremos si all\u00ed el principio activo es m\u00e1s convincente.<\/p>\n<p>El perfil de seguridad de 0,6 mg\/d\u00eda de laquinimod en CONCERTO estaba dentro del intervalo tolerable: Eran frecuentes el dolor de cabeza, la nasofaringitis, el dolor de espalda y la artralgia. En general, los autores no observaron dificultades o preocupaciones importantes en el uso del f\u00e1rmaco. Sin embargo, las consideraciones de seguridad, principalmente de car\u00e1cter cardiovascular, fueron el motivo del cierre anticipado del brazo de dosis m\u00e1s altas en 2016. Por tanto, queda por ver qu\u00e9 sinuosos caminos seguir\u00e1 el desarrollo de la sustancia activa.<\/p>\n<h2 id=\"fingolimod-tambien-convence-en-la-infancia\">Fingolimod tambi\u00e9n convence en la infancia<\/h2>\n<p>Los ensayos cl\u00ednicos con poblaciones pedi\u00e1tricas suelen ser poco frecuentes. Por ello, el ensayo aleatorizado y controlado PARADIGMS, que investig\u00f3 el fingolimod en pacientes con EMRR de entre diez y 17 a\u00f1os, constituye una notable excepci\u00f3n. Se trata del primer ensayo de fase III que investiga la terapia modificadora de la enfermedad de la EM en pacientes infantiles. En consecuencia, los resultados despertaron un amplio inter\u00e9s en el congreso ECTRIMS\/ACTRIMS. Porque aunque sean raros, existen, los pacientes que desarrollan EM antes de los 18 a\u00f1os. Se cree que afecta al 3-5% de todas las personas con EM. La tasa de empuje aumenta considerablemente en este caso, concretamente entre dos y tres veces en comparaci\u00f3n con la poblaci\u00f3n adulta. Existe un riesgo de discapacidad m\u00e1s precoz que en los pacientes adultos con EM.<\/p>\n<p>\u00bfPuede ayudar aqu\u00ed el fingolimod, que mostr\u00f3 una reducci\u00f3n considerable de la tasa anual de reca\u00eddas en los ensayos FREEDOMS (pero en adultos)? \u00bfY a qu\u00e9 coste se consigue este beneficio, es decir, qu\u00e9 efectos secundarios cabe esperar en la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica? Cuestiones apasionantes y muy relevantes, despu\u00e9s de todo, actualmente no existe ninguna terapia basada en pruebas para la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica. Simplemente faltan ensayos cl\u00ednicos controlados aleatorios que justifiquen una indicaci\u00f3n clara. Con PARADIGMS, esto va a cambiar.<\/p>\n<p>El estudio compar\u00f3 el fingolimod adaptado al peso corporal (0,25-0,5&nbsp;mg) con el interfer\u00f3n beta-1a intramuscular (30&nbsp;\u00b5g\/semana), para el que, seg\u00fan el prospecto, los limitados datos publicados sugieren que el perfil de seguridad en adolescentes de 12 a 18 a\u00f1os es el mismo que en adultos. Los 215 pacientes hab\u00edan experimentado al menos una reca\u00edda en el \u00faltimo a\u00f1o o dos reca\u00eddas en los \u00faltimos dos a\u00f1os o mostraban lesiones por IRM con realce de gadolinio en los \u00faltimos seis meses antes de la aleatorizaci\u00f3n. La fase ciega del estudio dura hasta dos a\u00f1os, la fase &#8220;abierta&#8221; otros cinco.<\/p>\n<p>El criterio de valoraci\u00f3n primario mostr\u00f3 una reducci\u00f3n del riesgo relativo del 82% en la tasa anual de reca\u00eddas (evaluada durante hasta dos a\u00f1os de tratamiento): 0,67 frente a 0,12, (p&lt;0,001). El tiempo hasta la primera reca\u00edda fue prolongado, el 39% bajo IFN y el 86% bajo fingolimod estaban libres de reca\u00edda despu\u00e9s de dos a\u00f1os. Las im\u00e1genes tambi\u00e9n mostraron reducciones significativas en las lesiones T2 nuevas o que aumentaban de tama\u00f1o y en las lesiones que aumentaban de tama\u00f1o con gadolinio. La p\u00e9rdida de volumen cerebral fue menor al cabo de dos a\u00f1os: -0,80 frente a -0,48 (p=0,014). Por \u00faltimo, se observ\u00f3 un efecto significativo en el tiempo hasta la progresi\u00f3n confirmada de la discapacidad en tres meses.<\/p>\n<p>En resumen, es un \u00e9xito en toda la l\u00ednea. Esto es de esperar con la ampliaci\u00f3n de la autorizaci\u00f3n. Pero, \u00bfqu\u00e9 hay de los efectos secundarios? Hubo m\u00e1s acontecimientos adversos graves con fingolimod que con IFN (aproximadamente el doble, un 18%). \u00c9stos incluyeron ataques epil\u00e9pticos (4 casos), leucopenia (2 casos), agranulocitosis (1 caso) y bloqueo AV de 2\u00ba grado (1 caso). Sin embargo, los acontecimientos adversos habituales fueron m\u00e1s frecuentes con el IFN.<\/p>\n<p>En conjunto, seg\u00fan los autores del estudio, el perfil de seguridad demostr\u00f3 ser coherente con el de los estudios con adultos, una afirmaci\u00f3n muy importante que hace que el uso del principio activo tambi\u00e9n parezca razonable en ni\u00f1os y adolescentes.<\/p>\n<p><em>Fuente: 7\u00ba ECTRIMS-ACTRIMS 2017, 25-28 de octubre de 2017, Par\u00eds (F).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Por una vez, el Congreso ECTRIMS\/ACTRIMS se centr\u00f3 en la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica. Result\u00f3 que el Fingolimod tambi\u00e9n funciona en este caso. 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