{"id":339368,"date":"2017-09-27T02:00:00","date_gmt":"2017-09-27T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/estandares-actuales-de-terapia-adyuvante-segun-el-subtipo-de-tumor\/"},"modified":"2017-09-27T02:00:00","modified_gmt":"2017-09-27T00:00:00","slug":"estandares-actuales-de-terapia-adyuvante-segun-el-subtipo-de-tumor","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/estandares-actuales-de-terapia-adyuvante-segun-el-subtipo-de-tumor\/","title":{"rendered":"Est\u00e1ndares actuales de terapia adyuvante seg\u00fan el subtipo de tumor"},"content":{"rendered":"

El tratamiento sist\u00e9mico adyuvante mejora la supervivencia y la ausencia de recidiva en el c\u00e1ncer de mama precoz. Los ex\u00e1menes gen\u00e9ticos del tumor pueden ayudar en la elecci\u00f3n de la terapia. Los cuidados de apoyo tambi\u00e9n son \u00fatiles a\u00f1os despu\u00e9s de finalizar la terapia adyuvante.<\/strong><\/p>\n

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La terapia adyuvante para el c\u00e1ncer de mama precoz ha avanzado mucho desde su creaci\u00f3n hace poco m\u00e1s de 40 a\u00f1os. Hoy en d\u00eda, m\u00e1s del 80% de las mujeres con c\u00e1ncer de mama en Europa pueden curarse (Fig. 1)<\/strong>. Este progreso tiene varias causas, como la mejora de la detecci\u00f3n precoz, los programas de cribado mamogr\u00e1fico, las nuevas opciones quir\u00fargicas y de radiaci\u00f3n, pero tambi\u00e9n el desarrollo continuo de las terapias adicionales del sistema farmacol\u00f3gico denominadas adyuvantes. Esta historia de \u00e9xito es el resultado de ensayos aleatorios internacionales y su posterior aplicaci\u00f3n en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria, un proceso que no es en absoluto evidente. En algunos pa\u00edses asi\u00e1ticos, por ejemplo, la tasa de supervivencia a largo plazo tras un c\u00e1ncer de mama reci\u00e9n descubierto es ahora s\u00f3lo de alrededor del 40% por diversas razones.<\/p>\n

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Las conferencias peri\u00f3dicas de St. Gallen sobre el tratamiento del c\u00e1ncer de mama precoz, que en la actualidad se celebran cada dos a\u00f1os, ilustran bien la evoluci\u00f3n cient\u00edfica desde los a\u00f1os ochenta. Estos congresos siempre van acompa\u00f1ados de un consenso de expertos en c\u00e1ncer de mama de renombre internacional, que recibe atenci\u00f3n mundial y se publica de forma destacada.<\/p>\n

En los debates interdisciplinarios de las juntas de tumores habituales, se aplican directrices reconocidas en la planificaci\u00f3n terap\u00e9utica optimizada individualizada, un procedimiento institucionalizado en los centros de mama que contribuye significativamente a la mejora de los resultados terap\u00e9uticos.<\/p>\n

El XV Congreso de St. Gallen sobre el tema de la terapia primaria del carcinoma de mama precoz tuvo lugar por segunda vez en Viena del 15 al 18 de marzo de 2017 y se celebr\u00f3 bajo el lema de la planificaci\u00f3n terap\u00e9utica individualizada. \u00c9ste debe ser lo menos invasivo posible, pero tan fuerte como sea necesario (“de-escalating and escalating treatments for early stage breast cancer”). Las recomendaciones de consenso formuladas posteriormente pueden leerse en los Anales de Oncolog\u00eda [1]. En a\u00f1os anteriores se hab\u00eda se\u00f1alado la personalizaci\u00f3n de la terapia en adaptaci\u00f3n a la diferente biolog\u00eda de los tumores. Las recomendaciones generales tambi\u00e9n deben adaptarse a los valores, deseos y posibilidades individuales de los pacientes afectados, as\u00ed como a las posibilidades econ\u00f3micas. El grupo de expertos tambi\u00e9n se\u00f1ala en el consenso que los ensayos aleatorios no pueden proporcionar respuestas adecuadas en todos los casos individuales y a todas las preguntas cl\u00ednicas relevantes.<\/p>\n

Con el aumento de la supervivencia a largo plazo de las pacientes con c\u00e1ncer de mama (“supervivientes”), otros aspectos est\u00e1n cobrando importancia, por ejemplo, las consecuencias a largo plazo de las terapias y cuestiones sociales como la reinserci\u00f3n profesional.<\/p>\n

La posibilidad y utilidad de una terapia sist\u00e9mica adicional depende principalmente de la biolog\u00eda del carcinoma, pero tambi\u00e9n de la estadificaci\u00f3n y, por tanto, de la probabilidad de recidiva o met\u00e1stasis.<\/p>\n

Los distintos tipos de carcinomas de mama se distinguen en funci\u00f3n de la biolog\u00eda molecular, una clasificaci\u00f3n que, sin embargo, puede realizarse de forma similar en la pr\u00e1ctica seg\u00fan recomendaciones consensuadas anteriores utilizando m\u00e9todos inmunohistoqu\u00edmicos ampliamente disponibles [2]. Estos subtipos se denominan Luminal A, Luminal B, HER 2-positivo y tripel-negativo y muestran un comportamiento diferente con las correspondientes recomendaciones terap\u00e9uticas.<\/p>\n

Terapias de base hormonal<\/h2>\n

En el caso de que se detecten inmunohistoqu\u00edmicamente receptores de estr\u00f3genos en las c\u00e9lulas tumorales, se recomienda la terapia hormonal adyuvante, en el caso de los tumores luminales A a menudo como \u00fanica terapia del sistema o tambi\u00e9n como complemento de la quimioterapia, dependiendo de la constelaci\u00f3n. Incluso una baja expresi\u00f3n de receptores de estr\u00f3genos es suficiente para esta indicaci\u00f3n.<\/p>\n

En las mujeres posmenop\u00e1usicas, uno de los inhibidores de la aromatasa letrozol, anastrozol o exemestano es preferible al tamoxifeno por su eficacia ligeramente superior. En caso de problemas de tolerancia o comorbilidades, el tamoxifeno puede utilizarse como alternativa debido al diferente perfil de efectos secundarios, especialmente si el riesgo de recidiva es menor.<\/p>\n

Los ensayos cl\u00ednicos demostraron que diez a\u00f1os de terapia hormonal adyuvante, ya sea con tamoxifeno [3], un inhibidor de la aromatasa [4] o una secuencia, es ligeramente superior a un periodo de tratamiento de cinco a\u00f1os, que ha sido la norma. Esta mayor duraci\u00f3n de la terapia tiene importancia cl\u00ednica, especialmente para las mujeres con un mayor riesgo de reca\u00edda.<\/p>\n

En las mujeres premenop\u00e1usicas, la monoterapia con tamoxifeno sigue siendo una buena opci\u00f3n de tratamiento reconocida. La terapia adicional con agonistas de la LHRH o un inhibidor de la aromatasa y un agonista de la LHRH son ligeramente m\u00e1s eficaces -como han demostrado los ensayos aleatorizados- pero se asocian a efectos secundarios considerablemente m\u00e1s graves [5]. Esto suele estar justificado en los casos de mayor riesgo de recidiva, como en las mujeres menores de 35 a\u00f1os, en los tumores con un grado de diferenciaci\u00f3n m\u00e1s pobre y en los casos de afectaci\u00f3n de al menos cuatro ganglios linf\u00e1ticos axilares; situaciones que habitualmente tambi\u00e9n han llevado a la elecci\u00f3n de quimioterapia adyuvante adicional.<\/p>\n

Quimioterapia para el carcinoma de mama con receptores positivos<\/h2>\n

La quimioterapia adyuvante adicional para los tumores con receptores positivos est\u00e1 indicada cuando el riesgo de reca\u00edda es mayor; por lo general, \u00e9ste ya es el caso del tipo Luminal B.<\/p>\n

El riesgo de recidiva puede deducirse de la biolog\u00eda y tambi\u00e9n depende del estadio del tumor, especialmente del n\u00famero de ganglios linf\u00e1ticos axilares afectados. Factores importantes son el grado de diferenciaci\u00f3n y la tasa de proliferaci\u00f3n, que pueden medirse inmunohistoqu\u00edmicamente con el marcador Ki-67. La normalizaci\u00f3n y reproducibilidad de este factor cuantitativo supuso un reto para los pat\u00f3logos.  <\/p>\n

Otro par\u00e1metro pron\u00f3stico interesante es el grado de infiltraci\u00f3n del tumor por linfocitos. Un mayor n\u00famero de TIL (linfocitos infiltrantes tumorales) indica una respuesta inmunitaria antitumoral m\u00e1s pronunciada y se asocia a un mejor pron\u00f3stico. Sin embargo, en la actualidad este factor no est\u00e1 lo suficientemente normalizado como para utilizarlo en las decisiones terap\u00e9uticas de rutina.<\/p>\n

Tambi\u00e9n existen posibilidades basadas en Internet para obtener una indicaci\u00f3n del pron\u00f3stico con un algoritmo basado en datos cl\u00ednicos\/patol\u00f3gicos, que puede ser una ayuda en el asesoramiento de los pacientes (www.adjuvantonline.com o Predict www.predict.nhs.uk). Este \u00faltimo algoritmo tambi\u00e9n tiene en cuenta el nivel de proliferaci\u00f3n Ki-67 y el estado HER 2.<\/p>\n

Las pruebas gen\u00e9ticas validadas y reproducibles en el material tumoral pueden influir a\u00fan m\u00e1s en la decisi\u00f3n a favor o en contra de la quimioterapia adyuvante adicional. Esto se aplica en particular a los carcinomas de mama con receptores positivos sin afectaci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos axilares o con una afectaci\u00f3n limitada, si el resultado de la prueba indica un pron\u00f3stico muy bueno y permite, por tanto, prescindir de la quimioterapia adicional. Existen varias pruebas competidoras establecidas a disposici\u00f3n de los m\u00e9dicos, como Oncotype\u00ae<\/sup>, Endopredict\u00ae<\/sup> o Mammaprint\u00ae<\/sup>. El uso de estas pruebas en estas situaciones est\u00e1 respaldado expl\u00edcitamente por el Consenso de San Gall.<\/p>\n

Tumores HER 2-positivos<\/h2>\n

Un a\u00f1o de tratamiento con trastuzumab, que actualmente tambi\u00e9n est\u00e1 disponible en forma subcut\u00e1nea, adem\u00e1s de quimioterapia y posiblemente terapia antihormonal, mejora sustancialmente la supervivencia libre de recidivas. La quimioterapia puede consistir en un tratamiento con antraciclinas y taxanos; en el caso de tumores peque\u00f1os con menor riesgo de recidiva, tambi\u00e9n puede limitarse a taxanos solos.<\/p>\n

En la situaci\u00f3n preoperatoria, la administraci\u00f3n combinada de los anticuerpos anti-HER-2 trastuzumab y pertuzumab tambi\u00e9n puede mejorar sustancialmente la respuesta [6]. Esto tambi\u00e9n sugiri\u00f3 el uso postoperatorio adyuvante. Los esperados datos de los ensayos Aphinity se presentaron en el Congreso de la ASCO de 2017 y mostraron una mejora estad\u00edsticamente significativa en la ausencia de recidiva, pero en t\u00e9rminos absolutos en un peque\u00f1o rango del 1% [7]. Por lo tanto, es probable que este costoso tratamiento adicional s\u00f3lo aporte un beneficio adicional cl\u00ednicamente relevante en la situaci\u00f3n adyuvante en un grupo restringido de pacientes con un mayor riesgo de reca\u00edda.<\/p>\n

Carcinomas triple negativos<\/h2>\n

Estos tumores que carecen de la expresi\u00f3n de los receptores de estr\u00f3geno y progesterona y de la sobreexpresi\u00f3n de los receptores HER 2 constituyen biol\u00f3gicamente un grupo heterog\u00e9neo. Si se opta por la terapia adyuvante, s\u00f3lo se considera la quimioterapia, normalmente una combinaci\u00f3n de antraciclinas\/alquilantes y taxanos.<\/p>\n

Los carcinomas de mama con mutaciones BRCA 1 o 2 son frecuentes, pero no siempre son carcinomas triples negativos. Para estas pacientes, puede optarse por la quimioterapia con platino. Fuera de los ensayos actualmente en curso, el uso de inhibidores de PARP no est\u00e1 (\u00bftodav\u00eda?) justificado en esta situaci\u00f3n.<\/p>\n

Terapias neoadyuvantes<\/h2>\n

Aunque no existe una ventaja de supervivencia si se realiza una terapia sist\u00e9mica necesaria antes de la cirug\u00eda para el carcinoma de mama (es decir, neoadyuvante). Sin embargo, en ese caso la operaci\u00f3n s\u00f3lo debe cubrir la zona tumoral residual, es decir, no la extensi\u00f3n tumoral original. Si un examen del ganglio centinela realizado despu\u00e9s de la quimioterapia no muestra afectaci\u00f3n tumoral, puede evitarse una escisi\u00f3n axilar. La ventaja del tratamiento neoadyuvante es, por tanto, la posibilidad de una terapia quir\u00fargica menos invasiva, que posiblemente pueda incluso llevarse a cabo conservando la mama a pesar de un tumor inicialmente grande.<\/p>\n

La terapia neoadyuvante tambi\u00e9n da tiempo para la planificaci\u00f3n quir\u00fargica, que puede ser importante para las mujeres con sospecha de mutaciones BRCA, con el fin de llevar a cabo el asesoramiento gen\u00e9tico y el an\u00e1lisis del gen y, posteriormente, discutir la opci\u00f3n de la mastectom\u00eda, posiblemente incluso bilateral.<\/p>\n

El consenso recomienda terapias neoadyuvantes para los carcinomas de mama HER 2 positivos y triple negativos.<\/p>\n

Terapias antirresortivas<\/h2>\n

Bas\u00e1ndose en los estudios austriacos que afirman que el zoledronato o el denosumab no s\u00f3lo protegen contra la osteoporosis sino que tambi\u00e9n reducen el riesgo de reca\u00edda [8,9], el panel de consenso acept\u00f3 que el tratamiento adicional con bifosfonatos (a\u00fan no denosumab) estaba indicado en el estado hormonal posmenop\u00e1usico.<\/p>\n

Terapias de apoyo<\/h2>\n

Muchos pacientes son muy receptivos a las recomendaciones diet\u00e9ticas. Es motivador poder contribuir a la recuperaci\u00f3n en un \u00e1rea que suele ser objeto de mucha discusi\u00f3n y conservar el control sobre el tratamiento, al menos en algunos aspectos. Aunque no existe una dieta real que los pacientes esperen que tenga efecto sobre un tumor existente, el asesoramiento nutricional es \u00fatil. Tanto la quimioterapia como los tratamientos (anti)hormonales pueden provocar ocasionalmente un marcado aumento de peso. Por este motivo, resulta \u00fatil un asesoramiento proactivo que incluya informaci\u00f3n equilibrada sobre el hecho de que una dieta sin az\u00facar, lactosa o gluten es una medida no probada en el tratamiento del c\u00e1ncer. Sin embargo, la obesidad tiene una eficacia demostrada en el desarrollo del c\u00e1ncer y las pacientes con c\u00e1ncer de mama sin obesidad pueden esperar una mortalidad [10] y una tasa de recidiva menores.<\/p>\n

Otro aspecto importante es realizar suficiente ejercicio f\u00edsico. Cada vez hay m\u00e1s datos de que la actividad f\u00edsica puede reducir la tasa de recurrencia [11]. Hay que orientarse adecuadamente y hacer referencia a las ofertas regionales.<\/p>\n

En 2010 ya hab\u00eda en Suiza casi 300.000 de las llamadas “supervivientes” de diversos tipos de tumores, de los cuales el c\u00e1ncer de mama es el grupo m\u00e1s importante [12]. Debido al continuo aumento de las cifras, hoy habr\u00e1 unos 350.000. Existen programas especiales, seg\u00fan la Krebsliga Ostschweiz (Liga contra el C\u00e1ncer de la Suiza Oriental), que asesoran a las mujeres de estas zonas una vez finalizado el tratamiento contra el tumor. Otro servicio importante es el apoyo psico-oncol\u00f3gico. Tambi\u00e9n es importante prevenir activamente la osteoporosis, especialmente cuando se toman inhibidores de la aromatasa (determinaci\u00f3n de la densidad \u00f3sea, ingesta suficiente de calcio y vitamina D, si es necesario tambi\u00e9n Prolia\u00ae<\/sup>).<\/p>\n

Tras un tratamiento adyuvante intensivo, un n\u00famero considerable de pacientes suele sufrir s\u00edntomas duraderos de fatiga, as\u00ed como una disminuci\u00f3n de la concentraci\u00f3n, dificultad para encontrar palabras y olvidos (“quimiocerebro”). Estas quejas no deben descartarse simplemente como psic\u00f3genas. Existen pruebas que apuntan a cambios org\u00e1nicos y mensurables en el cerebro y han demostrado que los procesos inflamatorios cerebrales son causales [13].<\/p>\n

Outlook<\/h2>\n

Otros f\u00e1rmacos nuevos se abrir\u00e1n camino en la terapia adyuvante, posiblemente los inhibidores de la quinasa dependiente de ciclinas 4 y 6 (palbociclib) y los inhibidores de PARP en pacientes con mutaciones BRCA. El tratamiento de pacientes con neratinib tras el trastuzumab en carcinomas HER 2 positivos dio lugar a una menor tasa de recidiva [14]. Una posible esperanza para los carcinomas de mama tripel-negativos son las nuevas inmunoterapias.<\/p>\n

Con las modernas terapias neoadyuvantes para el c\u00e1ncer de mama HER 2 positivo, se puede observar una respuesta completa sin tumor residual en la cirug\u00eda en m\u00e1s de la mitad de las situaciones. Si se puede prescindir totalmente de la cirug\u00eda en estas situaciones ser\u00e1 objeto de ensayos cl\u00ednicos. En este caso, la farmacoterapia ya no ser\u00eda adyuvante, sino la terapia principal para el carcinoma de mama precoz.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
    \n
  • El tratamiento sist\u00e9mico adyuvante mejora significativamente la supervivencia y la ausencia de recidiva en el c\u00e1ncer de mama precoz.<\/li>\n
  • Un equipo de tratamiento interdisciplinar con juntas tumorales regulares es un factor importante para la recomendaci\u00f3n de una terapia \u00f3ptima.<\/li>\n
  • Los ex\u00e1menes gen\u00e9ticos del tumor pueden ayudar en la elecci\u00f3n de la terapia adyuvante o conducir a una omisi\u00f3n de la quimioterapia.<\/li>\n
  • Los cuidados de apoyo incluso a\u00f1os despu\u00e9s de finalizar la terapia adyuvante son una parte importante del tratamiento (“programa de supervivencia”).<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Curigliano G, et al: Tratamientos de desescalada y escalada para el c\u00e1ncer de mama en fase inicial: Conferencia internacional de consenso de expertos de St. Gallen sobre la terapia primaria del c\u00e1ncer de mama precoz 2017 Anales de Oncolog\u00eda 2017; 28(8): 1700-1712.<\/li>\n
    2. Goldhirsch A, et al: Strategies for subtypes – dealing with the diversity of breast cancer: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2011. Ann Oncol 2011; 22(8): 1736-1747.<\/li>\n
    3. Davies C, et al: Efectos a largo plazo de continuar con el tamoxifeno adyuvante hasta los 10 a\u00f1os frente a suspenderlo a los 5 a\u00f1os tras el diagn\u00f3stico de c\u00e1ncer de mama con receptores de estr\u00f3geno positivos: ATLAS, un ensayo aleatorizado. Lancet 2013; 381(9869): 805-816.<\/li>\n
    4. Goss PE, et al: Ampliaci\u00f3n de la terapia adyuvante con inhibidores de la aromatasa a 10 a\u00f1os. N Engl J Med 2016; 375(3): 209-219.<\/li>\n
    5. Pagani O, et al: Exemestano adyuvante con supresi\u00f3n ov\u00e1rica en el c\u00e1ncer de mama premenop\u00e1usico. N Engl J Med 2014; 371: 107-118.<\/li>\n
    6. Gianni L, et al: An\u00e1lisis a 5 a\u00f1os del pertuzumab neoadyuvante y el trastuzumab en pacientes con c\u00e1ncer de mama HER2-positivo localmente avanzado, inflamatorio o en fase inicial (NeoSphere): un ensayo aleatorizado de fase 2, abierto y multic\u00e9ntrico. Lancet Oncol 2016; 17(6): 791-800.<\/li>\n
    7. von Minckwitz G, et al: Pertuzumab y trastuzumab adyuvantes en el c\u00e1ncer de mama precoz HER2-positivo. N Engl J Med 2017; 377: 122-131.<\/li>\n
    8. Gnant M, et al: \u00c1cido zoledr\u00f3nico combinado con terapia endocrina adyuvante de tamoxifeno frente a anastrozol m\u00e1s supresi\u00f3n de la funci\u00f3n ov\u00e1rica en c\u00e1ncer de mama premenop\u00e1usico precoz: an\u00e1lisis final del ensayo 12 del Austrian Breast and Colorectal Cancer Study Group Ann Oncol 2015; 26: 313-320.<\/li>\n
    9. Gnant M, et al: Denosumab adyuvante en el c\u00e1ncer de mama (ABCSG-18): un ensayo multic\u00e9ntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. Lancet 2015; 386: 433-443.<\/li>\n
    10. Chan DS, et al: \u00cdndice de masa corporal y supervivencia en mujeres con c\u00e1ncer de mama – revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis de 82 estudios de seguimiento. Anales de Oncolog\u00eda 2014; 25(10): 1901-1914.<\/li>\n
    11. Dieli-Conwright CM: Reducci\u00f3n del riesgo de recurrencia del c\u00e1ncer de mama: una evaluaci\u00f3n de los efectos y mecanismos de la dieta y el ejercicio. Curr Breast Cancer Rep 2016; 8(3): 139-150.<\/li>\n
    12. Herrmann C: Supervivientes de c\u00e1ncer en Suiza: una poblaci\u00f3n en r\u00e1pido crecimiento a la que atender. BMC Cancer 2013; 13: 287.<\/li>\n
    13. Morant R: Deterioro cognitivo asociado a la quimioterapia. Info @ oncolog\u00eda 2016; 6: 14-17.<\/li>\n
    14. Chan A, et al: Neratinib tras la terapia adyuvante basada en trastuzumab en pacientes con c\u00e1ncer de mama HER2-positivo (ExteNET): un ensayo multic\u00e9ntrico, aleatorizado, doble ciego, pl acebo-controlado, de fase 3. Lancet Oncology 2016; 17: 367-377.<\/li>\n<\/ol>\n

      \nInFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2017; 5(4): 10-13<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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