{"id":339176,"date":"2017-10-26T02:00:00","date_gmt":"2017-10-26T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/guia-para-el-medico-de-cabecera\/"},"modified":"2017-10-26T02:00:00","modified_gmt":"2017-10-26T00:00:00","slug":"guia-para-el-medico-de-cabecera","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/guia-para-el-medico-de-cabecera\/","title":{"rendered":"Gu\u00eda para el m\u00e9dico de cabecera"},"content":{"rendered":"

La terapia de la enfermedad con la lucha simult\u00e1nea contra los “enemigos” de la herida – las bacterias y su interacci\u00f3n con el hu\u00e9sped desempe\u00f1an un papel especial. La buena relaci\u00f3n con el m\u00e9dico de cabecera contribuye a la curaci\u00f3n.<\/strong><\/p>\n

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Hace s\u00f3lo 15 a\u00f1os, una herida cr\u00f3nica era el destino de los pacientes que llenaban las consultas de los m\u00e9dicos acudiendo con frecuencia. En los \u00faltimos a\u00f1os se ha producido un cambio de paradigma. Mientras que en aquella \u00e9poca los expertos en heridas eran una “especie rara” que miraban desde arriba a los “desprevenidos m\u00e9dicos de cabecera” y s\u00f3lo consideraban a los cirujanos seleccionados a dedo como sus iguales, desde entonces los “ambis de heridas” han proliferado en los hospitales y en el sector privado. La industria es la fuerza motriz. Ahora existe una valiosa formaci\u00f3n continua para la especie del “m\u00e9dico com\u00fan”, de modo que el cuidado moderno de las heridas tambi\u00e9n se ha abierto camino fuera de esas c\u00e1maras conspirativas. La poblaci\u00f3n envejece y el tratamiento es un factor econ\u00f3mico importante. Por \u00faltimo, pero no por ello menos importante, la investigaci\u00f3n cient\u00edfica ha contribuido a transformar medidas principalmente puramente de enfermer\u00eda en una medicina s\u00f3lida, responsable y eficaz.<\/p>\n

Causas<\/h2>\n

Las heridas cr\u00f3nicas en la pr\u00e1ctica general suelen tener un origen vascular (en el contexto de una insuficiencia venosa cr\u00f3nica, una enfermedad oclusiva arterial perif\u00e9rica o, con no poca frecuencia, una combinaci\u00f3n de ambas) (Fig. 1 y 2) <\/strong>. A menudo se producen complicaciones vasculares en el curso de la diabetes mellitus. Otras causas son los inmunosupresores, las enfermedades tumorales, la malnutrici\u00f3n, las enfermedades neurol\u00f3gicas o generales de la piel y del tejido conjuntivo.<\/p>\n

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Enfoque estrat\u00e9gico<\/h2>\n

El diagn\u00f3stico es el primer paso de todo tratamiento. Conocer la causa de una herida es crucial para el tratamiento y el pron\u00f3stico. Las causas vasculares se detectan con Doppler o angiograf\u00eda. Las heridas de larga duraci\u00f3n requieren una biopsia (al igual que la sospecha de enfermedad autoinmune). El pioderma gangrenoso es un caso especial. La causa de esta enfermedad a\u00fan no se conoce con seguridad y se trata siempre de un diagn\u00f3stico cl\u00ednico. Es un camale\u00f3n entre las heridas – hay que recordarlo. El tratamiento del pioderma gangrenoso es con esteroides y debe omitirse cualquier desbridamiento, a diferencia del tratamiento de todas las dem\u00e1s heridas.<\/p>\n

\u00bfPor qu\u00e9 se cronifica una herida?<\/h2>\n

Incluso con los diagn\u00f3sticos m\u00e1s cuidadosos, el tratamiento espec\u00edfico de la enfermedad subyacente y la terapia seg\u00fan las directrices del tratamiento moderno de heridas, la herida progresa y puede llevar a la desesperaci\u00f3n tanto al paciente como al m\u00e9dico.<\/p>\n

La herida es un microcosmos. No es est\u00e9ril, ni tiene por qu\u00e9 serlo. Un equilibrio de las bacterias en \u00e9l no causa mayores problemas. Sin embargo, la composici\u00f3n de la flora bacteriana cambia con el tiempo. Aunque los aerobios fueron los principales culpables al principio, los anaerobios se est\u00e1n imponiendo cada vez m\u00e1s, empezando por las capas m\u00e1s profundas mal perfundidas. Las bacterias se pudren juntas, como lo hacen en todas las capas l\u00edmite, ya sea en una herida, en una endopr\u00f3tesis o en nuestra cafetera. Forman un consorcio que se cubre con una capa de polisac\u00e1ridos, la llamada biopel\u00edcula, dif\u00edcil de atacar. En \u00faltima instancia, se comunican cuando quieren volver a romper la pel\u00edcula. Nos llevan algo de ventaja en ese sentido. Se produce una liberaci\u00f3n de bacterias y sus toxinas. Esto pone en acci\u00f3n a los granulocitos neutr\u00f3filos. Provocan una liberaci\u00f3n de citoquinas y enzimas proinflamatorias, y tambi\u00e9n se liberan m\u00e1s proteasas. Existe un desequilibrio de estos factores que conduce a la destrucci\u00f3n en el borde de la herida de lo que en realidad sigue siendo tejido sano. El valor alcalino del pH en la herida es un “clima de bienestar” para las bacterias. Esto les permite producir enzimas bacterianas, que a su vez provocan la destrucci\u00f3n del tejido del hu\u00e9sped.<\/p>\n

\u00bfQu\u00e9 se puede hacer al respecto?<\/h2>\n

En ning\u00fan caso son adecuados los antibi\u00f3ticos t\u00f3picos, ya que s\u00f3lo eliminan una parte de las bacterias. Se produce un desequilibrio de forma que una bacteria se impone y desencadena una infecci\u00f3n. En caso de infecci\u00f3n, est\u00e1 indicada la terapia antibi\u00f3tica sist\u00e9mica. Para las infecciones simples, el cotrimoxazol emp\u00edrico es suficiente; antes, se recomienda la toma de frotis. Para las infecciones m\u00e1s graves, por ejemplo la erisipela, se debe empezar m\u00e1s ampliamente con amoxicilina\/\u00e1cido clavul\u00e1nico.<\/p>\n

La eliminaci\u00f3n local de bacterias se realiza eficazmente con un antis\u00e9ptico. Sin embargo, antes de esto, debe llevarse a cabo definitivamente un desbridamiento mec\u00e1nico. Debe eliminarse la capa de bacterias, fibrina y necrosis. Esto puede hacerse muy bien con una cureta anular (Fig. 3)<\/strong>. Se recomienda utilizar anestesia local. Emla\u00ae<\/sup> tiene un tiempo de contacto de una hora. Con Xylocain\u00ae<\/sup> Gel 2% se consigue una anestesia suficiente en 15 minutos. El gel tambi\u00e9n ablanda la cubierta de la herida, lo que facilita el desbridamiento. Ambos deben cubrirse con papel de aluminio.<\/p>\n

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Antisepsia de heridas<\/h2>\n

Las referencias [4] y [5] ofrecen una visi\u00f3n general. No todos los antis\u00e9pticos son adecuados. Los antis\u00e9pticos que contienen yodo, que tienen su lugar en el tratamiento de las heridas agudas, no deben utilizarse debido a su citotoxicidad. En el caso de las heridas cr\u00f3nicas, la atenci\u00f3n se centra en la eficacia contra las bacterias grampositivas y gramnegativas, as\u00ed como en la compatibilidad tisular. Las soluciones de Ringer o NaCl por s\u00ed solas no son capaces de “agrietar” una biopel\u00edcula. Octenisept\u00ae<\/sup> suele estar disponible en la consulta del m\u00e9dico. El inicio de la acci\u00f3n se produce en pocos minutos. Sin embargo, la irrigaci\u00f3n est\u00e1 prohibida, especialmente en los tractos fistulosos, ya que es t\u00f3xica y puede provocar una necrosis grave. Tambi\u00e9n debe advertirse contra el lavado a presi\u00f3n [6].<\/p>\n

La polihexanida (Prontosan\u00ae<\/sup>) tambi\u00e9n es muy eficaz contra el biofilm. Tambi\u00e9n favorece la cicatrizaci\u00f3n de heridas al aumentar la neoangiog\u00e9nesis. Sin embargo, se necesitan al menos 30 minutos para que se logre el efecto completo, por lo que tiene sentido humedecer un ap\u00f3sito con polihexanida.<\/p>\n

Muy eficaces son las soluciones de hipocloruro (OCl), que no son t\u00f3xicas y combaten no s\u00f3lo las bacterias, sino tambi\u00e9n las esporas, los aspergilos y los virus envueltos. El inicio de la acci\u00f3n es m\u00e1s r\u00e1pido y eficaz que con los antis\u00e9pticos mencionados anteriormente. El OCl tambi\u00e9n puede aplicarse con los materiales de ap\u00f3sito.<\/p>\n

La miel tiene un fuerte efecto antis\u00e9ptico y estimula la cicatrizaci\u00f3n de las heridas. S\u00f3lo puede utilizarse miel medicinal (debido al botulismo). En algunos pacientes provoca un dolor ardiente, pero \u00e9ste remite al cabo de un tiempo.<\/p>\n

La plata se eval\u00faa de forma contradictoria. Destruye la pared celular de las bacterias y es, por tanto, bactericida. Sin embargo, una parte siempre se disuelve en el tejido y, por tanto, en el organismo, y se considera t\u00f3xica. Una ventaja de la soluci\u00f3n de plata, miel y OCl es que fija los olores.<\/p>\n

El per\u00f3xido de hidr\u00f3geno sigue siendo un remedio popular al que se atribuye un efecto antis\u00e9ptico. Sin embargo, es inactivado inmediatamente por las peroxidasas del propio organismo y tambi\u00e9n tiene un efecto inhibidor sobre la proliferaci\u00f3n de fibroblastos, mientras que las bacterias permanecen intactas.<\/p>\n

La tabla 1 resume <\/strong>de nuevo el efecto de los antis\u00e9pticos sobre las heridas.<\/p>\n

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La cuesti\u00f3n de la asociaci\u00f3n<\/h2>\n

Cree que puede encontrar infinidad de materiales diferentes en el mercado. Si piensa en el principio de los ap\u00f3sitos, todos tienen algo en com\u00fan: la absorci\u00f3n es vertical para que no se segreguen restos a la herida una vez atrapados en el ap\u00f3sito. Las asociaciones se diferencian principalmente por su capacidad de absorci\u00f3n. Dependiendo del grado de sequedad o exudaci\u00f3n, se necesita una semioclusi\u00f3n con poca capacidad de evaporaci\u00f3n o una mayor absorci\u00f3n. Tambi\u00e9n es importante apisonar las cavidades de la herida, por ejemplo con un alginato. Por lo dem\u00e1s, todos los ap\u00f3sitos pueden aplicarse directamente sobre la herida. Se recomienda dejar el ap\u00f3sito en su sitio tanto tiempo como lo permita la capacidad del mismo. Si es necesario revisar una herida a diario, tambi\u00e9n puede vendarse con gasas (tambi\u00e9n humedecidas con los antis\u00e9pticos mencionados). La tabla 2<\/strong> muestra un algoritmo de tratamiento de heridas.<\/p>\n

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Y entonces…<\/h2>\n

Son importantes las medidas coadyuvantes como la compresi\u00f3n, la reperfusi\u00f3n, el ajuste de la diabetes, el tratamiento del dolor, la nutrici\u00f3n, es decir, la creaci\u00f3n de unas condiciones \u00f3ptimas para la cicatrizaci\u00f3n de las heridas.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • Acompa\u00f1ando a la terapia de la enfermedad, se combate a los “enemigos” de la herida. Las bacterias y su interacci\u00f3n con el hu\u00e9sped desempe\u00f1an un papel especial. El factor decisivo es la reducci\u00f3n mec\u00e1nica de la carga biol\u00f3gica en combinaci\u00f3n con un antis\u00e9ptico adecuado.<\/li>\n
  • Para el paciente, la integraci\u00f3n en una estructura social (m\u00e9dico, familia y otras instituciones asistenciales como Spitex) tambi\u00e9n es muy importante.<\/li>\n
  • El paciente tambi\u00e9n es un responsable de la toma de decisiones por derecho propio y debe participar activamente en el proceso, lo que requiere paciencia y un buen cumplimiento de la v\u00eda acordada mutuamente (“empoderamiento del paciente”) [1\u20133]. La pasividad es un factor paralizante. La confianza en la relaci\u00f3n con el m\u00e9dico de cabecera contribuir\u00e1 a la curaci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Antonovsky A: Salutog\u00e9nesis. La desmitificaci\u00f3n de la salud. Dgvt Verlag 1997.<\/li>\n
    2. Buchheim T: El paciente responsable – cinco tesis desde la perspectiva del consumidor normal. Simposio de la Fundaci\u00f3n Konrad Adenauer. 2005.<\/li>\n
    3. Dietrich A: El paciente moderno: amenaza o promesa. Educaci\u00f3n y asesoramiento del paciente 2007; 67(3): 279-285.<\/li>\n
    4. Kramer A: Antisepsia de heridas: pruebas, indicaciones, selecci\u00f3n de f\u00e1rmacos y perspectivas. Ars Medici 2016; 9: 419-426.<\/li>\n
    5. Kramer A, et al: Antis\u00e9pticos para heridas en la actualidad – una visi\u00f3n general. En: Willy C (ed.): Antis\u00e9pticos en cirug\u00eda – actualizaci\u00f3n 2013. Lindqvist 2013; 85-111.<\/li>\n
    6. Gremingera M, et al.: De la lesi\u00f3n leve a la p\u00e9rdida parcial de funci\u00f3n: Sobre el uso inadecuado de Octenisept\u00ae<\/sup> en lesiones de la mano. Foro M\u00e9dico Suizo 2016; 16(32): 642-644.<\/li>\n<\/ol>\n

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      Para saber m\u00e1s:<\/p>\n

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      • Davies E: La miel en el cuidado de heridas: Aspectos te\u00f3ricos y pr\u00e1cticos para su uso en el tratamiento moderno de heridas. Trabajo departamental. Viena 2006.<\/li>\n
      • Ott K, et al: Manual de heridas Luzerner Kantonsspital Wolhusen\/Sursee. 3\u00aa edici\u00f3n revisada. 2011.<\/li>\n
      • Knuf A: Empowerment F\u00f6rdern – Beispiel Psychiatrie. Managed Care 2003 7; 17-19.<\/li>\n<\/ul>\n

         <\/p>\n

        PR\u00c1CTICA GP 2017; 12(10): 8-11<\/em>
        \nPR\u00c1CTICA DERMATOL\u00d3GICA 2018; 28(1): 11-14<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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