{"id":339369,"date":"2017-09-28T02:00:00","date_gmt":"2017-09-28T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/como-decidir-en-la-terapia-del-aneurisma\/"},"modified":"2017-09-28T02:00:00","modified_gmt":"2017-09-28T00:00:00","slug":"como-decidir-en-la-terapia-del-aneurisma","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/como-decidir-en-la-terapia-del-aneurisma\/","title":{"rendered":"\u00bfC\u00f3mo decidir en la terapia del aneurisma?"},"content":{"rendered":"

El objetivo del tratamiento de los aneurismas intracraneales es eliminar el aneurisma. Los principales m\u00e9todos de tratamiento son el clipaje y el espiralado. A la hora de decidir el tratamiento, deben tenerse en cuenta diversos factores espec\u00edficos del aneurisma y del paciente.<\/strong><\/p>\n

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El objetivo del tratamiento del aneurisma intracraneal es separar por completo y de la forma m\u00e1s permanente posible el aneurisma del torrente sangu\u00edneo para evitar una futura ruptura o una nueva ruptura con hemorragia subaracnoidea (con el menor riesgo posible de morbilidad y mortalidad). Para ello existen diversas t\u00e9cnicas de tratamiento quir\u00fargico y m\u00ednimamente invasivo, en particular el clipaje microquir\u00fargico directo, el tratamiento endovascular con espirales con o sin dispositivos adicionales (por ejemplo, stents intracraneales) o una combinaci\u00f3n de estas t\u00e9cnicas. A continuaci\u00f3n presentaremos las ventajas y desventajas de los respectivos m\u00e9todos de tratamiento, centr\u00e1ndonos en la “decisi\u00f3n de clipar (terapia microquir\u00fargica) o espirilar (terapia endovascular)”.<\/p>\n

Recorte microquir\u00fargico<\/h2>\n

El clipaje microquir\u00fargico consiste en colocar un peque\u00f1o clip met\u00e1lico sobre el cuello o la base del aneurisma intracraneal durante una craneotom\u00eda abierta. Este m\u00e9todo fue introducido por primera vez en EE.UU. por Walter Dandy en 1937. Desde entonces, se ha desarrollado una variedad de pinzas con diferentes formas y tama\u00f1os. El clip se selecciona en funci\u00f3n del tama\u00f1o, la configuraci\u00f3n y la localizaci\u00f3n del aneurisma intracraneal. Un mecanismo de resorte permite que el clip colocado excluya el aneurisma del vaso de sost\u00e9n, evitando as\u00ed una posible ruptura (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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La angiograf\u00eda intraoperatoria [1], la monitorizaci\u00f3n electrofisiol\u00f3gica, las craneotom\u00edas personalizadas y la videoangiograf\u00eda con verde de indocianina [2] han mejorado significativamente los resultados del m\u00e9todo quir\u00fargico. La sobreestimulaci\u00f3n de la frecuencia cardiaca y la adenosina tambi\u00e9n se utilizan para inducir asistolia e hipotensi\u00f3n relativa con el fin de proporcionar una mejor visi\u00f3n del clip sobre el cuello del aneurisma para una colocaci\u00f3n \u00f3ptima.<\/p>\n

Tratamiento endovascular (coiling)<\/h2>\n

El tratamiento endovascular m\u00ednimamente invasivo de los aneurismas intracraneales con espirales desmontables electrol\u00edticamente fue introducido cl\u00ednicamente por Guido Guglielmi y sus colegas en 1991 como alternativa al clipaje microquir\u00fargico [3]. Mediante un abordaje transfemoral m\u00ednimamente invasivo, se cateteriza el aneurisma con un microcat\u00e9ter bajo control fluorosc\u00f3pico y se rellena con espirales de platino. Los espirales provocan la trombosis intraaneurism\u00e1tica y, por tanto, la eliminaci\u00f3n y el cierre del aneurisma. (Fig. 2). <\/strong>Desde su introducci\u00f3n en la d\u00e9cada de 1990, las t\u00e9cnicas de tratamiento endovascular han experimentado un r\u00e1pido desarrollo: desde el denominado espiralado asistido por bal\u00f3n y endopr\u00f3tesis hasta las endopr\u00f3tesis desviadoras de flujo (“desviadores de flujo”), pasando por los actuales sistemas de oclusi\u00f3n intrasacular (“disruptores de flujo intrasacular”), que ampl\u00edan cada vez m\u00e1s el espectro de aneurismas intracraneales que pueden tratarse por v\u00eda endovascular.<\/p>\n

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Recortar frente a enrollar<\/h2>\n

En la actualidad se dispone de tres estudios prospectivos aleatorizados que comparan la terapia microquir\u00fargica y endovascular para la rotura de aneurismas intracraneales [4\u20136], siendo el estudio ISAT (International Subarachnoid Aneurysm Trial) en particular un estudio de referencia. A\u00fan no se dispone de estudios aleatorizados sobre aneurismas intracraneales no rotos incisionales. Existen varios estudios prospectivos que demuestran la eficacia y la seguridad del tratamiento endovascular.<\/p>\n

A pesar de las diferentes metodolog\u00edas de los tres ensayos aleatorios sobre aneurismas intracraneales rotos, se encontraron resultados similares a favor de un mejor resultado cl\u00ednico en los pacientes tratados endovascularmente. En un metaan\u00e1lisis de los tres estudios [7], se demostr\u00f3 una tasa significativamente menor de malos resultados neurol\u00f3gicos doce meses despu\u00e9s del tratamiento en un total de 2723 pacientes incluidos (cociente de riesgos 0,75; IC del 95%: 0,65-0,87), con una reducci\u00f3n absoluta del riesgo del 7,8% con respecto a la discapacidad grave o la muerte (NNT 13). La tasa de resangrado en el primer mes fue mayor en los pacientes con espiral, pero no hubo diferencias estad\u00edsticas en la mortalidad entre los dos grupos. Aunque la terapia endovascular ha demostrado una ventaja a corto y medio plazo en el tratamiento de aneurismas intracraneales en varios estudios, su desventaja radica en las mayores tasas de recanalizaci\u00f3n del aneurisma (aprox. 10-20%) y las mayores tasas de retratamiento asociadas (aprox. 10%), as\u00ed como el mayor riesgo de resangrado en comparaci\u00f3n con la terapia microquir\u00fargica.
\nA diferencia de la terapia endovascular, la reperfusi\u00f3n del aneurisma es menos frecuente tras el clipaje microquir\u00fargico, por lo que el clipaje parece superior a la terapia endovascular en cuanto a la tasa de oclusi\u00f3n a largo plazo. El estudio CARAT sobre rebrotes de aneurismas intracerebrales tras el tratamiento mostr\u00f3 una tasa de rebrotes del 1,8%, similar a la del estudio ISAT con un 1,7% [8]. Sin embargo, los datos a largo plazo del estudio ISAT [9] muestran que el efecto inicial del tratamiento en los aneurismas rotos se mantiene a pesar de todo durante m\u00e1s de diez a\u00f1os. Por lo tanto, se necesitan m\u00e1s datos a largo plazo, especialmente sobre el tratamiento endovascular de aneurismas no rotos, para evaluar la estabilidad del tratamiento endovascular del aneurisma y la protecci\u00f3n a largo plazo contra la rotura del aneurisma.
\nBas\u00e1ndose en estos estudios, la terapia endovascular se considera el tratamiento de primera elecci\u00f3n para los aneurismas rotos, si simplemente es posible.<\/p>\n

Elecci\u00f3n del m\u00e9todo de tratamiento y selecci\u00f3n de pacientes<\/h2>\n

En el caso de un aneurisma intracraneal, deben considerarse y sopesarse diversos factores para determinar la estrategia de tratamiento \u00f3ptima para cada paciente (Tab. 1)<\/strong>. Los factores espec\u00edficos del aneurisma incluyen la localizaci\u00f3n anat\u00f3mica, el tama\u00f1o, la morfolog\u00eda, especialmente la relaci\u00f3n posicional de los vasos salientes con el aneurisma, la trombosis parcial y la calcificaci\u00f3n de la pared. Entre los factores espec\u00edficos del paciente se incluyen la edad, las comorbilidades y el estado neurol\u00f3gico cl\u00ednico.<\/p>\n

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Tama\u00f1o y morfolog\u00eda del aneurisma: <\/strong>La morbilidad tanto del tratamiento endovascular como del quir\u00fargico est\u00e1 relacionada con el tama\u00f1o del aneurisma. Con el m\u00e9todo quir\u00fargico, la morbilidad es directamente proporcional al tama\u00f1o del aneurisma; con el tratamiento endovascular, la tasa de \u00e9xito es menor en los aneurismas extremadamente grandes. Con respecto al tama\u00f1o de un aneurisma intracraneal, la limitaci\u00f3n de la terapia endovascular para aneurismas muy peque\u00f1os es si puede colocarse en el aneurisma una bobina del tama\u00f1o adecuado (la bobina m\u00e1s peque\u00f1a disponible 1\u00d7 1 mm) o si debe utilizarse una endopr\u00f3tesis o un “desviador de flujo”.<\/p>\n

Localizaci\u00f3n anat\u00f3mica del aneurisma: <\/strong>La localizaci\u00f3n anat\u00f3mica del aneurisma desempe\u00f1a un papel importante en la decisi\u00f3n entre clipaje y espiral, ya que influye en la seguridad y eficacia de ambas modalidades de tratamiento. En los aneurismas de los vasos cerebrales posteriores, la tasa de complicaciones del tratamiento microquir\u00fargico es mayor que en los aneurismas de la circulaci\u00f3n anterior de tama\u00f1o similar. La mayor\u00eda de las series publicadas sobre el clipaje microquir\u00fargico informan de una mortalidad entre el 3-30% y una morbilidad entre el 7-40% [10]. En cambio, la tasa de complicaciones del tratamiento endovascular es similar para los aneurismas cerebrales anteriores y posteriores. Tanto para los aneurismas intracraneales rotos como para los no rotos de la circulaci\u00f3n posterior, varios estudios han demostrado un mejor resultado para los pacientes tratados endovascularmente, con tasas de morbilidad del 3,7-5,1% y de mortalidad del 4,9-9,4%. Por otra parte, los aneurismas en la regi\u00f3n de la bifurcaci\u00f3n de la arteria cerebral media tienen en conjunto m\u00e1s probabilidades de ser clipados microquir\u00fargicamente que espirales. Esto se debe principalmente a la frecuente anatom\u00eda de base ancha de los aneurismas y a la frecuente inclusi\u00f3n de ramas salientes del cuello del aneurisma. Se trata de factores morfol\u00f3gicos que dificultan el tratamiento endovascular con coils sin herramientas adicionales como los stents de remodelaci\u00f3n (por lo que cabe esperar mayores tasas de recanalizaci\u00f3n o un mayor riesgo periintervencionista). Por otra parte, desde el punto de vista quir\u00fargico, los aneurismas en la regi\u00f3n de bifurcaci\u00f3n de la arteria cerebral media suelen ser de f\u00e1cil acceso para el clipado microquir\u00fargico y es posible una aplicaci\u00f3n precisa del clip manteniendo abiertas las ramas salientes.<\/p>\n

Circunstancias especiales:<\/strong> Aunque la mayor\u00eda de los aneurismas pueden tratarse con terapia microquir\u00fargica o endovascular, tambi\u00e9n hay aneurismas poco frecuentes que requieren un enfoque de tratamiento especial: Se trata de aneurismas calcificados gigantes, aneurismas grandes con trombo intraluminal, aneurismas en los que el vaso drena directamente del aneurisma y aneurismas disecantes, fusiformes y mic\u00f3ticos. Dependiendo de la indicaci\u00f3n cl\u00ednica, pueden tratarse por v\u00eda microquir\u00fargica o endovascular y, en algunas circunstancias, tambi\u00e9n puede ser necesario un bypass. El tratamiento de los aneurismas intracraneales parcialmente trombosados -especialmente si son grandes- puede suponer un reto para ambos m\u00e9todos terap\u00e9uticos. La terapia endovascular tiene el inconveniente de que es dif\u00edcil cerrar el lumen aneurism\u00e1tico de forma herm\u00e9tica y permanente si el trombo intraluminal cambia con el tiempo. En estos casos, la microcirug\u00eda es una buena alternativa si el cuello del aneurisma es f\u00e1cilmente accesible para la aplicaci\u00f3n del clip. Las calcificaciones de la pared en la zona del cuello son a menudo una contraindicaci\u00f3n para el clipaje, ya que la colocaci\u00f3n correcta del clip en el cuello del aneurisma es dif\u00edcil aqu\u00ed debido a la envoltura de calcio.<\/p>\n

Factores espec\u00edficos del paciente: <\/strong>Varios estudios han demostrado que la edad del paciente es un factor importante que influye en el resultado del tratamiento del aneurisma, siendo m\u00e1s probable que los pacientes de m\u00e1s edad se beneficien de un tratamiento endovascular menos invasivo. Un an\u00e1lisis de subgrupos del mencionado estudio ISAT mostr\u00f3 una mayor tasa de discapacidad o muerte en pacientes ancianos con aneurismas intracraneales rotos en el grupo de microcirug\u00eda en comparaci\u00f3n con el de tratamiento endovascular (43,9% frente a 39,9%). Por otra parte, la terapia microquir\u00fargica parece ofrecer ventajas en pacientes m\u00e1s bien j\u00f3venes, especialmente con aneurismas incisionales no rotos, as\u00ed como parcialmente rotos, debido a la tasa de oclusi\u00f3n a largo plazo presumiblemente m\u00e1s estable y a las complicaciones perioperatorias generalmente menos frecuentes (en comparaci\u00f3n con los pacientes de m\u00e1s edad).<\/p>\n

Los pacientes en mal estado neurol\u00f3gico cl\u00ednico tras una hemorragia subaracnoidea grave y los pacientes con vasoespasmo presente son candidatos m\u00e1s probables al tratamiento endovascular.<\/p>\n

Si los pacientes requieren una evacuaci\u00f3n quir\u00fargica urgente del hematoma tras la rotura de un aneurisma con un hematoma intraparenquimatoso adicional que ocupa espacio, suele ser aconsejable clipar tambi\u00e9n el aneurisma roto en la misma operaci\u00f3n.<\/p>\n

En pacientes con aneurismas intracraneales tanto rotos como no rotos con comorbilidades graves, es m\u00e1s preferible la terapia endovascular debido a los menores riesgos perioperatorios.<\/p>\n

Recanalizaci\u00f3n del aneurisma<\/h2>\n

El estudio ISAT mostr\u00f3 que el 17% de los pacientes necesitaron tratamiento de seguimiento por oclusi\u00f3n incompleta o recidiva, de los cuales el 54% requiri\u00f3 intervenci\u00f3n quir\u00fargica (Fig.3).<\/strong> El ensayo CARAT mostr\u00f3 una tasa anual de retratamiento para los pacientes tratados endovascularmente en el primer, segundo y siguientes a\u00f1os del 13%, 4,5% y 1,1% respectivamente – en comparaci\u00f3n con el 2,6% en el primer a\u00f1o y el 0% en los a\u00f1os posteriores para los que se sometieron a clipaje microquir\u00fargico [8].<\/p>\n

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Competencia y multidisciplinariedad<\/h2>\n

Otros factores decisivos en la elecci\u00f3n del tratamiento de los aneurismas intracraneales son la experiencia y el volumen de tratamiento de un centro u hospital. de cada neurocirujano y neurorradi\u00f3logo intervencionista del equipo de tratamiento. Varios estudios han demostrado una correlaci\u00f3n entre las bajas tasas de morbilidad y mortalidad y el tratamiento en centros denominados de “gran volumen” y por cirujanos cualificados tanto para el tratamiento microquir\u00fargico como endovascular de aneurismas intracraneales rotos y no rotos [11]. Por lo tanto, para garantizar el mejor tratamiento posible con la menor morbilidad y mortalidad, la selecci\u00f3n de los pacientes y la elecci\u00f3n individualizada del m\u00e9todo de tratamiento deben realizarse de forma interdisciplinar entre los neurocirujanos tratantes y los neurorradi\u00f3logos intervencionistas en un centro neurovascular especializado. En consecuencia, el clipaje microquir\u00fargico y los m\u00e9todos de tratamiento endovascular son b\u00e1sicamente m\u00e9todos de tratamiento complementarios y no competidores para los aneurismas intracraneales.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • El objetivo del tratamiento de los aneurismas intracraneales es la eliminaci\u00f3n completa y, si es posible, permanente del aneurisma.<\/li>\n
  • Los principales m\u00e9todos de tratamiento consisten en el clipaje microquir\u00fargico directo y diversas terapias endovasculares, especialmente el llamado coiling.<\/li>\n
  • Se dispone de ensayos aleatorios para el tratamiento de los aneurismas intracraneales rotos, pero no para los aneurismas incisionales no rotos.<\/li>\n
  • A la hora de decidir un m\u00e9todo de tratamiento, deben tenerse en cuenta diversos factores espec\u00edficos del aneurisma y del paciente.<\/li>\n
  • La selecci\u00f3n de los pacientes y la elecci\u00f3n individualizada del m\u00e9todo de tratamiento deben realizarse de forma interdisciplinar en un centro neurovascular especializado. En consecuencia, el clipaje microquir\u00fargico y los m\u00e9todos de tratamiento endovascular son b\u00e1sicamente procedimientos complementarios y no competidores.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Chiang VL, et al: J Neurosurg 2002; 96: 988-992.<\/li>\n
    2. Raabe A, et al: J Neurosurg 2005; 103: 982-989.<\/li>\n
    3. Guglielmi G, et al: J Neurosurg 1991; 75(1): 8-14.<\/li>\n
    4. Vanninen R, et al: Radiology 1999; 211(2): 325-336.<\/li>\n
    5. Molyneux A, et al: Lancet 2002; 360(9342): 1267-1274.<\/li>\n
    6. McDougall C, et al: J Neursurg 2012; 116(1): 135-144.<\/li>\n
    7. Lanzino G, et al: AJNR 2013; 34(9): 1764-1768.<\/li>\n
    8. Johnston SC, et al: Ictus 2008; 39: 120-125.<\/li>\n
    9. Molyneux A, et al: Lancet 2015; 385(9969): 691-697.<\/li>\n
    10. Wirth FP, et al: Neurocirug\u00eda 1983; 12: 507-511.<\/li>\n
    11. Berman M, et al: Ictus 2003; 34(9): 2200-2207.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2017; 15(5): 12-16.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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