{"id":339362,"date":"2017-09-25T02:00:00","date_gmt":"2017-09-25T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/emergencias-relevantes-para-la-practica\/"},"modified":"2017-09-25T02:00:00","modified_gmt":"2017-09-25T00:00:00","slug":"emergencias-relevantes-para-la-practica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/emergencias-relevantes-para-la-practica\/","title":{"rendered":"Emergencias relevantes para la pr\u00e1ctica"},"content":{"rendered":"

En determinadas situaciones de urgencia en la pr\u00e1ctica general, la r\u00e1pida disponibilidad de los valores de laboratorio desempe\u00f1a un papel decisivo, ya que \u00e9stos tienen una importancia fundamental en el proceso de establecimiento de un diagn\u00f3stico. Se trata, por ejemplo, del diagn\u00f3stico diferencial de la disnea\/insuficiencia cardiaca, el diagn\u00f3stico de la hiperglucemia, el infarto agudo de miocardio o la insuficiencia renal aguda.<\/strong><\/p>\n

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En determinadas situaciones de urgencia en la pr\u00e1ctica general, la r\u00e1pida disponibilidad de los valores de laboratorio desempe\u00f1a un papel decisivo, ya que \u00e9stos tienen una importancia fundamental en el proceso de establecimiento de un diagn\u00f3stico. Se trata, por ejemplo, del diagn\u00f3stico diferencial de la disnea\/insuficiencia cardiaca, el diagn\u00f3stico de la hiperglucemia, el infarto agudo de miocardio o la insuficiencia renal aguda. A continuaci\u00f3n se explican con m\u00e1s detalle estas cuatro situaciones de emergencia, haciendo especial hincapi\u00e9 en los m\u00e9todos de laboratorio utilizados en el laboratorio de pr\u00e1cticas.<\/p>\n

Insuficiencia cardiaca\/disnea<\/h2>\n

La disnea aguda puede deberse al s\u00edndrome coronario agudo (SCA) o a la insuficiencia cardiaca, entre otras muchas causas comunes como la neumon\u00eda, la embolia pulmonar o el edema pulmonar. Para el diagn\u00f3stico de la disnea, el p\u00e9ptido natriur\u00e9tico tipo B (BNP) o el p\u00e9ptido natriur\u00e9tico tipo N-terminal-pro B (NT-proBNP) se han convertido en pilares importantes en la pr\u00e1ctica general, adem\u00e1s del ECG, la radiograf\u00eda de t\u00f3rax y la determinaci\u00f3n del d\u00edmero D (si se sospecha de tromboembolia).<\/p>\n

El diagn\u00f3stico y el tratamiento precoces de la insuficiencia cardiaca suponen un mejor pron\u00f3stico para los pacientes. Los p\u00e9ptidos natriur\u00e9ticos se segregan cuando hay una tensi\u00f3n excesiva de la pared del miocardio. En primer lugar, se sintetiza el proBNP, que se escinde en el fragmento inactivo N-terminal (NT-proBNP) y el BNP biol\u00f3gicamente activo.<\/p>\n

Ambos marcadores se han investigado a fondo en muchos estudios de gran envergadura. Son los m\u00e1s adecuados para ayudar a distinguir entre disnea pulmonar y cardiaca en una situaci\u00f3n aguda: si el BNP est\u00e1 por debajo de 100 ng\/L o el NT-proBNP por debajo de 300 ng\/L, es poco probable que se produzca una insuficiencia cardiaca aguda. Adem\u00e1s, pueden contribuir a un tratamiento m\u00e1s eficaz en casos de sospecha de insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica, ya que los niveles bajos de BNP o NT-proBNP (<35 ng\/l o <125 ng\/l) puede excluir la insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica con un valor predictivo negativo de aproximadamente el 98% (Tab. 1) <\/strong>. Debe tenerse en cuenta, especialmente con el NT-proBNP, que los valores de corte para evaluar la probabilidad de insuficiencia cardiaca aguda (inclusi\u00f3n) dependen en gran medida de la edad. Del mismo modo, los l\u00edmites de exclusi\u00f3n deben fijarse m\u00e1s altos para los pacientes con insuficiencia renal. Por el contrario, los valores de BNP suelen ser m\u00e1s bajos en los pacientes muy obesos.<\/p>\n

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Mientras tanto, algunos estudios aportan pruebas de que el NT-proBNP en particular es adecuado para controlar el curso de la terapia de la insuficiencia cardiaca. Las nuevas pruebas en el punto de atenci\u00f3n (POC) permiten incluso determinar el BNP a partir de sangre capilar, pero los valores muestran grandes discrepancias con las determinaciones venosas y la imprecisi\u00f3n es demasiado elevada, del 20%.<\/p>\n

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Hiperglucemia<\/h2>\n

La hiperglucemia puede diagnosticarse claramente midiendo una concentraci\u00f3n elevada de glucosa en sangre. Dado que la concentraci\u00f3n de glucosa en sangre cambia mucho con la comida, el valor medido individual debe interpretarse en relaci\u00f3n con la ingesta de alimentos del paciente (Tab.2).<\/strong> La hiperglucemia puede producirse en pacientes con diabetes mellitus conocida, pero tambi\u00e9n en pacientes con una enfermedad aguda que provoque hiperglucemia o en pacientes con un primer diagn\u00f3stico de diabetes mellitus de tipo 1 o 2. Como par\u00e1metro adicional, la medici\u00f3n de la hemoglobina glucosilada (HbA1c<\/sub>) pueden ser muy \u00fatiles, especialmente en el diagn\u00f3stico diferencial de un descarrilamiento agudo de la glucemia (por ejemplo, debido a una enfermedad aguda) y una diabetes mellitus de tipo 2 que existe desde hace mucho tiempo.<\/p>\n

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Crucial para un diagn\u00f3stico correcto es el analizador que se utiliza para la medici\u00f3n. Dependiendo del tipo y la antig\u00fcedad del instrumento, se cumplen requisitos anal\u00edticos completamente diferentes, lo que se traduce en una exactitud y precisi\u00f3n de la medici\u00f3n muy distintas. Los dispositivos de medici\u00f3n destinados al autocontrol del paciente no deben utilizarse nunca para el diagn\u00f3stico de la diabetes mellitus. Otros equipos de laboratorio de pr\u00e1cticas suelen cumplir los requisitos deseados.
\nPor encima de una concentraci\u00f3n de glucosa en sangre de 14 mmol\/l, se desarrolla la cetoacidosis diab\u00e9tica (CAD), sobre todo en los diab\u00e9ticos de tipo 1 (pero a veces tambi\u00e9n en los de tipo 2), que, en funci\u00f3n de la concentraci\u00f3n de glucosa en sangre, puede provocar un descenso a veces masivo del pH. El diagn\u00f3stico de la CAD en la consulta del m\u00e9dico generalista s\u00f3lo puede hacerse midiendo los cuerpos cet\u00f3nicos en la orina con la tira reactiva de orina. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la CAD produce principalmente beta-hidroxibutirato, que no es reconocido por las tiras reactivas. En caso de cetoacidosis moderada o grave o de desequilibrio hipergluc\u00e9mico hiperosmolar (concentraci\u00f3n de glucosa >33,3 mmol\/l), el paciente debe ser remitido a la sala de urgencias de un hospital, ya que es necesario el control del pH sangu\u00edneo y la terapia intravenosa para corregirlo.<\/p>\n

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Infarto agudo de miocardio<\/h2>\n

El diagn\u00f3stico del s\u00edndrome coronario agudo (SCA) en la consulta es una tarea no infrecuente e importante para el m\u00e9dico generalista. \u00bfHasta qu\u00e9 punto es \u00fatil utilizar para ello una prueba de troponina en el punto de atenci\u00f3n (POC)? B\u00e1sicamente, de acuerdo con la actual definici\u00f3n universal de SCA seg\u00fan la ESC 2015 [1], es obligatoria la detecci\u00f3n de un biomarcador ascendente o descendente como la troponina junto con al menos otro criterio como s\u00edntomas de isquemia, cambios en el ECG, etc.<\/p>\n

Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la mayor\u00eda de las pruebas POC con 100 ng\/l (las pruebas POC m\u00e1s recientes 50 ng\/L) tienen un l\u00edmite de detecci\u00f3n significativamente m\u00e1s alto en comparaci\u00f3n con las pruebas actuales de troponina de alta sensibilidad para grandes sistemas con 3 ng\/L de troponina T. En concreto, esto significa que en los pacientes cuyo inicio del dolor se produjo hace menos de 6 h, no puede descartarse en ning\u00fan caso un SCA sobre la base de un valor negativo de troponina POC. Por ejemplo, cuando se extrajo sangre unos 90 minutos despu\u00e9s de la aparici\u00f3n del dolor, la troponina T s\u00f3lo se elev\u00f3 en cerca del 40% de los pacientes con un IAM mediante una prueba POC m\u00e1s reciente [2].<\/p>\n

Si existe una alta sospecha cl\u00ednica de SCA -con o sin cambios en el ECG-, los pacientes deben ser hospitalizados en cualquier caso lo antes posible para no perder tiempo en una prueba cuyo resultado no influye de todos modos en la decisi\u00f3n.<\/p>\n

Sin embargo, la situaci\u00f3n es diferente si se puede demostrar que el inicio del dolor se produjo hace m\u00e1s de seis horas y el ECG de 12 derivaciones no presenta ninguna anomal\u00eda. En este caso, una prueba de troponina POCT puede proporcionar un importante apoyo a la toma de decisiones sobre la necesidad de hospitalizaci\u00f3n.<\/p>\n

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Insuficiencia renal aguda<\/h2>\n

La insuficiencia renal aguda puede desencadenarse en pacientes con ri\u00f1ones da\u00f1ados previamente, por ejemplo, al tomar un analg\u00e9sico no esteroide. El diagn\u00f3stico puede realizarse muy bien con la determinaci\u00f3n de creatinina en el suero, que tambi\u00e9n se lleva a cabo en muchas consultas de medicina general. Si se sospecha una insuficiencia renal aguda, debe ser posible realizar un diagn\u00f3stico muy r\u00e1pidamente; de lo contrario, el paciente debe ser remitido al hospital para que all\u00ed se pueda realizar un diagn\u00f3stico de laboratorio r\u00e1pido.<\/p>\n

La determinaci\u00f3n de la creatinina suele realizarse con la llamada reacci\u00f3n de Jaff\u00e9. Se trata de una reacci\u00f3n de color muy sencilla con \u00e1cido p\u00edcrico, que desgraciadamente es propensa a las interferencias. Con el tiempo, la mayor\u00eda de los fabricantes de diagn\u00f3sticos han optimizado sus pruebas para que sea posible realizar una medici\u00f3n sin problemas en la gran mayor\u00eda de los pacientes. Sin embargo, las cefalosporinas conducen a resultados significativamente falsos, por lo que no deben utilizarse para diagnosticar la funci\u00f3n renal.<\/p>\n

La estimaci\u00f3n de la tasa de filtraci\u00f3n glomerular puede realizarse con la ayuda de diferentes f\u00f3rmulas. Hoy en d\u00eda, las sociedades de nefrolog\u00eda recomiendan la f\u00f3rmula CKD-EPI-2009 para calcular la tasa de filtraci\u00f3n glomerular, que tiene en cuenta la edad y la concentraci\u00f3n de creatinina s\u00e9rica. Para determinados grupos de poblaci\u00f3n (color de piel negro u origen japon\u00e9s) deben aplicarse factores de correcci\u00f3n.<\/p>\n

Adem\u00e1s, puede determinarse la urea en el suero. Sin embargo, con este par\u00e1metro hay que tener en cuenta que su concentraci\u00f3n depende de la ingesta de prote\u00ednas, por un lado, y de la cantidad de bebida, por otro, por lo que est\u00e1 sujeta a muchos factores de influencia.<\/p>\n

La insuficiencia renal cr\u00f3nica es mucho m\u00e1s frecuente que la insuficiencia renal aguda y su evoluci\u00f3n debe vigilarse cuidadosamente. Adem\u00e1s de la determinaci\u00f3n de la creatinina y la urea en el suero, tambi\u00e9n puede utilizarse aqu\u00ed la determinaci\u00f3n de la cistatina C, ya que este par\u00e1metro indica el da\u00f1o renal de forma mucho m\u00e1s sensible que la creatinina, especialmente en una fase temprana de insuficiencia renal.<\/p>\n

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Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • Insuficiencia cardiaca\/disnea: el BNP y el NT-proBNP pueden utilizarse como parte de la cascada diagn\u00f3stica de la disnea aguda, y estos marcadores tambi\u00e9n pueden utilizarse para detectar la insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica en pacientes de riesgo.<\/li>\n
  • Hiperglucemia: Adem\u00e1s de la concentraci\u00f3n absoluta de glucosa en sangre, la determinaci\u00f3n de la HbA1c tambi\u00e9n puede utilizarse para diagnosticar la diabetes mellitus.<\/li>\n
  • Infarto agudo de miocardio: El diagn\u00f3stico para la decisi\u00f3n de derivaci\u00f3n se basa en el aspecto temporal del inicio de los s\u00edntomas, cualquier cambio en el ECG y, en determinadas condiciones, una prueba de troponina en el punto de atenci\u00f3n.<\/li>\n
  • Insuficiencia renal aguda: El diagn\u00f3stico se realiza con ayuda de la concentraci\u00f3n de creatinina.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. De Vecchis R, Ariano C: Medici\u00f3n del p\u00e9ptido natriur\u00e9tico tipo B a partir de sangre capilar o muestra venosa: \u00bfEs lo mismo? Cardiol Res 2016; 7(2): 51-58.<\/li>\n
    2. Lucner A, et al.: Campos de aplicaci\u00f3n y uso pr\u00e1ctico de los marcadores card\u00edacos BNP y NT-proBNP. Dtsch Med Wochenschr 2017; 142(5): 346-355.<\/li>\n
    3. Scirica B: Uso de biomarcadores en la predicci\u00f3n de la aparici\u00f3n, el seguimiento de la progresi\u00f3n y la estratificaci\u00f3n del riesgo en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Clin Chem 2017; 63(1): 186-195.<\/li>\n
    4. Sigrist S, Br\u00e4ndle M: Situaciones de emergencia hipergluc\u00e9mica en adultos. Swiss Med Forum 2015;15(33): 723-728.<\/li>\n
    5. Roffi M, et al: 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients<\/li>\n
    6. Presentaci\u00f3n sin elevaci\u00f3n persistente del segmento ST de la Sociedad Europea de Cardiolog\u00eda (ESC). Eur Heart J 2016; 37(3): 267-315.<\/li>\n
    7. Stengaard C, et al: Medici\u00f3n cuantitativa de la troponina T en el punto de atenci\u00f3n para el diagn\u00f3stico y el pron\u00f3stico en pacientes con sospecha de infarto agudo de miocardio. Am J Cardiol 2013; 112(9): 1361-1366.<\/li>\n
    8. Levin A, Stevens PE: Resumen de la directriz KDIGO 2012 sobre la ERC: entre bastidores, necesidad de orientaci\u00f3n y marco para avanzar. Kidney Int 2014; 85(1): 49-61.<\/li>\n<\/ol>\n

      PR\u00c1CTICA GP 2017; 12(9): 20-23<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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