{"id":339124,"date":"2017-11-03T01:00:00","date_gmt":"2017-11-03T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/el-trasplante-vascularizado-de-ganglios-linfaticos\/"},"modified":"2017-11-03T01:00:00","modified_gmt":"2017-11-03T00:00:00","slug":"el-trasplante-vascularizado-de-ganglios-linfaticos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-trasplante-vascularizado-de-ganglios-linfaticos\/","title":{"rendered":"El trasplante vascularizado de ganglios linf\u00e1ticos"},"content":{"rendered":"<p><strong>Los procedimientos reconstructivos tienen como objetivo restaurar el drenaje linf\u00e1tico funcional. La cirug\u00eda linf\u00e1tica est\u00e1 indicada en pacientes en los que la terapia conservadora no conduce a un control suficiente de la enfermedad. Fundamentos del trasplante aut\u00f3logo vascularizado de ganglios linf\u00e1ticos y clasificaci\u00f3n de su eficacia.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>La terapia f\u00edsica descongestiva compleja (TFDC) es el patr\u00f3n oro en el tratamiento de pacientes que sufren linfedema cr\u00f3nico. El objetivo de la terapia conservadora es lograr una &#8220;restitutio ad integrum&#8221; en el mejor de los casos. La mayor\u00eda de las veces, la terapia conservadora ayuda a prevenir la progresi\u00f3n de la enfermedad con infecciones recurrentes (erisipela). Esta terapia sostenida es muy costosa para los pacientes y los terapeutas y a menudo debe llevarse a cabo durante el resto de la vida del paciente [1]. As\u00ed pues, ya a principios del siglo pasado se buscaban intensamente enfoques quir\u00fargicos para el tratamiento del linfedema cr\u00f3nico. Puede hacerse una distinci\u00f3n b\u00e1sica entre los procedimientos de resecci\u00f3n y los reconstructivos. Los procedimientos de resecci\u00f3n incluyen la escisi\u00f3n radical de la piel\/tejido graso subcut\u00e1neo enfermo o la reducci\u00f3n del tejido mediante liposucci\u00f3n con terapia de compresi\u00f3n concomitante [2]. Los procedimientos reconstructivos, por su parte, tienen como objetivo restablecer el drenaje linf\u00e1tico funcional. La indicaci\u00f3n correcta es crucial: en principio, todos los grados de gravedad del linfedema pueden tratarse quir\u00fargicamente. Por supuesto, hay que sopesar cuidadosamente los beneficios y los riesgos. La cirug\u00eda linf\u00e1tica s\u00f3lo est\u00e1 indicada en pacientes en los que la terapia conservadora no conduce a un control suficiente de la enfermedad. Kung et al. han publicado recientemente un algoritmo para la indicaci\u00f3n de las distintas opciones de terapia quir\u00fargica [3]. Es importante, en primer lugar, la presencia de vasos linf\u00e1ticos intactos y, en segundo lugar, si los pacientes han sido sometidos a linfadenectom\u00eda y\/o prerradiaci\u00f3n. En funci\u00f3n de la constelaci\u00f3n, pueden utilizarse entonces diversos procedimientos de resecci\u00f3n o reconstrucci\u00f3n de forma individual o combinada (v\u00e9ase tambi\u00e9n el art\u00edculo &#8220;Anastomosis linfovenosas y procedimientos de resecci\u00f3n&#8221; en este enfoque de formaci\u00f3n.<\/p>\n<h2 id=\"espectro-de-la-cirugia-linfatica-reconstructiva\">Espectro de la cirug\u00eda linf\u00e1tica reconstructiva<\/h2>\n<p>La restauraci\u00f3n funcional del sistema linf\u00e1tico puede lograrse mediante diversos m\u00e9todos.<\/p>\n<p>As\u00ed que puede<\/p>\n<ul>\n<li>Los propios vasos linf\u00e1ticos pueden trasplantarse mediante microcirug\u00eda (trasplante de vasos linf\u00e1ticos) [4],<\/li>\n<li>Los vasos linf\u00e1ticos se conectan a las venas mediante microcirug\u00eda (anastomosis linfovenosa) [5].<\/li>\n<li>o se trasplantan paquetes de ganglios linf\u00e1ticos grasos (con o sin isla cut\u00e1nea) con vasos linf\u00e1ticos aferentes y eferentes (trasplante vascularizado de ganglios linf\u00e1ticos [6]) como una unidad funcional.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Todos los m\u00e9todos requieren formaci\u00f3n microquir\u00fargica, el trasplante de vasos linf\u00e1ticos y la anastomosis linfovenosa requieren incluso conocimientos e instrumental supermicros\u00fargico, ya que estas t\u00e9cnicas requieren a veces vasos linf\u00e1ticos con un di\u00e1metro aproximado de 0,3 mm para ser anastomosados. A continuaci\u00f3n se presenta el trasplante vascularizado de ganglios linf\u00e1ticos, sus posibles aplicaciones y los resultados esperados.<\/p>\n<h2 id=\"trasplante-autologo-vascularizado-de-ganglios-linfaticos-conceptos-basicos\">Trasplante aut\u00f3logo vascularizado de ganglios linf\u00e1ticos: conceptos b\u00e1sicos<\/h2>\n<p>En el trasplante vascularizado de ganglios linf\u00e1ticos, se extrae un paquete de grasa y ganglios linf\u00e1ticos (colgajo &#8220;compuesto&#8221;) de una zona donante prescindible con un ped\u00edculo vascular de suministro y se conecta microvascularmente a la extremidad afectada por el linfedema. En consecuencia, s\u00f3lo los vasos sangu\u00edneos (arteria y vena) del colgajo de ganglio linf\u00e1tico graso se conectan al lugar receptor. Los vasos linf\u00e1ticos del injerto deben conectarse espont\u00e1neamente en el tejido receptor tras el trasplante. La formaci\u00f3n de nuevos vasos linf\u00e1ticos y la integraci\u00f3n funcional de los ganglios linf\u00e1ticos son estimuladas por factores de crecimiento como el VEGF-C y el VEGF-D [7,8]. Existen dos teor\u00edas cient\u00edficas sobre la eficacia del trasplante de ganglios linf\u00e1ticos [9]. La &#8220;teor\u00eda de la mecha linf\u00e1tica&#8221; afirma que los vasos linf\u00e1ticos eferentes del lugar receptor conectan con los vasos linf\u00e1ticos aferentes de los ganglios linf\u00e1ticos trasplantados y la linfa puede drenar a trav\u00e9s de los canales linf\u00e1ticos eferentes del injerto. La llamada &#8220;teor\u00eda de la bomba linf\u00e1tica&#8221; postula anastomosis linfovenosas intr\u00ednsecas en los ganglios linf\u00e1ticos trasplantados con una salida al menos parcial de la linfa a trav\u00e9s del sistema vascular [10].<\/p>\n<h2 id=\"lugares-de-donacion-y-morbilidad\">Lugares de donaci\u00f3n y morbilidad<\/h2>\n<p>La zona donante m\u00e1s utilizada para el trasplante de ganglios linf\u00e1ticos es la ingle<strong> (Fig.&nbsp;1) <\/strong>. Los ganglios linf\u00e1ticos craneolaterales se acaban en la vasa circumflexa iliaca superficialia y se extirpan a continuaci\u00f3n. Como este haz de ganglios linf\u00e1ticos drena predominantemente la parte inferior del abdomen, as\u00ed como la regi\u00f3n gl\u00fatea, un linfedema iatrog\u00e9nico y funcionalmente relevante es muy raro [9,11]. Adem\u00e1s, la regi\u00f3n inguinal lateral es cosm\u00e9ticamente favorable y se caracteriza por un menor riesgo de lesiones nerviosas graves que otras zonas donantes. No obstante, el riesgo de disfunci\u00f3n linf\u00e1tica en el lugar de elevaci\u00f3n no es despreciable [12] y debe discutirse detalladamente con la paciente antes de la operaci\u00f3n. Una revisi\u00f3n reciente cifraba la tasa total de complicaciones en el lugar de elevaci\u00f3n inguinal en un ~10%, de las cuales el linfedema iatrog\u00e9nico estaba presente en el 1,5% de los casos [13]. Alternativamente, los colgajos de ganglios linf\u00e1ticos pueden levantarse axilares (nivel I), submentonianos, supraclaviculares u omentales (abiertos o laparosc\u00f3picos) para su trasplante. El lugar de elevaci\u00f3n inguinal de los ganglios linf\u00e1ticos permite el trasplante simult\u00e1neo de ganglios linf\u00e1ticos en la axila y la reconstrucci\u00f3n de la mama con tejido aut\u00f3logo abdominal (colgajo DIEP microvascular o msTRAM;<strong> Fig. 2).<\/strong><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-9237\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/11\/abb1_cv5_s17.jpg\" style=\"height:1086px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"1991\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-9238 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/11\/abb2_cv5_s18.jpg\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/1027;height:560px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"1027\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>El trasplante de ganglios linf\u00e1ticos vascularizados es un procedimiento m\u00e1s invasivo que el trasplante de vasos linf\u00e1ticos o la anastomosis linfovenosa y, lo que es m\u00e1s importante para los pacientes, tiene un mayor riesgo de disfunci\u00f3n linf\u00e1tica iatrog\u00e9nica con la consiguiente formaci\u00f3n de f\u00edstulas linf\u00e1ticas o linfedema en la zona donante.<\/p>\n<h2 id=\"importancia-de-la-liberacion-de-la-cicatriz\">Importancia de la liberaci\u00f3n de la cicatriz<\/h2>\n<p>El linfedema, frecuente en nuestras latitudes, suele asociarse a la terapia oncoquir\u00fargica. Este linfedema secundario es, por tanto, consecuencia de una linfadenectom\u00eda realizada previamente y\/o de una irradiaci\u00f3n de la regi\u00f3n ganglionar con cicatrices extensas. Los estudios experimentales demuestran que esta fibrosis tisular es un importante antagonista de la regeneraci\u00f3n linf\u00e1tica [14]. Por consiguiente, el tratamiento del linfedema cr\u00f3nico mediante un injerto de ganglio linf\u00e1tico vascularizado s\u00f3lo puede tener \u00e9xito si se reseca radicalmente el tejido cicatricial indurado (liberaci\u00f3n de la cicatriz). Esta es la \u00fanica manera de permitir que el tejido linf\u00e1tico trasplantado forme conexiones linfo-linf\u00e1ticas en el tejido receptor, que puedan contribuir posteriormente al drenaje linf\u00e1tico.<\/p>\n<h2 id=\"eficacia-del-trasplante-de-ganglios-linfaticos\">Eficacia del trasplante de ganglios linf\u00e1ticos<\/h2>\n<p>La monitorizaci\u00f3n del linfedema tras el trasplante de ganglios linf\u00e1ticos es esencial para la evaluaci\u00f3n del procedimiento. Desgraciadamente, existe una amplia gama de m\u00e9todos de medici\u00f3n diferentes en la literatura. Por ejemplo, los distintos m\u00e9todos de volumetr\u00eda indirecta o directa (incluida la medici\u00f3n de la circunferencia, el desplazamiento de agua o el esc\u00e1ner l\u00e1ser), el registro de la tasa de erisipela o los m\u00e9todos de diagn\u00f3stico por imagen (linfocintigraf\u00eda, linfograf\u00eda por RM, linfograf\u00eda por ICG) se aplican de forma muy diferente. Como consecuencia de esta heterogeneidad, las pocas revisiones existentes sobre el tema son de escaso valor, y s\u00f3lo los metaan\u00e1lisis de ensayos cl\u00ednicos aleatorizados podr\u00e1n evaluar de forma concluyente los resultados a largo plazo del trasplante de ganglios linf\u00e1ticos. Por lo tanto, seg\u00fan el estado actual de los conocimientos, dependemos en gran medida de series de casos que demuestren la eficacia del procedimiento. Estudios recientes demuestran que tanto los vol\u00famenes de las extremidades tratadas como la tasa de erisipela pueden reducirse significativamente mediante el trasplante de ganglios linf\u00e1ticos [15,16]. En una serie personal (Harder Y, M\u00fcller D, Machens HG) de ahora unos 90 trasplantes de ganglios linf\u00e1ticos (68 mujeres; 14 hombres; 5 trasplantes bilaterales y 3 en serie), pudimos demostrar lo siguiente: Reducci\u00f3n de la sensibilidad al clima y de la tasa de infecci\u00f3n: 66%; Mejora de la funci\u00f3n de las extremidades: 50%; Reducci\u00f3n del grado de compresi\u00f3n de las prendas de compresi\u00f3n: 44%; Reducci\u00f3n de la frecuencia del drenaje linf\u00e1tico: 11%; Interrupci\u00f3n de la DPC: 22%; Reducci\u00f3n del volumen del edema al cabo de cuatro a\u00f1os: 38% (para un ejemplo de caso, v\u00e9ase.  <strong>Figuras&nbsp;3 y&nbsp;4).<\/strong> Estos resultados est\u00e1n en consonancia con un primer estudio aleatorizado que demostr\u00f3 que en el linfedema asociado al c\u00e1ncer de mama, la combinaci\u00f3n de trasplante de ganglios linf\u00e1ticos\/EPC es superior a la EPC sola en t\u00e9rminos de reducci\u00f3n de las tasas de edema y erisipela, as\u00ed como de mejora de la funci\u00f3n de las extremidades [17].<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-9239 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/11\/abb3_cv5_s18.jpg\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/1226;height:669px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"1226\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-9240 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/11\/abb4_cv5_s19.jpg\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/948;height:517px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"948\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"conclusion\">Conclusi\u00f3n<\/h2>\n<p>El trasplante de ganglios linf\u00e1ticos vascularizados es una opci\u00f3n de tratamiento prometedora y puede restaurar con \u00e9xito el drenaje linf\u00e1tico en pacientes con linfedema cr\u00f3nico. En combinaci\u00f3n con medidas conservadoras de compresi\u00f3n bien probadas, el trasplante de ganglios linf\u00e1ticos puede dar lugar a una reducci\u00f3n considerable del edema. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que el procedimiento es t\u00e9cnicamente exigente y presenta cierto riesgo de disfunci\u00f3n linf\u00e1tica iatrog\u00e9nica con f\u00edstulas linf\u00e1ticas y linfedema en el lugar de elevaci\u00f3n.<\/p>\n<h2 id=\"mensajes-para-llevarse-a-casa\">Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n<ul>\n<li>El linfedema cr\u00f3nico es una afecci\u00f3n incapacitante y puede producirse como complicaci\u00f3n grave de los tratamientos oncoquir\u00fargicos.<\/li>\n<li>En los \u00faltimos a\u00f1os, el trasplante aut\u00f3logo vascularizado de ganglios linf\u00e1ticos se ha utilizado cada vez m\u00e1s para tratar el linfedema grave.<\/li>\n<li>La restauraci\u00f3n del drenaje linf\u00e1tico espont\u00e1neo (funcional) con el propio tejido corporal es un procedimiento potencialmente curativo con unos resultados cl\u00ednicos iniciales prometedores a largo plazo.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Literatura:<\/p>\n<ol>\n<li>Shih YC, et al: Incidencia, costes de tratamiento y complicaciones del linfedema tras un c\u00e1ncer de mama entre mujeres en edad laboral: un estudio de seguimiento de 2 a\u00f1os. J Clin Oncol. 2009; 27: 2007-2014.<\/li>\n<li>Boyages J, et al: Liposucci\u00f3n para el linfedema avanzado: un enfoque multidisciplinar para la reducci\u00f3n completa de la hinchaz\u00f3n de brazos y piernas. Ann Surg Oncol 2015; 22 (3): 1263-1270.<\/li>\n<li>Kung TA, et al: Conceptos actuales en el tratamiento quir\u00fargico del linfedema. Plast Reconstr Surg 2017; 139: 1003e-1013e.<\/li>\n<li>Baumeister RG, et al: Trasplante microquir\u00fargico de vasos linf\u00e1ticos. J Reconstr Microsurg 2016; 32: 34-41.<\/li>\n<li>Koshima I, et al: Anastomosis linf\u00e1ticovenular supermicroquir\u00fargica para el tratamiento del linfedema en las extremidades superiores. J Reconstr Microsurg 2000; 16: 437-442.<\/li>\n<li>Becker C, et al: Linfedema postmastectom\u00eda: resultados a largo plazo tras el trasplante microquir\u00fargico de ganglios linf\u00e1ticos. Ann Surg 2006; 243: 313-315.<\/li>\n<li>Tammela T, et al: Diferenciaci\u00f3n terap\u00e9utica y maduraci\u00f3n de los vasos linf\u00e1ticos tras la disecci\u00f3n y el trasplante de ganglios linf\u00e1ticos. Nat Med 2007; 13: 1458-1466.<\/li>\n<li>L\u00e4hteenvuo M, et al: Terapia con factores de crecimiento y transferencia aut\u00f3loga de ganglios linf\u00e1ticos en el linfedema. Circulation 2011; 123: 613-620.<\/li>\n<li>Tourani SS: Transferencia vascularizada de ganglios linf\u00e1ticos: una revisi\u00f3n de las pruebas actuales. Plast Reconstr Surg 2016; 137: 985-993.<\/li>\n<li>Lin CH, et al: Transferencia vascularizada de ganglios linf\u00e1ticos inguinales utilizando la mu\u00f1eca como lugar receptor para el tratamiento del linfedema de las extremidades superiores postmastectom\u00eda. Plast Reconstr Surg 2009; 123: 1265-1275.<\/li>\n<li>Viitanen TP, et al: Funci\u00f3n linf\u00e1tica del sitio donante tras la transferencia microvascular de ganglios linf\u00e1ticos. Plast Reconstr Surg 2012; 130: 1246-1253<\/li>\n<li>Sulo E, et al: Riesgo de disfunci\u00f3n de los vasos linf\u00e1ticos del sitio donante tras la transferencia microvascular de ganglios linf\u00e1ticos. J Plast Reconstr Aesthet Surg&nbsp; 2015; 68: 551-558.<\/li>\n<li>Scaglioni MF, et al: Revisi\u00f3n exhaustiva de las transferencias vascularizadas de ganglios linf\u00e1ticos para el linfedema: resultados y complicaciones. Microcirug\u00eda 2016, en prensa. doi: 10.1002\/micr.30079.<\/li>\n<li>Avraham T, et al: La radioterapia provoca la p\u00e9rdida de vasos linf\u00e1ticos d\u00e9rmicos e interfiere en la funci\u00f3n linf\u00e1tica mediante la fibrosis tisular mediada por el TGF-beta1. Am J Physiol Cell Physiol. 2010; 299: C589-605.<\/li>\n<li>Ciudad P, et al: Comparaci\u00f3n de los resultados cl\u00ednicos a largo plazo entre diferentes transferencias vascularizadas de ganglios linf\u00e1ticos: experiencia de 6 a\u00f1os del enfoque de un \u00fanico centro para el tratamiento del linfedema. J Surg Oncol 2017, en prensa. doi: 10.1002\/jso.24730.<\/li>\n<li>Nguyen AT, et al: Resultados a largo plazo del colgajo linf\u00e1tico omental vascularizado libre m\u00ednimamente invasivo para el tratamiento del linfedema. J Surg Oncol 2017; 115: 84-89.<\/li>\n<li>Dionyssiou D, et al: Estudio de control aleatorizado sobre el tratamiento del linfedema secundario relacionado con el c\u00e1ncer de mama en estadio II con transferencia libre de ganglios linf\u00e1ticos. Breast Cancer Res Treat. 2016; 156: 73-79.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>CARDIOVASC 2017; 16(5): 16-20<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Los procedimientos reconstructivos tienen como objetivo restaurar el drenaje linf\u00e1tico funcional. 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