{"id":339282,"date":"2017-09-20T02:00:00","date_gmt":"2017-09-20T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/aclaracion-del-dolor-toracico\/"},"modified":"2017-09-20T02:00:00","modified_gmt":"2017-09-20T00:00:00","slug":"aclaracion-del-dolor-toracico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/aclaracion-del-dolor-toracico\/","title":{"rendered":"Aclaraci\u00f3n del dolor tor\u00e1cico"},"content":{"rendered":"

Los pacientes con dolor tor\u00e1cico requieren una evaluaci\u00f3n urgente para detectar un s\u00edndrome coronario agudo (SCA). Las piedras angulares del diagn\u00f3stico del SCA son la presentaci\u00f3n cl\u00ednica, el ECG de 12 derivaciones y las troponinas cardiacas. Los algoritmos 0\/1 h recomendados como clase IA se basan en ensayos de troponina de alta sensibilidad y permiten descartar con seguridad y descartar con precisi\u00f3n el infarto agudo de miocardio en >70% de los pacientes afectados.<\/strong><\/p>\n

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Las enfermedades del sistema cardiovascular, como el s\u00edndrome coronario agudo (SCA), siguen siendo la causa m\u00e1s com\u00fan de muerte en todo el mundo. Alrededor del diez por ciento de todas las consultas en los servicios de urgencias las realizan pacientes con dolor tor\u00e1cico [1]. La identificaci\u00f3n r\u00e1pida y adecuada de los pacientes que sufren un infarto agudo de miocardio (IAM) es esencial para el inicio inmediato de una terapia adecuada y basada en la evidencia. La exclusi\u00f3n r\u00e1pida y fiable de un IAM (el llamado “descarte”) as\u00ed como la inclusi\u00f3n r\u00e1pida y precisa (el llamado “descarte”) siguen siendo un reto crucial para el cl\u00ednico. La presentaci\u00f3n cl\u00ednica, el electrocardiograma (ECG) y las troponinas cardiacas constituyen los tres pilares b\u00e1sicos del diagn\u00f3stico (Fig. 1) <\/strong>[2,3]. Mientras que el ECG es la herramienta diagn\u00f3stica de elecci\u00f3n para detectar el infarto de miocardio con elevaci\u00f3n del ST (IAMEST), la troponina cardiaca desempe\u00f1a el papel crucial en el diagn\u00f3stico del infarto de miocardio sin elevaci\u00f3n del ST (IAMEST). En este art\u00edculo, nos gustar\u00eda ofrecerle una visi\u00f3n general de la exploraci\u00f3n \u00f3ptima del dolor tor\u00e1cico de origen cardiaco. La atenci\u00f3n se centra en la detecci\u00f3n precoz del IAM, que presenta la mayor morbilidad y mortalidad entre los diagn\u00f3sticos diferenciales asociados al dolor tor\u00e1cico y requiere un tratamiento inmediato.<\/p>\n

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La presentaci\u00f3n cl\u00ednica<\/h2>\n

La sintomatolog\u00eda de los pacientes con dolor tor\u00e1cico puede dividirse en quejas t\u00edpicas y at\u00edpicas de la angina de pecho (AP). En general, es importante destacar que el concepto de dolor tor\u00e1cico t\u00edpico, at\u00edpico y no cardiaco no est\u00e1 basado en pruebas, y que un tercio de todos los pacientes con un IAM no presentan s\u00edntomas tor\u00e1cicos t\u00edpicos, y en los pacientes de m\u00e1s edad hasta la mitad [4]. Para una sintomatolog\u00eda t\u00edpica de AP, deben cumplirse los tres criterios siguientes:<\/p>\n

    \n
  • Sensaci\u00f3n retroesternal de presi\u00f3n o tirantez<\/li>\n
  • Desencadenado por el estr\u00e9s f\u00edsico o mental<\/li>\n
  • Reducci\u00f3n de las molestias debidas al descanso f\u00edsico<\/li>\n<\/ul>\n

    Los s\u00edntomas vegetativos acompa\u00f1antes como la disnea, las n\u00e1useas y los v\u00f3mitos se encuentran muy a menudo en las dolencias t\u00edpicas de la AP. En las quejas at\u00edpicas de AP, s\u00f3lo se cumplen dos de los criterios anteriores. Si s\u00f3lo se cumple un criterio o ninguno, se denomina dolor tor\u00e1cico no cardiaco.
    \nSe habla de PA estable cuando los episodios de dolor son siempre los mismos y el dolor remite en reposo o mejora tras tomar medicamentos que disminuyen la precarga y la poscarga.<\/p>\n

    Se habla de PA inestable cuando los s\u00edntomas son nuevos, hay un aumento de la intensidad o la duraci\u00f3n de los s\u00edntomas, los s\u00edntomas reaparecen incluso en reposo o en las dos semanas siguientes a un IAM. Los niveles de troponina suelen estar dentro del rango normal (o ligeramente elevados) en la AP inestable, en comparaci\u00f3n con el IAMSEST, y no muestran una din\u00e1mica significativa. Si se sospecha una PA inestable, debe realizarse sin demora una evaluaci\u00f3n en un hospital para descartar o descartar un IAM lo antes posible.<\/p>\n

    El electrocardiograma<\/h2>\n

    El electrocardiograma (ECG) desempe\u00f1a un papel crucial en el diagn\u00f3stico de un IAM y diferencia entre un IAMCEST y un IAMSEST. Tambi\u00e9n permite extraer conclusiones sobre la localizaci\u00f3n de la zona infartada y el vaso coronario afectado. Los cambios cl\u00e1sicos del ECG sugestivos de IAMCEST son las elevaciones del ST en dos derivaciones adyacentes (I+AVL, II+III+aVF, V1-V6), medidas en el punto J, con una amplitud >0,1 mV. Para las derivaciones V2 y V3, la amplitud debe ser >0,15 mV para las mujeres, >0,25 mV para los hombres menores de 40 a\u00f1os y >0,20 mV para los hombres mayores de 40 a\u00f1os. Las derivaciones posteriores adicionales, como V7, V8, V9, o las derivaciones del lado derecho (V3R, V4R) pueden ser \u00fatiles para realizar el diagn\u00f3stico en determinados casos (depresiones del ST por encima de la pared anterior). Los cambios en el ECG en el IAMSEST o la PA inestable son variados, aunque el ECG puede ser completamente anodino. Normalmente, se producen depresiones del ST u ondas T negativas. Los picos Q son m\u00e1s bien una indicaci\u00f3n de un infarto m\u00e1s antiguo y caducado.<\/p>\n

    Los pacientes con dolor tor\u00e1cico y bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRI) presentan un reto particular [5]: Las directrices actuales del Colegio Americano de Cardiolog\u00eda recomiendan que los pacientes con un nuevo o probable nuevo LSB reciban un tratamiento an\u00e1logo al de un IAMCEST (equivalente al IAMCEST). Sin embargo, estudios recientes han demostrado que la mayor\u00eda de los pacientes con dolor tor\u00e1cico y LSB no padecen un IAM. Adem\u00e1s, no se encontraron diferencias entre los LSB preexistentes y los LSB nuevos o probablemente nuevos con respecto a la prevalencia del IAM, por lo que la evaluaci\u00f3n de los ECG preexistentes no suele ser posible, especialmente en situaciones de emergencia. As\u00ed pues, un LSB es m\u00e1s bien una expresi\u00f3n de cronicidad en diferentes enfermedades cardiacas (cardiopat\u00edas isqu\u00e9micas, valvulares o hipertensivas). S\u00f3lo recientemente se ha demostrado que los criterios ECG espec\u00edficos (Sgarbossa o Sgarbossa modificado o tambi\u00e9n llamados criterios de Smith) en LSB tienen una especificidad muy alta (94-100%) para un IAM (Fig. 2)<\/strong> [6]. Por lo tanto, estos criterios espec\u00edficos del ECG deben incluirse en la evaluaci\u00f3n de los ECG de LSB y s\u00f3lo si uno de estos criterios est\u00e1 presente debe emprenderse el tratamiento y la evaluaci\u00f3n posterior mediante una angiograf\u00eda coronaria inmediata.<\/p>\n

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    La troponina cardiaca<\/h2>\n

    La troponina cardiaca es un complejo proteico formado por tres subunidades: la troponina C (de uni\u00f3n al calcio), la troponina T (de uni\u00f3n a la tropomiosina) y la troponina I (subunidad inhibidora). La troponina T cardiaca y la troponina I cardiaca son espec\u00edficas del coraz\u00f3n y se utilizan desde hace d\u00e9cadas como biomarcadores cardiacos de la necrosis mioc\u00e1rdica, que se produce sobre todo en el contexto del IAM.<\/p>\n

    En los \u00faltimos a\u00f1os se han desarrollado ensayos de troponina de alta sensibilidad (hs-cTn) [8,9]. Gracias a su mayor sensibilidad, los niveles de troponina, incluso en el rango normal muy bajo, pueden detectarse ahora en m\u00e1s del 50% de la poblaci\u00f3n sana. De este modo, se reduce el intervalo “ciego a la troponina” de los ensayos y la precisi\u00f3n diagn\u00f3stica de los ensayos hs-cTn es significativamente mayor que la de los ensayos de la generaci\u00f3n anterior. El desarrollo y uso cl\u00ednico de los ensayos de hs-cTn ha cambiado significativamente la interpretaci\u00f3n cl\u00ednica de la troponina. Los t\u00e9rminos “troponina positiva” o “troponina negativa” ya no corresponden al estado actual de los conocimientos m\u00e9dicos. Es bien sabido y est\u00e1 suficientemente demostrado que la troponina debe utilizarse como marcador cuantitativo. Es decir, cuanto mayor sea la troponina medible, mayor ser\u00e1 el da\u00f1o mioc\u00e1rdico y la correspondiente liberaci\u00f3n de troponinas cardiacas a la circulaci\u00f3n perif\u00e9rica y mayor ser\u00e1 el riesgo de futuros episodios cardiovasculares y de mortalidad en el curso. La “preparaci\u00f3n” diagn\u00f3stica de los pacientes con dolor tor\u00e1cico se muestra en la figura 3<\/strong>.<\/p>\n

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    Algoritmos de inclusi\u00f3n o exclusi\u00f3n del infarto agudo de miocardio<\/h2>\n

    Mediante el uso de ensayos de hs-cTn, en los \u00faltimos a\u00f1os se han desarrollado diversos algoritmos para “descartar” o “descartar” el IAM [10\u201314]. Algunas de estas estrategias se basan \u00fanicamente en los valores de troponina, otras integran informaci\u00f3n del ECG y\/o puntuaciones de riesgo cl\u00ednico. Dos de estos nuevos algoritmos, el de 0\/1 h y el de 0\/3 h, se han incluido como recomendaciones de clase IA en las directrices de la Sociedad Europea de Cardiolog\u00eda. Se han desarrollado dos algoritmos 0\/1 h para los dos ensayos de hs-cTn establecidos y cl\u00ednicamente disponibles (hs-cTnT Elecsys y hs-cTnI Architect) y hasta ahora se han validado exclusivamente para su uso en el servicio de urgencias (Fig. 4A y 4B). <\/strong>Su uso en el \u00e1mbito ambulatorio, por ejemplo en la consulta del m\u00e9dico generalista, todav\u00eda no es posible en la actualidad, ya que no se dispone de ensayos de hs-cTn en el \u00e1mbito ambulatorio, s\u00f3lo de los ensayos en el punto de atenci\u00f3n, significativamente menos sensibles.<\/p>\n

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    Los algoritmos utilizan concentraciones absolutas de hs-cTn en el momento de la presentaci\u00f3n y despu\u00e9s de 1 h y 3 h tras la presentaci\u00f3n. Tambi\u00e9n se utilizan los cambios absolutos (el llamado delta) entre la primera y la segunda medici\u00f3n de troponina. Los algoritmos 0\/1 h clasifican a los pacientes como “descartados” si tienen concentraciones bajas de hs-cTn en el momento de la presentaci\u00f3n y si el cambio absoluto en la primera hora est\u00e1 por debajo de un valor determinado. Un “descarte” directo basado en un valor de troponina muy bajo es posible si el inicio del dolor en el momento de la toma de la muestra de sangre se produjo hace al menos 3 h. Los algoritmos 0\/1 h muestran una alta certeza para el descarte con una sensibilidad resultante y un valor predictivo negativo de >99% [10,11]. Para descartarlo, los pacientes necesitan o bien unos niveles de hs-cTn muy elevados en el momento de su presentaci\u00f3n en el servicio de urgencias, o bien un cambio significativo en las concentraciones de hs-cTn. Hay que tener en cuenta cuatro aspectos en relaci\u00f3n con la aplicaci\u00f3n cl\u00ednica de estos algoritmos basados en la troponina. En primer lugar, todos los algoritmos deben utilizarse siempre en combinaci\u00f3n con la informaci\u00f3n cl\u00ednica global y la probabilidad individual previa a la prueba de un IAM. En segundo lugar, los algoritmos abordados deben entenderse como estrategias de triaje y no de diagn\u00f3stico, ya que no diagnostican el IAM sino que dividen a los pacientes en tres grupos. Entonces pueden ser necesarias otras pruebas diagn\u00f3sticas, como la angiograf\u00eda coronaria, las pruebas de esfuerzo o la ecocardiograf\u00eda, hasta llegar a un diagn\u00f3stico (Fig. 3)<\/strong>. En tercer lugar, todos los algoritmos s\u00f3lo deben utilizarse despu\u00e9s de haber descartado un IAMCEST mediante ECG, ya que los pacientes con un IAMCEST requieren una terapia de reperfusi\u00f3n urgente. En cuarto lugar, los algoritmos deben integrarse en los procedimientos habituales de los servicios de urgencias locales para garantizar una aplicaci\u00f3n lo m\u00e1s fluida posible.<\/p>\n

    Resumen<\/h2>\n

    El diagn\u00f3stico r\u00e1pido y fiable del SCA en pacientes que presentan dolor tor\u00e1cico sigue siendo un reto importante. Es obligatoria una evaluaci\u00f3n de urgencia en un hospital, idealmente con un laboratorio de cateterismo disponible. El desarrollo de los ensayos de hs-cTn y de los correspondientes algoritmos de 0\/1 h es sin duda el mayor logro en el diagn\u00f3stico precoz del SCA en los \u00faltimos a\u00f1os. La diferenciaci\u00f3n entre el IAM y la PA inestable mediante ensayos de hs-cTn es de gran relevancia, ya que la PA inestable es una enfermedad mucho m\u00e1s inofensiva en comparaci\u00f3n con el IAM, que no suele requerir monitorizaci\u00f3n del ritmo ni angiograf\u00eda coronaria de urgencia. Mediante el uso de los nuevos algoritmos desarrollados, es posible clasificar a cerca del 70% de todos los pacientes como “descartados” o “descartados” en un plazo de tiempo muy breve [10,11]. Como resultado, los pacientes con un SCA pueden ser llevados a una terapia basada en la evidencia a\u00fan m\u00e1s r\u00e1pidamente. Por otro lado, la mayor\u00eda de los pacientes pueden ser dados de alta a casa con un grado de seguridad muy elevado y, si es necesario, recibir cuidados de seguimiento ambulatorios. Como resultado, la duraci\u00f3n de la estancia en la sala de urgencias se acorta considerablemente y se reduce el estr\u00e9s de los pacientes, los familiares y tambi\u00e9n del personal m\u00e9dico. Un diagn\u00f3stico m\u00e1s r\u00e1pido del SCA tambi\u00e9n evita la saturaci\u00f3n de los servicios de urgencias y, en \u00faltima instancia, conduce a una reducci\u00f3n sostenible de los costes sanitarios.<\/p>\n

    Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
      \n
    • Las enfermedades del sistema cardiovascular, como el s\u00edndrome coronario agudo, siguen siendo la causa m\u00e1s com\u00fan de muerte en todo el mundo.<\/li>\n
    • Los pacientes con dolor tor\u00e1cico requieren una evaluaci\u00f3n urgente para detectar un s\u00edndrome coronario agudo.<\/li>\n
    • Los pilares b\u00e1sicos del diagn\u00f3stico del s\u00edndrome coronario agudo son<\/li>\n
    • la presentaci\u00f3n cl\u00ednica, el electrocardiograma de 12 derivaciones y las troponinas cardiacas. Toda la informaci\u00f3n debe incluirse siempre en el diagn\u00f3stico.<\/li>\n
    • La introducci\u00f3n cl\u00ednica de los ensayos de troponina de alta sensibilidad supuso un hito en el diagn\u00f3stico precoz del infarto agudo de miocardio y permiti\u00f3 el desarrollo de algoritmos basados en la troponina.<\/li>\n
    • Los algoritmos 0\/1 h recomendados como clase IA por las directrices actuales permiten descartar con seguridad y descartar con precisi\u00f3n el infarto agudo de miocardio en m\u00e1s del 70% de los pacientes afectados.<\/li>\n<\/ul>\n

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      \nLiteratura:<\/p>\n

        \n
      1. Pitts SR, et al.:Encuesta nacional de atenci\u00f3n m\u00e9dica ambulatoria hospitalaria: resumen del servicio de urgencias 2006. Natl Health Stat Report 2008; (7): 1-38.<\/li>\n
      2. Roffi M, et al.: 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016; 37(3): 267-315.3.<\/li>\n
      3. Thygesen K, et al: Tercera definici\u00f3n universal del infarto de miocardio. Eur Heart J 2012; 33(20): 2551-2567.<\/li>\n
      4. Canto JG, et al: Prevalencia, caracter\u00edsticas cl\u00ednicas y mortalidad entre los pacientes con infarto de miocardio que se presentan sin dolor tor\u00e1cico. JAMA 2000; 283(24): 3223-3229.<\/li>\n
      5. Neeland IJ, Kontos MC, De Lemos JA: Consideraciones en evoluci\u00f3n en el tratamiento de pacientes con bloqueo de rama izquierda del haz y sospecha de infarto de miocardio. J Am Coll Cardiol 2012; 60(2): 96-105.<\/li>\n
      6. Nestelberger T, et al: Diagnosis of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting with Left Bundle Branch Block in Three Prospective International Observational Studies, under Review.<\/li>\n
      7. Sgarbossa EB, et al: Diagn\u00f3stico electrocardiogr\u00e1fico del infarto agudo de miocardio en evoluci\u00f3n en presencia de bloqueo de rama izquierda. Investigadores de GUSTO-1 (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries). N Engl J Med 1996; 334(8): 481-487.<\/li>\n
      8. Reichlin T, et al: Diagn\u00f3stico precoz del infarto de miocardio con ensayos sensibles de troponina cardiaca. N Engl J Med 2009; 361(9): 858-867.<\/li>\n
      9. Keller T, et al: Ensayo sensible de troponina I en el diagn\u00f3stico precoz del infarto agudo de miocardio. N Engl J Med 2009; 361(9): 868-877.<\/li>\n
      10. Reichlin T, et al: Descarte y descarte en una hora del infarto agudo de miocardio mediante troponina T cardiaca de alta sensibilidad. Arch Intern Med 2012; 172(16): 1211-1218.<\/li>\n
      11. Rubini Gim\u00e9nez M, et al: Rule-in and Rule-out of Acute Myocardial Infarction Using High-sensitivity Cardiac Troponin I en una hora. Am J Med 2015; 128(8): 861-870.e4.<\/li>\n
      12. Reichlin T, et al: Algoritmo de dos horas para el triaje hacia la exclusi\u00f3n y la inclusi\u00f3n del infarto agudo de miocardio mediante troponina T cardiaca de alta sensibilidad. Am J Med 2015; 128(4): 369-379.e4.<\/li>\n
      13. Boeddinghaus J, et al: Algoritmo de dos horas para el triaje hacia el descarte y el descarte del infarto agudo de miocardio mediante el uso de troponina cardiaca I de alta sensibilidad. Clin Chem 2016; 62(3): 494-504.<\/li>\n
      14. Boeddinghaus J, et al: Comparaci\u00f3n directa de cuatro estrategias de descarte muy precoz del infarto agudo de miocardio mediante troponina I cardiaca de alta sensibilidad. Circulation 2017; 135(17): 1597-1611.<\/li>\n<\/ol>\n

         <\/p>\n

        CARDIOVASC 2017; 16(4): 8-12<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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