{"id":339173,"date":"2017-10-28T02:00:00","date_gmt":"2017-10-28T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/que-podemos-aprender-de-los-informes-de-casos\/"},"modified":"2017-10-28T02:00:00","modified_gmt":"2017-10-28T00:00:00","slug":"que-podemos-aprender-de-los-informes-de-casos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/que-podemos-aprender-de-los-informes-de-casos\/","title":{"rendered":"\u00bfQu\u00e9 podemos aprender de los informes de casos?"},"content":{"rendered":"<p><strong>El angiosarcoma asociado a la radiaci\u00f3n es m\u00e1s frecuente de lo que se intuye. El diagn\u00f3stico inicial debe realizarse lo antes posible. Parad\u00f3jicamente, incluso con este tumor inducido por la radiaci\u00f3n, la re-radiaci\u00f3n es una buena opci\u00f3n terap\u00e9utica.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>El angiosarcoma asociado a la radiaci\u00f3n (RAAS) es tan poco frecuente que no existen estudios prospectivos. Por lo tanto, todos los hallazgos anteriores se basan en series de casos retrospectivas e informes de casos. Debido a la publicaci\u00f3n selectiva de los casos, las recomendaciones terap\u00e9uticas basadas en ellos s\u00f3lo pueden hacerse con precauci\u00f3n. Por otro lado, hay que conformarse con esto hasta que se disponga de un mayor n\u00famero de casos y de observaciones a largo plazo procedentes de registros de tumores, algunos de los cuales apenas se est\u00e1n estableciendo.<\/p>\n<p>Los angiosarcomas son tumores altamente malignos de las c\u00e9lulas endoteliales, que s\u00f3lo representan alrededor del 1-2% de todos los sarcomas de partes blandas [1]. El angiosarcoma de mama puede ser primario o secundario a un linfedema cr\u00f3nico tras una mastectom\u00eda (s\u00edndrome de Stewart-Treves) [2] o dentro de un RAAS en un campo de radiaci\u00f3n previo [3]. Los angiosarcomas primarios parecen tener mejor pron\u00f3stico que los RAAS [4\u20136]. Los criterios modificados de Cahan suelen utilizarse para la diferenciaci\u00f3n [7,8]. Entre ellas se incluyen:<\/p>\n<ul>\n<li>Diferente histolog\u00eda del tumor primario inicial y del tumor secundario<\/li>\n<li>Desarrollo del tumor secundario en el campo de irradiaci\u00f3n anterior<\/li>\n<li>Latencia entre el tumor primario y el secundario de m\u00e1s de tres a\u00f1os.<\/li>\n<\/ul>\n<p>En general, se informa de una latencia media de seis a\u00f1os entre la radioterapia (RT) del tumor primario y la aparici\u00f3n de la RAAS [1,9]. Este lapso de tiempo es significativamente menor en comparaci\u00f3n con otros sarcomas asociados a la radiaci\u00f3n, que normalmente s\u00f3lo aparecen despu\u00e9s de 10-20 a\u00f1os [10,11]. Se puede suponer una cierta disposici\u00f3n gen\u00e9tica, aunque no se ha demostrado [12].<\/p>\n<p>Un an\u00e1lisis de la base de datos SEER de casi 275.000 pacientes con c\u00e1ncer de mama mostr\u00f3 una incidencia acumulada de RAAS del 0,09% al cabo de 15 a\u00f1os [9]. Esto parece estar aumentando debido a la RT adyuvante que se realiza de forma rutinaria tras la terapia conservadora de la mama (BET) para el carcinoma de mama o el CDIS [1]. El grado en que las terapias sist\u00e9micas intensificadas contribuyen a la g\u00e9nesis sigue sin estar claro.<\/p>\n<p>La tasa de supervivencia a 5 a\u00f1os es baja y se informa de que es del 27-35% seg\u00fan la base de datos SEER [9]. Las razones de este mal pron\u00f3stico son m\u00faltiples. Las decoloraciones rojizas-l\u00edvidas, en parte planas, que aparecen en el antiguo campo de irradiaci\u00f3n atraen la atenci\u00f3n del paciente demasiado tarde. Adem\u00e1s de la infestaci\u00f3n macrosc\u00f3pica, se produce precozmente una met\u00e1stasis microsc\u00f3pica oculta en la piel, similar a un &#8220;salto de pulga&#8221;. Esto apenas puede contrarrestarse quir\u00fargicamente, ya que puede volver a manifestarse r\u00e1pidamente tras la extirpaci\u00f3n del hallazgo macrosc\u00f3pico en otra localizaci\u00f3n [10,13,14].<\/p>\n<p>No existen recomendaciones terap\u00e9uticas uniformes. La atenci\u00f3n se centra en el procedimiento quir\u00fargico. La mayor revisi\u00f3n realizada hasta la fecha, basada en 222 pacientes con una RAAS, muestra un intervalo libre de recidiva local a 5 a\u00f1os del 32% y una tasa de supervivencia a 5 a\u00f1os del 43% [1], que es superior en comparaci\u00f3n con la base de datos SEER (27-35%). Esto se debe probablemente a que los pacientes analizados proced\u00edan de informes de casos y series de casos con una respuesta predominantemente excepcional y terapias combinadas, por lo que el pron\u00f3stico est\u00e1 sobreestimado debido al sesgo de publicaci\u00f3n. Por el contrario, esto puede indicar una posible mejora del pron\u00f3stico mediante terapias combinadas.<\/p>\n<h2 id=\"informe-de-un-caso\">Informe de un caso<\/h2>\n<p>Informamos sobre una paciente que ahora tiene 79 a\u00f1os y padece una RAAS. 11\/2006 se le diagnostic\u00f3 un carcinoma ductal invasivo de mama en la izquierda. Se realiz\u00f3 BET con tumorectom\u00eda y linfadenectom\u00eda axilar centinela con un estadio de pT1c pN0 (0\/1&nbsp;sn) cMO ER\/PR positivo, HER2 negativo. Tras la operaci\u00f3n, se realiz\u00f3 RT adyuvante normofraccionada de toda la mama con campos tangenciales de hasta 50 Gy y un refuerzo local de 16&nbsp;Gy seguido de terapia hormonal.<\/p>\n<p>08\/2011 la paciente not\u00f3 una gran decoloraci\u00f3n l\u00edvido-amarillenta en toda la mama izquierda con brotes de bultos y exulceraciones incipientes. El pez\u00f3n ya no era reconocible <strong>(Fig.&nbsp;1)<\/strong>. Histol\u00f3gicamente, se detect\u00f3 un hemangiosarcoma poco diferenciado (G3) que fue confirmado por una segunda evaluaci\u00f3n.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-9171\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/10\/abb1-2_oh4_s29.jpg\" style=\"height:299px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"549\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>En la junta tumoral tuvo lugar una discusi\u00f3n preoperatoria sobre la estrategia terap\u00e9utica, en la que se recomend\u00f3 una mastectom\u00eda seguida de reirradiaci\u00f3n (re-RT) combinada con hipertermia (HT) a gran escala. En el postoperatorio se observ\u00f3 una resecci\u00f3n R1\/R2 en la zona de la cicatriz y hacia el pectoral <strong>(Fig.&nbsp;2) <\/strong>. No se realiz\u00f3 una resecci\u00f3n. Posteriormente, se realiz\u00f3 una re-RT hipofraccionada con 5\u00d7 4&nbsp;Gy, 1\u00d7\/semana, concomitante con THS de superficie, en analog\u00eda con un esquema terap\u00e9utico establecido de recidivas de mama y pared tor\u00e1cica [15] <strong>(Fig.&nbsp;3) <\/strong>.  <\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-9172 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/10\/abb3_oh4_s30.jpg\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/1024;height:559px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"1024\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>\u00c9sta se administr\u00f3 siempre el mismo d\u00eda antes de la RT con infrarrojos A filtrados por agua controlados por termograf\u00eda (wIRA) durante 45 minutos. La RT se realiz\u00f3 en los dos minutos siguientes a la finalizaci\u00f3n de la TH con 4&nbsp;Gy (9&nbsp;electrones MeV) cada una y una dosis total de 20&nbsp;Gy. El objetivo primario fue la regi\u00f3n R1\/R2, con la intenci\u00f3n profil\u00e1ctica de irradiar toda la pared tor\u00e1cica izquierda en una zona amplia para tratar las met\u00e1stasis ocultas. Este tratamiento fue bien tolerado, con s\u00f3lo un leve enrojecimiento transitorio de la piel (CTCAE grado 1) como efecto secundario. Cuatro a\u00f1os m\u00e1s tarde, tambi\u00e9n se produjo una remisi\u00f3n completa <strong>(Fig.&nbsp;4), <\/strong>que dur\u00f3 hasta seis a\u00f1os despu\u00e9s (08\/2017). Esto es inusual en la medida en que los par\u00e1metros relevantes (resecci\u00f3n R1\/2, tumor &gt;10&nbsp;cm, multifocalidad, G3) indicar\u00edan un riesgo de recidiva local muy elevado.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-9173 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/10\/abb4_oh4_s30.jpg\" style=\"--smush-placeholder-width: 925px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 925\/812;height:351px; width:400px\" width=\"925\" height=\"812\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"debate\">Debate<\/h2>\n<p>Debido a su rareza, la RAAS de mama suele diagnosticarse demasiado tarde y a menudo no se analiza inicialmente\/preoperatoriamente de forma interdisciplinar. El tratamiento est\u00e1ndar es la resecci\u00f3n quir\u00fargica R0 como parte de una mastectom\u00eda o una resecci\u00f3n local de la pared tor\u00e1cica con m\u00e1rgenes de seguridad generosos, aunque a pesar de la radicalidad R0 el riesgo de recidiva local es considerable, de hasta un 66% [13]. Se han descrito varios enfoques para reducir el riesgo de recidiva local con resecciones a\u00fan m\u00e1s extensas (&#8220;superradicales&#8221;\/&#8221;m\u00e1rgenes amplios&#8221;) y los correspondientes d\u00e9ficits funcionales y mutilaciones. Se ha demostrado que la resecci\u00f3n R0 es pron\u00f3stica tanto en la cirug\u00eda inicial como en caso de recidiva, pero que las recidivas pueden surgir de c\u00e9lulas diseminadas microsc\u00f3picamente a pesar de la resecci\u00f3n R0 [13,14,16]. A\u00fan no est\u00e1 claro hasta qu\u00e9 punto la distancia de resecci\u00f3n en individuos sanos es un factor determinante. Existen informes que no han podido demostrar una diferencia pron\u00f3stica entre un margen de resecci\u00f3n libre &lt;1 cm y &gt;1 cm [14]. Un reciente estudio quir\u00fargico retrospectivo de 76 pacientes muestra que la cirug\u00eda &#8220;radical&#8221;, con la extirpaci\u00f3n de al menos toda la piel previamente irradiada, tiene un pron\u00f3stico significativamente mejor que la &#8220;conservadora&#8221; (tasa de recidiva local a 5 a\u00f1os del 23% frente al 76%) [16]. Sin embargo, se produjeron m\u00e1s complicaciones en las heridas. Tambi\u00e9n debe mencionarse que se administraron de forma concomitante un n\u00famero significativamente mayor de quimioterapias (ChT) en las operaciones &#8220;radicales&#8221;, lo que podr\u00eda haber actuado como factor de confusi\u00f3n.<\/p>\n<p>En \u00faltima instancia, el control de las met\u00e1stasis microsc\u00f3picas ocultas en la &#8220;zona de riesgo&#8221; parece ser el principal factor pron\u00f3stico de la recidiva posterior.&nbsp;  Esto plantea la cuesti\u00f3n de si el control de la gran &#8220;zona de riesgo&#8221; debe realizarse necesariamente de forma quir\u00fargica y si podr\u00eda haber opciones menos mutilantes. Por tanto, las opciones ser\u00edan tanto la quimioterapia neoadyuvante como la adyuvante (ChT). En el mayor an\u00e1lisis con RAAS y ChT con 95 pacientes, se compar\u00f3 retrospectivamente la cirug\u00eda sola con el ChT adicional (neo)adyuvante. Se consider\u00f3 contraindicada la repetici\u00f3n del tratamiento. Con una peque\u00f1a posibilidad preoperatoria de resecci\u00f3n R0\/R1, se realiz\u00f3 un ChT neoadyuvante. El ChT adyuvante postoperatorio se realiz\u00f3 para lesiones tumorales grandes, G3 o distancias de resecci\u00f3n &lt;1&nbsp;cm. Sorprendentemente, el grupo de peor pron\u00f3stico con cirug\u00eda y ChT mostr\u00f3 una supervivencia libre de recidiva local a 5 a\u00f1os significativamente mejorada del 62,8% en comparaci\u00f3n con el 36,9% con cirug\u00eda sola, pero sin un impacto significativo en las tasas de supervivencia a 5 a\u00f1os [10]. Bas\u00e1ndose en estos datos, desgraciadamente no es posible hacer una recomendaci\u00f3n segura para el ChT, ya que, por un lado, no se utiliz\u00f3 un r\u00e9gimen de ChT uniforme y, por otro, no es posible realizar un an\u00e1lisis de subgrupos debido al n\u00famero demasiado peque\u00f1o de casos. Un factor limitante adicional que debe tenerse en cuenta es que muchas mujeres titulares de patentes dif\u00edcilmente podr\u00edan tolerar un ChT agresivo debido a su edad y a su estado general.<\/p>\n<p>\u00bfPuede ofrecerse la re-RT a pesar de una afecci\u00f3n preexistente importante? Para diversas cl\u00ednicas y juntas de tumores, una exposici\u00f3n previa sigue consider\u00e1ndose err\u00f3neamente una contraindicaci\u00f3n debido a las posibles toxicidades [10,14,16]. Como muestra el ejemplo de la repetici\u00f3n de la RT (con TH) de las recidivas de mama y pared tor\u00e1cica, esto no est\u00e1 justificado [15,17\u201320]. El perfil de efectos secundarios depende del fraccionamiento, la dosis total y la latencia entre la RT primaria y la repetici\u00f3n de la RT prevista. Los datos disponibles hasta la fecha parecen apoyar el uso de la re-RT en la RAAS [21]. De forma an\u00e1loga a las recidivas cl\u00e1sicas de la pared tor\u00e1cica, resulta interesante la combinaci\u00f3n de re-RT con hipertermia de superficie (HT).<\/p>\n<p>En el carcinoma de mama recidivante, un metaan\u00e1lisis de 2110 pacientes mostr\u00f3 una tasa de remisi\u00f3n completa del 60% con una baja tasa de efectos secundarios al combinar la repetici\u00f3n de la RT y la TH [19]. La hipertermorradioterapia (HTreRT) para la recidiva mamaria o de la pared tor\u00e1cica se incluye en las directrices de la NCCN como &#8220;evidencia de categor\u00eda 3&#8221;. La TH se define como un calentamiento controlado del tejido a una temperatura de 39-43\u00b0C y act\u00faa principalmente como radiosensibilizador a trav\u00e9s de<\/p>\n<ul>\n<li>Inhibici\u00f3n de la reparaci\u00f3n del da\u00f1o del ADN inducido por la radiaci\u00f3n<\/li>\n<li>Mejora de la microperfusi\u00f3n tumoral con sensibilizaci\u00f3n de las c\u00e9lulas hip\u00f3xicas y, por tanto, radioresistentes [19].<\/li>\n<\/ul>\n<p>Esta \u00faltima es especialmente \u00fatil en una pared tor\u00e1cica precargada radiog\u00e9nicamente, fibrosada y, por tanto, capilarmente mal irrigada [15].<\/p>\n<p>En una revisi\u00f3n de 222 pacientes con RAAS, la cirug\u00eda con re-RT adyuvante logr\u00f3 un mejor control local que la cirug\u00eda sola. Sin embargo, la TH se administr\u00f3 adem\u00e1s de la repetici\u00f3n de la RT en el 30% de los casos [1].<\/p>\n<p>En la RAAS se describe una buena respuesta a la mencionada combinaci\u00f3n de HTreRT, utilizando otros reg\u00edmenes de RT y una aplicaci\u00f3n de HT diferente a la de nuestro caso [22,23]. Se incluyeron pacientes tras m\u00faltiples recidivas, lo que dio como resultado una baja tasa de supervivencia a 5 a\u00f1os del 11% a una edad media de 70 a\u00f1os, pero un buen efecto paliativo con tasas de control a 3 a\u00f1os del 46% (postoperatorio) y del 22% (HTreRT sola).<\/p>\n<h2 id=\"conclusion\">Conclusi\u00f3n<\/h2>\n<p>En resumen, una comparaci\u00f3n directa de las diferentes opciones terap\u00e9uticas no es factible de forma fiable debido al escaso n\u00famero de casos y a la recopilaci\u00f3n retrospectiva de datos. En una entidad como la RAAS de mama, en la que la cirug\u00eda suele &#8220;perseguir&#8221; la enfermedad, debe buscarse una terapia interdisciplinar proactiva y bien coordinada. Ser\u00eda ventajoso que se hablara de la HTreRT postoperatoria en el momento del diagn\u00f3stico para cubrir la &#8220;zona de riesgo&#8221; en una fase temprana. El RAAS pertenece a una junta especializada en tumores.<\/p>\n<h2 id=\"mensajes-para-llevarse-a-casa\">Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n<ul>\n<li>El angiosarcoma asociado a la radiaci\u00f3n (RAAS), con una incidencia aproximada del 0,1%, es m\u00e1s frecuente en las pacientes con c\u00e1ncer de mama irradiado que en las intuitivas.<\/li>\n<li>esperado y se produce mucho antes que otros sarcomas asociados a la radiaci\u00f3n.<\/li>\n<li>El diagn\u00f3stico inicial debe realizarse lo antes posible y la terapia combinada debe planificarse inicialmente de forma interdisciplinar en una junta tumoral experimentada.<\/li>\n<li>Parad\u00f3jicamente, incluso con este tumor inducido por la radiaci\u00f3n, la re-radiaci\u00f3n es una buena opci\u00f3n de tratamiento con un bajo perfil de efectos secundarios.<\/li>\n<li>En el caso de la RAAS del t\u00f3rax\/pared tor\u00e1cica, hay mucho que decir a favor de la terapia interdisciplinar con cirug\u00eda y la hipertermo-radioterapia adyuvante semiprofil\u00e1ctica de gran campo.<\/li>\n<li>Es necesario seguir evaluando el valor de la terapia sist\u00e9mica adicional neo o adyuvante.<\/li>\n<\/ul>\n<p>\nLiteratura:<\/p>\n<ol>\n<li>Depla AL, et al: Tratamiento y factores pron\u00f3sticos del angiosarcoma asociado a la radiaci\u00f3n (RAAS) tras un c\u00e1ncer de mama primario: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica. Eur J Cancer 2014; 50: 1779-1788.<\/li>\n<li>Stewart FW, Treves N: Linfangiosarcoma en el linfedema postmastectom\u00eda; informe de seis casos en elefantiasis quir\u00fargica. C\u00e1ncer 1948; 1: 64-81.<\/li>\n<li>Huang J, Mackillop WJ: Mayor riesgo de sarcoma de tejidos blandos tras la radioterapia en mujeres con carcinoma de mama. C\u00e1ncer 2001; 92: 172-180.<\/li>\n<li>Fraga-Guedes C, et al: Angiosarcomas primarios y secundarios de mama: experiencia de una sola instituci\u00f3n. Breast Cancer Res Treat 2012; 132: 1081-1088.<\/li>\n<li>Fury MG, et al: Revisi\u00f3n retrospectiva de 14 a\u00f1os de angiosarcoma: caracter\u00edsticas cl\u00ednicas, factores pron\u00f3sticos y resultados del tratamiento con cirug\u00eda y quimioterapia. Cancer J 2005; 11: 241-247.<\/li>\n<li>Vorburger SA, et al: Angiosarcoma de mama. C\u00e1ncer 2005; 104: 2682-2688.<\/li>\n<li>Cahan WG, et al: Sarcoma surgido en hueso irradiado; informe de 11 casos. C\u00e1ncer 1948; 1: 3-29.<\/li>\n<li>Arlen M, et al: Sarcoma \u00f3seo inducido por radiaci\u00f3n. C\u00e1ncer 1971; 28: 1087-1099.<\/li>\n<li>Yap J, et al: Sarcoma como segunda neoplasia maligna tras el tratamiento del c\u00e1ncer de mama. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 52: 1231-1237.<\/li>\n<li>Torres KE, et al: Resultados a largo plazo en pacientes con angiosarcomas de mama asociados a radiaci\u00f3n tras cirug\u00eda y radioterapia por c\u00e1ncer de mama. Ann Surg Oncol 2013; 20: 1267-1274.<\/li>\n<li>Manner J, et al: La amplificaci\u00f3n del gen MYC a alto nivel es una caracter\u00edstica distintiva de los angiosarcomas tras irradiaci\u00f3n o linfedema cr\u00f3nico. Am J Pathol 2010; 176: 34-39.<\/li>\n<li>Nestle-Kramling C, et al.: [Hemangiosarcoma tras terapia conservadora del c\u00e1ncer de mama: informe de cuatro casos con diagn\u00f3stico gen\u00e9tico molecular y revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica]. 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