{"id":339219,"date":"2017-10-06T02:00:00","date_gmt":"2017-10-06T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/aspectos-quirurgicos-del-carcinoma-de-mama\/"},"modified":"2017-10-06T02:00:00","modified_gmt":"2017-10-06T00:00:00","slug":"aspectos-quirurgicos-del-carcinoma-de-mama","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/aspectos-quirurgicos-del-carcinoma-de-mama\/","title":{"rendered":"Aspectos quir\u00fargicos del carcinoma de mama"},"content":{"rendered":"

La terapia conservadora de la mama es el est\u00e1ndar en el tratamiento quir\u00fargico del carcinoma de mama y debe ofrecerse a todos los grupos de edad. El dominio de la oncoplastia es una base importante para satisfacer tanto las exigencias oncol\u00f3gicas como las pl\u00e1sticas. Un concepto de terapia interdisciplinar es un requisito previo para una terapia individual y \u00f3ptima para cada paciente con c\u00e1ncer de mama. La cirug\u00eda axilar radical puede evitarse en la mayor\u00eda de los casos.<\/strong><\/p>\n

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A finales del siglo XIX, los m\u00e9dicos estaban convencidos de que la cirug\u00eda extensiva era la mejor terapia para el carcinoma de mama. William Stewart Halsted, por ejemplo, desarroll\u00f3 la mastectom\u00eda radical con extirpaci\u00f3n de la mama y la musculatura pectoral, incluidos los ganglios linf\u00e1ticos axilares. No fue hasta 1977, cuando los primeros resultados del estudio NSABP-B-04 demostraron que la denominada mastectom\u00eda modificada (extirpaci\u00f3n sin m\u00fasculo, MRM) combinada con radioterapia era equivalente a la mastectom\u00eda radical en t\u00e9rminos de supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global, cuando comenz\u00f3 el replanteamiento. El posterior ensayo NSABP-B-06 supuso un gran avance en la conservaci\u00f3n de la mama con radioterapia tras la cirug\u00eda conservadora de la mama, equivalente a la mastectom\u00eda. Con un 70-75% de los carcinomas de mama operados de forma conservadora, esta terapia es el est\u00e1ndar hoy en d\u00eda. Desde la llegada de los an\u00e1lisis gen\u00e9ticos y la b\u00fasqueda asociada de las mutaciones BRCA-1\/2, parece haber una tendencia renovada hacia la mastectom\u00eda, especialmente en EE UU. En senolog\u00eda y cirug\u00eda mamaria, cada vez se plantea m\u00e1s la cuesti\u00f3n de la mastectom\u00eda profil\u00e1ctica o la mastectom\u00eda en caso de mutaciones no BRCA.<\/p>\n

La seguridad oncol\u00f3gica se une a la est\u00e9tica<\/h2>\n

La terapia conservadora de la mama plantea exigencias t\u00e9cnicas a la cirug\u00eda mamaria completamente diferentes a las de la mastectom\u00eda. La inclusi\u00f3n de la denominada oncoplastia permite combinar una extirpaci\u00f3n oncol\u00f3gicamente segura del tumor con una conservaci\u00f3n atractiva de la forma de la mama. La terapia conservadora de la mama casi siempre tiene como resultado una reducci\u00f3n del volumen mamario. Esto debe hacerse sin crear grandes abolladuras, distorsionar el pez\u00f3n o dejar cicatrices en el escote. La relaci\u00f3n mama-tumor es tan variada como las exigencias de cada paciente y requiere un amplio conocimiento oncopl\u00e1stico y mucha empat\u00eda por parte del cirujano de mama.<\/p>\n

La distancia necesaria al margen de resecci\u00f3n se ha corregido continuamente a la baja en los \u00faltimos a\u00f1os, de modo que hoy en d\u00eda s\u00f3lo se requiere una fila de c\u00e9lulas entre el margen de resecci\u00f3n marcado con tinta (“tinta = margen”) y el tumor (“sin tinta en el tumor”). Este principio es independiente del subtipo molecular o de la presencia de un componente intraductal.<\/p>\n

Sin embargo, en el caso de un carcinoma ductal in situ (CDIS) aislado, se requiere una distancia de 2 mm del margen de resecci\u00f3n; en este sentido, faltan estudios prospectivos de gran tama\u00f1o. En sinopsis, parece extra\u00f1o que a\u00fan se pida una cirug\u00eda m\u00e1s radical en la fase preliminar.<\/p>\n

T\u00e9cnicas quir\u00fargicas y radioterapia<\/h2>\n

Las siguientes t\u00e9cnicas quir\u00fargicas se utilizan con frecuencia en la oncoplastia:<\/p>\n

    \n
  • T\u00e9cnica de bloqueo redondo con abordaje periareolar (Fig. 1)<\/strong><\/li>\n
  • B-Pl\u00e1stico<\/li>\n
  • Colgajo de desplazamiento dermoglandular<\/li>\n
  • Plastia en T invertida y adaptada al tumor<\/li>\n
  • Reducci\u00f3n pl\u00e1stico<\/li>\n
  • T\u00e9cnica Lejour modificada<\/li>\n<\/ul>\n

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    \"\"<\/p>\n

     <\/p>\n

    Todas estas t\u00e9cnicas y sus combinaciones incluyen la cobertura de defectos con el propio tejido mamario de la paciente. Si se prev\u00e9 una mayor asimetr\u00eda, es posible un ajuste del otro lado del pecho. Especialmente en el caso de las mamas hiperpl\u00e1sicas, esto no s\u00f3lo representa un efecto cosm\u00e9tico, sino que tambi\u00e9n permite simplificar los cuidados de seguimiento gracias a la reducci\u00f3n del tejido glandular. Desde hace algunos a\u00f1os, este ajuste tambi\u00e9n est\u00e1 cubierto por el seguro de enfermedad.<\/p>\n

    La terapia conservadora de la mama siempre implica la radioterapia de la gl\u00e1ndula mamaria. Esto debe discutirse siempre expl\u00edcitamente con el paciente. Los pacientes de edad avanzada a menudo luchan con la idea de semanas de radiaci\u00f3n y a menudo desean someterse a una ablaci\u00f3n por este motivo. Con la irradiaci\u00f3n parcial de la mama (braquiterapia HD), es posible evitar semanas de radiaci\u00f3n. Como resultado, las pacientes de m\u00e1s edad deciden cada vez m\u00e1s conservar sus mamas. Los aplicadores, que act\u00faan como gu\u00eda de las fuentes de acero hacia el tumor, pueden utilizarse intraoperatoriamente tras la terapia conservadora de la mama. La irradiaci\u00f3n parcial de la mama puede tener lugar inmediatamente despu\u00e9s de la operaci\u00f3n. Esto s\u00f3lo prolonga la estancia unos d\u00edas y tambi\u00e9n supone una menor tensi\u00f3n para el coraz\u00f3n, los pulmones y la piel.<\/p>\n

    Un nuevo pecho o mastectom\u00eda para salvar la piel y el pez\u00f3n con aumento<\/h2>\n

    En el caso de grandes tumores multic\u00e9ntricos y una relaci\u00f3n mama-tumor desfavorable, se discute la posibilidad de una mastectom\u00eda con preservaci\u00f3n de la piel o del pez\u00f3n (SSM\/NSM) con reconstrucci\u00f3n. En este procedimiento, se extirpa todo el cuerpo glandular y se sustituye por un implante o por tejido de la propia paciente. La seguridad oncol\u00f3gica depende en gran medida de que la resecci\u00f3n del tejido glandular sea lo m\u00e1s completa posible. Esto plantea ciertas exigencias al cirujano. Si la resecci\u00f3n es demasiado radical, el riego sangu\u00edneo de la piel se resiente y puede producirse necrosis. Si se deja demasiado tejido glandular, la tasa de recidiva es demasiado alta (Tab. 1) <\/strong>. En la mayor\u00eda de los casos deber\u00eda ser posible conservar el pez\u00f3n. Debe observarse lo siguiente: El tumor debe estar a unos 2 cm del pez\u00f3n. Intraoperatoriamente, se realiza una secci\u00f3n congelada retromamilar, que confirma la ausencia de tumor en esta zona. No debe quedar tejido glandular en la zona retromamaria. A continuaci\u00f3n, el volumen se restablece de forma aut\u00f3loga mediante cirug\u00eda de colgajo o de forma heter\u00f3loga con un implante de silicona. A menudo se utiliza una matriz (Strattice\u00ae<\/sup> o TiLoop\u00ae<\/sup>) para el recubrimiento caudal del implante. Se utiliza para fijar el m\u00fasculo en inserci\u00f3n retromuscular.<\/p>\n

     <\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

     <\/p>\n

    Para muchas mujeres, el proceso de toma de decisiones es muy dif\u00edcil cuando se les acaba de diagnosticar un c\u00e1ncer de mama. Una atenci\u00f3n estrecha en un entorno interdisciplinar es indispensable para que la terapia de los pacientes sea satisfactoria y tenga \u00e9xito. Todos los pacientes con tumores deben ser presentados y evaluados en una junta preoperatoria interdisciplinar. Debe tenerse en cuenta que cualquier aumento nunca podr\u00e1 sustituir al pecho natural. Esto hace que sea a\u00fan m\u00e1s importante preparar suficientemente a las pacientes para el “nuevo pecho”.<\/p>\n

    \u00bfPuede seguir estando justificada la cirug\u00eda en la axila?<\/h2>\n

    Con la mejora del diagn\u00f3stico preoperatorio y los equipos de ultrasonidos de muy buena resoluci\u00f3n, la evaluaci\u00f3n de la axila se ha vuelto muy precisa. La disecci\u00f3n axilar per se no se realiza desde hace mucho tiempo. Hoy en d\u00eda, la escisi\u00f3n centinela dirigida (extirpaci\u00f3n del ganglio linf\u00e1tico centinela) es est\u00e1ndar en axilas cl\u00ednicamente negativas. Pero incluso esta norma establecida est\u00e1 siendo sacudida. El estudio INSEMA y el estudio SOUND investigan actualmente si se puede incluso prescindir de la biopsia centinela en caso de axila cl\u00ednicamente negativa. Los primeros resultados se esperan para dentro de 3-5 a\u00f1os.<\/p>\n

    Incluso ahora deber\u00eda evitarse la disecci\u00f3n axilar si el tumor es peque\u00f1o y s\u00f3lo hay una micromet\u00e1stasis (estudio IBCSG-23-01). El metaan\u00e1lisis de Sanghani et al. de tres grandes ensayos que investigaron la disecci\u00f3n axial frente a la ausencia de disecci\u00f3n axial no mostraron ninguna ventaja en t\u00e9rminos de supervivencia global, recidiva axilar o recidiva locorregional. Desde la publicaci\u00f3n del estudio Z0011, se puede prescindir de la disecci\u00f3n axilar en determinadas condiciones en el caso de una \u00fanica macromet\u00e1stasis en el ganglio linf\u00e1tico centinela y una axila previa cl\u00ednicamente poco visible. De este modo puede evitarse el temido linfedema, que limita considerablemente la calidad de vida de los pacientes.<\/p>\n

    Conclusi\u00f3n<\/h2>\n

    La seguridad oncol\u00f3gica y la est\u00e9tica son muy compatibles en la cirug\u00eda mamaria. En el proceso, el cirujano mamario debe dominar una amplia gama de procedimientos oncopl\u00e1sticos y reconstructivos. La planificaci\u00f3n de estas intervenciones mamarias debe realizarse de forma interdisciplinar en una junta preoperatoria. Esta es la \u00fanica manera de conseguir una alta calidad.<\/p>\n

    Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
      \n
    • La terapia conservadora de la mama es el est\u00e1ndar en el tratamiento quir\u00fargico del carcinoma de mama y debe ofrecerse a todos los grupos de edad.<\/li>\n
    • El dominio de la oncoplastia es una base importante para satisfacer tanto las exigencias oncol\u00f3gicas como las pl\u00e1sticas.<\/li>\n
    • Un concepto de terapia interdisciplinar es un requisito previo para una terapia individual y \u00f3ptima para cada paciente con c\u00e1ncer de mama.<\/li>\n
    • La cirug\u00eda axilar radical puede evitarse en la mayor\u00eda de los casos.<\/li>\n<\/ul>\n

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      Para saber m\u00e1s:<\/p>\n

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      • Halsted WS.: Un estudio cl\u00ednico e histol\u00f3gico de ciertos adenocarcinomas de mama: y una breve consideraci\u00f3n de la operaci\u00f3n supraclavicular y de los resultados de las operaciones de c\u00e1ncer de mama de 1889 a 1898 en el Hospital Johns Hopkins. Ann Surg 1898; 28: 557-576.<\/li>\n
      • Fisher B, et al: Seguimiento durante veinte a\u00f1os de un ensayo aleatorizado que compara la mastectom\u00eda total, la tumorectom\u00eda y la tumorectom\u00eda m\u00e1s irradiaci\u00f3n para el tratamiento del c\u00e1ncer de mama invasivo. N Engl J Med 2002; 347: 1233-1241.<\/li>\n
      • Veronesi U, et al: Seguimiento a veinte a\u00f1os de un estudio aleatorizado que compara la cirug\u00eda conservadora de la mama con la mastectom\u00eda radical para el c\u00e1ncer de mama precoz. N Engl J Med 2002; 347: 1227-1232.<\/li>\n
      • Hughes KS, et al: Tumorectom\u00eda m\u00e1s tamoxifeno con o sin irradiaci\u00f3n en mujeres de 70 a\u00f1os o m\u00e1s con c\u00e1ncer de mama precoz. J Clin Oncol 2010; 28: 15s.<\/li>\n
      • Berry MG, et al: Cirug\u00eda oncopl\u00e1stica de la mama: revisi\u00f3n y enfoque sistem\u00e1tico. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2010; 63(8): 1233-1243.<\/li>\n
      • Krag DN, et al: Resecci\u00f3n del ganglio linf\u00e1tico centinela en comparaci\u00f3n con la disecci\u00f3n convencional del ganglio linf\u00e1tico axilar en pacientes con c\u00e1ncer de mama cl\u00ednicamente con ganglios negativos: resultados de supervivencia global del ensayo aleatorizado de fase 3 NSABP B-32. Lancet Oncol 2010; 11: 927-933.<\/li>\n
      • Veronesi U, et al: Biopsia del ganglio linf\u00e1tico centinela en el c\u00e1ncer de mama: resultados a diez a\u00f1os de un estudio controlado aleatorizado. Ann Surg 2010; 251: 595-600.<\/li>\n
      • Giuliano AE, et al: Disecci\u00f3n axilar frente a no disecci\u00f3n axilar en mujeres con c\u00e1ncer de mama invasivo y met\u00e1stasis en el ganglio centinela: un ensayo cl\u00ednico aleatorizado. JAMA 2011; 305: 569-75.<\/li>\n
      • Canavese G, et al: Un modelo de puntuaci\u00f3n de riesgo predictivo de la presencia de enfermedad adicional en la axila en pacientes con c\u00e1ncer de mama precoz con uno o dos ganglios linf\u00e1ticos centinela metast\u00e1sicos. Eur J Surg Oncol 2014; pii: S0748-7983(14)00350.<\/li>\n
      • Cunnick GH, Mokbel K.: Mastectom\u00eda con preservaci\u00f3n de la piel. Am J Surg 2004; 188(1): 78-84.<\/li>\n
      • Cense HA, et al: Mastectom\u00eda con preservaci\u00f3n del pez\u00f3n en el c\u00e1ncer de mama: \u00bfuna opci\u00f3n viable? Eur J Surg Oncol 2001; 27: 521-526.<\/li>\n
      • Clemens MW, Kronowitz SJ: Matriz d\u00e9rmica acelular en la reconstrucci\u00f3n mamaria con expansor tisular\/implante irradiado: revisi\u00f3n basada en pruebas. Plast Reconstr Surg 2012 Nov; 130(5 Suppl 2): 27S-34S.<\/li>\n
      • Berry MG: Cirug\u00eda oncopl\u00e1stica de la mama: revisi\u00f3n y enfoque sistem\u00e1tico. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2010; 63(8): 1233-43.<\/li>\n
      • Rezai M,Veronesi U.: Principios oncopl\u00e1sticos en cirug\u00eda mamaria. Cuidado de la mama 2007; 2: 277-278.<\/li>\n
      • Sanghani M, Balk EM, Cady B: Impacto de la disecci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos axilares en los resultados del c\u00e1ncer de mama en pacientes con ganglios cl\u00ednicamente negativos: revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis. C\u00e1ncer 2009; 115(8): 1613-1620.<\/li>\n
      • Tokin C, et al: Seguridad oncol\u00f3gica de la mastectom\u00eda con preservaci\u00f3n de la piel y del pez\u00f3n: discusi\u00f3n y revisi\u00f3n de la literatura. Int J Surg Oncol 2012; 2012: 921821.<\/li>\n<\/ul>\n

         <\/p>\n

        InFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2017; 5(4): 22-25<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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