{"id":339350,"date":"2017-10-17T02:00:00","date_gmt":"2017-10-17T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/opciones-terapeuticas-actuales\/"},"modified":"2017-10-17T02:00:00","modified_gmt":"2017-10-17T00:00:00","slug":"opciones-terapeuticas-actuales","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/opciones-terapeuticas-actuales\/","title":{"rendered":"Opciones terap\u00e9uticas actuales"},"content":{"rendered":"

La heterogeneidad de la artritis psori\u00e1sica (APs) sugiere un elevado n\u00famero de manifestaciones sin diagnosticar. Los criterios de clasificaci\u00f3n CASPAR proporcionan orientaci\u00f3n al respecto. Los conceptos terap\u00e9uticos deben ser multimodales, con el apoyo de un amplio espectro de f\u00e1rmacos, que se sistematiza aqu\u00ed.<\/strong><\/p>\n

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La artritis psori\u00e1sica (APs) es una enfermedad reum\u00e1tica inflamatoria que afecta a hombres y mujeres en igual proporci\u00f3n (1:1) y muestra cursos heterog\u00e9neos [1]. La APs sol\u00eda considerarse la “hermanastra” de la artritis reumatoide (AR), pero ahora la patog\u00e9nesis y las citocinas proinflamatorias implicadas (factor de necrosis tumoral-\u03b1 (TNF-\u03b1), interleucina (IL)-12\/23, interleucina (IL)-17, fosfodiesterasa (PDE)-4) sugieren una conexi\u00f3n m\u00e1s estrecha tanto con las espondiloartritis seronegativas como con los s\u00edndromes autoinflamatorios [1].<\/p>\n

Los datos de estudios epidemiol\u00f3gicos previos sugieren que la PsA se manifiesta en el 7-20% de los pacientes con psoriasis vulgar (PsO) [2]. Datos m\u00e1s recientes suponen una mayor prevalencia de la infecci\u00f3n articular (alrededor del 30%) y destacan que, debido a la heterogeneidad de la enfermedad, existe un elevado n\u00famero de manifestaciones no diagnosticadas [2]. En consecuencia, es crucial una buena cooperaci\u00f3n interdisciplinar entre dermat\u00f3logos y reumat\u00f3logos. Unos procedimientos de detecci\u00f3n adecuados, por ejemplo mediante cuestionarios normalizados y consultas conjuntas, son importantes para garantizar un diagn\u00f3stico precoz y el inicio de la terapia.<\/p>\n

Fenotipos de la APs<\/h2>\n

Moll y Wright han descrito cinco subtipos de APs en funci\u00f3n de su manifestaci\u00f3n dominante [3]. Distinguieron entre una forma sim\u00e9trica, que se asemeja a la AR, y las formas oligoarticulares, que se presentan de forma asim\u00e9trica con o sin afectaci\u00f3n axial. Tambi\u00e9n existen formas mono u oligoarticulares de progresi\u00f3n, que se asemejan a la artritis \u00farica con afectaci\u00f3n del dedo gordo del pie o de las grandes articulaciones (rodilla, OSG), as\u00ed como formas similares a la artrosis, que afectan sobre todo a las articulaciones interfal\u00e1ngicas distales (DIP).<\/p>\n

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Los criterios de clasificaci\u00f3n CASPAR (Tab. 1)<\/strong> y los criterios de clasificaci\u00f3n ASAS para la espondiloartritis perif\u00e9rica (Tab.  2 <\/strong> )<\/strong>, dise\u00f1ados principalmente para estudios cl\u00ednicos, proporcionan orientaci\u00f3n en el diagn\u00f3stico de la APs.<\/p>\n

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Decisivo para la terapia de la APs es, adem\u00e1s de la extensi\u00f3n y la forma de la psoriasis, el patr\u00f3n de afectaci\u00f3n articular (<\/strong> axial, perif\u00e9rica), as\u00ed como la entesitis (fig. 1)<\/strong> y la dactilitis (fig. 2) <\/strong>t\u00edpicas de la APs, y posiblemente tambi\u00e9n otras manifestaciones extraarticulares como la uve\u00edtis.<\/p>\n

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Opciones terap\u00e9uticas actuales para las distintas formas de APs<\/h2>\n

La terapia de la artritis psori\u00e1sica se basa en las directrices actuales de la Liga Europea contra el Reumatismo [4] (EULAR) y en las directrices del grupo conjunto de expertos para la PsO y la PsA: Grupo para la Investigaci\u00f3n y Evaluaci\u00f3n de la Psoriasis y la Artritis Psori\u00e1sica (GRAPPA).<\/p>\n

El objetivo de la terapia debe ser la remisi\u00f3n cl\u00ednica y de laboratorio de la enfermedad en un plazo de tres a seis meses, aunque las puntuaciones de actividad para la APs suelen ser m\u00e1s dif\u00edciles de aplicar que para la AR [6].<\/p>\n

En principio, la sintomatolog\u00eda principal es decisiva para la elecci\u00f3n del agente terap\u00e9utico. Los cuadros leves con artralgias intermitentes y\/o artritis que s\u00f3lo afectan a unas pocas articulaciones pueden tratarse con \u00e9xito con AINE e inyecciones intraarticulares adicionales de glucocorticoides [4,5]. La infiltraci\u00f3n local de glucocorticoides tambi\u00e9n puede probarse en primer lugar para la inflamaci\u00f3n periarticular de las articulaciones de los dedos de las manos o de los pies (dactilitis). En caso de oligo- o poliartritis y\/o dactilitis persistentes, as\u00ed como en caso de factores pron\u00f3sticos desfavorables, en particular cambios estructurales ya detectables radiol\u00f3gicamente, la terap\u00e9utica b\u00e1sica convencional (cDMARDs, por ejemplo MTX, leflunomida, salazopirina) es la terapia de elecci\u00f3n [4]. Lamentablemente, el nivel de evidencia de la terapia con cDMARD se basa en datos escasos y faltan grandes ensayos controlados aleatorios que demuestren los beneficios de los cDMARD.<\/p>\n

Si la piel y las articulaciones est\u00e1n afectadas, suele utilizarse metotrexato (MTX) como agente terap\u00e9utico inicial en una dosis de 15 mg\/semana s.c. [4,5]. Esto se basa en una buena experiencia cl\u00ednica y una alta tasa de adherencia. Bajo una adecuada sustituci\u00f3n por \u00e1cido f\u00f3lico y con buena tolerancia, es posible un aumento de la dosis hasta 25 mg\/semana, dependiendo de la actividad de la artritis perif\u00e9rica y de la extensi\u00f3n de la psoriasis [4,5].<\/p>\n

Un estudio demostr\u00f3 que el 22% de los pacientes que recibieron MTX alcanzaron una baja actividad de la enfermedad al cabo de tres meses [7], mientras que un estudio anterior no mostr\u00f3 ning\u00fan efecto claro sobre la artritis perif\u00e9rica [8]. Es poco probable que la afectaci\u00f3n axial se vea influida por el MTX. Si predomina la afectaci\u00f3n articular perif\u00e9rica y existe intolerancia al MTX, pueden utilizarse como alternativas la leflunomida o la sulfasalazina, pero a diferencia del MTX, \u00e9stas tienen poco efecto sobre la afectaci\u00f3n cut\u00e1nea [4,5].<\/p>\n

En caso de fracaso de los cDMARD, se ha demostrado la eficacia tanto para la PsO como para la PsA de los cinco bloqueantes del TNF-\u03b1 aprobados: Adalimumab, Certolizumab, Etanercept, Golimumab, Infliximab. El etanercept muestra una respuesta inferior o retardada con respecto a la PsO en comparaci\u00f3n con los dem\u00e1s [4,5]. Adem\u00e1s, los inhibidores del TNF-\u03b1 est\u00e1n recomendados por la EULAR como tratamientos de primera l\u00ednea para la entesitis refractaria a los AINE y la afectaci\u00f3n axial [4], ya que los cDMARD carecen de eficacia en estos fenotipos de la APs y los datos de seguridad disponibles procedentes de registros internacionales son m\u00e1s amplios que los de las nuevas clases de agentes.<\/p>\n

Nuevos objetivos en la APs<\/h2>\n

Reviste especial importancia el DMARD sint\u00e9tico dirigido (ts) apremilast, un inhibidor de la PDE-4 que se utiliza tras el fracaso del MTX en casos de actividad moderada de la enfermedad y especialmente en casos de contraindicaciones a la terapia biol\u00f3gica (comorbilidades, riesgo de infecci\u00f3n) [9]. En los estudios actuales, se demostr\u00f3 un efecto moderado sobre la piel, la infecci\u00f3n articular y la entesitis, con un buen perfil de seguridad y administraci\u00f3n peroral [9]. Esto convierte al apremilast en una terapia b\u00e1sica eficaz despu\u00e9s de los CDMARD y antes de los biol\u00f3gicos.<\/p>\n

Por \u00faltimo, el bloqueo de la IL-12\/23 y la IL-17 son dianas cruciales y potentes para inhibir la actividad inflamatoria de la APs, especialmente en lo que se refiere a la entesitis y, en el caso de la IL-17, adicionalmente a la afectaci\u00f3n axial.<\/p>\n

El inhibidor de la IL-12\/23 ustekinumab es muy eficaz tanto en la psoriasis cut\u00e1nea como en la APs activa que no responde a los MDMARDs [10]. Un an\u00e1lisis reciente demostr\u00f3 incluso la superioridad del ustekinumab sobre el adalimumab en el tratamiento de la entesitis [11].<\/p>\n

El inhibidor de la IL-17 secukinumab tiene adem\u00e1s un buen efecto sobre la afectaci\u00f3n axial en la APs y puede iniciarse alternativamente en caso de fallo del bloqueante del TNF-\u03b1 para cambiar el modo de acci\u00f3n [12]. Seg\u00fan las recomendaciones del GRAPPA, a diferencia de las recomendaciones de la EULAR, estos f\u00e1rmacos pueden utilizarse de forma equivalente a los bloqueantes del TNF-\u03b1 en una forma activa de APs tras el fracaso de los cDMARD y en la entesitis refractaria a las medidas locales y a los AINE [5]. En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica, se consideran m\u00e1s a menudo como productos biol\u00f3gicos de segunda l\u00ednea cuando el tratamiento con bloqueantes del TNF-\u03b1 ha fracasado y cambiar el modo de acci\u00f3n promete \u00e9xito.<\/p>\n

Observaciones finales<\/h2>\n

Ahora tenemos acceso a una amplia gama de medicamentos para el tratamiento de la APs y podemos optimizar los resultados cl\u00ednicos y definidos por el paciente (calidad de vida, dolor, fatiga [Fatigue]) mediante el uso selectivo de estas sustancias.<\/p>\n

Se requiere un concepto de terapia multimodal para la APs con el fin de identificar posibles comorbilidades (s\u00edndrome metab\u00f3lico, enfermedades cardiovasculares, depresi\u00f3n) en una fase temprana y mejorar los resultados a largo plazo (capacidad laboral, mortalidad).<\/p>\n

Otros pilares importantes de la terapia para mantener y mejorar la funci\u00f3n articular son los tratamientos regulares de fisioterapia y terapia ocupacional, as\u00ed como la instrucci\u00f3n en la protecci\u00f3n de las articulaciones y la educaci\u00f3n del paciente, que ayuda a educar a los pacientes sobre su enfermedad as\u00ed como sobre su propia responsabilidad.
\nPor \u00faltimo, una parte crucial de un concepto de terapia integral es el intercambio interdisciplinar entre los dermat\u00f3logos y reumat\u00f3logos tratantes.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
    \n
  • El diagn\u00f3stico y el tratamiento precoces de la artritis psori\u00e1sica (APs) son cruciales para el resultado cl\u00ednico y funcional.<\/li>\n
  • La terapia de la APs depende de la forma respectiva de manifestaci\u00f3n y de la actividad de la enfermedad.<\/li>\n
  • Los bloqueantes del TNF-\u03b1 siguen siendo muy valorados en el tratamiento de las formas activas de la APs.<\/li>\n
  • Las nuevas dianas prometedoras en la terapia de la PsA son la IL-12\/23, la IL-17 y la PDE-4.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nLiteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Ritchlin CT, et al: Artritis psori\u00e1sica, art\u00edculo de revisi\u00f3n. N Engl J Med 2017; 376: 957-970.<\/li>\n
    2. Eder L, et al: Incidencia y factores de riesgo de la artritis psori\u00e1sica en pacientes con psoriasis: un estudio prospectivo de cohortes. Arthritis Rheumatol 2016; 68: 915-923.<\/li>\n
    3. Moll JM, Wright V: Artritis psori\u00e1sica. Semin Arthritis Rheum 1973; 3: 55-78.<\/li>\n
    4. Gossec L, et al: Recomendaciones de la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) para el tratamiento de la artritis psori\u00e1sica con terapias farmacol\u00f3gicas: actualizaci\u00f3n de 2015. Ann Rheum Dis 2016; 75: 499-510.<\/li>\n
    5. Coates LC, et al: Grupo para la Investigaci\u00f3n y Evaluaci\u00f3n de la Psoriasis y la Artritis Psori\u00e1sica: recomendaciones de tratamiento para la artritis psori\u00e1sica 2015. Arthritis Rheumatol 2016; 68: 1060-1071.<\/li>\n
    6. Coates LC, Helliwell PS: Validaci\u00f3n de los criterios de actividad m\u00ednima de la enfermedad para la artritis psori\u00e1sica mediante datos de ensayos de intervenci\u00f3n. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010; 62: 965-969.<\/li>\n
    7. Coates LC, et al: Effect of tight control of inflammation in early psoriatic arthritis (TICOPA): a UK multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2015; 386: 2489-2498.<\/li>\n
    8. Kingsley GH, et al: Un ensayo aleatorizado controlado con placebo de metotrexato en la artritis psori\u00e1sica. Reumatolog\u00eda 2012; 51: 1368-1377.<\/li>\n
    9. Kavanaugh A, et al: Tratamiento de la artritis psori\u00e1sica en un ensayo de fase 3 aleatorizado y controlado con placebo con apremilast, un inhibidor oral de la fosfodiesterasa 4. Ann Rheum Dis 2014; 73: 1020-1026.<\/li>\n
    10. Ritchlin C, et al: Eficacia y seguridad del anticuerpo monoclonal anti-IL-12\/23 p40, ustekinumab, en pacientes con artritis psori\u00e1sica activa a pesar del tratamiento convencional no biol\u00f3gico y biol\u00f3gico contra el factor de necrosis tumoral: resultados a 6 meses y 1 a\u00f1o del ensayo de fase 3, multic\u00e9ntrico, doble ciego, controlado con placebo y aleatorizado PSUMMIT 2. Ann Rheum Dis 2014; 73: 990-999.<\/li>\n
    11. Araujo EG, et al.: Ustekinumab es superior al tratamiento con inhibidores del TNF en la resoluci\u00f3n de la entesitis en pacientes con APs con entesitis activa. Results from the enthesial clearance in psoriatic arthritis (ECLIPSA) study, ahead of print (Resumen OP0217, EULAR 2017).<\/li>\n
    12. McInnes IB, et al: Eficacia y seguridad del secukinumab, un anticuerpo monoclonal anti-interleucina-17A totalmente humano, en pacientes con artritis psori\u00e1sica de moderada a grave: un ensayo de prueba de concepto de fase II de 24 semanas, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. Ann Rheum Dis 2014; 73: 349-356.<\/li>\n
    13. Taylor W, et al: Criterios de clasificaci\u00f3n de la artritis psori\u00e1sica: desarrollo de nuevos criterios a partir de un gran estudio internacional. Arthritis Rheum. 2006; 54(8): 2665-2673.<\/li>\n
    14. Rudwaleit M, et al: Criterios de clasificaci\u00f3n de la Sociedad Internacional de Evaluaci\u00f3n de la Espondiloartritis para la espondiloartritis perif\u00e9rica y para la espondiloartritis en general. Ann Rheum Dis. 2011; 70(1): 25-31.<\/li>\n<\/ol>\n

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      PR\u00c1CTICA DERMATOL\u00d3GICA 2017; 27(5): 4-7<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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