{"id":339123,"date":"2017-11-05T01:00:00","date_gmt":"2017-11-05T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/el-viejo-paciente-en-la-mesa-de-operaciones\/"},"modified":"2017-11-05T01:00:00","modified_gmt":"2017-11-05T00:00:00","slug":"el-viejo-paciente-en-la-mesa-de-operaciones","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-viejo-paciente-en-la-mesa-de-operaciones\/","title":{"rendered":"El viejo paciente en la mesa de operaciones"},"content":{"rendered":"

El n\u00famero de ancianos que necesitan cirug\u00eda aumenta constantemente. Al mismo tiempo, sin embargo, el riesgo perioperatorio tambi\u00e9n aumenta notablemente con la edad. La decisi\u00f3n quir\u00fargica y las medidas que la acompa\u00f1an se vuelven as\u00ed significativamente m\u00e1s complejas.<\/strong><\/p>\n

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“Todos somos conscientes del desarrollo: La poblaci\u00f3n, tambi\u00e9n en Suiza, es cada vez m\u00e1s ‘canosa'”, afirma el PD Dr. med. Patrick Y. W\u00fcthrich, Cl\u00ednica Universitaria de Anestesiolog\u00eda y Terapia del Dolor, Inselspital Bern. “Las estimaciones de EE.UU. sugieren que en 2030 m\u00e1s de dos tercios de todos los casos de c\u00e1ncer afectar\u00e1n a personas mayores de 65 a\u00f1os, lo que aumentar\u00e1 a\u00fan m\u00e1s el volumen de intervenciones quir\u00fargicas en este grupo de edad, que ya es elevado en la actualidad”.<\/p>\n

Ahora, el riesgo perioperatorio de los pacientes de m\u00e1s edad puede reducirse, por ejemplo, simplemente oper\u00e1ndoles con menos frecuencia con intenci\u00f3n curativa. De hecho, las tasas de resecci\u00f3n descienden bruscamente a partir de los 70 a\u00f1os . Este enfoque no carece de base cient\u00edfica. Como consecuencia del declive relacionado con la edad en varios sistemas fisiol\u00f3gicos, se desarrolla la llamada fragilidad (Tab. 1)<\/strong> [1], un t\u00e9rmino general que tambi\u00e9n se ha ido aceptando cada vez m\u00e1s en el idioma alem\u00e1n. La fragilidad conlleva una menor tolerancia o resistencia a ciertos factores estresantes, de los que la cirug\u00eda es sin duda uno. Una buena d\u00e9cima parte de las personas mayores de 65 a\u00f1os son “fr\u00e1giles”, siendo las mujeres las m\u00e1s afectadas.<\/p>\n

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Sin embargo, las personas “fr\u00e1giles” (\u00e9sta es la improvisada traducci\u00f3n alemana del complejo t\u00e9rmino) no est\u00e1n en absoluto excluidas de la cirug\u00eda desde el principio. Se supone que con un rango considerable del 25% a la mitad de todas las personas fr\u00e1giles son operadas a pesar de todo, aunque esto aumenta significativamente el riesgo de complicaciones postoperatorias, la duraci\u00f3n de la estancia hospitalaria y la institucionalizaci\u00f3n. No s\u00f3lo la edad (>70 a\u00f1os), sino tambi\u00e9n el n\u00famero de comorbilidades (\u22653) tiene un impacto negativo en el resultado, por ejemplo, en t\u00e9rminos de mortalidad durante la estancia hospitalaria tras la cistectom\u00eda radical [2]. Entonces, \u00bfen qu\u00e9 condiciones operatorias y con qu\u00e9 cuidados pre\/postoperatorios sigue siendo posible la cirug\u00eda en pacientes ancianos?<\/p>\n

Identificar a los pacientes vulnerables<\/h2>\n

Probablemente, la puntuaci\u00f3n m\u00e1s utilizada en todo el mundo para predecir la mortalidad y la morbilidad o para estimar el riesgo perioperatorio es la clasificaci\u00f3n de riesgo ASA. De hecho, la puntuaci\u00f3n ASA predice de forma independiente las complicaciones postoperatorias y la mortalidad; por supuesto, esto tambi\u00e9n se aplica a la especialidad de urolog\u00eda [3]. Junto con el concepto de fragilidad, el poder predictivo puede incluso aumentar [4]. Sin embargo, esto a\u00fan no es suficiente para garantizar un funcionamiento lo m\u00e1s suave posible. Las medidas preparatorias son una parte integral del tratamiento perioperatorio de los pacientes ancianos.<\/p>\n

Situaci\u00f3n preoperatoria<\/h2>\n

“Un punto importante por el que los pacientes mayores sufren complicaciones postoperatorias es la desnutrici\u00f3n. Esto es particularmente com\u00fan en individuos con comorbilidad”, dijo. La medici\u00f3n de la alb\u00famina s\u00e9rica preoperatoria (<3,5 g\/dl) puede desempe\u00f1ar un papel importante en este contexto, como han vuelto a demostrar los estudios realizados para la cistectom\u00eda radical [5].<\/p>\n

Por ello, la dieta de los pacientes ancianos debe optimizarse lo antes posible, pero como muy tarde entre dos y cuatro semanas antes de la intervenci\u00f3n, por ejemplo con prote\u00ednas de suero de leche (1,2 g\/kg\/d), hidratos de carbono (275 g\/d), bebidas proteicas (40 g\/d) y, por supuesto -como suele ocurrir-, vitamina D (1000 UI\/d) y calcio (960 mg\/d). Esto puede aliviar la sarcopenia y mejorar la fuerza muscular. Se crea una “ventana” anab\u00f3lica despu\u00e9s de la actividad f\u00edsica, lo que produce un efecto de ahorro de prote\u00ednas en el postoperatorio. Los complementos alimenticios orales de refuerzo inmunitario pueden iniciarse al menos cinco d\u00edas antes de la intervenci\u00f3n (por ejemplo, Impact\u00ae<\/sup>). La “carga” preoperatoria de hidratos de carbono (por ejemplo, PreloadTM) debe realizarse la noche anterior o el d\u00eda de la intervenci\u00f3n. En cualquier caso, el paciente debe acudir al quir\u00f3fano hidratado [6]. Debe evitarse la preparaci\u00f3n intestinal enteral. Para que el ayuno no sea demasiado prolongado, se establece un periodo de gracia para los alimentos s\u00f3lidos de seis horas y para los l\u00edquidos (incluida la “carga” de hidratos de carbono) de dos horas antes de la operaci\u00f3n.<\/p>\n

Adem\u00e1s, debe procurarse realizar programas de ejercicio preoperatorio para mejorar la forma f\u00edsica. La funci\u00f3n cardiovascular puede mejorar durante poco tiempo (de tres a cuatro semanas) con ejercicios aer\u00f3bicos diarios repetidos de m\u00e1s de 10 minutos o un paseo diario de una hora. El entrenamiento de los m\u00fasculos inspiratorios, es decir, la respiraci\u00f3n contra resistencia, ha demostrado ser eficaz para reducir las complicaciones pulmonares.<\/p>\n

Las medidas pueden resumirse como “prehabilitaci\u00f3n”. “Esta fase comienza en cuanto se toma la decisi\u00f3n de operar”, se\u00f1al\u00f3 el experto.<\/p>\n

Medidas intraoperatorias<\/h2>\n

“Los pacientes fr\u00e1giles son pacientes de alto riesgo. Tienen que salir de la mesa de operaciones lo antes posible. Por lo tanto, estos casos no son did\u00e1cticos; se debe recurrir a los mejores y m\u00e1s experimentados cirujanos (y anestesistas). En la mayor\u00eda de los casos, no podemos permitirnos una reintervenci\u00f3n, ya que entonces la mortalidad se multiplica por un factor de dos a catorce”, afirma el Dr. W\u00fcthrich. Con el aumento de la experiencia de los responsables, disminuye la tasa de readmisi\u00f3n [7], pero tambi\u00e9n la tasa de mortalidad [8].<\/p>\n

En cuanto a la medicaci\u00f3n, son preferibles los anest\u00e9sicos de acci\u00f3n corta, ya que permiten una recuperaci\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pida con unos efectos secundarios m\u00ednimos. El uso de opi\u00e1ceos de acci\u00f3n prolongada debe reducirse al m\u00ednimo. Entre otros, se utilizan el propofol y la dexmedetomidina. En general, hay que evitar las anestesias demasiado profundas, pero tambi\u00e9n las sustancias psicoactivas adicionales (benzodiacepinas), ya que estas \u00faltimas se asocian m\u00e1s a menudo con el delirio postoperatorio y, por tanto, con una mayor mortalidad hospitalaria en los pacientes “fr\u00e1giles”. “Mantenga caliente al paciente, ya que la hipotermia aumenta la demanda de ox\u00edgeno (provoca coagulopat\u00eda)”, explic\u00f3 el ponente. Es preferible la anestesia regional (epidural).<\/p>\n

Debe evitarse tanto la sobrecarga de l\u00edquidos como de sal, esto se aplica a la fase intraoperatoria pero tambi\u00e9n a la postoperatoria.<\/p>\n

Recreaci\u00f3n<\/h2>\n

La recuperaci\u00f3n de la funci\u00f3n gastrointestinal es uno de los componentes clave del postoperatorio de la cistectom\u00eda radical. La sobrecarga de sal y agua perjudica la funci\u00f3n gastrointestinal y, por tanto, est\u00e1 directamente relacionada con el resultado postoperatorio [9]. Por lo tanto, en lugar de NaCl 0,9%, debe utilizarse una soluci\u00f3n fisiol\u00f3gicamente equilibrada como el lactato de Ringer\u00ae<\/sup> o Plasmalyte\u00ae<\/sup> y -en cuanto el paciente pueda beber libremente- debe disminuirse r\u00e1pidamente el mantenimiento i.v. postoperatorio (1 ml\/kg\/h). No se puede recomendar el uso rutinario de sondas de alimentaci\u00f3n nasog\u00e1strica. Sin embargo, una reintroducci\u00f3n temprana de los alimentos tiene sentido. Se recomiendan bebidas claras por la noche despu\u00e9s de la operaci\u00f3n, adem\u00e1s de bebidas energ\u00e9ticas (por ejemplo, Ensure\u00ae<\/sup>) dos veces al d\u00eda el d\u00eda 1 y aumentar lentamente los alimentos blandos a partir del d\u00eda 2. Si no se tolera la alimentaci\u00f3n oral, debe considerarse la nutrici\u00f3n parenteral al cabo de una semana aproximadamente.<\/p>\n

Aunque los enfoques para la recuperaci\u00f3n (intestinal) tras la cirug\u00eda son variados, parece que incluso las medidas sencillas pueden tener efecto – por ejemplo, masticar chicle puede estimular la recuperaci\u00f3n de la funci\u00f3n intestinal seg\u00fan los estudios [10]. Los procin\u00e9ticos tambi\u00e9n tienen su lugar aqu\u00ed.<\/p>\n

Fuente: 73\u00aa Reuni\u00f3n Anual de la Sociedad Suiza de Urolog\u00eda, 6-8 de septiembre de 2017, Lugano<\/em><\/p>\n

\nLiteratura:<\/p>\n

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  1. Morley JE, et al: A simple frailty questionnaire (FRAIL) predicts outcomes in middle aged African Americans. J Nutr Health Aging 2012 Jul; 16(7): 601-608.<\/li>\n
  2. Nayak JG, et al: Estratificaci\u00f3n del riesgo centrada en el paciente de los resultados de la disposici\u00f3n tras la cistectom\u00eda radical. Urol Oncol 2016 mayo; 34(5): 235.e17-23.<\/li>\n
  3. Hackett NJ, et al: La clase ASA es un predictor independiente fiable de las complicaciones m\u00e9dicas y la mortalidad tras la cirug\u00eda. Int J Surg 2015 Jun; 18: 184-190.<\/li>\n
  4. Lascano D, et al: Validaci\u00f3n de un \u00edndice de fragilidad en pacientes sometidos a cirug\u00eda curativa por neoplasia urol\u00f3gica y comparaci\u00f3n con otras herramientas de estratificaci\u00f3n del riesgo. Urol Oncol 2015 oct; 33(10): 426.e1-12.<\/li>\n
  5. Johnson DC, et al: Factores nutricionales predictores de complicaciones tras una cistectom\u00eda radical. World J Urol 2015 Ago; 33(8): 1129-1137.<\/li>\n
  6. Ylinenvaara SI, et al: La gravedad espec\u00edfica de la orina preoperatoria y la incidencia de complicaciones tras la cirug\u00eda de fractura de cadera: Un estudio prospectivo y observacional. Eur J Anaesthesiol 2014 Feb; 31(2): 85-90.<\/li>\n
  7. Jaeger MT, et al: Asociaci\u00f3n entre los vol\u00famenes de anestesiolog\u00eda y los resultados tempranos y tard\u00edos tras la cistectom\u00eda por c\u00e1ncer de vejiga: un estudio basado en la poblaci\u00f3n. Anesth Analg 2017 Jul; 125(1): 147-155.<\/li>\n
  8. McCabe JE, et al: Cistectom\u00eda radical: definici\u00f3n del umbral para que un cirujano logre resultados \u00f3ptimos. Postgrad Med J 2007 ago; 83(982): 556-560.<\/li>\n
  9. Chowdhury AH, Lobo DN: L\u00edquidos y funci\u00f3n gastrointestinal. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2011 sep; 14(5): 469-476.<\/li>\n
  10. Kouba EJ, Wallen EM, Pruthi RS: La masticaci\u00f3n de chicle estimula la motilidad intestinal en pacientes sometidos a cistectom\u00eda radical con derivaci\u00f3n urinaria. Urolog\u00eda 2007 dic; 70(6): 1053-1056.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    PR\u00c1CTICA GP 2017; 12(10): 33-35<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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