{"id":339154,"date":"2017-10-22T02:00:00","date_gmt":"2017-10-22T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/diabetes-mellitus-tipo-2-dirigida-a-traves-de-la-jungla-de-medicamentos\/"},"modified":"2017-10-22T02:00:00","modified_gmt":"2017-10-22T00:00:00","slug":"diabetes-mellitus-tipo-2-dirigida-a-traves-de-la-jungla-de-medicamentos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/diabetes-mellitus-tipo-2-dirigida-a-traves-de-la-jungla-de-medicamentos\/","title":{"rendered":"Diabetes mellitus tipo 2 &#8211; Dirigida a trav\u00e9s de la jungla de medicamentos"},"content":{"rendered":"<p><strong>El n\u00famero de personas que padecen diabetes sigue aumentando. Seg\u00fan una estimaci\u00f3n de la Federaci\u00f3n Internacional de Diabetes, aproximadamente 592 millones de personas se ver\u00e1n afectadas en 2035. Esta enfermedad est\u00e1 asociada a un mayor riesgo de mortalidad, sobre todo si no se trata adecuadamente. Una visi\u00f3n pr\u00e1ctica de la mejor estrategia de terapia individual posible.<\/strong><\/p>\n<p><!--more--><\/p>\n<p>El n\u00famero de pacientes que padecen diabetes sigue aumentando. Seg\u00fan una estimaci\u00f3n de la Federaci\u00f3n Internacional de Diabetes, el n\u00famero de personas afectadas pasar\u00e1 de 382 millones en 2013 a 592 millones en 2035 en todo el mundo [1]. La enfermedad est\u00e1 asociada a un mayor riesgo de mortalidad. Por ejemplo, una persona de 50 a\u00f1os con diabetes pierde una media de seis a\u00f1os de vida en comparaci\u00f3n con una persona sana, gran parte de ellos debido a enfermedades cardiovasculares [2]. Con terapias cada vez m\u00e1s eficaces y adaptadas individualmente, se intenta contrarrestar este riesgo. En 2008, se demostr\u00f3 que los pacientes de 55 a\u00f1os con diabetes de tipo 2 y microalbuminuria pueden beneficiarse de una terapia intensificada de la diabetes con m\u00faltiples combinaciones de f\u00e1rmacos y ajustes del estilo de vida. La incidencia de mortalidad disminuy\u00f3 un 46% en el grupo de intervenci\u00f3n (p=0,02) [3]. A partir de estos datos, est\u00e1 claro que un enfoque terap\u00e9utico exitoso es un enfoque multimodal. En funci\u00f3n de la constelaci\u00f3n de hallazgos, el concepto general incluye&nbsp; dejar de fumar, reducci\u00f3n de l\u00edpidos con estatinas, control de la presi\u00f3n arterial con inhibidores de la ECA\/sartanes, prevenci\u00f3n secundaria con aspirina en presencia de enfermedades cardiovasculares y, por supuesto, tratamiento de la diabetes.<\/p>\n<h2 id=\"paso-a-paso\">Paso a paso<\/h2>\n<p>Muchos m\u00e9dicos a\u00fan reh\u00fayen intensificar la terapia de la diabetes, pero un concepto terap\u00e9utico exitoso puede desarrollarse sobre la base de tres pasos, seg\u00fan el Prof. Dr. Roger Lehmann, Jefe de Diabetolog\u00eda de la Cl\u00ednica de Endocrinolog\u00eda, Diabetolog\u00eda y Nutrici\u00f3n Cl\u00ednica del Hospital Universitario de Z\u00farich.<\/p>\n<p><strong>Paso&nbsp;1: <\/strong>Fijar el objetivo individual de <sub>HA1c<\/sub><\/p>\n<p><strong>Paso&nbsp;2:<\/strong> Determinar la mejor terapia individual: preferencias personales y prioridades m\u00e9dicas<\/p>\n<p><strong>Paso&nbsp;3: <\/strong>Piense en t\u00e9rminos de clases de sustancias &#8211; utilice el f\u00e1rmaco con las mejores pruebas.<\/p>\n<p>Adem\u00e1s de los hallazgos cl\u00ednicos, los deseos del paciente tambi\u00e9n son decisivos para el \u00e9xito de la planificaci\u00f3n y la aplicaci\u00f3n de la terapia. Las siguientes afirmaciones se hacen a menudo desde el punto de vista del paciente:<\/p>\n<ul>\n<li>la ausencia de hipoglucemia<\/li>\n<li>Evitar el aumento de peso<\/li>\n<li>preferencia por la administraci\u00f3n oral en lugar de la inyecci\u00f3n<\/li>\n<li>es preferible una administraci\u00f3n semanal que diaria.<\/li>\n<li>El menor n\u00famero posible de comprimidos necesarios en total (se prefiere la terapia combinada)<\/li>\n<\/ul>\n<p>Tener en cuenta estas preferencias personales es crucial para mantener la motivaci\u00f3n del paciente y, por tanto, para el \u00e9xito de la terapia dirigida.<\/p>\n<h2 id=\"cuatro-preguntas-importantes\">Cuatro preguntas importantes<\/h2>\n<p>Adem\u00e1s de las preferencias personales, las circunstancias cl\u00ednicas son un factor igualmente importante a tener en cuenta a la hora de determinar la medicaci\u00f3n para la diabetes. Para determinar la mejor terapia individual, el Prof. Lehmann entreg\u00f3 a los cl\u00ednicos un cat\u00e1logo compuesto por cuatro preguntas.<\/p>\n<p>En primer lugar, debe aclararse si existe una <em>deficiencia de insulina <\/em>. Esto se manifiesta por una hiperglucemia sintom\u00e1tica, que se manifiesta cl\u00ednicamente como poliuria, polidipsia, p\u00e9rdida de peso y d\u00e9ficit de volumen; en el peor de los casos, existe riesgo de descompensaci\u00f3n metab\u00f3lica. Si este es el caso, el paciente necesita insulina. B\u00e1sicamente, hay diferentes reg\u00edmenes entre los que elegir, desde el principio b\u00e1sico en bolo, pasando por la insulina mixta con componentes de acci\u00f3n corta y prolongada, hasta la combinaci\u00f3n de insulina mixta y AR GLP-1. Seg\u00fan el ponente, deber\u00eda favorecerse la insulina mixta y, en concreto, Tresiba en el sentido del escal\u00f3n 3, ya que es superior a la insulina est\u00e1ndar anterior, Lantus, en cuanto a evitar la hipoglucemia grave y nocturna y reducir los 3 puntos MACE (acontecimientos cardiovasculares adversos mayores). En caso necesario, la insulina tambi\u00e9n puede administrarse s\u00f3lo temporalmente y posiblemente interrumpirse en el curso de la terapia individual de la diabetes mellitus de tipo 2.<\/p>\n<p>La segunda cuesti\u00f3n cl\u00ednica gira en torno a la <em>tasa de filtraci\u00f3n glomerular (TFG<\/em> ). Con un FG &lt;30&nbsp;ml\/min, deben administrarse inhibidores de la DPP-4 y, si es necesario, insulina basal adicional. Sin embargo, esta combinaci\u00f3n es un compromiso, ya que puede provocar hipoglucemia y aumento de peso. Entre los inhibidores de la DPP-4, es preferible la linagliptina, ya que no requiere un ajuste de la dosis con la TFG mencionada.<\/p>\n<p>Con un FG entre &gt;45-60&nbsp;ml\/min, se recomienda en primer lugar la metformina, en combinaci\u00f3n precoz con inhibidores de SGLT2, o con un IMC &gt;28&nbsp;kg\/m\u00b2, la combinaci\u00f3n con GLP-1 RA. El Prof. Lehmann subray\u00f3 que una combinaci\u00f3n temprana con una dosis m\u00e1s baja tiene m\u00e1s sentido y suele tener menos efectos secundarios que la monoterapia con un aumento constante de la dosis. Si esta combinaci\u00f3n no es suficiente para alcanzar el objetivo definido conjuntamente, tambi\u00e9n puede a\u00f1adirse un inhibidor de la DPP-4 o insulina basal o gliclazida como representante de las sulfonilureas. Hay que tener en cuenta que la combinaci\u00f3n de varios f\u00e1rmacos con el mismo mecanismo de acci\u00f3n no aporta ninguna ventaja. Por lo tanto, debe evitarse la combinaci\u00f3n de AR GLP-1 e inhibidores de la DPP-4. Los AR GLP-1 y los inhibidores de SGLT2 est\u00e1n especialmente indicados para pacientes con una funci\u00f3n renal alterada, ya que diversos estudios han demostrado que los f\u00e1rmacos tienen un efecto nefroprotector adem\u00e1s de reducir la mortalidad [4\u20136]. Los inhibidores de SGLT2 tienen la ventaja de que pueden tomarse por v\u00eda oral y el coste del tratamiento es inferior al de los agonistas del receptor de GLP-1, que deben inyectarse. El ponente nombr\u00f3 a la empagliflozina entre los inhibidores de SGLT2 y a la liraglutida y la semaglutida en el grupo de los GLP-1RA como los f\u00e1rmacos con las mejores pruebas.<\/p>\n<p>Si la TFG desciende a &gt;30 a &lt;45&nbsp;ml\/min, s\u00f3lo debe administrarse la mitad de la dosis de metformina.<\/p>\n<p>Adem\u00e1s de la cuesti\u00f3n de la funci\u00f3n renal, la presencia de <em>enfermedades cardiovasculares<\/em> tambi\u00e9n es decisiva para la elecci\u00f3n de la medicaci\u00f3n. Si esto se puede demostrar, se puede seguir la recomendaci\u00f3n terap\u00e9utica para una TFG &gt;45-60&nbsp;ml\/min. Incluso en pacientes asintom\u00e1ticos, es decir, en su mayor\u00eda no diagnosticados, este procedimiento apenas cambia. S\u00f3lo la terapia de primera l\u00ednea recibe aqu\u00ed una opci\u00f3n adicional con la combinaci\u00f3n directa de metformina e inhibidores de la DPP-4, adem\u00e1s de las opciones de combinaci\u00f3n ya mencionadas. La escalada se realiza con gliclazida (sulfonilurea) o insulina basal.<\/p>\n<p>La cuarta pregunta cl\u00ednica es si el paciente diab\u00e9tico padece <em>insuficiencia cardiaca <\/em>. Si se afirma&nbsp;, la metformina en combinaci\u00f3n con inhibidores SGLT2 es la primera opci\u00f3n.<\/p>\n<p>En el curso, pueden a\u00f1adirse inhibidores de la DPP-4 o, posteriormente, insulina basal.<\/p>\n<p>En <strong>la tabla&nbsp;1<\/strong> se ofrece una visi\u00f3n general de los diferentes medicamentos mencionados.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-9252\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/10\/tab1_cv5_s38.png\" style=\"height:485px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"890\" srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/10\/tab1_cv5_s38.png 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/10\/tab1_cv5_s38-800x647.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/10\/tab1_cv5_s38-120x97.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/10\/tab1_cv5_s38-90x73.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/10\/tab1_cv5_s38-320x259.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/10\/tab1_cv5_s38-560x453.png 560w\" sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" \/><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"para-llevar-a-casa\">Para llevar a casa<\/h2>\n<p>Bas\u00e1ndose en los datos disponibles, el Prof. Lehmann subray\u00f3 la importancia de los inhibidores de SGLT2 y los GLP 1 AR en el r\u00e9gimen de tratamiento de la diabetes de tipo 2. En grandes estudios de criterios de valoraci\u00f3n, se demostr\u00f3 que la empagliflozina (GLP-1 AR) y la liraglutida (inhibidor de SGLT-2) reducen la mortalidad global y cardiovascular, proporcionan nefroprotecci\u00f3n y, con el efecto favorable sobre la evoluci\u00f3n del peso y el riesgo de hipoglucemia, tienen un beneficio adicional en el contexto de la terapia multifactorial de la diabetes.  [4\u20136]. Antes de iniciar la terapia se debe discutir expl\u00edcitamente el hecho de que existe un mayor riesgo de desarrollar infecciones urogenitales con los inhibidores de SGLT-2 debido a la glucosuria.<\/p>\n<p>Si los hallazgos cl\u00ednicos o los deseos del paciente cambian en el curso de la terapia, deber\u00e1 reconsiderarse el r\u00e9gimen terap\u00e9utico establecido. Seg\u00fan el ponente, una intensificaci\u00f3n a tiempo de la terapia es crucial para una terapia adecuada. Si esto se retrasa un a\u00f1o y al mismo tiempo se controla mal la glucemia, se produce un aumento significativo de los episodios cardiovasculares [7].<\/p>\n<p><em>Fuente: Medidays Z\u00farich, del 4 al 8 de septiembre de 2017<\/em><\/p>\n<p>Literatura<\/p>\n<ol>\n<li>www.idf.org\/diabetesatlas, 6\u00aa edici\u00f3n, 2013<\/li>\n<li>Rao Kondapally Seshasai S, et al: Diabetes mellitus, glucosa en ayunas y riesgo de muerte por causas espec\u00edficas. N Engl J Med 2011; 364(9): 829-841.<\/li>\n<li>Gaede P, et al: Efecto de una intervenci\u00f3n multifactorial sobre la mortalidad en la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2008; 358(6): 580-591.<\/li>\n<li>Marso SP, et al: Liraglutida y resultados cardiovasculares en la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2016; 375(4): 311-322.<\/li>\n<li>Zinman B, et al: Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015; 373(22): 2117-2128.<\/li>\n<li>Wanner C, et al: Empagliflozina y progresi\u00f3n de la enfermedad renal en la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2016; 375(4): 323-334.<\/li>\n<li>Paul SK, et al: El retraso en la intensificaci\u00f3n del tratamiento aumenta los riesgos de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2. Cardiovasc Diabetol 2015; 14: 100.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>CARDIOVASC 2017; 16(5): 36-38<br \/>\nPR\u00c1CTICA GP 2017; 12(10): 36-38<\/em><br \/>\n&nbsp;<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>El n\u00famero de personas que padecen diabetes sigue aumentando. Seg\u00fan una estimaci\u00f3n de la Federaci\u00f3n Internacional de Diabetes, aproximadamente 592 millones de personas se ver\u00e1n afectadas en 2035. 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