{"id":339319,"date":"2017-10-10T02:00:00","date_gmt":"2017-10-10T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/diagnostico-terapia-y-neurobiologia\/"},"modified":"2017-10-10T02:00:00","modified_gmt":"2017-10-10T00:00:00","slug":"diagnostico-terapia-y-neurobiologia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/diagnostico-terapia-y-neurobiologia\/","title":{"rendered":"Diagn\u00f3stico, terapia y neurobiolog\u00eda"},"content":{"rendered":"

Junto con la depresi\u00f3n, la fobia social es una de las enfermedades mentales m\u00e1s comunes. El diagn\u00f3stico y el tratamiento precoces son importantes. Esto \u00faltimo puede hacerse psicoterap\u00e9uticamente o con medicaci\u00f3n.<\/strong><\/p>\n

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Tanto en la CIE-10 como en el DSM-5, el trastorno de ansiedad social se clasifica dentro de los trastornos f\u00f3bicos. Los miedos f\u00f3bicos se experimentan predominante o exclusivamente en situaciones estrechamente definidas, en realidad inofensivas. Fuera de estas situaciones de ansiedad, suele haber ausencia de s\u00edntomas. Las personas con fobia social temen las situaciones en las que son el centro de atenci\u00f3n. Pueden ser, por ejemplo, hablar en p\u00fablico, hablar delante de superiores, tratar con autoridades o reuniones de equipo. La atenci\u00f3n se centra en el miedo a ser juzgado negativamente en estas situaciones debido al propio comportamiento o a la aparici\u00f3n de los s\u00edntomas temidos (por ejemplo, el rubor), o a comportarse de forma vergonzosa o inc\u00f3moda.<\/p>\n

Por lo tanto, las situaciones correspondientes se evitan o s\u00f3lo se soportan con un fuerte temor. Debido a un comportamiento de evitaci\u00f3n o de seguridad a veces pronunciado (por ejemplo, una preparaci\u00f3n meticulosa para regular el miedo al fracaso a corto plazo), la calidad de vida se ve permanentemente deteriorada.<\/p>\n

Antes de realizar un diagn\u00f3stico de fobia social, deben descartarse las causas f\u00edsicas y las enfermedades que pueden provocar ansiedad y s\u00edntomas similares a la ansiedad. Los puntos centrales son una buena historia cl\u00ednica (incluidos los antecedentes de medicaci\u00f3n y sustancias), as\u00ed como un examen f\u00edsico y aclaraciones t\u00e9cnicas, como ECG, mediciones de la tensi\u00f3n arterial y laboratorio b\u00e1sico, incluidos los valores tiroideos.<\/p>\n

Un componente importante del diagn\u00f3stico y el an\u00e1lisis de los s\u00edntomas de ansiedad es el registro detallado de un modelo explicativo del trastorno de ansiedad. Adem\u00e1s de identificar los factores personales que causan y mantienen la ansiedad, tambi\u00e9n incluye los cuatro componentes de la ansiedad. Estas cuatro acciones son:<\/p>\n

    \n
  1. S\u00edntomas f\u00edsicos<\/li>\n
  2. Pensamientos que acompa\u00f1an al miedo<\/li>\n
  3. Sentimientos asociados al miedo<\/li>\n
  4. Comportamiento<\/li>\n<\/ol>\n

    Tambi\u00e9n se verbalizan con la persona afectada las consecuencias de su comportamiento.<\/p>\n

    La figura 1<\/strong> muestra un modelo explicativo de este tipo con ejemplos.<\/p>\n

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    Modelo explicativo neurobiol\u00f3gico<\/h2>\n

    La psicoterapia moderna integra cada vez m\u00e1s modelos neurobiol\u00f3gicos en sus modelos explicativos, lo que puede ayudar a comprender el desarrollo y el mantenimiento de los s\u00edntomas de ansiedad. Por lo tanto, en este punto nos gustar\u00eda dar una breve visi\u00f3n y, en una secci\u00f3n posterior, mostrar los efectos espec\u00edficos de la terapia de grupo en la estructura y funci\u00f3n cerebral de las personas con fobia social. La am\u00edgdala o n\u00facleo amigdalino, situado medialmente en el l\u00f3bulo temporal, desempe\u00f1a un papel central en la detecci\u00f3n de una amenaza. En cuanto la am\u00edgdala “percibe” un est\u00edmulo como amenazador, se activan regiones situadas en el mesenc\u00e9falo y el tronco encef\u00e1lico, que desencadenan los s\u00edntomas fisiol\u00f3gicos t\u00edpicos de la ansiedad: Aumento de la frecuencia respiratoria y card\u00edaca y de la presi\u00f3n sangu\u00ednea, tensi\u00f3n muscular, tono simp\u00e1tico, activaci\u00f3n del sistema hipotal\u00e1mico-hipofisario-adrenocortical (cortisol) y otros. Paralelamente, otros sistemas cognitivos responsables de la percepci\u00f3n y el procesamiento de los est\u00edmulos se ven influidos: la atenci\u00f3n y el pensamiento se centran en los est\u00edmulos potencialmente amenazadores, otros contenidos pasan a un segundo plano. A nivel neurobiol\u00f3gico, estos dos procesos (perif\u00e9rico-fisiol\u00f3gico, cognitivo) se reflejan en un aumento de las activaciones en el c\u00f3rtex insular, por un lado, y en las regiones corticales prefrontales y parietales, por otro. Este tipo de reacci\u00f3n de miedo se produce con regularidad cuando las personas se enfrentan a est\u00edmulos que inducen miedo. En la fobia social, sin embargo, estos sistemas est\u00e1n implicados en mayor medida y tambi\u00e9n reaccionan ante est\u00edmulos y situaciones que no desencadenan una reacci\u00f3n de miedo en las personas sanas. En la fobia social, por ejemplo, suele haber una mayor actividad y reactividad en la am\u00edgdala, el c\u00f3rtex insular y las regiones prefrontales [1,2]. En los individuos sanos, las regiones prefrontales regulan las estructuras de procesamiento de las emociones, como la am\u00edgdala. En la fobia social, los estudios que han investigado los cambios en la estructura cerebral en la fobia social han encontrado pruebas de que la conexi\u00f3n entre estas regiones cerebrales prefrontales y la am\u00edgdala puede estar alterada [3,4]. Adem\u00e1s, o quiz\u00e1s como respuesta a esto, el c\u00f3rtex era m\u00e1s grueso en ciertas regiones cerebrales prefrontales y parietales que en los individuos sanos [5].<\/p>\n

    Psicoterapia<\/h2>\n

    Si se confirma el diagn\u00f3stico de fobia social, debe iniciarse lo antes posible una terapia cognitivo-conductual. Al principio, es necesario aclarar la motivaci\u00f3n y fijar objetivos terap\u00e9uticos realistas. La motivaci\u00f3n puede aclararse, por ejemplo, con un tablero de 4 casillas sobre las ventajas y desventajas de la situaci\u00f3n actual y de la mejorada. Un ejemplo puede verse en la tabla 1<\/strong>.<\/p>\n

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    Los objetivos terap\u00e9uticos deben fijarse individualmente. Es importante asegurarse de que los objetivos reflejan la vida cotidiana del paciente y son realistas. La graduaci\u00f3n puede realizarse con la ayuda de una escala de consecuci\u00f3n de objetivos (Tab. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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    Otro componente central de la terapia son los ejercicios de exposici\u00f3n, que deben realizarse lo m\u00e1s cerca posible de la vida cotidiana de la persona afectada. Sin embargo, dado que las personas con fobia social suelen evitar acudir a determinadas situaciones sociales y apenas se atreven a hacerlo al principio de la terapia, la terapia de grupo es una buena opci\u00f3n terap\u00e9utica. El objetivo de la terapia de grupo dirigida por un terapeuta es proporcionar a la persona afectada un espacio de ejercicio protegido con diferentes compa\u00f1eros de interacci\u00f3n social, que le permita realizar experiencias de aprendizaje correctivas en situaciones de grupo. Las estrategias alternativas aprendidas para hacer frente a la ansiedad pueden entonces integrarse paso a paso en la vida cotidiana seg\u00fan los objetivos individuales. Pero ni siquiera un entorno tan protegido puede evitar siempre que las personas abandonen la terapia, sobre todo si ya se han perdido una o dos sesiones por diversos motivos. Especialmente en el caso de los pacientes con ansiedad social, existe el peligro de que las ausencias aumenten el miedo a una futura evaluaci\u00f3n cr\u00edtica (“el grupo podr\u00eda pensar que me ausent\u00e9 a prop\u00f3sito porque estoy m\u00e1s enfermo y agobiado”), lo que dificulta el regreso al grupo.<\/p>\n

    Apoyo por correo electr\u00f3nico en el transcurso de la terapia de grupo:<\/strong> En un estudio que llevamos a cabo, investigamos en una muestra de 91 pacientes con fobia social si el apoyo semi-individualizado por correo electr\u00f3nico entre las sesiones de grupo influye en la eficacia de la terapia de grupo cognitivo-conductual y en la tasa de abandono [6]. Para la muestra total, comprobamos que ambas intervenciones (terapia de grupo \u00fanicamente o terapia de grupo con apoyo adicional por correo electr\u00f3nico) dieron muy buenos resultados que pudieron mantenerse durante el periodo de observaci\u00f3n de doce meses. Sin embargo, en un subgrupo de pacientes con dos o m\u00e1s sesiones de grupo perdidas, s\u00f3lo aquellos con apoyo adicional por correo electr\u00f3nico lograron una reducci\u00f3n significativa y sostenida de los s\u00edntomas. (Fig. 2). <\/strong>Los pacientes con dos o m\u00e1s ausencias que no recibieron apoyo adicional por correo electr\u00f3nico parecieron estancarse y tendieron a mostrar una mayor tasa de abandono (47% sin apoyo por correo electr\u00f3nico frente a 20% con apoyo por correo electr\u00f3nico; tasa de abandono de toda la muestra: 19% sin apoyo por correo electr\u00f3nico frente a 11% con apoyo por correo electr\u00f3nico). Estos resultados confirman que el apoyo semanal por correo electr\u00f3nico entre sesiones es una forma de llegar a los pacientes con mayor riesgo de abandono y apoyar as\u00ed la continuaci\u00f3n del proceso terap\u00e9utico incluso durante ausencias repetidas.<\/p>\n

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    Cambios neurobiol\u00f3gicos en el contexto de la terapia de grupo:<\/strong> Como se ha descrito, las personas con fobia social muestran cambios en las regiones cerebrales asociadas al miedo. En consecuencia, se nos plante\u00f3 la cuesti\u00f3n de si podr\u00eda lograrse una “normalizaci\u00f3n” con la terapia de grupo. Estudios anteriores han hallado una reducci\u00f3n de la activaci\u00f3n en las regiones occipital y temporal en particular con la terapia conductual y tambi\u00e9n con la psicoterapia de grupo basada en la atenci\u00f3n plena para la fobia social [1]. En estudios anteriores, la actividad de la am\u00edgdala se redujo, es decir, se normaliz\u00f3, tras la psicoterapia y tras la farmacoterapia. Sin embargo, surgi\u00f3 la pregunta de si los cambios cerebrales-estructurales tambi\u00e9n retroceden durante diez a doce semanas de terapia de grupo. Por ello, se examin\u00f3 a 24 pacientes que sufr\u00edan fobia social antes y despu\u00e9s de la terapia de grupo cognitivo-conductual mediante resonancia magn\u00e9tica [7]. Tras la terapia, el grosor del c\u00f3rtex se redujo en las regiones parietal y prefrontal, y las conexiones de fibras entre el c\u00f3rtex y la am\u00edgdala tambi\u00e9n hab\u00edan cambiado en el sentido de la normalizaci\u00f3n. El cambio en el grosor del c\u00f3rtex prefrontal se correlacion\u00f3 con el \u00e9xito del tratamiento, la reducci\u00f3n de los s\u00edntomas cl\u00ednicos (Fig. 3) <\/strong>. Utilizando un enfoque basado en redes, tambi\u00e9n pudimos demostrar que la terapia aumentaba la conectividad estructural en una red que comprend\u00eda regiones cerebrales frontales y l\u00edmbicas.<\/p>\n

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    Tratamiento farmacol\u00f3gico<\/h2>\n

    Aunque la terapia cognitivo-conductual suele ser la terapia de elecci\u00f3n [8,9], no todos los enfermos la desean. En consecuencia, tambi\u00e9n debe considerarse la terapia farmacol\u00f3gica. Adem\u00e1s, debe considerarse la terapia farmacol\u00f3gica si el paciente est\u00e1 gravemente afectado y la terapia cognitivo-conductual por s\u00ed sola no ha producido el efecto deseado. Otros trastornos com\u00f3rbidos (por ejemplo, depresi\u00f3n grave) o contraindicaciones existentes (por ejemplo, infarto de miocardio reciente contra exposici\u00f3n) tambi\u00e9n pueden hablar a favor de la terapia farmacol\u00f3gica.<\/p>\n

    En primer lugar, hay que tener en cuenta los antidepresivos. De ellos, los inhibidores selectivos de la recaptaci\u00f3n de serotonina (ISRS) paroxetina, sertralina y escitalopram son los que cuentan con mejores pruebas. Entre los inhibidores selectivos de la recaptaci\u00f3n de serotonina-norepinefrina (ISRSN), \u00e9ste es el caso de la venlafaxina. Aunque las benzodiacepinas son eficaces a corto plazo, no deben ofrecerse. Las benzodiacepinas s\u00f3lo pueden administrarse en casos individuales justificados (por ejemplo, contraindicaci\u00f3n de la medicaci\u00f3n est\u00e1ndar) bajo una evaluaci\u00f3n de riesgos y beneficios. Para garantizar el \u00e9xito de la terapia a largo plazo, siempre que sea posible y lo deseen los afectados, el tratamiento farmacol\u00f3gico debe combinarse con la terapia cognitivo-conductual.<\/p>\n

    Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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    • La fobia social es uno de los trastornos de ansiedad m\u00e1s comunes. Por ello, junto con la depresi\u00f3n, es una de las enfermedades mentales m\u00e1s comunes.<\/li>\n
    • El diagn\u00f3stico precoz y el inicio de un tratamiento adecuado son importantes para prevenir la cronificaci\u00f3n.<\/li>\n
    • Seg\u00fan la preferencia de la persona afectada, la terapia puede ser psicoterap\u00e9utica o medicinal. La psicoterapia de elecci\u00f3n es la terapia cognitivo-conductual, que puede realizarse de forma individual o en grupo.<\/li>\n<\/ul>\n

       <\/p>\n

      Literatura:<\/p>\n

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      1. Bruhl AB, et al.: Neuroimagen en el trastorno de ansiedad social: una revisi\u00f3n metaanal\u00edtica que da lugar a un nuevo modelo neurofuncional. Neurosci Biobehav Rev 2014; 47(0): 260-280.<\/li>\n
      2. Weidt S, et al.: Alteraciones comunes y diferenciales del procesamiento general de las emociones en el trastorno obsesivo-compulsivo y de ansiedad social. Psychol Med 2016; 46(7): 1427-1436.<\/li>\n
      3. Baur V, et al: Alteraciones de la sustancia blanca en el trastorno de ansiedad social. J Psychiatr Res 2011; 45(10): 1366-1372.<\/li>\n
      4. Baur V, et al.: Evidencia de hipoconectividad estructural frontotemporal en el trastorno de ansiedad social: Un estudio cuantitativo de tractograf\u00eda de fibras. Hum Brain Mapp 2013; 34(2): 437-446.<\/li>\n
      5. Bruhl AB, et al: Aumento del grosor cortical en una red frontoparietal en el trastorno de ansiedad social. Hum Brain Mapp 2014; 35(7): 2966-2977.<\/li>\n
      6. Delsignore A, et al: Apoyo por correo electr\u00f3nico como complemento de la terapia de grupo cognitivo-conductual para el trastorno de ansiedad social: Impacto en el abandono y los resultados. Psychiatry Res 2016; 244: 151-158.<\/li>\n
      7. Steiger VR, et al: Patr\u00f3n de cambios estructurales cerebrales en el trastorno de ansiedad social tras la terapia cognitivo-conductual de grupo: un estudio longitudinal multimodal de resonancia magn\u00e9tica. Mol Psychiatry 2016 Dic 6. DOI: 10.1038\/mp.2016.217 [Epub ahead of print].<\/li>\n
      8. Keck M, et al: El tratamiento de los trastornos de ansiedad. Schweiz Med Forum 2013; 13(17): 337-344.<\/li>\n
      9. Bandelow B, et al.: S3-Leitlinien Behandlung von Angstst\u00f6rungen. 2014.<\/li>\n<\/ol>\n

        \nInFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2017; 15(5): 24-28<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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