{"id":339175,"date":"2017-10-24T02:00:00","date_gmt":"2017-10-24T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/prevencion-de-la-fibrilacion-auricular-y-complicaciones\/"},"modified":"2017-10-24T02:00:00","modified_gmt":"2017-10-24T00:00:00","slug":"prevencion-de-la-fibrilacion-auricular-y-complicaciones","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/prevencion-de-la-fibrilacion-auricular-y-complicaciones\/","title":{"rendered":"Prevenci\u00f3n de la fibrilaci\u00f3n auricular y complicaciones"},"content":{"rendered":"

Su escala epid\u00e9mica y sus graves complicaciones hacen de la fibrilaci\u00f3n auricular una importante amenaza para la salud cardiovascular. Adem\u00e1s de los antagonistas de la vitamina K, existen cuatro nuevos anticoagulantes orales (NOAK) para la prevenci\u00f3n del ictus.<\/strong><\/p>\n

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Entre los mayores de 80 a\u00f1os, m\u00e1s de uno de cada diez est\u00e1 afectado, mientras que entre los menores de 50 a\u00f1os, menos de uno de cada 200 padece fibrilaci\u00f3n auricular [1]. Adem\u00e1s de los antagonistas de la vitamina K, existen cuatro nuevos anticoagulantes orales (NOAK) para la prevenci\u00f3n del ictus (apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban). Los hombres con uno o m\u00e1s factores de riesgo de ictus y las mujeres con dos o m\u00e1s (CHA2DS2-VASc<\/sub>= insuficiencia cardiaca, hipertensi\u00f3n, edad \u226575 [doppelt], diabetes, ictus o accidente isqu\u00e9mico transitorio [doppelt], enfermedad vascular, edad 65-74, sexo [weiblich]) se benefician de la anticoagulaci\u00f3n oral, afirm\u00f3 el Prof. Dr. Paulus Kirchhof, de Birmingham, Reino Unido. Los pacientes con bajo riesgo de ictus no necesitan terapia antitromb\u00f3tica. Los antiagregantes plaquetarios no pueden prevenir los ictus en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular. Entre las influencias que contribuyen a la formaci\u00f3n de trombos en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular se incluyen la estasis sangu\u00ednea en las aur\u00edculas, la expresi\u00f3n de factores protromb\u00f3ticos en el endotelio auricular y la activaci\u00f3n sist\u00e9mica de la coagulaci\u00f3n [1].<\/p>\n

Prefiera NOAK<\/h2>\n

Las directrices europeas actuales recomiendan favorecer los NOAK frente a los antagonistas de la vitamina K siempre que sea posible [2]. Los estudios cl\u00ednicos han demostrado reducciones en el ictus isqu\u00e9mico y hemorr\u00e1gico, el infarto de miocardio y la mortalidad por cualquier causa en comparaci\u00f3n con la warfarina, inform\u00f3 el Prof. Dr. Christoph Bode, de Friburgo, Alemania. Es dif\u00edcil comparar las diferentes NOAK porque no existen estudios comparativos directos. Probablemente las diferencias sean menores. En la pr\u00e1ctica, es aconsejable que el m\u00e9dico utilice uno o dos NOAK que conozca bien en todos los pacientes y adquiera experiencia con ellos. Es importante observar los criterios de reducci\u00f3n de dosis de NOAK evaluados en los ensayos cl\u00ednicos, en los que la funci\u00f3n renal, la edad y el peso desempe\u00f1an un papel. La adherencia fue mejor cuando se prescribi\u00f3 un NOAK una vez al d\u00eda (edoxab\u00e1n, rivaroxab\u00e1n) que un NOAK dos veces al d\u00eda (apixab\u00e1n, dabigatr\u00e1n). En un estudio del mundo real (an\u00e1lisis retrospectivo de una base de datos de tratamientos), la adherencia era significativamente menos probable que fuera sub\u00f3ptima con el uso de NOAK una vez al d\u00eda (27,2% de los pacientes) que con el uso dos veces al d\u00eda (32,1%) [3]. En los pacientes con una adherencia sub\u00f3ptima, el riesgo de ictus isqu\u00e9mico aument\u00f3 en un 50%, independientemente del r\u00e9gimen de dosificaci\u00f3n. La disponibilidad de un ant\u00eddoto tambi\u00e9n puede influir en la elecci\u00f3n del NOAK.<\/p>\n

Neutralizaci\u00f3n inmediata de NOAK para emergencias<\/h2>\n

El hecho de que la anticoagulaci\u00f3n con un NOAK deba interrumpirse lo antes posible mediante un ant\u00eddoto no ocurre con frecuencia, sino de forma imprevisible, afirm\u00f3 el Prof. Dr. Charles Pollack, de Filadelfia, EE UU. Dirigi\u00f3 el estudio REVERSE-AD, cuyos resultados finales se publicaron recientemente [4]. Los pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular y anticoagulaci\u00f3n a largo plazo suelen ser personas mayores con m\u00faltiples comorbilidades. Si hay que interrumpir la anticoagulaci\u00f3n inmediatamente despu\u00e9s de un accidente (por ejemplo, una ca\u00edda, un accidente de coche con politraumatismo) o antes de una intervenci\u00f3n de urgencia, se necesita un ant\u00eddoto contra las NOAK que se dirija espec\u00edficamente s\u00f3lo contra la NOAK correspondiente, sea f\u00e1cil de aplicar, act\u00fae de inmediato, interrumpa por completo la anticoagulaci\u00f3n, pero no tenga un efecto coagulante. El ant\u00eddoto no es un agente hemost\u00e1tico, sino un agente que elimine el efecto NOAK, subray\u00f3 el profesor Pollack. En la actualidad, s\u00f3lo se dispone de un agente neutralizante espec\u00edfico para el NOAK dabigatr\u00e1n. El fragmento de anticuerpo monoclonal idarucizumab se une tanto al dabigatr\u00e1n libre como al dabigatr\u00e1n unido a la trombina y suprime su efecto anticoagulante. El ant\u00eddoto se administra en infusi\u00f3n intravenosa, empieza a actuar inmediatamente y tiene una vida media corta.<\/p>\n

En el estudio prospectivo abierto REVERSE AD, 503 pacientes (95% para la prevenci\u00f3n del ictus en la fibrilaci\u00f3n auricular) anticoagulados con dabigatr\u00e1n en 173 hospitales (de 39 pa\u00edses) recibieron el ant\u00eddoto porque se requer\u00eda la neutralizaci\u00f3n inmediata del efecto del dabigatr\u00e1n debido a situaciones de emergencia potencialmente mortales [4]. 301 pacientes tuvieron una hemorragia grave incontrolable y 202 pacientes (sin hemorragia) requirieron una intervenci\u00f3n de urgencia, que parec\u00eda demasiado arriesgada sin la neutralizaci\u00f3n NOAK. Se trataba de una operaci\u00f3n de urgencia (por ejemplo, por abdomen agudo, aneurisma, fractura de f\u00e9mur, fractura abierta de una extremidad) o de un procedimiento como la implantaci\u00f3n de un marcapasos. Todos los pacientes recibieron la dosis fija de 2,5 g de idarucizumab por v\u00eda intravenosa dos veces, independientemente de su peso, sexo y funci\u00f3n renal. En ambos grupos de pacientes se produjo una neutralizaci\u00f3n inmediata y completa de la actividad anticoagulante del dabigatr\u00e1n. Debido a la corta vida media del ant\u00eddoto, el dabigatr\u00e1n ya puede reutilizarse al cabo de 24 horas, dijo el ponente.<\/p>\n

Tratamiento de la fibrilaci\u00f3n auricular centrado en el paciente<\/h2>\n

El Dr. Jeroen Hendriks, de Sittard (Pa\u00edses Bajos), habl\u00f3 de la importancia del tratamiento centrado en el paciente en la fibrilaci\u00f3n auricular. Los pacientes con un buen conocimiento de su enfermedad se toman m\u00e1s en serio el riesgo de ictus y quieren participar activamente en la decisi\u00f3n relativa a la anticoagulaci\u00f3n. El m\u00e9dico debe prestar especial atenci\u00f3n al cumplimiento terap\u00e9utico del paciente en los primeros 90 d\u00edas, ya que existe un riesgo especialmente elevado de interrupciones de la anticoagulaci\u00f3n durante este periodo, se\u00f1al\u00f3 el ponente. La ESC ha desarrollado dos aplicaciones de libre acceso (en ingl\u00e9s) basadas en las directrices de la ESC que sirven de apoyo tanto al m\u00e9dico (AF Manager) como al paciente (My AF) [5]. Los pacientes reciben informaci\u00f3n sobre la fibrilaci\u00f3n auricular en la aplicaci\u00f3n y pueden guardar sus lecturas y envi\u00e1rselas a su m\u00e9dico.<\/p>\n

Profilaxis primaria de la fibrilaci\u00f3n auricular<\/h2>\n

La hipertensi\u00f3n es un importante factor de riesgo para la fibrilaci\u00f3n auricular. En los pacientes hipertensos, la incidencia de la fibrilaci\u00f3n auricular es del 1-2% anual en los ensayos cl\u00ednicos, inform\u00f3 el Dr. Harry Crijns, de Maastricht (Pa\u00edses Bajos). La prevenci\u00f3n de la fibrilaci\u00f3n auricular depende principalmente de la presi\u00f3n arterial alcanzada y no del tipo de antihipertensivo utilizado. Sin embargo, una reducci\u00f3n demasiado agresiva de la presi\u00f3n arterial es contraproducente y aumenta el riesgo de fibrilaci\u00f3n auricular. La obesidad y la apnea obstructiva del sue\u00f1o son otros factores de riesgo importantes. Los esfuerzos por controlar el peso son probablemente \u00fatiles para contrarrestar la creciente incidencia de la fibrilaci\u00f3n auricular, afirm\u00f3 el Dr. Francisco Mar\u00edn, Murcia, Espa\u00f1a. Actualmente no est\u00e1 claro si la terapia CPAP puede prevenir eficazmente el desarrollo de la fibrilaci\u00f3n auricular. Para aumentar el \u00e9xito del tratamiento, tambi\u00e9n es importante despu\u00e9s de las ablaciones influir terap\u00e9uticamente en la obesidad, la hipertensi\u00f3n y la apnea del sue\u00f1o. Es probable que una actividad f\u00edsica regular de intensidad moderada pueda reducir el riesgo de fibrilaci\u00f3n auricular en la poblaci\u00f3n general, afirm\u00f3 el Dr. Laurent Fauchier, de Tours (Francia). Por el contrario, el ejercicio de resistencia intenso y de larga duraci\u00f3n podr\u00eda aumentar el riesgo de fibrilaci\u00f3n auricular entre 3 y 5 veces en hombres de mediana edad (por ejemplo, corredores de marat\u00f3n), pero sin influir significativamente en el riesgo de ictus y mortalidad. Los cambios auriculares funcionales y morfol\u00f3gicos son probablemente responsables del mayor riesgo de fibrilaci\u00f3n auricular.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Kirchhof P: El futuro del tratamiento de la fibrilaci\u00f3n auricular: atenci\u00f3n integrada y terapia estratificada. Lancet 2017 (Epub ahead of print).<\/li>\n
  2. Kirchhof P, et al: Directrices de la ESC para el tratamiento de la fibrilaci\u00f3n auricular desarrolladas en colaboraci\u00f3n con EACTS. Eur Heart J 2016; 37: 2893-2962.<\/li>\n
  3. Alberts MJ, et al: Asociaci\u00f3n entre la adherencia a los anticoagulantes orales directos una y dos veces al d\u00eda en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular no valvular y las tasas de ictus isqu\u00e9mico. Int J Cardol 2016; 215: 11-13.<\/li>\n
  4. Pollack CV, et al: Idarucizumab para la reversi\u00f3n del dabigatr\u00e1n – an\u00e1lisis de cohortes completo. N Engl J Med 2017; 377: 431-441.<\/li>\n
  5. www.escardio.org\/AF-apps<\/li>\n<\/ol>\n

    \nCARDIOVASC 2017; 16(5): 39-40<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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