{"id":339225,"date":"2017-10-20T02:00:00","date_gmt":"2017-10-20T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/el-linfedema-en-la-terapia-conservadora\/"},"modified":"2017-10-20T02:00:00","modified_gmt":"2017-10-20T00:00:00","slug":"el-linfedema-en-la-terapia-conservadora","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-linfedema-en-la-terapia-conservadora\/","title":{"rendered":"El linfedema en la terapia conservadora"},"content":{"rendered":"

La descongesti\u00f3n f\u00edsica compleja -drenaje linf\u00e1tico manual combinado con compresi\u00f3n constante- es la norma de oro en el tratamiento del linfedema. Visi\u00f3n general de la clasificaci\u00f3n del linfedema y sus fases, as\u00ed como del diagn\u00f3stico y el enfoque terap\u00e9utico conservador.<\/strong><\/p>\n

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El linfedema es una enfermedad cr\u00f3nica del intersticio resultante de un da\u00f1o primario o secundario del sistema de drenaje linf\u00e1tico. En condiciones fisiol\u00f3gicas, existe un equilibrio entre el l\u00edquido filtrado a trav\u00e9s de la pared de los vasos sangu\u00edneos hacia el intersticio y no reabsorbido y su eliminaci\u00f3n del intersticio a trav\u00e9s del sistema linf\u00e1tico [1]. En este caso, la presi\u00f3n coloidosm\u00f3tica intravascular es responsable de la reabsorci\u00f3n del l\u00edquido intersticial  en el lecho capilar, es decir, de la capacidad de las prote\u00ednas para ligar agua. Como algunas prote\u00ednas tambi\u00e9n atraviesan el intersticio, \u00e9stas contrarrestan la KOD intravascular y no toda el agua filtrada puede ser reabsorbida. Estas prote\u00ednas y el l\u00edquido ligado a ellas, as\u00ed como otras sustancias intersticiales que requieren linfa (bacterias, virus, detritus celulares, leucocitos, macr\u00f3fagos, inmunoglobulinas, etc.) deben drenarse y eliminarse obligatoriamente a trav\u00e9s del sistema linf\u00e1tico. Estudios recientes sugieren que el volumen de l\u00edquido que requiere drenaje linf\u00e1tico parece ser mayor de lo que se pensaba [2].<\/p>\n

En consecuencia, el edema se produce siempre que la filtraci\u00f3n es mayor que la KOD y el drenaje linf\u00e1tico. El linfedema se forma en cuanto el drenaje linf\u00e1tico deja de estar garantizado estructural o funcionalmente. Las prote\u00ednas y el l\u00edquido del intersticio que requiere la linfa se acumulan y se produce una alteraci\u00f3n del tejido durante el curso de la enfermedad, aunque se desconocen los mecanismos exactos. El linfedema se convierte as\u00ed en una enfermedad cr\u00f3nica y progresiva. Aumenta el riesgo de erisipela, que a su vez afecta a los vasos linf\u00e1ticos [1].<\/p>\n

Linfedema primario<\/h2>\n

S\u00f3lo alrededor del 1% de todos los linfedemas son de origen primario; el linfedema primario (Fig. 1)<\/strong> se produce sobre todo de forma espor\u00e1dica y con menos frecuencia es hereditario o est\u00e1 asociado a los s\u00edntomas [3]. La causa es una disposici\u00f3n hipo o hiperpl\u00e1sica\/displ\u00e1sica del sistema vascular linf\u00e1tico, fibrosis de los ganglios linf\u00e1ticos o acinesia. En la mayor\u00eda de los casos, existen formas mixtas [4]. El linfedema primario se localiza m\u00e1s a menudo en las extremidades inferiores y suele ser unilateral. Los primeros signos cl\u00ednicos aparecen en la periferia (dedos de los pies, de las manos) y se extienden proximalmente con el tiempo. Epidemiol\u00f3gicamente, el linfedema primario est\u00e1 poco estudiado. Se calcula que la incidencia del linfedema primario al nacer es de aproximadamente 1:6.000 [5], y la prevalencia en menores de 20 a\u00f1os es de aproximadamente 1:87.000 [6]. La primera manifestaci\u00f3n en los ni\u00f1os suele producirse en los primeros doce meses de vida, en las ni\u00f1as alrededor de la pubertad. Sin embargo, una manifestaci\u00f3n inicial puede producirse a cualquier edad. Las mujeres tienen unas cinco veces m\u00e1s probabilidades de verse afectadas [7\u20139].<\/p>\n

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Linfedema secundario<\/h2>\n

La causa del linfedema secundario (Fig. 2 <\/strong>) es una interrupci\u00f3n adquirida del drenaje linf\u00e1tico. Puede ser el resultado de una lesi\u00f3n linf\u00e1tica “benigna” (traumatismos, operaciones, infecciones cr\u00f3nicas) o asociada a un tumor (“maligna”). Cl\u00ednicamente, el linfedema secundario se manifiesta desde el punto de interrupci\u00f3n hacia la periferia.
\nEn todo el mundo, la causa secundaria m\u00e1s com\u00fan es la filariasis, un nematodo que se aloja en el sistema vascular y provoca as\u00ed la obliteraci\u00f3n de los capilares linf\u00e1ticos a trav\u00e9s de una inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica. En los pa\u00edses industrializados, la terapia tumoral es la principal causa de linfedema secundario. Con la extirpaci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos axilares, la incidencia es de aproximadamente el 20% [7] Tras la extirpaci\u00f3n del ganglio linf\u00e1tico centinela, sigue figurando una incidencia de hasta el 5% [10], observ\u00e1ndose un mayor linfedema de la mama. En las operaciones con extirpaci\u00f3n de ganglios linf\u00e1ticos en el abdomen, la pelvis o la regi\u00f3n inguinal, se ha descrito una incidencia media de linfedema de aproximadamente el 16-20% [11\u201313], dependiendo de la radicalidad de la operaci\u00f3n incluso de hasta el 50% [14]. Es cierto que el n\u00famero de ganglios linf\u00e1ticos extirpados as\u00ed como la localizaci\u00f3n desempe\u00f1an un papel. La obesidad preexistente y las infecciones perioperatorias aumentan la tasa de linfedema. La radioterapia tambi\u00e9n se describe como un factor de riesgo. La quimioterapia no est\u00e1 asegurada.
\nEl linfedema se divide en cuatro estadios seg\u00fan F\u00f6ldi [15] y la ISL (Sociedad Internacional de Linfolog\u00eda) [16] (Tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

El diagn\u00f3stico b\u00e1sico, es decir, la anamnesis, la inspecci\u00f3n y la palpaci\u00f3n, suele ser suficiente para establecer el diagn\u00f3stico, siempre que el linfedema se considere incluso como diagn\u00f3stico diferencial. Por supuesto, es importante excluir otros cuadros cl\u00ednicos inductores de edema [17]. Esto tambi\u00e9n se aplica en particular a la exclusi\u00f3n del linfedema secundario inducido por el tumor en el momento del diagn\u00f3stico. La historia cl\u00ednica de la paciente describe una hinchaz\u00f3n que al principio remite y no suele notarse durante mucho tiempo, pero que luego persiste cada vez m\u00e1s. A menudo tambi\u00e9n hay un acontecimiento desencadenante, como una distorsi\u00f3n o una picadura de mosquito con hinchaz\u00f3n que no desaparece. Suele ser unilateral, si es bilateral suele ser asim\u00e9trica. Especialmente en el edema primario, los dedos de los pies y de las manos casi siempre se ven afectados en el curso y el signo de Stemmer es positivo (pliegue cut\u00e1neo no ascendente en el segundo dedo del pie o en el dorso de los dedos (Fig. 3)<\/strong>. Adem\u00e1s, los finos pliegues cut\u00e1neos sobre los dedos se escarifican y comienzan a formarse pliegues cut\u00e1neos m\u00e1s gruesos en la base de los dedos. La fibrosis puede palparse. El tejido es blando al principio, pero a medida que progresa se vuelve cada vez m\u00e1s dif\u00edcil de presionar debido a la fibrosis, y pueden desarrollarse cambios cut\u00e1neos secundarios como la papilomatosis cutis linfoest\u00e1tica (Fig. 4)<\/strong>.  <\/p>\n

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Los diagn\u00f3sticos instrumentales rara vez son necesarios. La microlinfograf\u00eda por fluorescencia se establece en Suiza, y la gammagraf\u00eda funcional en Alemania. La linfograf\u00eda con verde de indocianina se ha establecido en los \u00faltimos a\u00f1os para la planificaci\u00f3n preoperatoria y el control postoperatorio, pero no para el diagn\u00f3stico. La ecograf\u00eda, la RM y la linfograf\u00eda directa e indirecta pueden ser \u00fatiles para cuestiones espec\u00edficas, pero no sirven como diagn\u00f3sticos primarios.<\/p>\n

El enfoque terap\u00e9utico conservador  <\/h2>\n

Suponiendo que siempre tenemos edema cuando la filtraci\u00f3n es mayor que la presi\u00f3n osm\u00f3tica coloide y el drenaje linf\u00e1tico juntos, en principio se puede actuar sobre cada uno de estos factores (Fig. 5)<\/strong>. En el caso del linfedema, se utiliza espec\u00edficamente la terapia de compresi\u00f3n y el drenaje linf\u00e1tico manual. Los diur\u00e9ticos est\u00e1n contraindicados, especialmente en el paciente m\u00e1s joven, ya que favorecen la remodelaci\u00f3n del tejido fibr\u00f3tico a largo plazo. Pueden ser necesarios selectivamente al principio de una fase de descongesti\u00f3n para prevenir la insuficiencia cardiaca. Las infusiones con alb\u00famina humana se reservan a la medicina intensiva para indicaciones especiales. El drenaje linf\u00e1tico manual estimula los vasos linf\u00e1ticos desde el centro hacia la periferia, creando un efecto de succi\u00f3n que drena el espacio intersticial. Los golpes de drenaje linf\u00e1tico est\u00e1n dise\u00f1ados de tal forma que se evita un efecto de masaje con hiperemia consecutiva del tejido e intensificaci\u00f3n de la filtraci\u00f3n.<\/p>\n

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\nComo medida conservadora m\u00e1s importante, la compresi\u00f3n desde el exterior contrarresta la presi\u00f3n de filtraci\u00f3n, de modo que el volumen de filtraci\u00f3n disminuye en funci\u00f3n de la presi\u00f3n y, por tanto, tambi\u00e9n el volumen linf\u00e1tico que queda en el intersticio. Sin embargo, la compresi\u00f3n tambi\u00e9n desplaza el l\u00edquido intersticial hacia los capilares linf\u00e1ticos drenantes y favorece el drenaje linf\u00e1tico.<\/p>\n

La compleja terapia f\u00edsica descongestiva<\/h2>\n

La combinaci\u00f3n del drenaje linf\u00e1tico manual con la terapia de compresi\u00f3n se denomina descongesti\u00f3n f\u00edsica compleja. Se distingue entre la fase de descongesti\u00f3n y la fase de mantenimiento. La fase de descongesti\u00f3n consiste en reducir el edema y ablandar el tejido fibr\u00f3tico. Durante esta fase intensiva, lo ideal es un tratamiento diario (o varias veces por semana) con aplicaci\u00f3n de un vendaje compresivo de corta duraci\u00f3n, lo que requiere mucha habilidad y experiencia. La fase de descongesti\u00f3n puede realizarse a menudo en r\u00e9gimen ambulatorio. Si la cl\u00ednica est\u00e1 muy avanzada, o si es necesario un entrenamiento intensivo del paciente, se recomienda una estancia de tratamiento hospitalario en una cl\u00ednica especializada. Una vez alcanzado el objetivo, el tratamiento pasa a la fase de mantenimiento, en la que el tratamiento se adapta a la cl\u00ednica, lo que suele ser necesario semanalmente. Un tratamiento regular es beneficioso para mantener lo m\u00e1s baja posible la concentraci\u00f3n de prote\u00ednas susceptibles de linfarse y acumularse en el intersticio. Sin embargo, la terapia de compresi\u00f3n constante con una media de compresi\u00f3n es siempre obligatoria tambi\u00e9n en esta fase. La media de compresi\u00f3n en el paciente con linfedema debe ser del tipo “media plana”. Las medias de compresi\u00f3n de punto plano suelen tener una costura. F\u00edsicamente, son m\u00e1s cortos que los calcetines de punto circular habituales, por lo que tienen una mayor rigidez y presi\u00f3n de trabajo y se cansan menos durante el d\u00eda. Las medias de compresi\u00f3n de punto plano suelen ser apropiadas en las tiendas de ortopedia y es aconsejable prescribirlas con MiGel n\u00famero 17.10…. El ajuste \u00f3ptimo de la media de compresi\u00f3n es individual y debe resolverse. A veces es mejor combinar dos medias de compresi\u00f3n de “clase II” y ponerlas una encima de la otra que una sola media de compresi\u00f3n de clase IV. Por un lado, se suman las presiones de compresi\u00f3n; por otro, aumenta la rigidez del tejido de punto en particular, lo que contrarresta mejor el hinchamiento. Las medias de compresi\u00f3n prescritas deben ser revisadas siempre por un m\u00e9dico. Esto demuestra al paciente la importancia de esta terapia y, adem\u00e1s, un buen ajuste aumenta la disciplina de uso.<\/p>\n

El paciente afectado por un linfedema es un actor muy importante en la terapia. Sin su conformidad, dif\u00edcilmente se lograr\u00e1 un resultado duradero. Para ello es necesario educar al paciente sobre la enfermedad, el cuidado de la piel y la necesidad de una terapia de compresi\u00f3n constante. Dependiendo de la situaci\u00f3n cl\u00ednica y de la posibilidad, esto tambi\u00e9n incluye ense\u00f1ar a vendarse a s\u00ed mismo, as\u00ed como agarres sencillos de autodrenaje. Esta formaci\u00f3n requiere mucho tiempo y es muy elaborada. Adem\u00e1s de la terapia espec\u00edfica, hay que tratar fisioterap\u00e9uticamente el desequilibrio muscular que suele existir y ense\u00f1ar al paciente ejercicios de descongesti\u00f3n en seco y tambi\u00e9n en el agua. El aquajogging o nataci\u00f3n en agua a menos de 30 grados es un remedio excelente porque, por un lado, se ejerce compresi\u00f3n y, por otro, el movimiento en el agua tiene una especie de efecto de drenaje linf\u00e1tico. Todas estas medidas requieren mucho tiempo.  Por lo general, la disciplina terap\u00e9utica necesaria s\u00f3lo puede conseguirse en una red que funcione bien en torno al paciente. Esto incluye al m\u00e9dico cuidador, al terapeuta, al proveedor de medias, a la familia, al empleador y a otras personas del entorno del paciente.<\/p>\n

Linfedema y deporte<\/h2>\n

Todos los estudios que han investigado la actividad deportiva en pacientes con linfedema han partido siempre de la pregunta de si el deporte pod\u00eda ser perjudicial. Esto no pudo demostrarse en ninguno de los estudios. Los estudios individuales mostraron una tendencia a la disminuci\u00f3n del volumen. S\u00f3lo se encontr\u00f3 una reducci\u00f3n significativa del volumen con la marcha n\u00f3rdica en pacientes con linfedema de brazo [18]. El deporte bajo compresi\u00f3n es m\u00e1s beneficioso que sin ella. Sin embargo, el ejercicio sin compresi\u00f3n no parece ser persistentemente perjudicial [19,20]. De los estudios y recomendaciones se puede concluir que en realidad no hay restricciones deportivas, sino que existe una limitaci\u00f3n individual. En principio, cualquier actividad deportiva es beneficiosa porque suele contribuir a mejorar la calidad de vida [21].<\/p>\n

Medidas de terapia complementaria<\/h2>\n

Muchos pacientes con linfedema necesitan apoyo adicional de la psicolog\u00eda cl\u00ednica para promover la aceptaci\u00f3n de la enfermedad, lo que de nuevo afecta al cumplimiento. El hecho de que sea una enfermedad cr\u00f3nica que requiere atenci\u00f3n diaria puede ser muy estresante. Adem\u00e1s, el linfedema de brazo es dif\u00edcil de ocultar en p\u00fablico o la elecci\u00f3n de la ropa es limitada en el caso del linfedema de pierna. Entrar en una relaci\u00f3n e incluir la sexualidad tambi\u00e9n requiere mucha comprensi\u00f3n por parte de la pareja.<\/p>\n

Todas las medidas terap\u00e9uticas enumeradas hasta ahora producen una mejora en parte considerable en la cl\u00ednica, pero no conducen a la curaci\u00f3n. Mejoran la calidad de vida al controlar los s\u00edntomas y el edema, adem\u00e1s de prevenir las complicaciones (erisipela, fibrosis, ulceraci\u00f3n hasta la inmovilizaci\u00f3n). El objetivo del tratamiento integral debe ser mantener la capacidad de trabajar y la mayor calidad de vida posible. Esto no siempre es f\u00e1cil, ya que el paciente afectado suele tener que dedicar mucho tiempo a las terapias. El deseo de opciones terap\u00e9uticas adicionales es, por tanto, comprensible.<\/p>\n

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Diagn\u00f3stico diferencial lipedema<\/h2>\n

Un diagn\u00f3stico diferencial del linfedema que se observa con frecuencia son las pacientes femeninas con lipoedema (Fig. 6)<\/strong>. Se trata de una hipertrofia e hiperplasia de las c\u00e9lulas adiposas subcut\u00e1neas que afecta sobre todo a las extremidades inferiores, con tendencia ortost\u00e1tica al edema, que con el tiempo provoca dolores diarios, a veces incapacitantes. En el curso de la enfermedad puede desarrollarse un linfedema secundario, pero tambi\u00e9n pueden observarse dermatitis por estasis o ulceraciones. Normalmente, existe una desproporci\u00f3n entre la parte inferior del cuerpo y la superior, con una cintura delgada. El cuadro cl\u00ednico del lipedema no debe equipararse a la obesidad. Pero el aumento de peso corporal se considera un factor de riesgo y conduce a una progresi\u00f3n que suele responder s\u00f3lo de forma frustrante a la reducci\u00f3n de peso mediante medidas diet\u00e9ticas. Por eso es muy importante mantener el peso constante. Debido a este factor de riesgo, muchos pacientes con lipedema tienden a ser obesos. Sin embargo, a menudo se aprecia una cintura delgada. La terapia conservadora incluye los mismos elementos de DPC que para el linfedema, adem\u00e1s de asesoramiento nutricional y fomento de la actividad f\u00edsica [1,22].<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • El linfedema es una enfermedad cr\u00f3nica y hasta ahora no curable con un gran impacto en la calidad de vida.<\/li>\n
  • A menudo se retrasa el diagn\u00f3stico y el inicio correcto de la terapia.<\/li>\n
  • Hasta ahora, el tratamiento de referencia ha sido la descongesti\u00f3n f\u00edsica compleja (DPC), que consiste en un drenaje linf\u00e1tico manual combinado con una compresi\u00f3n constante.<\/li>\n
  • Un buen cumplimiento s\u00f3lo puede lograrse mediante una educaci\u00f3n intensiva del paciente con la aceptaci\u00f3n de su responsabilidad personal en el tratamiento de la enfermedad.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Directriz GDL Linfedema: Directriz S2k Diagn\u00f3stico y terapia del linfedema N\u00ba de registro AWMF 058-001 www.awmf.org\/uploads\/tx_szleitlinien\/058-001l_S2k_Diagnostik_und_Therapie_der_Lymphoedeme_2017-05.pdf<\/li>\n
    2. Levick JR, Michel CC: Intercambio microvascular de fluidos y el principio de Starling revisado. Cardiovasc Res 2010; 87(2): 198-210<\/li>\n
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       <\/p>\n

      CARDIOVASC 2017; 16(5): 6-10<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      La descongesti\u00f3n f\u00edsica compleja -drenaje linf\u00e1tico manual combinado con compresi\u00f3n constante- es la norma de oro en el tratamiento del linfedema. Visi\u00f3n general de la clasificaci\u00f3n del linfedema y sus…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":70758,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Enfoque: Linfoedema","footnotes":""},"category":[11302,11324,11478,11552],"tags":[15181,36748,36750,29393,17987,36751,36753],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-339225","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-angiologia","category-cardiologia","category-formacion-continua","category-rx-es","tag-compresion","tag-descongestion","tag-drenaje-linfatico","tag-linfedema-es","tag-medias-de-compresion","tag-punto-plano","tag-signo-del-tallo","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-27 01:42:17","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339225","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=339225"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339225\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/70758"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=339225"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=339225"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=339225"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=339225"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}