{"id":339270,"date":"2017-09-24T02:00:00","date_gmt":"2017-09-24T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/bomba-de-relojeria-o-fracaso\/"},"modified":"2017-09-24T02:00:00","modified_gmt":"2017-09-24T00:00:00","slug":"bomba-de-relojeria-o-fracaso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/bomba-de-relojeria-o-fracaso\/","title":{"rendered":"\u00bfBomba de relojer\u00eda o fracaso?"},"content":{"rendered":"

Los aneurismas son inestables al principio de su formaci\u00f3n y se rompen con frecuencia. Sin embargo, la mayor\u00eda de los aneurismas se estabilizan sin romperse. La decisi\u00f3n de tratar u observar depende de la esperanza de vida y del riesgo del tratamiento, adem\u00e1s de los factores del aneurisma.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Los aneurismas no son cong\u00e9nitos, se desarrollan a lo largo de la vida. Sin embargo, con muy pocas excepciones, no es el aneurisma en s\u00ed, sino la rotura con la consiguiente hemorragia subaracnoidea lo que se convierte en un acontecimiento potencialmente mortal para el paciente. En principio, es cierta la correlaci\u00f3n de que el tratamiento de los aneurismas no rotos puede prevenir la hemorragia del aneurisma. Sin embargo, el riesgo de ruptura debe sopesarse individualmente frente al riesgo del tratamiento, y ambos riesgos var\u00edan mucho seg\u00fan la situaci\u00f3n, por lo que la indicaci\u00f3n del tratamiento es siempre una decisi\u00f3n caso por caso. El tema del art\u00edculo son \u00fanicamente los aneurismas incisionales sin hemorragia subaracnoidea previa.<\/p>\n

Prevalencia de aneurismas no rotos e incidencia de ruptura<\/h2>\n

La incidencia de aneurismas no rotos en la poblaci\u00f3n es del 2-3% [1,2]. Tambi\u00e9n se han publicado cifras m\u00e1s elevadas, pero a menudo proceden de estudios aut\u00f3pticos. Por ello, el m\u00e9dico general o especialista se enfrenta regularmente a este hallazgo cuando prescribe una resonancia magn\u00e9tica para aclararlo en pacientes con molestias inespec\u00edficas o cefaleas.<\/p>\n

La incidencia de la rotura es de unas 5-10 personas por cada 100.000 habitantes en Europa central. Es m\u00e1s alto en Jap\u00f3n y Finlandia por razones que no est\u00e1n claras, pero parece haber convergido en las \u00faltimas d\u00e9cadas. Esto deja claro que s\u00f3lo una parte de los aneurismas -alrededor del 15%, como mostraremos en el p\u00e1rrafo siguiente- tambi\u00e9n se rompen.<\/p>\n

Riesgo de rotura de los aneurismas no rotos<\/h2>\n

Dado que la mayor\u00eda de los aneurismas rotos son menores de 7 mm, hasta 1999 se asumi\u00f3 una tasa de rotura del 0,5-1% anual. El estudio m\u00e1s amplio sobre 1077 pacientes (brazo prospectivo), que primero se realiz\u00f3 de forma retrospectiva y despu\u00e9s prospectiva, mostr\u00f3 sorprendentemente un riesgo significativamente menor de lo que se supon\u00eda anteriormente [3]. Especialmente los peque\u00f1os aneurismas incidentales frecuentes de un tama\u00f1o de <7 mm ten\u00edan un riesgo de rotura de s\u00f3lo 0-0,1% al a\u00f1o. Existe consenso entre los expertos en que los datos de la ISUIA son probablemente demasiado bajos porque existe un sesgo de selecci\u00f3n (muchos pacientes de este grupo se sometieron a cirug\u00eda), el periodo de seguimiento es corto (de los 535 pacientes mencionados anteriormente, s\u00f3lo 260 tuvieron un seguimiento de dos a\u00f1os, s\u00f3lo 112 de cuatro a\u00f1os y s\u00f3lo 35 de seis a\u00f1os) y se realiz\u00f3 una definici\u00f3n retrospectiva del grupo. No obstante, el riesgo significativamente menor de rotura en comparaci\u00f3n con las hip\u00f3tesis anteriores tambi\u00e9n se ha confirmado en la pr\u00e1ctica en el curso de la gesti\u00f3n de “esperar y explorar”, mucho m\u00e1s frecuente en la actualidad. Esto debe distinguirse de los llamados aneurismas adicionales, que se sabe que est\u00e1n presentes en pacientes con SAB de otro aneurisma, o de cualquier aneurisma mayor de 7 mm.<\/p>\n

La teor\u00eda moderna de la enfermedad aneurism\u00e1tica<\/h2>\n

La mayor contradicci\u00f3n es que vemos pacientes en urgencias con rotura y hemorragia subaracnoidea cuyo aneurisma en m\u00e1s del 50% de los casos es menor de 7 mm [4], pero en aneurismas descubiertos al azar de la misma categor\u00eda de tama\u00f1o s\u00f3lo dos de cada 535 pacientes presentan una rotura en el transcurso de uno a cuatro a\u00f1os.<\/p>\n

Una teor\u00eda que est\u00e1 ganando terreno combina ambas observaciones. Es probable que los aneurismas se desarrollen en pocas semanas o meses. Durante este tiempo, el aneurisma es inestable y puede romperse. Esta fase inestable apenas es observable mediante im\u00e1genes aleatorias porque es muy corta. A continuaci\u00f3n, se estabiliza y puede mantener un tama\u00f1o estable durante mucho tiempo o incluso de forma permanente. Algunos de los aneurismas crecen y alcanzan as\u00ed un riesgo de ruptura considerablemente mayor debido al aumento de tama\u00f1o y a los cambios en la pared durante el crecimiento. (Fig. 1).<\/strong> Seg\u00fan los datos epidemiol\u00f3gicos disponibles, puede estimarse a grandes rasgos que de todos los aneurismas, alrededor del 15% se rompen durante el “nacimiento” del aneurisma y el 15% durante su evoluci\u00f3n posterior, esta \u00faltima asociada sobre todo a factores de riesgo.<\/p>\n

 <\/h2>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/h2>\n

Factores de riesgo de ruptura<\/h2>\n

Los riesgos m\u00e1s significativos son:<\/p>\n

    \n
  1. Un crecimiento o cambio de configuraci\u00f3n visible del aneurisma (5-20 veces).<\/li>\n
  2. Gen\u00e9tica en los aneurismas familiares (seis veces mayor)<\/li>\n
  3. Enfermedad renal poliqu\u00edstica (qu\u00edntuple)<\/li>\n
  4. Localizaci\u00f3n<\/li>\n
  5. Hipertensi\u00f3n arterial<\/li>\n
  6. Fumar<\/li>\n
  7. Fuerte consumo de alcohol con m\u00e1s de 300 g\/d.<\/li>\n<\/ol>\n

    Estos \u00faltimos factores se asocian a un aumento del riesgo de dos a cuatro veces [5].
    \nOtro grupo de riesgo con tasas de rotura m\u00e1s elevadas son, como ya se ha mencionado, los aneurismas adicionales en los que el paciente ya ha sido tratado por hemorragia debida a la rotura de otro aneurisma.<\/p>\n

    Incluso en el caso de los aneurismas tratados, puede producirse una recidiva del aneurisma dependiendo del m\u00e9todo de tratamiento y del resultado de la terapia. Estos pacientes tambi\u00e9n pueden ser propensos a sufrir aneurismas de novo en un 0,5-2,5% de los casos al a\u00f1o.<\/p>\n

    \u00bfOlvidar, observar o tratar?<\/h2>\n

    La mejor gesti\u00f3n depende de muchos factores y es siempre una decisi\u00f3n caso por caso en la que intervienen los siguientes factores:<\/p>\n

      \n
    1. Riesgo de ruptura<\/li>\n
    2. Riesgo de tratamiento<\/li>\n
    3. Esperanza de vida teniendo en cuenta la calidad de vida<\/li>\n
    4. Tipo de riesgo y actitud del paciente.<\/li>\n<\/ol>\n

      El riesgo de rotura de un aneurisma en caso de hallazgo incidental var\u00eda en casos extremos entre el 0,1% y el 10% anual y depende del tama\u00f1o y de los dem\u00e1s factores de riesgo ya mencionados. Para su aplicaci\u00f3n pr\u00e1ctica, se ha establecido la puntuaci\u00f3n PHASES, que es una puntuaci\u00f3n suma  para estimar el riesgo [6].<\/p>\n

      El riesgo del tratamiento tambi\u00e9n depende de muchos factores, pero sobre todo del tama\u00f1o del aneurisma. As\u00ed pues, los aneurismas grandes o “gigantes” que tienen el mayor riesgo de ruptura tambi\u00e9n tienen el mayor riesgo de tratamiento. Lo ideal es que el riesgo de complicaciones de la intervenci\u00f3n no se conozca por la bibliograf\u00eda, sino por el control de calidad a trav\u00e9s de la propia base de datos.<\/p>\n

      Al sopesar el “riesgo de ruptura\/riesgo de tratamiento”, no hay que olvidar la influencia del riesgo inmediato de complicaciones por el tratamiento frente al riesgo retardado de ruptura por la observaci\u00f3n. La aparente igualdad de riesgos -por ejemplo, para un riesgo de hemorragia del 4% en los pr\u00f3ximos 20 a\u00f1os con un riesgo de ruptura del 0,2% anual y un riesgo de complicaciones graves del 4% con tratamiento- es falsa porque, a diferencia de la complicaci\u00f3n del tratamiento, la tasa de ruptura con observaci\u00f3n se distribuye estad\u00edsticamente a lo largo de los 20 a\u00f1os. La igualdad s\u00f3lo se consigue cuando se duplica el tiempo de observaci\u00f3n.<\/p>\n

      Un seguimiento – “esperar y escanear”- es una gesti\u00f3n frecuente para muchos pacientes. Los aneurismas peque\u00f1os de la circulaci\u00f3n anterior sin factores de riesgo significativos tienen un riesgo bajo de ruptura, probablemente reducido en gran medida a los casos con crecimiento de tama\u00f1o o cambio de forma. De nuevo, la puntuaci\u00f3n PHASES ayuda a estimar la probabilidad de crecimiento, que se sit\u00faa entre el 1% y el 5% anual [7]. Si un aneurisma muestra un aumento de tama\u00f1o, el riesgo de ruptura aumenta masivamente y es del 5-10% anual. As\u00ed pues, un crecimiento o un cambio de configuraci\u00f3n probados proporcionar\u00e1n normalmente una indicaci\u00f3n para el tratamiento.<\/p>\n

      Resumen<\/h2>\n

      Las cifras epidemiol\u00f3gicas recientes sugieren un bajo riesgo de ruptura para los aneurismas peque\u00f1os incidentales (<7 mm) de la circulaci\u00f3n cerebral anterior. Sin embargo, los factores de riesgo adicionales y las complicaciones del tratamiento endovascular o microquir\u00fargico suelen ser igual de cruciales para la mejor gesti\u00f3n en un paciente concreto. A menudo, no se puede hacer una recomendaci\u00f3n clara durante la consulta con el m\u00e9dico, y el tipo de riesgo del paciente influye mucho en la decisi\u00f3n. La observaci\u00f3n o el tratamiento de un aneurisma descubierto por casualidad sigue siendo una decisi\u00f3n neurom\u00e9dica muy individual, que debe ser tomada por un equipo interdisciplinar y bien coordinado que conozca sus propias complicaciones. Por ejemplo, vemos y discutimos unos 850 casos al a\u00f1o en nuestra junta interdisciplinar de aneurismas (aneurysma.board@insel.ch), lo que demuestra la magnitud de los hallazgos incidentales.<\/p>\n

      Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
        \n
      • Gracias a las modernas t\u00e9cnicas de imagen y a la prevalencia del 2%, los m\u00e9dicos de cabecera y los especialistas se enfrentan a menudo al hallazgo fortuito de un aneurisma incisional.<\/li>\n
      • Los aneurismas son inestables al principio de su desarrollo y se rompen con frecuencia. Sin embargo, la mayor\u00eda de los aneurismas se estabilizan sin romperse.<\/li>\n
      • El riesgo de rotura de un aneurisma por un hallazgo descubierto incidentalmente var\u00eda entre el 0,1% y el 10% anual en casos extremos y depende del tama\u00f1o y de otros factores de riesgo.<\/li>\n
      • Pueden observarse muchos aneurismas. Especialmente los aneurismas peque\u00f1os (<7 mm) de la arteria cerebral interna y la arteria cerebral media tienen un riesgo bajo de hemorragia si no existen otros factores de riesgo.<\/li>\n
      • La decisi\u00f3n de tratar u observar depende de muchos factores del aneurisma, pero tambi\u00e9n de la esperanza de vida, el riesgo del tratamiento y la actitud del paciente ante el riesgo, y debe discutirse en una junta interdisciplinar de aneurismas.<\/li>\n<\/ul>\n

         <\/p>\n

        Literatura:<\/p>\n

          \n
        1. Vernooij MW, et al: N Engl J Med 2007; 357: 1821-1828.<\/li>\n
        2. Etminan N, et al: Nat Rev Neurol 2016; 12: 699-713.<\/li>\n
        3. Wiebers DO, et al: Lancet 2003; 362: 103-110.<\/li>\n
        4. Beck J, et al: Acta Neurochir 2003; 145: 861-865.<\/li>\n
        5. Rinkel GJ: Lancet Neurol 2005; 4: 122-128.<\/li>\n
        6. Greving JP, et al: Lancet Neurol 2014; 13: 59-66.<\/li>\n
        7. Backes D, et al: Ictus 2015; 46: 1221-1226.<\/li>\n<\/ol>\n

          \n <\/p>\n

          InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2017; 15(5): 4-6<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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