{"id":339011,"date":"2017-11-21T01:00:00","date_gmt":"2017-11-21T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/luz-al-final-del-tunel\/"},"modified":"2017-11-21T01:00:00","modified_gmt":"2017-11-21T00:00:00","slug":"luz-al-final-del-tunel","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/luz-al-final-del-tunel\/","title":{"rendered":"Luz al final del t\u00fanel"},"content":{"rendered":"

La introducci\u00f3n de terapias combinadas sin interfer\u00f3n con “antivirales de acci\u00f3n directa” (AAD) supuso un gran avance. Desde el punto de vista m\u00e9dico, la terapia con los f\u00e1rmacos actuales puede recomendarse a todos los pacientes con infecci\u00f3n activa por el VHC. Desde el 1.10.2017, varias terapias est\u00e1n sujetas al seguro obligatorio, independientemente del estadio de fibrosis.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

La hepatitis C cr\u00f3nica es una de las causas m\u00e1s comunes de cirrosis y c\u00e1ncer de h\u00edgado en todo el mundo. Seg\u00fan estimaciones de la Oficina Federal de Salud P\u00fablica, el 0,7% de la poblaci\u00f3n suiza est\u00e1 infectada por el virus de la hepatitis C (VHC). La infecci\u00f3n se produce por v\u00eda parenteral, normalmente en el contexto del consumo de drogas intravenosas. En los a\u00f1os anteriores a 1980, el VHC tambi\u00e9n se transmit\u00eda con frecuencia a trav\u00e9s de las transfusiones de productos sangu\u00edneos.<\/p>\n

La infecci\u00f3n aguda suele ser de oligo a asintom\u00e1tica, y la hepatitis C cr\u00f3nica (HCC) se desarrolla en el 60-80% de los pacientes [1]. El curso cl\u00ednico de la hepatitis C cr\u00f3nica es variable. Muchos pacientes permanecen asintom\u00e1ticos, otros sufren fatiga, falta de concentraci\u00f3n o dolores articulares. En la mayor\u00eda de los pacientes, se produce cierta fibrosis del h\u00edgado a lo largo de a\u00f1os y d\u00e9cadas. La prevalencia de la cirrosis hep\u00e1tica inducida por el VHC es del 10-20% tras 20 a\u00f1os de inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica [2]. Los pacientes con cirrosis hep\u00e1tica tienen un riesgo significativamente mayor de sufrir insuficiencia hep\u00e1tica y carcinoma hepatocelular [3]. En las \u00faltimas d\u00e9cadas, el CHC ha sido una de las causas m\u00e1s comunes de trasplante de h\u00edgado en Europa y Norteam\u00e9rica. Sin embargo, la infecci\u00f3n por el VHC tambi\u00e9n puede causar enfermedades extrahep\u00e1ticas como vasculitis, glomerulonefritis y linfoma no Hodgkin de c\u00e9lulas B. Adem\u00e1s, el CHC se asocia a la resistencia a la insulina, la diabetes mellitus y la aterosclerosis, y a un mayor riesgo de eventos cardiovasculares [4].<\/p>\n

Antecedentes de terapia contra el VHC<\/h2>\n

Incluso antes del descubrimiento real del virus de la hepatitis C en 1989, los pacientes con la denominada hepatitis no A no B eran tratados con interfer\u00f3n alfa recombinante (IFN\u03b1). El IFN\u03b1 se une a receptores espec\u00edficos en la superficie celular de los hepatocitos y estimula la expresi\u00f3n de varios cientos de genes con actividad antiviral. Sin embargo, el \u00e9xito de estas monoterapias con IFN\u03b1 fue modesto, con s\u00f3lo un 15-20% de pacientes curados (Fig. 1)<\/strong>. La combinaci\u00f3n de IFN\u03b1 con ribavirina aument\u00f3 las posibilidades de curaci\u00f3n en un 15-20%, y la introducci\u00f3n del IFN\u03b1 pegilado en 2001 en otro 10%. Durante los diez a\u00f1os siguientes, el tratamiento combinado con IFN\u03b1 pegilado y ribavirina fue el “est\u00e1ndar de atenci\u00f3n” (SOC) en todo el mundo. Los pacientes con hepatitis cr\u00f3nica causada por el genotipo 2 o 3 del VHC se curaron en el 75% de los casos con seis meses de terapia. En los pacientes con infecci\u00f3n por el genotipo 1 del VHC, la tasa de curaci\u00f3n fue s\u00f3lo del 45% a pesar de una duraci\u00f3n de la terapia prolongada de doce meses (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Un paso decisivo fue entonces la introducci\u00f3n de los primeros antivirales de acci\u00f3n directa (AAD) en 2011. Los dos inhibidores de la proteasa del VHC, telaprevir y boceprevir, se siguieron administrando en combinaci\u00f3n con IFN\u03b1 pegilado y ribavirina. Todas las terapias basadas en IFN\u03b1 (pegilado) tuvieron efectos secundarios pronunciados como fatiga, mialgias, fiebre, ca\u00edda del cabello y depresi\u00f3n. El gran avance en el tratamiento del CHC lleg\u00f3 finalmente con la introducci\u00f3n de terapias combinadas sin interfer\u00f3n con dos o m\u00e1s AAD. Las tasas de curaci\u00f3n de las terapias actuales superan el 95%, y todas ellas son muy bien toleradas.<\/p>\n

Opciones actuales de tratamiento de la hepatitis C cr\u00f3nica<\/h2>\n

Las terapias actuales sin IFN\u03b1 se basan en f\u00e1rmacos que inhiben la funci\u00f3n de tres prote\u00ednas v\u00edricas necesarias para la replicaci\u00f3n v\u00edrica: la proteasa del VHC (NS3), la polimerasa del VHC (NS5B) y una prote\u00edna cuya funci\u00f3n a\u00fan no est\u00e1 totalmente definida, la denominada prote\u00edna NS5A. (Fig. 2).<\/strong> La designaci\u00f3n de las sustancias activas sigue una convenci\u00f3n que asigna las sustancias activas a estas tres prote\u00ednas v\u00edricas: Los inhibidores de la proteasa terminan en -previr, los de la polimerasa en -buvir y los del NS5A en -asvir. (Fig.2). <\/strong><\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Ninguna de las sustancias disponibles en la actualidad debe administrarse como monoterapia, ya sea porque no son lo suficientemente eficaces como sustancias \u00fanicas o porque la resistencia se desarrolla con demasiada rapidez. La tabla 1<\/strong> muestra una selecci\u00f3n de los medicamentos aprobados actualmente (y que probablemente lo estar\u00e1n en un futuro pr\u00f3ximo) en Suiza y sujetos a la cobertura del seguro de enfermedad.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

La elecci\u00f3n de un preparado concreto, la duraci\u00f3n del tratamiento y la decisi\u00f3n de si un preparado debe combinarse con ribavirina deben determinarse individualmente para cada paciente. Se tienen en cuenta el genotipo del VHC, si el paciente ha recibido un tratamiento previo sin \u00e9xito (y cu\u00e1l), si existe cirrosis (y en caso afirmativo, si est\u00e1 compensada o descompensada), las comorbilidades y el coste de la terapia. Los precios de los medicamentos no han dejado de bajar en los \u00faltimos a\u00f1os y merece la pena comparar los precios actuales de los medicamentos en cada caso. Dado que las terapias contra el VHC siguen cambiando r\u00e1pidamente, es aconsejable determinar la terapia individual para cada paciente bas\u00e1ndose en las recomendaciones actualizadas (por ejemplo, en el sitio web de la Asociaci\u00f3n Suiza para el Estudio del H\u00edgado, SASL, www.sasl.ch) o mediante aplicaciones para smartphones (por ejemplo, la aplicaci\u00f3n SASL HCV advisor, https:\/\/hcvadvisor.com).<\/p>\n

Las terapias actuales son todas muy bien toleradas. Antes de iniciar la terapia, deben aclararse las posibles interacciones farmacol\u00f3gicas con los medicamentos existentes a largo plazo. Tambi\u00e9n en este caso resultan \u00fatiles las ayudas electr\u00f3nicas adecuadas que acceden a bases de datos actualizadas continuamente a trav\u00e9s de Internet (por ejemplo, Epocrates, www.hep-drug-interactions.org).<\/p>\n

\u00bfC\u00f3mo y a qui\u00e9n realizar las pruebas del VHC, y a qui\u00e9n tratar?<\/h2>\n

El “cribado” del VHC se basa en la determinaci\u00f3n de anticuerpos contra el VHC (anti-VHC) con un inmunoensayo. Los hallazgos positivos (reactivos) deben verificarse mediante la detecci\u00f3n del ARN del VHC para confirmar el diagn\u00f3stico de infecci\u00f3n por VHC.<\/p>\n

\u00bfQui\u00e9n debe someterse ahora a las pruebas de detecci\u00f3n de anticuerpos del VHC? B\u00e1sicamente, de forma segura a todos los pacientes con signos cl\u00ednicos o de laboratorio de enfermedad hep\u00e1tica. Esto tambi\u00e9n se aplica si existe una alta sospecha de otra causa como la enfermedad hep\u00e1tica alcoh\u00f3lica. En ese caso, tambi\u00e9n deber\u00edan someterse a la prueba las personas que pertenezcan a un grupo con mayor riesgo de infecci\u00f3n por el VHC (resumen 1)<\/strong> [5].<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Tambi\u00e9n existen argumentos perfectamente v\u00e1lidos para someter a un cribado a todas las personas nacidas entre 1955 y 1974, independientemente de los riesgos identificados. Se calcula que m\u00e1s del 60% de las infecciones por VHC en Suiza se producen en estas cohortes. En EE.UU. se han establecido estos cribados de cohortes de nacimiento, en Suiza esta recomendaci\u00f3n a\u00fan se est\u00e1 debatiendo. En cuanto a la indicaci\u00f3n del tratamiento, se ha aceptado internacionalmente que todos los pacientes con CHC deben ser tratados independientemente del grado de fibrosis hep\u00e1tica. Ciertamente, cuanto m\u00e1s avanzada est\u00e9 la fibrosis hep\u00e1tica, m\u00e1s urgente ser\u00e1 el tratamiento. Sigue siendo controvertido si es necesario tratar a los pacientes que no presentan una fibrosis hep\u00e1tica relevante incluso despu\u00e9s de d\u00e9cadas de CHC. En algunos de estos pacientes, la terapia mejora las denominadas manifestaciones extrahep\u00e1ticas de la infecci\u00f3n por el VHC. Tambi\u00e9n es posible que la erradicaci\u00f3n del VHC reduzca de forma preventiva el riesgo de enfermedades extrahep\u00e1ticas como el desarrollo de cardiopat\u00edas coronarias. Por \u00faltimo, existen argumentos preventivos en relaci\u00f3n con la epidemia del VHC, especialmente para los grupos de pacientes que corren un riesgo relevante de infectar a otros con el VHC.<\/p>\n

Por todas las razones mencionadas y otras [6], desde un punto de vista m\u00e9dico, se puede recomendar la terapia de todos los pacientes con infecci\u00f3n activa por el VHC con los f\u00e1rmacos actuales, sobre todo porque se toleran muy bien y, al menos seg\u00fan el estado actual de los conocimientos, son muy seguros. Si una estrategia de este tipo tiene sentido desde el punto de vista econ\u00f3mico con los precios actuales de los medicamentos sigue siendo controvertido y, en \u00faltima instancia, probablemente sea una cuesti\u00f3n de criterio.<\/p>\n

Antes, durante y despu\u00e9s de la terapia<\/h2>\n

Antes de iniciar la terapia, adem\u00e1s del registro general de comorbilidades, debe realizarse una evaluaci\u00f3n de la infecci\u00f3n por el VHC. Esto incluye la determinaci\u00f3n del recuento sangu\u00edneo, los valores hep\u00e1ticos, incluida la bilirrubina, as\u00ed como la alb\u00famina y el INR. Deben determinarse el genotipo y la carga viral del VHC. Es de gran importancia aclarar si existe cirrosis. La presencia de cirrosis puede influir en la elecci\u00f3n de la medicaci\u00f3n y en la duraci\u00f3n de la terapia. Pero, sobre todo, el riesgo de carcinoma hepatocelular aumenta considerablemente en los pacientes con cirrosis hep\u00e1tica. Estos pacientes deben someterse a ecograf\u00edas hep\u00e1ticas semestrales como medida de precauci\u00f3n. Seg\u00fan los conocimientos actuales, el riesgo de carcinoma hepatocelular en los cirr\u00f3ticos sigue aumentando significativamente incluso despu\u00e9s de una terapia exitosa de la infecci\u00f3n por el VHC. Por tanto, la terapia de pacientes con CHC sin una aclaraci\u00f3n previa de la presencia de cirrosis debe calificarse claramente de mala pr\u00e1ctica m\u00e9dica.<\/p>\n

El estadio de la fibrosis hep\u00e1tica y la presencia de cirrosis pueden determinarse mediante diversos m\u00e9todos. El patr\u00f3n oro sigue siendo la biopsia hep\u00e1tica. Dado que se trata de un examen invasivo, tambi\u00e9n se utilizan ampliamente otros procedimientos. En Suiza, la elastograf\u00eda transitoria con Fibroscan\u00ae<\/sup> se ha hecho especialmente popular. Este examen se ofrece en muchos centros de hepatolog\u00eda y consultas especializadas, es indoloro para el paciente y sin riesgo de complicaciones, y tiene una sensibilidad y especificidad razonables para la detecci\u00f3n y exclusi\u00f3n de la cirrosis hep\u00e1tica.<\/p>\n

Luz al final del t\u00fanel<\/h2>\n

Despu\u00e9s de casi tres d\u00e9cadas de opciones de tratamiento muy limitadas, durante las cuales la CHC era una de las causas m\u00e1s comunes de cirrosis hep\u00e1tica en Europa y EE.UU., las perspectivas para los pacientes con CHC han mejorado mucho en los \u00faltimos tres a cinco a\u00f1os. El desarrollo de medicamentos antivirales altamente potentes y espec\u00edficos debe clasificarse como un \u00e9xito \u00fanico en la investigaci\u00f3n m\u00e9dica. El VHC es la \u00fanica infecci\u00f3n v\u00edrica cr\u00f3nica que puede curarse virol\u00f3gicamente (erradicaci\u00f3n del virus) con terapia farmacol\u00f3gica. Poco despu\u00e9s de su lanzamiento al mercado en 2015, las terapias DAA eran exorbitantemente caras: una terapia de 6 meses de una infecci\u00f3n de genotipo 3 con Sovaldi\u00ae<\/sup> y Daklinza\u00ae<\/sup>, por ejemplo, costaba m\u00e1s de 180.000 francos suizos. Los elevados precios han hecho temer a la Oficina Federal de Salud P\u00fablica (OFSP) un nuevo aumento de los costes sanitarios. En respuesta, las nuevas terapias recibieron una limitatio. Inicialmente, s\u00f3lo pod\u00edan tratarse los pacientes con fibrosis muy avanzada (estadios de fibrosis 3 y 4 en una escala de 0 a 4; estadio 0 = sin fibrosis, estadio 4 = cirrosis). Cuando se lanzaron f\u00e1rmacos adicionales, la limitatio se ampli\u00f3 al estadio de fibrosis 2. La limitaci\u00f3n de estas terapias altamente eficaces a los pacientes con estadios de fibrosis avanzados ha causado decepci\u00f3n e indignaci\u00f3n entre los pacientes con estadios de fibrosis m\u00e1s profundos. Todo el proceso de demostrar un estadio superior de fibrosis y los procedimientos de aprobaci\u00f3n de costes han consumido considerables recursos financieros y humanos.<\/p>\n

Afortunadamente, las \u00faltimas negociaciones entre el FOPH y las empresas farmac\u00e9uticas implicadas han conducido ahora a una reducci\u00f3n significativa del precio de los medicamentos, lo que al parecer ha permitido al FOPH levantar la limitatio relativa al estadio de fibrosis. Desde el 1.10.2017, varias terapias son obligatorias para todos los pacientes con CHC, independientemente del estadio de fibrosis del h\u00edgado.<\/p>\n

Otro rayo de esperanza es la creciente simplificaci\u00f3n de la terapia. En un futuro previsible, estar\u00e1n disponibles al menos dos preparados que podr\u00e1n utilizarse en todos los genotipos, en pacientes con o sin cirrosis y en pacientes con o sin tratamiento previo (esto con ciertas restricciones) (Tab. 1). En realidad, entonces ser\u00eda el momento de eliminar la \u00faltima limitaci\u00f3n: la restricci\u00f3n de la prescripci\u00f3n a especialistas en gastroenterolog\u00eda o infectolog\u00eda (as\u00ed como por m\u00e9dicos seleccionados con experiencia en medicina de la adicci\u00f3n y en el tratamiento del CHC). La mayor\u00eda de los tratamientos de la hepatitis C ya podr\u00edan ser realizados sin problemas por los proveedores de atenci\u00f3n primaria. Los pacientes no tratados, sin cirrosis y sin comorbilidades relevantes, no necesitan atenci\u00f3n especializada para el tratamiento del VHC. Es de esperar que la restricci\u00f3n de la prescripci\u00f3n a unos pocos especialistas tambi\u00e9n sea levantada pronto por el FOPH.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
    \n
  • La introducci\u00f3n de terapias combinadas sin interfer\u00f3n con dos o m\u00e1s “antivirales de acci\u00f3n directa” (AAD) supuso un gran avance. Las tasas de curaci\u00f3n superan el 95%, con una tolerabilidad muy buena. El VHC es la \u00fanica infecci\u00f3n v\u00edrica cr\u00f3nica que puede curarse virol\u00f3gicamente con terapia farmacol\u00f3gica.<\/li>\n
  • La elecci\u00f3n del preparado, la duraci\u00f3n del tratamiento y la decisi\u00f3n de si un preparado debe combinarse con ribavirina deben determinarse de forma individual. En un futuro previsible, estar\u00e1n disponibles al menos dos preparados que podr\u00e1n utilizarse en todos los genotipos, en pacientes con\/sin cirrosis, con\/sin tratamiento previo (esto con ciertas restricciones).<\/li>\n
  • Desde el punto de vista m\u00e9dico, se puede recomendar una terapia de todos los pacientes con infecci\u00f3n activa por el VHC con los f\u00e1rmacos actuales.<\/li>\n
  • Afortunadamente, desde el 1.10.2017, varias terapias est\u00e1n obligatoriamente aseguradas para todos los pacientes con hepatitis C cr\u00f3nica, independientemente del estadio de fibrosis.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nLiteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Heim MH, Bochud PY, George J: Interacciones v\u00edricas hu\u00e9sped-hepatitis C: El papel de la gen\u00e9tica. J. Hepatol 2016; 65: S22-32.<\/li>\n
    2. Thein HH, et al: Estimaci\u00f3n de las tasas de progresi\u00f3n de la fibrosis espec\u00edficas de cada estadio en la infecci\u00f3n cr\u00f3nica por el virus de la hepatitis C: un metan\u00e1lisis y una metarregresi\u00f3n. Hepatolog\u00eda 2008; 48: 418-431.<\/li>\n
    3. El-Serag HB: Epidemiolog\u00eda de la hepatitis v\u00edrica y el carcinoma hepatocelular. Gastroenterolog\u00eda 2012; 142: 1264-1273.<\/li>\n
    4. Negro F, et al: Morbilidad y mortalidad extrahep\u00e1ticas de la hepatitis C cr\u00f3nica. Gastroenterolog\u00eda 2015; 149: 1345-1360.<\/li>\n
    5. Fretz R, et al.: Hepatitis B y C en Suiza – pruebas iniciadas por el proveedor sanitario para la infecci\u00f3n cr\u00f3nica por hepatitis B y C. Swiss Med Wkly 2013; 143: w13793.<\/li>\n
    6. Bruggmann P: Epidemiolog\u00eda de la hepatitis C en Suiza y papel de la atenci\u00f3n primaria. Pr\u00e1ctica 2016; 105: 885-889.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PR\u00c1CTICA GP 2017; 12(10): 28-32<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      La introducci\u00f3n de terapias combinadas sin interfer\u00f3n con “antivirales de acci\u00f3n directa” (AAD) supuso un gran avance. Desde el punto de vista m\u00e9dico, la terapia con los f\u00e1rmacos actuales puede…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":71326,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Hepatitis C","footnotes":""},"category":[11478,11358,11372,11288,11552],"tags":[36019,21982,36013,36041,34966,19487,36032,14220,29064,36025,14831,36036,35047],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-339011","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacion-continua","category-gastroenterologia-y-hepatologia","category-infectologia","category-medicina-interna-general","category-rx-es","tag-antivirales-de-accion-directa","tag-bolsa","tag-daa-es","tag-daklinza-es","tag-decision-terapeutica","tag-fibrosis","tag-fibrosis-hepatica","tag-hepatitis-c-es","tag-indicacion","tag-limitatio-es","tag-revision","tag-sovaldi-es","tag-vhc","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-17 08:39:07","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339011","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=339011"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339011\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/71326"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=339011"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=339011"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=339011"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=339011"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}