{"id":339244,"date":"2017-09-26T02:00:00","date_gmt":"2017-09-26T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/nuevas-tecnicas-quirurgicas-y-endovasculares\/"},"modified":"2017-09-26T02:00:00","modified_gmt":"2017-09-26T00:00:00","slug":"nuevas-tecnicas-quirurgicas-y-endovasculares","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/nuevas-tecnicas-quirurgicas-y-endovasculares\/","title":{"rendered":"Nuevas t\u00e9cnicas quir\u00fargicas y endovasculares"},"content":{"rendered":"

A pesar del creciente n\u00famero de aneurismas cerebrales tratados por v\u00eda endovascular, muchos casos requieren experiencia quir\u00fargica debido a su anatom\u00eda, forma y configuraci\u00f3n. En los \u00faltimos 20 a\u00f1os, m\u00e9dicos e ingenieros han trabajado sin descanso para mejorar la terapia quir\u00fargica y endovascular. Una revisi\u00f3n de las t\u00e9cnicas modernas de tratamiento quir\u00fargico y endovascular del aneurisma.<\/strong><\/p>\n

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A pesar del creciente n\u00famero de aneurismas cerebrales tratados por v\u00eda endovascular, muchos casos requieren experiencia quir\u00fargica debido a su anatom\u00eda, forma y configuraci\u00f3n. Desde la introducci\u00f3n del microscopio quir\u00fargico y los clips fenestrados en la d\u00e9cada de 1960 [1], se han realizado grandes esfuerzos para mejorar el acceso quir\u00fargico, el dise\u00f1o de los clips y los procedimientos operativos, como en la cirug\u00eda de bypass. Adem\u00e1s, las nuevas t\u00e9cnicas de imagen intraoperatoria han mejorado la seguridad de los procedimientos quir\u00fargicos. Desde la d\u00e9cada de 1990, los coils de platino selectivamente desmontables han revolucionado el tratamiento de los aneurismas cerebrales en el campo del tratamiento endovascular [2]. Poco despu\u00e9s, la introducci\u00f3n de los balones de remodelaci\u00f3n permiti\u00f3 aumentar la densidad de empaquetamiento de los coils intraaneurismales y cerrar temporalmente un vaso roto por v\u00eda endovascular [3]. Una d\u00e9cada m\u00e1s tarde, se introdujeron las endopr\u00f3tesis en la terapia endovascular, haciendo posible por primera vez el tratamiento de aneurismas de base amplia [4]. Antes, estos aneurismas s\u00f3lo pod\u00edan tratarse quir\u00fargicamente. En los \u00faltimos 20 a\u00f1os, m\u00e9dicos e ingenieros han trabajado sin descanso para mejorar la terapia quir\u00fargica y endovascular. En este art\u00edculo describimos las t\u00e9cnicas modernas de tratamiento quir\u00fargico y endovascular del aneurisma.<\/p>\n

T\u00e9cnicas quir\u00fargicas<\/h2>\n

Minimizar la invasividad de la terapia quir\u00fargica es el objetivo de la neurocirug\u00eda moderna. En pacientes seleccionados, la cirug\u00eda endosc\u00f3pica con apertura m\u00ednima de la b\u00f3veda craneal es posible a pesar del espacio quir\u00fargico limitado y permite una recuperaci\u00f3n postoperatoria m\u00e1s r\u00e1pida y tambi\u00e9n mejores resultados cosm\u00e9ticos [5]. Minimizar estas intervenciones es posible en parte gracias a los modernos sistemas de navegaci\u00f3n. Tambi\u00e9n se ha perfeccionado la t\u00e9cnica de clipaje de los aneurismas, as\u00ed como el dise\u00f1o de los propios clips. Los nuevos clips de aneurisma de titanio garantizan una gran fuerza de cierre y apenas provocan artefactos en la resonancia magn\u00e9tica, lo que mejora significativamente las posibilidades de seguimiento radiol\u00f3gico no invasivo [6]. Nuevos avances en el campo de las pinzas no ferromagn\u00e9ticas y los algoritmos de imagen podr\u00edan eliminar por completo el problema de los artefactos en el futuro. La cirug\u00eda vascular reconstructiva de aneurismas complejos, en la que se utilizan m\u00faltiples y diferentes tipos de clips para aneurismas, forma parte de los centros vasculares modernos [7,8]. Adem\u00e1s, las mejoras en la cirug\u00eda de derivaci\u00f3n han ampliado las opciones de tratamiento quir\u00fargico de los aneurismas grandes y gigantes (>25 mm) [9]. La imagen intraoperatoria es otro campo en el que se han producido avances recientes, especialmente para evaluar la permeabilidad de los vasos de alimentaci\u00f3n y drenaje o las perforantes durante el clipaje o para evaluar el cierre completo del aneurisma. El verde de indocianina (ICG) y la fluorescina (Fl) son trazadores intravenosos que permiten al cirujano visualizar los vasos y las patolog\u00edas vasculares durante la cirug\u00eda [10\u201312]. Tras la inyecci\u00f3n de los trazadores, los vasos se visualizan mediante luz polarizada con videoangiograf\u00eda integrada en el microscopio (Fig. 1)<\/strong>. Otro componente de las intervenciones neuroquir\u00fargicas modernas es la neuromonitorizaci\u00f3n. Aqu\u00ed, la funci\u00f3n del cerebro se monitoriza electrofisiol\u00f3gicamente. La hipoperfusi\u00f3n cerebral durante la cirug\u00eda neurovascular puede detectarse y corregirse [13]. Todos estos m\u00e9todos y avances fomentan la seguridad del paciente y contribuyen conjuntamente a un tratamiento definitivo y a largo plazo del aneurisma.<\/p>\n

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T\u00e9cnicas endovasculares<\/h2>\n

Implantes intrasaculares: <\/strong>Las espirales de platino est\u00e1ndar vienen en diferentes formas y tama\u00f1os y son actualmente el patr\u00f3n oro para el tratamiento de los aneurismas cerebrales. La incorporaci\u00f3n de hidrogel a la estructura met\u00e1lica de las espirales permite una mayor densidad de empaquetamiento de las espirales al crear un hinchamiento tras su implantaci\u00f3n en el aneurisma. La eficacia a largo plazo de los hidrocoils sobre los coils de platino est\u00e1ndar en t\u00e9rminos de tasas de recurrencia y retratamiento es controvertida [14]. Recientemente se han introducido espirales en forma de ala, los espirales Medina, con el objetivo de evitar la compactaci\u00f3n del espiral y la reaparici\u00f3n del aneurisma [15], a\u00f1adiendo material extra al cuello del aneurisma para impedir que la sangre fluya hacia el interior del aneurisma. Tambi\u00e9n en este caso est\u00e1 por demostrar la superioridad sobre las bobinas est\u00e1ndar. El dispositivo WEB es el \u00faltimo dispositivo intrasacular probado en grandes registros cl\u00ednicos [16]. Consiste en una jaula de nitinol formada por mallas estrechas autoexpandibles que favorece la trombosis intrasacular, lo que provoca la interrupci\u00f3n del flujo hacia el aneurisma (Fig. 2) <\/strong>. Dependiendo de la anatom\u00eda, este dispositivo debe utilizarse para tratar aneurismas grandes y de base ancha de las bifurcaciones y arterias terminales (bifurcaci\u00f3n media o car\u00f3tida, aneurisma de la punta basilar). La mayor\u00eda de todos los aneurismas de base ancha requieren una o varias endopr\u00f3tesis para mantener los coils en el saco del aneurisma y evitar la recanalizaci\u00f3n. Dado que la implantaci\u00f3n de la WEB no deja estructuras met\u00e1licas significativas en el vaso portador del aneurisma, no es necesaria la inhibici\u00f3n dual de la agregaci\u00f3n plaquetaria a largo plazo.<\/p>\n

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Implantes extrasaculares: <\/strong>La introducci\u00f3n de endopr\u00f3tesis de bajo perfil, flexibles y autoexpandibles que pueden implantarse a trav\u00e9s de microcat\u00e9teres o balones de doble luz suponen un gran avance en el tratamiento de los aneurismas distales o complejos [17]. La \u00faltima generaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis firmemente trenzadas, denominadas desviadores de flujo, redirigen el flujo sangu\u00edneo para inducir la trombosis del aneurisma sin llenar el saco aneurism\u00e1tico de implantes (Fig. 3)<\/strong>. A veces se recomienda el espiralado adicional de los aneurismas gigantes para descartar la rotura retardada [18]. Actualmente se est\u00e1n evaluando nuevos dispositivos de puenteo del cuello que protegen el vaso portador del aneurisma y el vaso eferente y preservan el flujo sangu\u00edneo durante el espiralado de aneurismas de bifurcaci\u00f3n de base ancha (Comaneci, Pulse Rider, eCLIP, pCONus) [19\u201322]. El PCANvas [23] es un dispositivo experimental similar al pCONus que contiene una membrana adicional para aumentar la interrupci\u00f3n del flujo. Actualmente se est\u00e1n realizando ex\u00e1menes cl\u00ednicos.<\/p>\n

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Intervenciones h\u00edbridas<\/h2>\n

Algunos quir\u00f3fanos ofrecen instalaciones y materiales para procedimientos quir\u00fargicos y endovasculares combinados que permiten la cooperaci\u00f3n directa de ambas disciplinas neurovasculares.<\/p>\n

Las intervenciones h\u00edbridas no s\u00f3lo repercuten en la gesti\u00f3n quir\u00fargica, sino que tambi\u00e9n pueden contribuir a aumentar la rentabilidad.<\/p>\n

Limitaciones<\/h2>\n

A pesar de los continuos avances m\u00e9dicos, el tratamiento de algunos aneurismas supone un gran reto, a veces incluso una imposibilidad, independientemente de la t\u00e9cnica que se elija. En concreto, los aneurismas gigantes fusiformes de la arteria basilar tienen una evoluci\u00f3n espont\u00e1nea muy mala con una mortalidad y morbilidad elevadas debido a su crecimiento dif\u00edcil de controlar. Esto se debe a las hemorragias, al efecto de ocupaci\u00f3n del espacio y a los golpes repetidos del tronco cerebral [24]. Se han probado muchas estrategias endovasculares y microquir\u00fargicas, algunas con \u00e9xito, pero todas implican un alto riesgo de tratamiento.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/h2>\n

Durante las dos \u00faltimas d\u00e9cadas, se han desarrollado muchas t\u00e9cnicas quir\u00fargicas y endovasculares innovadoras. Aunque los nuevos avances endovasculares est\u00e1n en el punto de mira, un n\u00famero relevante de aneurismas requieren una terapia quir\u00fargica altamente especializada. Las reuniones interdisciplinarias son la piedra angular de una atenci\u00f3n \u00f3ptima al paciente, independientemente del m\u00e9todo de tratamiento que se est\u00e9 considerando.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • Los nuevos clips de aneurisma de titanio garantizan una gran fuerza de cierre y apenas provocan artefactos en la resonancia magn\u00e9tica.<\/li>\n
  • La cirug\u00eda vascular reconstructiva de aneurismas complejos, en la que se utilizan m\u00faltiples y diferentes tipos de clips para aneurismas, forma parte de los centros vasculares modernos.<\/li>\n
  • El dispositivo WEB es el \u00faltimo dispositivo intrasacular. Su jaula de nitinol de malla tensa autoexpandible favorece la trombosis intrasacular.<\/li>\n
  • Las endopr\u00f3tesis flexibles y autoexpandibles suponen un gran avance en el tratamiento de los aneurismas distales o complejos. Los llamados desviadores de flujo redirigen el flujo sangu\u00edneo para provocar la trombosis del aneurisma.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Zada G, et al: Neurosurg Focus 2009; 26: E7.<\/li>\n
    2. Guglielmi G, et al: J Neurosurg 1991; 75: 8-14.<\/li>\n
    3. Moret J, et al: Interv Neuroradiol 1997; 3: 21-35.<\/li>\n
    4. Lanzino G, et al: J Neurosurg 1999; 91: 538-46.<\/li>\n
    5. Hopf NJ, et al: Neurocirug\u00eda m\u00ednimamente invasiva 2009; 52: 126-31.<\/li>\n
    6. Horiuchi T, et al: Neurosurg Rev 2013; 36: 133-7.<\/li>\n
    7. Acciarri N, et al: J Neurosurg Sci 2016; 60: 83-94.<\/li>\n
    8. Yang I, et al: Neurocirug\u00eda 2008; 62: ONS371-8; discusi\u00f3n 8-9.<\/li>\n
    9. Tayebi Meybodi A, et al: J Neurosurg 2016; 4: 1-17<\/li>\n
    10. Raabe A et al: Neurocirug\u00eda 2003; 52(1): 132-9; discusi\u00f3n 139.<\/li>\n
    11. Raabe A et al: J Neurosurg 2005; 103(6): 982-9.<\/li>\n
    12. Lane B, et al: J Neurosurg 2015; 122: 618-26.<\/li>\n
    13. Staarmann B, et al: World Neurosurg 2017; 100: 522-30.<\/li>\n
    14. Broeders JA, et al: J Neurointerv Surg 2016; 8: 898-908.<\/li>\n
    15. Sourour NA, et al: Neurocirug\u00eda 2017 (epub, antes de impresi\u00f3n).<\/li>\n
    16. Pierot L, et al: AJNR Am J Neuroradiol 2017; 38: 1151-5.<\/li>\n
    17. Akmangit I, et al: AJNR Am J Neuroradiol 2015; 36: 323-9.<\/li>\n
    18. Rouchaud A, et al: Neurorradiolog\u00eda 2016; 58: 171-7.<\/li>\n
    19. Fischer S, et al: J Neurointerv Surg 2016; 0: 1-5.<\/li>\n
    20. Spiotta AM, et al: J Neurointerv Surg 2016; 8: 186-9.<\/li>\n
    21. Chiu AH, et al: J NeuroSurg 2017; 17: 1-8.<\/li>\n
    22. P\u00e9rez MA, et al: J Neurointerv Surg 2017; 9: 39-44.<\/li>\n
    23. P\u00e9rez MA, et al: J Neurointerv Surg 2016; 8: 1197-201.<\/li>\n
    24. Saliou G, et al: Ictus 2015; 46: 948-53.<\/li>\n<\/ol>\n

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      InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2017; 15(5): 8-10.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      A pesar del creciente n\u00famero de aneurismas cerebrales tratados por v\u00eda endovascular, muchos casos requieren experiencia quir\u00fargica debido a su anatom\u00eda, forma y configuraci\u00f3n. En los \u00faltimos 20 a\u00f1os, m\u00e9dicos…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":69692,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Tratamiento del aneurisma","footnotes":""},"category":[11302,11346,11478,11328,11552],"tags":[31619,36797,36799,36813,36805],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-339244","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-angiologia","category-cirugia","category-formacion-continua","category-neurologia","category-rx-es","tag-aneurisma-es","tag-artefacto-de-irm","tag-densidad-de-envasado","tag-intervencion-hibrida","tag-inyeccion-de-icg","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-11 00:00:24","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339244","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=339244"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339244\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/69692"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=339244"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=339244"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=339244"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=339244"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}