{"id":339120,"date":"2017-11-01T01:00:00","date_gmt":"2017-11-01T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/anastomosis-linfovenosas-y-procedimientos-de-reseccion\/"},"modified":"2017-11-01T01:00:00","modified_gmt":"2017-11-01T00:00:00","slug":"anastomosis-linfovenosas-y-procedimientos-de-reseccion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/anastomosis-linfovenosas-y-procedimientos-de-reseccion\/","title":{"rendered":"Anastomosis linfovenosas y procedimientos de resecci\u00f3n"},"content":{"rendered":"

Los procedimientos de resecci\u00f3n en el tratamiento del linfedema llevan desarroll\u00e1ndose desde principios del siglo pasado. Son invasivas y tienen muchas complicaciones. Con el avance de la microcirug\u00eda, las anastomosis linfovenosas desempe\u00f1an un papel importante en la mejora de la calidad de vida del paciente.<\/strong><\/p>\n

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Los procedimientos de resecci\u00f3n en el tratamiento del linfedema son m\u00e9todos que eliminan quir\u00fargicamente el exceso de tejido. Desde finales del siglo XIX se han descrito diversos procedimientos, en parte hist\u00f3ricos, para la terapia quir\u00fargica del linfedema (Tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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En 1912 se desarroll\u00f3 el procedimiento Charles, en el que la piel, el subcutis y la fascia muscular se extirpan circunferencialmente y se cubren con piel dividida [1]. Seg\u00fan Sistrunk, las escisiones en cu\u00f1a de piel, subcutis y fascia muscular se realizan con cierre directo, mientras que en el procedimiento seg\u00fan Homan la piel se preservaba por primera vez y se cerraba sobre el defecto de tejido resecado [2]. Este procedimiento se repite hasta alcanzar la circunferencia deseada. La idea de conectar los linf\u00e1ticos superficiales y profundos se estableci\u00f3 por primera vez en 1962, cuando Thompson resec\u00f3 tejido subcut\u00e1neo y reubic\u00f3 un delgado colgajo subcut\u00e1neo de piel profunda en la profundidad subfascial de la musculatura. Como resultado, no s\u00f3lo se producen cicatrices desfigurantes, sino tambi\u00e9n frecuentes f\u00edstulas linf\u00e1ticas y sinusoides pilonidales [3].<\/p>\n

El proceso de cicatrizaci\u00f3n suele complicarse por las infecciones y la formaci\u00f3n de cicatrices inestables durante los procedimientos de resecci\u00f3n. Estos m\u00e9todos deben explorarse en casos de discapacidad y fracaso del tratamiento en la fase final del linfedema y pueden aumentar la eficacia de las terapias causales al reducir la llamada “carga linf\u00e1tica”. Pueden combinarse con m\u00e9todos reconstructivos. En el edema genital, estos procedimientos suelen plantearse antes.<\/p>\n

Liposucci\u00f3n<\/h2>\n

La liposucci\u00f3n es un procedimiento de resecci\u00f3n especial que puede reducir eficazmente la circunferencia del linfedema de las extremidades. La liposucci\u00f3n es la eliminaci\u00f3n del exceso de tejido graso mediante succi\u00f3n con c\u00e1nulas vibrantes, romas y peque\u00f1as. La transformaci\u00f3n del linfedema en tejido adiposo (la llamada transformaci\u00f3n grasa) tiene lugar muy a menudo en el curso posterior de la enfermedad. El cirujano sueco Hakan Brorson fue pionero en el uso de la liposucci\u00f3n para el linfedema de las extremidades y ha publicado resultados prometedores en los \u00faltimos a\u00f1os. En un estudio prospectivo de 56 pacientes con linfedema (29 primario, 27 secundario tras terapia oncol\u00f3gica), la circunferencia de la extremidad inferior tratada mediante liposucci\u00f3n segu\u00eda siendo significativamente similar a la del lado sano al cabo de diez a\u00f1os [4]. Sin embargo, las personas afectadas siguieron llevando medias de compresi\u00f3n continuamente. En otro estudio prospectivo de 146 pacientes con c\u00e1ncer de mama que hab\u00edan desarrollado linfedema en las extremidades superiores, el exceso de volumen se elimin\u00f3 eficazmente y la circunferencia reducida de las extremidades se mantuvo a largo plazo mediante el uso constante de medias de compresi\u00f3n [5]. Un amplio estudio mediante encuesta revel\u00f3 un alto nivel de satisfacci\u00f3n psicol\u00f3gica y f\u00edsica entre las personas que recib\u00edan tratamiento [6].<\/p>\n

El riesgo de da\u00f1o adicional de los vasos linf\u00e1ticos debido a la liposucci\u00f3n a\u00fan no se ha observado ni experimental ni cl\u00ednicamente. Los ex\u00e1menes anat\u00f3micos tras la aspiraci\u00f3n en sentido longitudinal de las extremidades no pudieron demostrar ning\u00fan da\u00f1o en los vasos linf\u00e1ticos epifasciales. Por regla general, no se aspiran m\u00e1s de cuatro litros de grasa por intervenci\u00f3n para evitar problemas circulatorios y desplazamientos electrol\u00edticos. Pueden ser necesarias varias intervenciones.<\/p>\n

Anastomosis linfovenosas (LVA)<\/h2>\n

Aunque el inter\u00e9s por el papel del sistema linf\u00e1tico en los procesos fisiol\u00f3gicos y patol\u00f3gicos ha crecido en los \u00faltimos a\u00f1os, el conocimiento del sistema linf\u00e1tico sigue siendo limitado en comparaci\u00f3n con el conocimiento del sistema cardiovascular. En la actualidad se investigan cada vez m\u00e1s los mecanismos patol\u00f3gicos del linfedema y las posibilidades de tratamiento quir\u00fargico se ampl\u00edan constantemente. Para restablecer el drenaje linf\u00e1tico de forma fisiol\u00f3gica, se crean supermicros\u00fargicamente anastomosis linfovenosas que permiten el drenaje linf\u00e1tico de forma extraanat\u00f3mica. La supermicrocirug\u00eda es una nueva t\u00e9cnica y un perfeccionamiento de la microcirug\u00eda que permite preparar y suturar vasos muy peque\u00f1os con un di\u00e1metro inferior a 1 mm (0,3-0,8 mm). Se fabrican especialmente instrumentos quir\u00fargicos muy finos y se utilizan microscopios de hasta 40 aumentos. Se utilizan materiales de sutura muy finos, que tienen un grosor de 12-0 seg\u00fan la clasificaci\u00f3n USP (< 0,1 mm grosor del hilo). Estas delicadas anastomosis suelen insertarse bajo anestesia general para mayor comodidad del paciente, pero en principio tambi\u00e9n pueden insertarse bajo anestesia local.<\/p>\n

Los propios vasos linf\u00e1ticos son dif\u00edciles de visualizar en su conjunto porque son de peque\u00f1o calibre y transportan principalmente l\u00edquido linf\u00e1tico claro y casi sin c\u00e9lulas. La mayor\u00eda de las t\u00e9cnicas de visualizaci\u00f3n se basan en la capacidad natural de los vasos linf\u00e1ticos para absorber los trazadores inyectados en el espacio tisular. A continuaci\u00f3n, el trazador se transporta y se concentra en el vaso linf\u00e1tico, lo que permite diversas modalidades de obtenci\u00f3n de im\u00e1genes.<\/p>\n

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Una de las condiciones elementales para el \u00e9xito de las anastomosis linfovenosas es la identificaci\u00f3n de vasos linf\u00e1ticos adecuados que no sean fibr\u00f3ticos y tengan una gran capacidad de transporte. La linfangiograf\u00eda con verde de indocianina (ICG) se utiliza actualmente como t\u00e9cnica comparativamente sencilla y r\u00e1pidamente informativa para obtener im\u00e1genes de los vasos linf\u00e1ticos. En los vasos linf\u00e1ticos funcionales -por ejemplo, de las extremidades- el verde de indocianina se absorbe r\u00e1pidamente y se transporta velozmente por los canales linf\u00e1ticos lineales hasta la ingle o la axila. A menudo puede observarse incluso el peristaltismo. La ICG se utiliza como una navegaci\u00f3n pre e intraoperatoria viable y rentable. El verde de indocianina se inyecta por v\u00eda d\u00e9rmica inmediatamente antes de la operaci\u00f3n en el quir\u00f3fano para visualizar los vasos linf\u00e1ticos superficiales, por ejemplo, entre los dedos en el dorso del pie, y se marca en la piel el curso de los vasos linf\u00e1ticos. (Fig. 1).<\/strong> La preparaci\u00f3n subcut\u00e1nea se realiza bajo el microscopio (Fig. 2).<\/strong> El objetivo es encontrar un vaso linf\u00e1tico y una vena del calibre correspondiente. Las anastomosis se crean con hilos de nailon 11\/0 o 12\/0. Posteriormente, se comprueba de nuevo el drenaje linf\u00e1tico en la vena mediante ICG. A menudo, los vasos linf\u00e1ticos adicionales de una determinada zona quir\u00fargica, que no fueron visualizados ni registrados por la ICG antes de la operaci\u00f3n, s\u00f3lo se detectan intraoperatoriamente. Estos vasos adicionales suelen tener un di\u00e1metro mayor y casi m\u00e1s adecuado. El drenaje linf\u00e1tico es parcialmente visible a simple vista. Estos vasos linf\u00e1ticos denominados ICG-negativos se utilizan cada vez m\u00e1s para generar anastomosis adicionales en la zona quir\u00fargica y potenciar la funci\u00f3n de drenaje.<\/p>\n

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Hasta ahora, estas observaciones cl\u00ednicas no se han descrito en la literatura. En general, la investigaci\u00f3n experimental en este campo es muy limitada. Las funciones de transporte diferencial entre dos vasos colectores se demostraron en un modelo de rata [7]. Se cree que existen patrones de drenaje linf\u00e1tico preferencial de modo que, para un espacio tisular determinado, el drenaje linf\u00e1tico es responsabilidad principal de un solo vaso, y que los vasos adicionales de la zona s\u00f3lo sirven cuando el sistema est\u00e1 sobrecargado o como ruta de transporte de reserva para grandes cargas linf\u00e1ticas [7]. Las diferencias en la profundidad y el di\u00e1metro de los vasos pueden favorecer el drenaje linf\u00e1tico a trav\u00e9s de un vaso linf\u00e1tico concreto [7]. Los efectos del verde de indocianina sobre la contractilidad linf\u00e1tica normal y la funci\u00f3n de drenaje tambi\u00e9n pueden causar un artefacto significativo [8].<\/p>\n

La identificaci\u00f3n de las venas peque\u00f1as tambi\u00e9n es problem\u00e1tica en los pacientes con linfedema porque la grasa subcut\u00e1nea suele estar engrosada y el tejido, fibr\u00f3tico. Debe existir una vena adecuada en las inmediaciones de un vaso linf\u00e1tico funcional detectado. En la literatura se describen como prometedores los sistemas de visualizaci\u00f3n sin contacto para la identificaci\u00f3n preoperatoria de v\u00e9nulas subcut\u00e1neas con un di\u00e1metro de aproximadamente 0,5-1,0 mm [9].<\/p>\n

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La presi\u00f3n venosa suele ser mayor que en el sistema linf\u00e1tico [10,11]. Por lo tanto, la ausencia de reflujo venoso tambi\u00e9n tiene una importancia elemental. Si la vena tiene un sistema de v\u00e1lvulas inadecuado o un curso desfavorable, puede producirse un reflujo venoso hacia el vaso linf\u00e1tico. As\u00ed, la trombosis y la fibrosis de las anastomosis pueden limitar significativamente la longevidad de las anastomosis [12]. Por lo tanto, los sistemas de visualizaci\u00f3n est\u00e1ndar sin contacto se utilizan cada vez m\u00e1s para obtener una cartograf\u00eda venosa r\u00e1pida e identificar bifurcaciones ocultas, as\u00ed como v\u00e1lvulas desfavorablemente situadas en las venas que podr\u00edan influir negativamente en la calidad de las anastomosis linfovenosas creadas. (Fig.3). <\/strong>En el postoperatorio, se lleva un vendaje de compresi\u00f3n ligera para no poner en peligro las delicadas anastomosis reci\u00e9n aplicadas. Los pacientes permanecen hospitalizados durante una noche. De este modo, podr\u00edan reducirse las lesiones cut\u00e1neas en las supervivientes de c\u00e1ncer de mama con linfedema en las extremidades superiores [13]. Muchos estudios cl\u00ednicos informan de una reducci\u00f3n de la circunferencia de entre el 35% y el 50% en pacientes con c\u00e1ncer de mama y linfedema en el brazo un a\u00f1o despu\u00e9s de colocar estas anastomosis [14\u201316]. La discrepancia en estos resultados se debe muy probablemente a los resultados retrospectivos con s\u00f3lo un peque\u00f1o n\u00famero de casos. En un estudio prospectivo m\u00e1s amplio con 100 casos, los investigadores determinaron m\u00e1s recientemente una reducci\u00f3n de la circunferencia de hasta el 38% al cabo de tres a\u00f1os y demostraron que tambi\u00e9n se produc\u00eda un alivio significativo de los s\u00edntomas desde el punto de vista subjetivo [17]. El dolor asociado al linfoedema se alivi\u00f3 [18]. En otro estudio cl\u00ednico con 49 pacientes que sufr\u00edan linfedema secundario de las extremidades inferiores, se descubri\u00f3 que la combinaci\u00f3n de anastomosis linfovenosas con liposucci\u00f3n tambi\u00e9n puede reducir significativamente la textura de la piel, as\u00ed como la circunferencia [19]. En general, se postula que la eficacia de la LVA aumenta en las primeras fases (Fig. 4) <\/strong>. Existen en la literatura informes de casos y revisiones que demuestran que la aparici\u00f3n de linfedema tras una linfadenectom\u00eda puede reducirse significativamente mediante la colocaci\u00f3n profil\u00e1ctica de anastomosis linfovenosas [20].<\/p>\n

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En resumen, los procedimientos de resecci\u00f3n son invasivos y est\u00e1n plagados de complicaciones, por lo que s\u00f3lo se consideran en las fases finales de la enfermedad. La liposucci\u00f3n es un procedimiento de resecci\u00f3n especial porque es menos invasivo y ha dado excelentes resultados en muchos estudios cl\u00ednicos. Los procedimientos de resecci\u00f3n pueden combinarse con la creaci\u00f3n de anastomosis linfovenosas en determinados casos. La creaci\u00f3n de anastomosis linfovenosas es un procedimiento quir\u00fargico seguro hasta la fecha y ha mostrado resultados de mejora de la calidad de la piel y de reducci\u00f3n de la circunferencia en los estudios cl\u00ednicos y experimentales disponibles hasta la fecha, aunque a\u00fan est\u00e1n pendientes los resultados a largo plazo. En definitiva, en el futuro ser\u00e1n necesarios m\u00e1s estudios experimentales y estudios cl\u00ednico-prospectivos a largo plazo con un mayor n\u00famero de pacientes para poder demostrar mejor la evidencia de esta terapia y optimizar continuamente el procedimiento desde el punto de vista t\u00e9cnico.<\/p>\n

Las anastomosis linfovenosas est\u00e1n reconocidas internacionalmente como parte integrante de la terapia quir\u00fargica del linfedema.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • Los procedimientos de resecci\u00f3n son invasivos y est\u00e1n plagados de complicaciones. S\u00f3lo se consideran en las fases finales de la enfermedad.<\/li>\n
  • La creaci\u00f3n de anastomosis linfovenosas es un procedimiento quir\u00fargico seguro hasta la fecha y ha mostrado resultados de mejora de la calidad de la piel y reducci\u00f3n de la circunferencia en los estudios cl\u00ednicos y experimentales disponibles.<\/li>\n
  • Las anastomosis linfovenosas est\u00e1n reconocidas internacionalmente como parte integrante de la terapia quir\u00fargica del linfedema.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Charles H: Elefantiasis de la pierna. En: Latham A, English TC, editores. Un sistema de tratamiento. Vol. Londres: Churchill 1912: 516.<\/li>\n
    2. Sistrunk WE: Contribuci\u00f3n a la cirug\u00eda pl\u00e1stica: eliminaci\u00f3n de cicatrices por etapas; una operaci\u00f3n abierta para la laceraci\u00f3n extensa del esf\u00ednter anal; la operaci\u00f3n Kondoleon para la elefantiasis. Ann surg 1927; 85: 185-193.<\/li>\n
    3. Thompson N: Operaci\u00f3n de colgajo d\u00e9rmico enterrado para el linfedema cr\u00f3nico de las extremidades. Plast Reconstr Surg 1970; 45: 541-548.<\/li>\n
    4. Brorson H: La liposucci\u00f3n normaliza la hipertrofia del tejido adiposo inducida por el linfedema en la elefantiasis de la pierna. Plast Reconstr Surg 2015; 136 (4): 133-134.<\/li>\n
    5. Brorson H: Reducci\u00f3n completa del linfedema de brazo tras un c\u00e1ncer de mama – Un estudio prospectivo de veinti\u00fan a\u00f1os. Plast Reconstr Surg 2015; 136 (4): 134-135.<\/li>\n
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    8. Weiler M, Dixon JB: Funci\u00f3n de transporte diferencial de los vasos linf\u00e1ticos en el modelo de cola de rata y los efectos a largo plazo del verde de indocianina evaluados con im\u00e1genes de infrarrojo cercano. Fronteras de la fisiolog\u00eda. 2013; 4: 215.<\/li>\n
    9. Makoto M, et al: Linfedema de miembros inferiores tratado con anastomosis linf\u00e1tico-venosa basada en linfograf\u00eda icg preoperatoria e intraoperatoria y visualizaci\u00f3n de venas sin contacto: informe de un caso. Microcirug\u00eda 2012; 32: 227-230.<\/li>\n
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    11. Munn LL: Mecanobiolog\u00eda de las contracciones linf\u00e1ticas. Semin Cell Dev Biol 2015; 38: 67-74.<\/li>\n
    12. Yamamoto T, Koshima I: Neovalvuloplastia para supermicrocirug\u00eda linf\u00e1tica. JPlast Reconstr Aesthet Surg 2014; 67: 587-588.<\/li>\n
    13. Jeremy ST, et al: La derivaci\u00f3n linf\u00e1tico-venosa disminuye los cambios patol\u00f3gicos de la piel en el c\u00e1ncer de mama de las extremidades superiores  rel. Linfedema. Lymphatic Res Biol. 2015; 13: 46-53.<\/li>\n
    14. Koshima I, et al: Anastomosis linf\u00e1ticovenular supermicroquir\u00fargica para el tratamiento del linfedema en las extremidades superiores. J Reconstr Microsurg 2000; 16: 437-442<\/li>\n
    15. Furukawa H, et al: Implantaci\u00f3n linf\u00e1tico-venosa microquir\u00fargica dirigida al reflujo linf\u00e1tico d\u00e9rmico mediante linfograf\u00eda por fluorescencia verde de indocianina en el tratamiento del linfedema postmastectom\u00eda. Plast Reconstr Surg 2011; 127: 1804-1811.<\/li>\n
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    21. Scaglioni M, et al: Optimizaci\u00f3n de los resultados de la supermicrocirug\u00eda de anastomosis linf\u00e1tico-venosa (LVA) mediante la identificaci\u00f3n preoperatoria de la vena libre de reflujo: elija bien la vena. Manuscrito enviado a Microsurgery, 2017.<\/li>\n<\/ol>\n

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      CARDIOVASC 2017; 16(5): 11-15<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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