{"id":339172,"date":"2017-10-25T02:00:00","date_gmt":"2017-10-25T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/aspectos-terapeuticos-actuales\/"},"modified":"2017-10-25T02:00:00","modified_gmt":"2017-10-25T00:00:00","slug":"aspectos-terapeuticos-actuales","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/aspectos-terapeuticos-actuales\/","title":{"rendered":"Aspectos terap\u00e9uticos actuales"},"content":{"rendered":"

Una actualizaci\u00f3n de las terapias disponibles actualmente para la psoriasis en placas. La introducci\u00f3n de los biol\u00f3gicos ha cambiado la forma de tratar a los pacientes con psoriasis moderada a grave, con implicaciones de gran alcance para la calidad de vida a largo plazo.<\/strong><\/p>\n

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La psoriasis es una enfermedad cr\u00f3nica e inflamatoria de la piel que afecta aproximadamente al 2% de la poblaci\u00f3n cauc\u00e1sica [1]. Dada la frecuencia de esta dermatosis, es importante que los m\u00e9dicos generalistas tambi\u00e9n est\u00e9n informados regularmente sobre las nuevas opciones de tratamiento. La psoriasis puede reducir significativamente la calidad de vida de los pacientes, especialmente en las formas graves, cuando se ven afectadas las manos, incluidas las u\u00f1as, las plantas de los pies o las articulaciones (artritis psori\u00e1sica). La psoriasis suele diagnosticarse cl\u00ednicamente. Se basa en las eflorescencias t\u00edpicas y su distribuci\u00f3n particular. Este art\u00edculo ofrece una actualizaci\u00f3n de las terapias disponibles actualmente para la psoriasis en placas (Fig. 1, 2<\/strong> ).<\/p>\n

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La introducci\u00f3n de los biol\u00f3gicos ha cambiado la forma de tratar a los pacientes con psoriasis de moderada a grave, con efectos de gran alcance sobre la calidad de vida a largo plazo. A continuaci\u00f3n, se discuten los factores de riesgo de la psoriasis y se presenta la terapia local, la fototerapia y, por \u00faltimo, la sist\u00e9mica (tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Factores de riesgo<\/h3>\n

Aunque no cabe duda de la causa poligen\u00e9tica de la psoriasis, el entorno y el estilo de vida tambi\u00e9n desempe\u00f1an un papel importante. Antes de iniciar una terapia, es importante iluminar todos estos aspectos. Entre los factores desencadenantes m\u00e1s importantes figuran las infecciones v\u00edricas y bacterianas, que pueden tanto inducir una manifestaci\u00f3n inicial de psoriasis como empeorar una psoriasis preexistente. Un ejemplo de ello es la psoriasis guttata como consecuencia de una angina causada por estreptococos ss-hemol\u00edticos. En este caso, el tratamiento de la psoriasis tambi\u00e9n incluye la terapia antibi\u00f3tica.<\/p>\n

Ser\u00eda un error definir la psoriasis simplemente como una enfermedad de la piel y las articulaciones. Es una enfermedad inflamatoria sist\u00e9mica que afecta a todo el organismo. Los episodios cardiovasculares, la diabetes mellitus y la obesidad son comorbilidades conocidas de la psoriasis. La reducci\u00f3n de peso en pacientes obesos suele tener un efecto positivo sobre la psoriasis. La literatura reciente tambi\u00e9n muestra un mayor riesgo de c\u00e1ncer de piel blanca, linfoma y c\u00e1ncer de pulm\u00f3n [2]. Adem\u00e1s, los psori\u00e1sicos sufren m\u00e1s a menudo depresi\u00f3n y consumo de sustancias nocivas (alcohol y nicotina). El clima tambi\u00e9n influye en las lesiones cut\u00e1neas, con una mejora en verano gracias a la mayor exposici\u00f3n a la luz solar y la humedad y un empeoramiento en la estaci\u00f3n fr\u00eda y seca. Sin olvidar los medicamentos que pueden influir negativamente en la psoriasis, como el litio, los betabloqueantes, los antimal\u00e1ricos y el interfer\u00f3n [3].<\/p>\n

Consideraciones generales para la terapia<\/h2>\n

Para determinar la terapia \u00f3ptima, es necesario tener en cuenta los siguientes factores:<\/p>\n

    \n
  • Tipo de psoriasis (psoriasis en placas, artritis psori\u00e1sica, psoriasis pustulosa)<\/li>\n
  • Caracter\u00edsticas de la paciente (edad, embarazo)<\/li>\n
  • Comorbilidades (obesidad, hepatopat\u00eda, insuficiencia cardiaca o renal)<\/li>\n
  • Gravedad de la enfermedad<\/li>\n<\/ul>\n

    El PASI (\u00edndice de \u00e1rea y gravedad de la psoriasis), el BSA (\u00e1rea de superficie corporal) y el DLQI (\u00edndice de calidad de vida dermatol\u00f3gica) se utilizan para definir la gravedad de la enfermedad [1,4]. Teniendo en cuenta todos estos factores, y con ciertas excepciones (por ejemplo, la psoriasis palmo-plantar, la afectaci\u00f3n de las u\u00f1as), para la psoriasis leve se prefiere la terapia local o posiblemente la fototerapia. Para la psoriasis de moderada a grave est\u00e1 m\u00e1s indicado el tratamiento sist\u00e9mico [1].<\/p>\n

    La terapia t\u00f3pica<\/h2>\n

    La columna vertebral del tratamiento local de la psoriasis son los corticosteroides altamente potentes (por ejemplo, la mometasona y el propionato de clobetasol). Estos preparados son eficaces y deben aplicarse sobre las lesiones una vez al d\u00eda, preferiblemente por la noche [1]. Tras una fase de inducci\u00f3n de unas dos semanas, la frecuencia de aplicaci\u00f3n se reduce a 1-3 veces por semana. La elecci\u00f3n de la gal\u00e9nica del producto es muy importante: se prefiere una pomada para la piel muy seca, escamosa o en la zona genital. Para tratar las lesiones agudas y exudativas se utiliza una crema o gel, mientras que para las zonas pilosas es preferible una loci\u00f3n. El uso excesivo de corticosteroides t\u00f3picos puede provocar atrofia cut\u00e1nea, telangiectasia, hipopigmentaci\u00f3n y dermatitis perioral. La aplicaci\u00f3n sobre grandes superficies corporales tambi\u00e9n puede provocar efectos secundarios sist\u00e9micos (por ejemplo, s\u00edndrome de Cushing iatrog\u00e9nico).<\/p>\n

    Los derivados de la vitamina D (calcitriol y tacalcitol) tambi\u00e9n son eficaces para el tratamiento t\u00f3pico de la psoriasis. Se aplican 1-2 veces al d\u00eda. Puede producirse irritaci\u00f3n local, que a su vez se aten\u00faa con el uso simult\u00e1neo de corticosteroides. Por este motivo, la combinaci\u00f3n de las dos sustancias mencionadas es una excelente opci\u00f3n de tratamiento local y tambi\u00e9n est\u00e1 disponible como producto correspondiente (calcipotriol y bethametasona). El uso t\u00f3pico de inhibidores de la calcineurina (pimecrolimus, tacrolimus) para la psoriasis es “off-label” y, en consecuencia, los costes no suelen estar cubiertos por el seguro m\u00e9dico. No tienen efecto antiproliferativo sobre los queratinocitos y su eficacia es inferior a la de los corticosteroides t\u00f3picos. El uso de estos preparados debe examinarse y reservarse para localizaciones especiales (por ejemplo, la cara) [1].<\/p>\n

    La psoriasis se caracteriza por la alteraci\u00f3n de la barrera cut\u00e1nea y la hiperproliferaci\u00f3n de queratinocitos. As\u00ed, los emolientes y las sustancias queratol\u00edticas como el \u00e1cido salic\u00edlico al 3-10% o la urea al 3-12% tienen un efecto positivo [1] y facilitan la penetraci\u00f3n de los corticosteroides. Evite el uso excesivamente generoso de \u00e1cido salic\u00edlico en ni\u00f1os debido a su potencial nefro y neurotoxicidad, y la combinaci\u00f3n con vitamina D, ya que \u00e9sta es inactivada por el \u00e1cido salic\u00edlico.<\/p>\n

    Fototerapia<\/h2>\n

    La fototerapia es una terapia excelente para la psoriasis y puede combinarse con terapias t\u00f3picas o sist\u00e9micas (por ejemplo, acitretina, psoraleno) para los casos resistentes. El espectro UVB de banda estrecha (UVB TL01) es el m\u00e1s utilizado. Tambi\u00e9n existe la PUVA (psoraleno m\u00e1s UVA), que combina la fototerapia con sustancias fotosensibilizantes. Se distingue entre la fotoquimioterapia t\u00f3pica (por ejemplo, la terapia de ba\u00f1o PUVA) con, por ejemplo, el fotosensibilizador 8-metoxipsoraleno y la fotoquimioterapia sist\u00e9mica, en la que el fotosensibilizador se toma por v\u00eda oral. Las principales limitaciones de la fototerapia son log\u00edsticas (normalmente tres sesiones a la semana durante al menos seis semanas) y de potencial carcinog\u00e9nico cut\u00e1neo, teniendo la UVB TL01 un mejor perfil de seguridad que las cabinas de luz UVA.<\/p>\n

    Terapia sist\u00e9mica<\/h2>\n

    Alrededor del 20% de los pacientes con psoriasis en placas requieren terapia sist\u00e9mica o fototerapia. Los preparados disponibles en Suiza son el metotrexato (MTX), la acitretina, la ciclosporina, el apremilast y los biol\u00f3gicos [4]. Al tratarse principalmente de inmunosupresores, es necesario realizar previamente pruebas cl\u00ednicas y de laboratorio. Para la mayor\u00eda de estas terapias, es necesario excluir una enfermedad infecciosa cr\u00f3nica latente (VIH, hepatitis B, hepatitis C, tuberculosis), as\u00ed como comprobar que el certificado de vacunaci\u00f3n est\u00e1 completo. El c\u00e1ncer que no est\u00e1 en remisi\u00f3n tambi\u00e9n es una contraindicaci\u00f3n para el uso de biol\u00f3gicos.<\/p>\n

    Se omitir\u00e1 aqu\u00ed la discusi\u00f3n de la conocida terapia sist\u00e9mica convencional (metotrexato, acitretina y ciclosporina) en favor de la presentaci\u00f3n de nuevas mol\u00e9culas (apremilsato y biol\u00f3gicos). Para evaluar mejor el rendimiento de estos nuevos f\u00e1rmacos, se informa del PASI75 para cada f\u00e1rmaco, que expresa el porcentaje de pacientes que han experimentado al menos una reducci\u00f3n del 75% en su puntuaci\u00f3n PASI basal en el transcurso del tratamiento. Un PASI75 de 43 en la semana 12 significa que, tras tres meses de tratamiento, el 43% de los pacientes tratados presentaban una mejor\u00eda de su psoriasis de al menos el 75% de su puntuaci\u00f3n inicial.<\/p>\n

    El apremilast (Otezla\u00ae<\/sup>) es un derivado de la talidomida y est\u00e1 aprobado en Suiza desde hace m\u00e1s de dos a\u00f1os. El apremilast presenta las ventajas de una f\u00e1cil gesti\u00f3n del tratamiento (sin an\u00e1lisis de laboratorio peri\u00f3dicos obligatorios), un buen perfil de seguridad y una administraci\u00f3n oral. Los estudios “ESTEEM 1” mostraron una reducci\u00f3n del 75% en las puntuaciones PASI tras 16 semanas en un 33% (frente al 5% en los pacientes que recibieron placebo) [5]. Los efectos secundarios m\u00e1s frecuentes son las n\u00e1useas y la diarrea, cada uno de los cuales se da en un 14% a un 16% de los pacientes tratados. El coste es de unos 1225 CHF al mes, por ejemplo, en comparaci\u00f3n con los 161 CHF al mes del tratamiento con MTX con un efecto similar.<\/p>\n

    En los \u00faltimos a\u00f1os, los productos biol\u00f3gicos han cambiado radicalmente la calidad de vida de los pacientes con psoriasis moderada a grave. De hecho, las terapias inmunosupresoras convencionales se caracterizan por un efecto t\u00f3xico acumulativo en los \u00f3rganos internos (el MTX en el h\u00edgado y la ciclosporina en los ri\u00f1ones). Por ello, a menudo fue necesario interrumpir la terapia sist\u00e9mica (terapia de rotaci\u00f3n). Los biol\u00f3gicos no muestran ning\u00fan riesgo t\u00f3xico acumulativo y se prescriben de forma continuada con reducci\u00f3n de las exacerbaciones molestas de la dermatosis. Estos f\u00e1rmacos tienen efectos secundarios potencialmente graves y, dependiendo del preparado, pueden favorecer o causar infecciones graves (tuberculosis, hepatitis), enfermedades desmielinizantes e insuficiencia cardiaca grave [6].<\/p>\n

    Deben cumplirse unas condiciones especiales para el reembolso de estos medicamentos por parte de la caja del seguro de enfermedad: El paciente debe padecer psoriasis de moderada a grave (PASI>10, BSA>10 o DLQI>10) y no mostrar respuesta a la fototerapia ni a la terapia sist\u00e9mica convencional. En Suiza, est\u00e1n disponibles los inhibidores del TNF-\u03b1 (etanercept, adalimumab e infliximab) y los anticuerpos monoclonales ustekinumab y secukinumab:<\/p>\n

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    • Etanercept (Enbrel\u00ae<\/sup>): s.c. Inyecci\u00f3n, que suele prescribirse en adultos a una dosis de 50 mg 1\u00d7\/semana. El inicio de acci\u00f3n es m\u00e1s lento en comparaci\u00f3n con los otros inhibidores del TNF-\u03b1, pero el etanercept puede utilizarse en ni\u00f1os de tan s\u00f3lo seis a\u00f1os. El PASI75 a las 12 semanas es de aproximadamente el 34% [7].<\/li>\n
    • Adalimumab (Humira\u00ae<\/sup>): anticuerpo monoclonal humano que se une al TNF-\u03b1. La dosis es de 40 mg s.c. cada quince d\u00edas. Los efectos terap\u00e9uticos comienzan antes que con etanercept, el PASI75 a las 12 semanas es de aproximadamente el 53% [8].<\/li>\n
    • Infliximab (Remicade\u00ae<\/sup>): anticuerpo monoclonal quim\u00e9rico. En comparaci\u00f3n con los productos biol\u00f3gicos mencionados, el infliximab es el que act\u00faa con mayor rapidez (efectos ya despu\u00e9s de 1-2 semanas). La dosis depende del peso corporal y es por tanto adecuada para personas con un IMC>30, el inconveniente es la v\u00eda de administraci\u00f3n intravenosa. El PASI75 a las 10 semanas es de aproximadamente el 75% [9].<\/li>\n
    • Ustekinumab (Stelara\u00ae<\/sup>): se inyecta s\u00f3lo cada 3 meses en la fase de mantenimiento y es un antagonista de las interleucinas-12 y 23. El estudio ACCEPT compar\u00f3 ustekinumab 45 mg (semanas 0 y 4) con etanercept 50 mg\/2\u00d7 por semana. En la semana 12, el PASI75 fue del 68% (frente al 57% del etanercept) [10].<\/li>\n
    • Secukinumab (Cosentyx\u00ae<\/sup>): anticuerpo monoclonal dirigido contra la interleucina 17A. Este preparado muestra resultados prometedores tambi\u00e9n en comparaci\u00f3n con otros biol\u00f3gicos, con un PASI75 del 80% en la semana 12 . Los efectos secundarios incluyen infecciones del tracto respiratorio superior e infecciones por c\u00e1ndida, estafilococos y herpes. La dosis recomendada es de 300 mg en inyecci\u00f3n subcut\u00e1nea con dosis iniciales en las semanas 0, 1, 2 y 3, seguidas de dosis mensuales de mantenimiento a partir de la semana 4. El coste mensual de este f\u00e1rmaco en la fase de mantenimiento es de aproximadamente 3085 CHF.<\/li>\n
    • Ixekizumab (Taltz\u00ae<\/sup>): el medicamento aprobado m\u00e1s reciente s\u00f3lo est\u00e1 disponible en Suiza desde hace unos meses. Al igual que el secukinumab, se trata de un biol\u00f3gico anti-IL-17. Ambos se caracterizan por la rapidez del inicio de acci\u00f3n y, por tanto, por un \u00e9xito terap\u00e9utico muy r\u00e1pido. En el estudio UNCOVER-2, el ixekizumab (80 mg por v\u00eda subcut\u00e1nea cada 2 semanas) dio lugar a un PASI75 en el 50% de los pacientes tras s\u00f3lo 4 semanas. Tras 12 semanas, el 89,7% alcanz\u00f3 un PASI75 con ixekizumab en comparaci\u00f3n con el 41,6% de los pacientes del grupo de etanercept (50 mg 2\u00d7 semanales). Los efectos secundarios son similares a los del secukinumab [11].<\/li>\n<\/ul>\n

      En resumen, para los pacientes con psoriasis leve se prefiere la terapia t\u00f3pica, posiblemente con el a\u00f1adido de fototerapia, mientras que para las formas graves est\u00e1 m\u00e1s indicada la terapia sist\u00e9mica. Como ya se ha explicado, los biol\u00f3gicos son muy eficaces para la psoriasis. Su efecto terap\u00e9utico es tan superior al de las terapias convencionales que la literatura ya no habla de PASI75, \u00a1sino de PASI90 (es decir, una remisi\u00f3n casi completa de las lesiones de psoriasis)! Sin embargo, estos preparados tienen una amplia gama de posibles efectos secundarios y sus costes son mucho m\u00e1s elevados que los de los tratamientos convencionales. Por ello, es necesario comprobar con antelaci\u00f3n qu\u00e9 medicamentos son \u00fatiles para qu\u00e9 pacientes.<\/p>\n

      Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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      • La terapia de la psoriasis depende de la gravedad, el tipo cl\u00ednico y los factores del paciente (como la edad, el embarazo\/la lactancia y las comorbilidades).<\/li>\n
      • En la psoriasis leve, la terapia local es eficaz y suele ser suficiente.<\/li>\n
      • La introducci\u00f3n de los productos biol\u00f3gicos ha cambiado la forma de tratar a los pacientes con psoriasis de moderada a grave.<\/li>\n<\/ul>\n

        Literatura:    <\/p>\n

          \n
        1. M\u00fcller SM, et al: Terapia de la psoriasis en placas. Schweiz Med Forum 2013; 13(06): 105-111.<\/li>\n
        2. Chiesa Fuxench ZC, et al: El riesgo de c\u00e1ncer en pacientes con psoriasis: un estudio de cohortes basado en la poblaci\u00f3n en la Red de Mejora de la Salud. JAMA Dermatol 2016; 152(3): 282-290.<\/li>\n
        3. Takeshita J, et al: Psoriasis y enfermedades com\u00f3rbidas: Implicaciones para la gesti\u00f3n. Am Acad Dermatol. 2017; 76(3): 393-403.<\/li>\n
        4. Kolios AGA, et al: Directrices suizas S1 sobre el tratamiento sist\u00e9mico de la psoriasis vulgar. Dermatolog\u00eda 2016; 232(4): 385-406.<\/li>\n
        5. Papp K, et al.: Apremilast, un inhibidor oral de la fosfodiesterasa 4 (PDE4), en pacientes con psoriasis en placas de moderada a grave: Resultados de un ensayo de fase III, aleatorizado y controlado (Ensayo de eficacia y seguridad que eval\u00faa los efectos del apremilast en la psoriasis [ESTEEM] 1). J Am Acad Dermatol. 2015;73(1): 37-49.<\/li>\n
        6. Oussedik E, et al: Las complicaciones graves y agudas de los biol\u00f3gicos en la psoriasis. G Ital Dermatol Venereol. 2017; 12 doi: 10.23736\/S0392-0488.17.05750-9. [Epub ahead of print]<\/li>\n
        7. Nguyen TU, Koo: Etanercept en el tratamiento de la psoriasis en placas. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2009; 2: 77-84.<\/li>\n
        8. Mease PJ, et al: Adalimumab for long-term treatment of psoriatic arthritis: 2-year data from the Adalimumab Effectiveness in Psoriatic Arthritis Trial (ADEPT). Ann Rheum Dis. 2009; 68(5): 702-709.<\/li>\n
        9. Leman JA, Burden AD: Tratamiento de la psoriasis grave con infliximab. Ther Clin Risk Manag. 2008; 4(6): 1165-1176<\/li>\n
        10. Young MS, et al.:El estudio ACCEPT: ustekinumab frente a etanercept en pacientes con psoriasis de moderada a grave. Expert Rev Clin Immunol 2011; 7(1): 9-13.<\/li>\n
        11. Leonardi CL, et al: Mejoras r\u00e1pidas en la calidad de vida relacionada con la salud y el picor con el tratamiento con ixekizumab en ensayos aleatorizados de fase 3: resultados de UNCOVER-2 y UNCOVER-3. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017; doi: 10.1111\/jdv.14211 [Epub ahead of print].<\/li>\n<\/ol>\n

           <\/p>\n

          PR\u00c1CTICA DERMATOL\u00d3GICA 2017; 27(5): 8-12<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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