{"id":339092,"date":"2017-11-15T01:00:00","date_gmt":"2017-11-15T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/que-viene-despues-de-la-primera-linea\/"},"modified":"2017-11-15T01:00:00","modified_gmt":"2017-11-15T00:00:00","slug":"que-viene-despues-de-la-primera-linea","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/que-viene-despues-de-la-primera-linea\/","title":{"rendered":"\u00bfQu\u00e9 viene despu\u00e9s de la primera l\u00ednea?"},"content":{"rendered":"

Factores como el pretratamiento, la edad, el rendimiento y las comorbilidades del paciente determinan la terapia de reca\u00edda en el mieloma m\u00faltiple. Las combinaciones est\u00e1ndar son triples con un inhibidor del proteasoma y\/o un IMID. Las terapias con anticuerpos tambi\u00e9n desempe\u00f1an un papel importante en el tratamiento del mieloma.<\/strong><\/p>\n

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Para los pacientes aptos con mieloma m\u00faltiple reci\u00e9n diagnosticado, se realiza un tratamiento de inducci\u00f3n seguido de quimioterapia consolidada a dosis altas con trasplante aut\u00f3logo de c\u00e9lulas madre (TACM). Para lograr un buen control de la enfermedad durante el mayor tiempo posible, se sigue un tratamiento de consolidaci\u00f3n y\/o una terapia de mantenimiento. El objetivo terap\u00e9utico es una remisi\u00f3n completa, a ser posible molecular. En los pacientes de edad avanzada y\/o que no est\u00e1n en forma, la atenci\u00f3n se centra en lograr la mejor respuesta posible al tratamiento de primera l\u00ednea con pocos efectos secundarios y la preservaci\u00f3n de la calidad de vida.<\/p>\n

Casi todos los pacientes sufren posteriormente una recidiva. En esta situaci\u00f3n, las combinaciones lenalidomida\/dexametasona (RD) y bortezomib\/dexametasona (VD) fueron los tratamientos est\u00e1ndar durante mucho tiempo [1\u20133]. Sin embargo, ambas sustancias se utilizan ahora ampliamente en el tratamiento de primera l\u00ednea, lo que significa que el n\u00famero de pacientes refractarios a estos f\u00e1rmacos est\u00e1 aumentando. Desde hace algunos a\u00f1os, hay muchos medicamentos nuevos disponibles para estos pacientes. La elecci\u00f3n de la terapia tiene en cuenta las terapias anteriores (cambio de clase de sustancia, respuesta, tolerancia), la edad, el rendimiento, las comorbilidades y, por supuesto, la aprobaci\u00f3n en Suiza. En pacientes aptos con un periodo libre de progresi\u00f3n de al menos 12 meses tras un primer TCMA, deber\u00eda considerarse un segundo TCMA, ya que los resultados tras un TCMA de rescate en dichos pacientes son equivalentes o superiores a los de las combinaciones de tres f\u00e1rmacos m\u00e1s eficaces, con una duraci\u00f3n del tratamiento m\u00e1s corta y unos costes totales m\u00e1s bajos por t\u00e9rmino medio (Tab. 1)<\/strong> [4,5].<\/p>\n

Primera reca\u00edda tras una terapia basada en bortezomib<\/h2>\n

Tras la terapia de primera l\u00ednea a base de bortezomib, hasta hace unos a\u00f1os se suger\u00eda a los pacientes el tratamiento con lenalidomida\/dexametasona [1,2]. Hoy en d\u00eda, en la segunda l\u00ednea, con una mejor supervivencia libre de progresi\u00f3n (SLP), la atenci\u00f3n debe centrarse en una combinaci\u00f3n de tres f\u00e1rmacos.<\/p>\n

La combinaci\u00f3n de DR con el anticuerpo monoclonal SLAMF7 (“mol\u00e9cula de activaci\u00f3n linfoc\u00edtica de se\u00f1alizaci\u00f3n F7”) elotuzumab mostr\u00f3 una mediana de SLP de 19,4 meses (frente a 14,9 meses con DR) en el ensayo ELOQUENT-2. Se incluyeron 646 pacientes con una mediana de dos terapias previas. El tratamiento con ERD se continu\u00f3 hasta la progresi\u00f3n o la aparici\u00f3n de efectos secundarios inaceptables. La tasa de respuesta global (ORR) con ERD fue del 79% (frente al 66%). El tiempo hasta el siguiente tratamiento (TTNT) se prolong\u00f3 un a\u00f1o (33 frente a 21 meses), la mediana de supervivencia en el grupo ERD fue de 43,7 meses (frente a 39,6 meses). Los efectos secundarios de grado 3 o 4 m\u00e1s frecuentes fueron hematol\u00f3gicos (neutropenia 34% frente a 44% y linfopenia 77% frente a 49%). Los beneficios cl\u00ednicos se acompa\u00f1aron de una mayor frecuencia de infecciones (88% frente a 74%), especialmente de herpes z\u00f3ster [6,7]. En Suiza, la combinaci\u00f3n de elotuzumab con lenalidomida y dexametasona (ERD) est\u00e1 aprobada a partir de la segunda l\u00ednea de tratamiento.<\/p>\n

Como terapia triple adicional, la combinaci\u00f3n de lenalidomida\/dexametasona junto con carfilzomib, un inhibidor del proteasoma de segunda generaci\u00f3n, est\u00e1 aprobada a partir de la segunda l\u00ednea de tratamiento. En el ensayo ASPIRE, esta combinaci\u00f3n mostr\u00f3 una prolongaci\u00f3n de la mediana de la SLP de 8,7 meses (26,3 frente a 17,6 meses) en 792 pacientes en comparaci\u00f3n con la DR sola. Se administr\u00f3 carfilzomib con DR (KRD) durante un m\u00e1ximo de 18 ciclos, DR hasta la progresi\u00f3n. La ORR fue de un impresionante 87,1% (frente al 66,7%), con una tasa de RC para la DRK del 31,8% (frente al 9,3% en el grupo de DR). La supervivencia a 2 a\u00f1os en el grupo KRD fue del 73,3% (frente al 65%). El carfilzomib se administra en esta combinaci\u00f3n hasta un m\u00e1ximo de 27 mg\/m2 dos veces por semana. La tasa de efectos secundarios, tambi\u00e9n con respecto a la neuropat\u00eda, es comparable. De especial inter\u00e9s fueron los problemas cardiacos con carfilzomib: disnea (2,8% frente a 1,8%), insuficiencia cardiaca (3,8% frente a 1,8%), cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica (3,3% frente a 2,1%), hipertensi\u00f3n (4,3% frente a 1,8%) e insuficiencia renal aguda (3,3% frente a 3,1%) [8].<\/p>\n

Primera reca\u00edda tras una terapia basada en IMID<\/h2>\n

Tras la terapia de primera l\u00ednea basada en IMID, se recomienda la terapia con inhibidores del proteasoma como terapia de segunda l\u00ednea. Tradicionalmente, se utiliza la combinaci\u00f3n bortezomib\/dexametasona (VD) [3]. La combinaci\u00f3n de carfilzomib con dexametasona (KD) demostr\u00f3 ser m\u00e1s eficaz en el ensayo ENDEAVOR. La mediana de la SLP fue significativamente m\u00e1s larga, 18,7 frente a 9,4 meses, en comparaci\u00f3n con la VD. El 54% de los 929 pacientes de este estudio fueron pretratados con bortezomib, aunque no refractarios. Tambi\u00e9n en estos pacientes, la SLP fue mayor con la DR, 15,6 frente a 8,1 meses. Se administr\u00f3 carfilzomib a la dosis de 56 mg\/m2 dos veces por semana. Los acontecimientos adversos m\u00e1s comunes a esta dosis incluyeron anemia (14% frente a 10%), hipertensi\u00f3n (9% frente a 3%), trombocitopenia (8% frente a 9%) y neumon\u00eda (7% frente a 8%), mientras que la aparici\u00f3n de polineuropat\u00edas de grado 2 o superior fue significativamente menos frecuente con carfilzomib (6% frente a 32%) [9]. El carfilzomib no est\u00e1 autorizado en Suiza en esta dosis.<\/p>\n

La norma en la primera reca\u00edda debe ser una combinaci\u00f3n triple si es posible. Una combinaci\u00f3n bastante favorable es la de bortezomib\/dexametasona en combinaci\u00f3n con ciclofosfamida (VCD o CyBorD). Sin embargo, este tratamiento s\u00f3lo est\u00e1 aprobado en Suiza para el tratamiento de inducci\u00f3n previo a una ASZT planificada. En cambio, el r\u00e9gimen KRD, significativamente m\u00e1s caro, est\u00e1 aprobado a partir de la segunda l\u00ednea de terapia.<\/p>\n

Tratamiento de nuevas recidivas<\/h2>\n

A partir de la tercera l\u00ednea de terapia (tras el fracaso del bortezomib y la lenalidomida), la combinaci\u00f3n de pomalidomida con dexametasona (Pom\/D) est\u00e1 aprobada en Suiza [10]. Debido a su elevado coste, la dosis aprobada (4 mg\/d\u00eda) se ha cuestionado recientemente en favor de un r\u00e9gimen alternante (4 mg en d\u00edas alternos), lo que es potencialmente significativo en t\u00e9rminos de econom\u00eda sanitaria [11]. De forma similar al carfilzomib, las cuestiones sobre la dosificaci\u00f3n \u00f3ptima en la terapia del mieloma no se han resuelto satisfactoriamente en el fren\u00e9tico ritmo de lanzamiento de productos.<\/p>\n

Como f\u00e1rmaco adicional, el inhibidor de la histona deacetilasa panobinostat en combinaci\u00f3n con VD est\u00e1 aprobado a partir de la tercera l\u00ednea. En el estudio PANORAMA-1, 768 pacientes muy pretratados fueron tratados con panobinostat\/VD o panobinostat\/VD. Tratados con placebo\/VD. El panobinostat se administra por v\u00eda peroral tres d\u00edas a la semana en las semanas 1 y 2 de un ciclo de 21 d\u00edas, adem\u00e1s del VD. Hubo una mejora en la mediana de la SLP de casi cuatro meses (12 frente a 8 meses) con la misma supervivencia global. La ORR con panobinostat\/VD fue del 60,7%, logr\u00e1ndose una respuesta completa en el 11% de los pacientes y una respuesta parcial muy buena en el 17%. Los efectos secundarios no hematol\u00f3gicos m\u00e1s frecuentes fueron diarrea (68% frente a 42%), astenia o fatiga (57% frente a 41%) y neuropat\u00eda perif\u00e9rica (61% frente a 67%). Los efectos secundarios hematol\u00f3gicos significativos tambi\u00e9n fueron m\u00e1s frecuentes con el panobinostat [12].<\/p>\n

El primer inhibidor del proteasoma disponible peroralmente, el ixazomib, est\u00e1 aprobado en Suiza en combinaci\u00f3n con lenalidomida y dexametasona a partir de la tercera l\u00ednea de tratamiento (o a partir de la segunda l\u00ednea de tratamiento si se presentan caracter\u00edsticas de alto riesgo). El ensayo TOURMALINE-MM1 compar\u00f3 ixazomib en combinaci\u00f3n con DR frente a placebo\/RD. La mediana de la SLP fue significativamente m\u00e1s larga en el grupo de ixazomib (20,6 frente a 14,7 meses). La tolerancia hematol\u00f3gica de ambas terapias fue comparable. Se produjo neuropat\u00eda perif\u00e9rica en el 27% de los pacientes (frente al 22%) con ixazomib [13]. Como terapia completamente peroral, esta combinaci\u00f3n es sin duda agradable para el paciente.<\/p>\n

En pacientes refractarios al menos a un inhibidor del proteasoma y a un agente inmunomodulador, o que hayan recibido al menos tres terapias previas, tambi\u00e9n puede administrarse en Suiza el anticuerpo monoclonal CD38 daratumumab. Como monoterapia, el daratumumab muestra tasas de respuesta de alrededor del 30% [14]. El anticuerpo, que inicialmente se administra semanalmente, plantea un reto para las cl\u00ednicas oncol\u00f3gicas ambulatorias cuando se utilice de forma m\u00e1s generalizada, dada la larga duraci\u00f3n de la infusi\u00f3n, de nueve horas para la primera administraci\u00f3n (y todav\u00eda de al menos cinco horas a partir de la tercera administraci\u00f3n). El daratumumab tambi\u00e9n ha sido aprobado recientemente en segunda l\u00ednea en combinaci\u00f3n con dexametasona y bortezomib o lenalidomida.<\/p>\n

Otras opciones terap\u00e9uticas<\/h2>\n

En la literatura, en r\u00e1pido crecimiento, pueden encontrarse otros reg\u00edmenes terap\u00e9uticos para el tratamiento del mieloma m\u00faltiple recidivante.<\/p>\n

En el ensayo CASTOR, 498 pacientes con una mediana de dos terapias previas fueron aleatorizados a daratumumab\/VD (Dara\/VD) o VD solo. En ambos brazos de tratamiento, el VD se interrumpi\u00f3 tras ocho ciclos cada uno, y el daratumumab pudo continuarse hasta la progresi\u00f3n. Tras una mediana de seguimiento de 7,4 meses, se observ\u00f3 una SLP significativamente prolongada en el grupo de daratumumab. La ORR fue significativamente mayor en el brazo de daratumumab (82,9% frente a 63,2%) y, en particular, las tasas de remisi\u00f3n parcial muy buena o mejor casi se duplicaron (59,2% frente a 29,1%) [15].<\/p>\n

En el estudio POLLUX, 569 pacientes pretratados con al menos una terapia recibieron DR o la combinaci\u00f3n con daratumumab. Tras una mediana de seguimiento de 13,5 meses, el an\u00e1lisis provisional mostr\u00f3 una SLP prolongada en el grupo experimental (no alcanzada frente a 18,4 meses). La ORR tambi\u00e9n fue mayor en el brazo de daratumumab, con un 92,9% (frente al 76,4%), al igual que la tasa de remisiones completas (43,1% frente al 19,2%) [16]. El principal problema del uso de este anticuerpo son las reacciones a la infusi\u00f3n y la trombopenia.<\/p>\n

Tambi\u00e9n hay datos de combinaciones de Pom\/D con una tercera sustancia para el mieloma recidivante, por ejemplo en combinaci\u00f3n con 400 mg semanales de ciclofosfamida peroral (PomCyDex) o bortezomib (PVD) [17,18]. Ambos estudios incluyeron pacientes con mieloma refractario a la lenalidomida. Tambi\u00e9n puede utilizarse la monoterapia con bendamustina, especialmente en pacientes con insuficiencia renal o que requieran di\u00e1lisis [19]. Este \u00faltimo no est\u00e1 aprobado para esta indicaci\u00f3n en Suiza.<\/p>\n

En dos innovadores ensayos de fase II, la Asociaci\u00f3n Suiza para la Investigaci\u00f3n Cl\u00ednica del C\u00e1ncer (SAKK) prob\u00f3 la combinaci\u00f3n de nelfinavir con VD resp. RD investigado. Esto se bas\u00f3 en las observaciones de que este medicamento contra el VIH puede restaurar la sensibilidad a los dos medicamentos contra el mieloma. En el ensayo SAKK 39\/13 se alcanz\u00f3 una prometedora ORR del 65% en una poblaci\u00f3n muy pretratada y a menudo refractaria al bortezomib y la lenalidomida [20]. Se est\u00e1n planificando m\u00e1s estudios SAKK con combinaciones de nelfinavir.<\/p>\n

Outlook<\/h2>\n

Los datos hasta la fecha sobre los inhibidores de los puntos de control en el mieloma m\u00faltiple no son muy prometedores. Por el contrario, tras la aprobaci\u00f3n por parte de la FDA de la terapia celular CAR-T para pacientes j\u00f3venes con LLA recidivante o refractaria, esta opci\u00f3n de tratamiento se ha convertido en el centro de inter\u00e9s tambi\u00e9n para los pacientes con mieloma. Esto se basa en los datos de los ensayos cl\u00ednicos iniciales en pacientes con mieloma con c\u00e9lulas BCMA-CAR-T (“ant\u00edgeno de maduraci\u00f3n de c\u00e9lulas B”) con tasas de remisi\u00f3n en torno al 100% [21\u201323].<\/p>\n

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Se han producido avances sin precedentes en la terapia del mieloma. Mientras que el tiempo medio de supervivencia hace 15 a\u00f1os segu\u00eda siendo de dos a tres a\u00f1os, hoy en d\u00eda un buen 40% de los pacientes con mieloma viven diez a\u00f1os o m\u00e1s. Sin embargo, esta mejora tambi\u00e9n se ha reflejado en los costes del tratamiento (tab. 1) <\/strong>. Esto \u00faltimo debe ser tenido en cuenta por los distintos actores del sistema sanitario, sobre todo porque los nuevos medicamentos, muy caros, avanzar\u00e1n hacia la primera l\u00ednea. Siguiendo con el ejemplo del daratumumab, esto tambi\u00e9n aumentar\u00e1 la presi\u00f3n organizativa, infraestructural y de personal sobre las cl\u00ednicas y consultas externas oncol\u00f3gicas debido \u00fanicamente a la larga duraci\u00f3n de la infusi\u00f3n (Tab. 2) <\/strong>. La aplicaci\u00f3n subcut\u00e1nea de este anticuerpo aliviar\u00eda el problema [24].<\/p>\n

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Adem\u00e1s de su eficacia, el tratamiento de las enfermedades no curables debe mejorar ante todo la calidad de vida. En el caso de los nuevos f\u00e1rmacos, a\u00fan faltan estos datos, o la calidad de vida s\u00f3lo era un criterio de valoraci\u00f3n secundario [25].<\/p>\n

En resumen, los pacientes con mieloma disponen hoy en d\u00eda de una gran variedad de nuevas opciones de tratamiento. Si es posible, se debe incluir a los pacientes en los estudios (por ejemplo, el SAKK). Ser\u00eda deseable que los protocolos examinaran tambi\u00e9n cada vez m\u00e1s las secuencias terap\u00e9uticas y la calidad de vida.<\/p>\n

La figura 1<\/strong> resume el algoritmo de tratamiento del mieloma m\u00faltiple recidivante.<\/p>\n

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Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • La elecci\u00f3n de la terapia de reca\u00edda depende del tratamiento previo (clase de sustancia, respuesta y tolerancia), la edad, el rendimiento y las comorbilidades de los pacientes, as\u00ed como de la aprobaci\u00f3n de los f\u00e1rmacos.<\/li>\n
  • Lo habitual en el tratamiento de la recidiva son las combinaciones triples con un inhibidor del proteasoma y\/o un IMID, dependiendo del pretratamiento.<\/li>\n
  • Las terapias con anticuerpos desempe\u00f1an un papel importante en el tratamiento del mieloma.<\/li>\n
  • Los pacientes con mieloma deben ser tratados siempre que sea posible en protocolos (por ejemplo, SAKK).<\/li>\n
  • La terapia con c\u00e9lulas T CAR podr\u00eda convertirse en una opci\u00f3n prometedora en el mieloma.<\/li>\n<\/ul>\n

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    \nLiteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Weber DM, et al: Lenalidomida m\u00e1s dexametasona para el mieloma m\u00faltiple recidivante en Norteam\u00e9rica. N Engl J Med 2007; 357(21): 2133-2142.<\/li>\n
    2. Dimopoulos M, et al: Lenalidomida m\u00e1s dexametasona para el mieloma m\u00faltiple en reca\u00edda o refractario. N Engl J Med 2007; 357(21): 2123-2132.<\/li>\n
    3. Richardson PG, et al: Bortezomib o dosis altas de dexametasona para el mieloma m\u00faltiple recidivante. N Engl J Med 2005; 352(24): 2487-2498.<\/li>\n
    4. Grovdal M, et al.: Trasplante aut\u00f3logo de c\u00e9lulas madre frente a f\u00e1rmacos novedosos o quimioterapia convencional para pacientes con mieloma m\u00faltiple recidivante tras un TACM previo. Trasplante de m\u00e9dula \u00f3sea 2015; 50(6): 808-812.<\/li>\n
    5. Giralt S, et al.: American Society of Blood and Marrow Transplantation, European Society of Blood and Marrow Transplantation, Blood and Marrow Transplant Clinical Trials Network, and International Myeloma Working Group Consensus Conference on Salvage Hematopoietic Cell Transplantation in Patients with Relapsed Multiple Myeloma. Biol Trasplante de sangre y m\u00e9dula \u00f3sea 2015; 21(12): 2039-2051.<\/li>\n
    6. Dimopoulos MA, et al: Elotuzumab m\u00e1s lenalidomida\/dexametasona para el mieloma m\u00faltiple en reca\u00edda o refractario: seguimiento ELOQUENT-2 y an\u00e1lisis post-hoc sobre la supervivencia libre de progresi\u00f3n y el crecimiento tumoral. Br J Haematol 2017; 178(6): 896-905.<\/li>\n
    7. Lonial S, et al: Terapia con elotuzumab para el mieloma m\u00faltiple recidivante o refractario. N Engl J Med 2015; 373(7): 621-631.<\/li>\n
    8. Stewart AK, et al: Carfilzomib, lenalidomida y dexametasona para el mieloma m\u00faltiple recidivante. N Engl J Med 2015; 372(2): 142-152.<\/li>\n
    9. Dimopoulos MA, et al: Carfilzomib y dexametasona frente a bortezomib y dexametasona para pacientes con mieloma m\u00faltiple en reca\u00edda o refractario (ENDEAVOR): un estudio aleatorizado, de fase 3, abierto y multic\u00e9ntrico. Lancet Oncol 2016; 17(1): 27-38.<\/li>\n
    10. Dimopoulos MA, et al: Seguridad y eficacia de la pomalidomida m\u00e1s dosis bajas de dexametasona en STRATUS (MM-010): un estudio de fase 3b en mieloma m\u00faltiple refractario. Sangre 2016; 128(4): 497-503.<\/li>\n
    11. Zander T, et al: La pomalidomida en el punto de mira: \u00bfmenos es m\u00e1s? Leucemia 2017; 31(9): 1987-1989.<\/li>\n
    12. San-Miguel JF, et al: Panobinostat m\u00e1s bortezomib y dexametasona frente a placebo m\u00e1s bortezomib y dexametasona en pacientes con mieloma m\u00faltiple en reca\u00edda o en reca\u00edda y refractario: un ensayo multic\u00e9ntrico, aleatorizado, doble ciego de fase 3. Lancet Oncol 2014; 15(11): 1195-1206.<\/li>\n
    13. Moreau P, et al: Ixazomib oral, lenalidomida y dexametasona para el mieloma m\u00faltiple. N Engl J Med 2016; 374(17): 1621-1634.<\/li>\n
    14. Usmani SZ, et al: Clinical efficacy of daratumumab monotherapy in patients with heavily pretreated relapsed or refractory multiple myeloma. Sangre 2016; 128(1): 37-44.<\/li>\n
    15. Palumbo A, et al: Daratumumab, bortezomib y dexametasona para el mieloma m\u00faltiple. N Engl J Med 2016; 375(8): 754-766.<\/li>\n
    16. Dimopoulos MA, et al: Daratumumab, lenalidomida y dexametasona para el mieloma m\u00faltiple. N Engl J Med 2016; 375(14): 1319-1331.<\/li>\n
    17. Baz RC, et al: Estudio multic\u00e9ntrico aleatorizado de fase 2 de pomalidomida, ciclofosfamida y dexametasona en el mieloma refractario recidivante. Sangre 2016; 127(21): 2561-2568.<\/li>\n
    18. Paludo J, et al: Pomalidomida, bortezomib y dexametasona para pacientes con mieloma m\u00faltiple en reca\u00edda refractario a la lenalidomida. Sangre 2017; 130(10): 1198-1204.<\/li>\n
    19. Hoy SM: Bendamustina: revisi\u00f3n de su uso en el tratamiento de la leucemia linfoc\u00edtica cr\u00f3nica, el linfoma no Hodgkin indolente refractario al rituximab y el mieloma m\u00faltiple. F\u00e1rmacos 2012; 72(14): 1929-1950.<\/li>\n
    20. Driessen C, et al: The HIV Protease Inhibitor Nelfinavir in Combination with Bortezomib and Dexamethasone (NVd) Has Excellent Activity in Patients with Advanced, Proteasome Inhibitor-Refractory Multiple Myeloma: A Multicenter Phase II Trial (SAKK 39\/13). Sangre 2016; 128: Resumen 487.<\/li>\n
    21. Ali SA, et al: Las c\u00e9lulas T que expresan un receptor quim\u00e9rico de ant\u00edgenos de maduraci\u00f3n anti-c\u00e9lulas B provocan remisiones del mieloma m\u00faltiple. Sangre 2016; 128(13): 1688-1700.<\/li>\n
    22. Berdeja J, et al: First-in-human multicenter study of bb2121 anti-BCMA CAR T-cell therapy for relapsed\/refractory multiple myeloma: Updated results. J Clin Oncol 2017; 35(15 suppl): 3010.<\/li>\n
    23. Fan F, et al: Remisiones duraderas con c\u00e9lulas T modificadas con receptores de ant\u00edgenos quim\u00e9ricos (CAR) espec\u00edficos de BCMA en pacientes con mieloma m\u00faltiple refractario\/recidivante. J Clin Oncol 2017; 35(18 suppl): 3001.<\/li>\n
    24. Usmani S, et al: Open-Label, Multicenter, Dose Escalation Phase 1b Study to Assess the Subcutaneous Delivery of Daratumumab in Patients (pts) with Relapsed or Refractory Multiple Myeloma (PAVO). Sangre 2016; 128: Resumen 1149.<\/li>\n
    25. Kvam AK, Waage A: Calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con mieloma m\u00faltiple: \u00bfimporta? Haematologica 2015; 100(6): 704-705.<\/li>\n<\/ol>\n

      \nInFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2017; 5(5): 16-20<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Factores como el pretratamiento, la edad, el rendimiento y las comorbilidades del paciente determinan la terapia de reca\u00edda en el mieloma m\u00faltiple. Las combinaciones est\u00e1ndar son triples con un inhibidor…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":71459,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Opciones en la terapia de reca\u00edda del mieloma m\u00faltiple","footnotes":""},"category":[11475,11478,11321,11336,11552],"tags":[13811,36287,36276,36293,13914,27478,36281],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-339092","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-estudios","category-formacion-continua","category-hematologia","category-oncologia","category-rx-es","tag-anticuerpo","tag-combinacion-triple","tag-imid-es","tag-inhibidor-del-proteasoma","tag-mieloma-multiple","tag-terapia-con-celulas-t-car","tag-terapia-recurrente","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-20 14:27:41","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339092","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=339092"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339092\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/71459"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=339092"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=339092"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=339092"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=339092"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}