{"id":339382,"date":"2017-10-02T02:00:00","date_gmt":"2017-10-02T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/primeros-pasos-en-los-tumores-de-prostata-y-vesicula-biliar\/"},"modified":"2017-10-02T02:00:00","modified_gmt":"2017-10-02T00:00:00","slug":"primeros-pasos-en-los-tumores-de-prostata-y-vesicula-biliar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/primeros-pasos-en-los-tumores-de-prostata-y-vesicula-biliar\/","title":{"rendered":"Primeros pasos en los tumores de pr\u00f3stata y ves\u00edcula biliar"},"content":{"rendered":"

Hubo grandes novedades en el Congreso ASCO 2017. En primer lugar, la abiraterona se est\u00e1 imponiendo en el \u00e1mbito de la primera l\u00ednea en el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico. Por otro lado, existe una nueva norma en la terapia adyuvante de los tumores del sistema biliar. Ahora se espera que los datos cambien la pr\u00e1ctica cl\u00ednica “de la noche a la ma\u00f1ana”, por as\u00ed decirlo.<\/strong><\/p>\n

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Los pacientes con un nuevo diagn\u00f3stico de c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico tienen un mal pron\u00f3stico. Esto es a\u00fan m\u00e1s cierto si tambi\u00e9n presentan caracter\u00edsticas de alto riesgo. Por t\u00e9rmino medio, mueren de su enfermedad al cabo de menos de cinco a\u00f1os. Los enfoques para mejorar la supervivencia en este grupo sin perder de vista las toxicidades de la terapia intensiva han recibido ahora un impulso significativo con los dos ensayos presentados en ASCO 2017 denominados LATITUDE y STAMPEDE.<\/p>\n

Esto por adelantado: En lugar de utilizarse tras la resistencia a la castraci\u00f3n <\/em>, la abiraterona se utiliza desde el principio<\/em> al mismo tiempo que la terapia hormonal (ADT), es decir, en primera l\u00ednea, lo que en los estudios condujo a un beneficio (al menos) comparable al de la quimioterapia con docetaxel. Sin embargo, en comparaci\u00f3n con esta \u00faltima, la abiraterona se tolera mucho mejor, y muchos pacientes no muestran ning\u00fan efecto secundario. Por lo tanto, es probable que un n\u00famero significativamente mayor de personas pueda optar a esta terapia. Los expertos del congreso ya hablaron de “resultados que cambiar\u00e1n la pr\u00e1ctica de la noche a la ma\u00f1ana”. \u00bfEs realmente as\u00ed?<\/p>\n

Antecedentes<\/h2>\n

La testosterona impulsa el crecimiento de un carcinoma de pr\u00f3stata: La testosterona se acumula en unos puntos de uni\u00f3n especiales de las c\u00e9lulas de la pr\u00f3stata, los receptores de andr\u00f3genos, lo que provoca posteriormente la divisi\u00f3n celular y el crecimiento de las c\u00e9lulas – en las c\u00e9lulas del carcinoma de pr\u00f3stata, este mecanismo se altera y se produce un crecimiento incontrolado. La terapia hormonal, a su vez, suprime la formaci\u00f3n de andr\u00f3genos o inhibe su efecto sobre las c\u00e9lulas tumorales.<\/p>\n

La terapia de privaci\u00f3n de andr\u00f3genos (TPA) consiste en suprimir la producci\u00f3n de hormonas en los test\u00edculos. Sin embargo, se siguen produciendo peque\u00f1as cantidades de andr\u00f3genos, por ejemplo, por la corteza suprarrenal. La abiraterona interviene en el circuito regulador hormonal bloqueando una enzima que convierte otras hormonas en testosterona en varios pasos (bios\u00edntesis end\u00f3gena de andr\u00f3genos). Esta inhibici\u00f3n impide la producci\u00f3n de testosterona no s\u00f3lo en los test\u00edculos, sino tambi\u00e9n en las gl\u00e1ndulas suprarrenales y la pr\u00f3stata o en el propio tejido tumoral. Actualmente est\u00e1 aprobado:<\/p>\n

    \n
  • para el tratamiento en combinaci\u00f3n con agonistas de la LHRH y prednisona o prednisolona en pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico avanzado en progresi\u00f3n tras el tratamiento con docetaxel.<\/li>\n
  • para el tratamiento en combinaci\u00f3n con agonistas de la LHRH y prednisona o prednisolona en pacientes asintom\u00e1ticos o ligeramente sintom\u00e1ticos con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico resistente a la castraci\u00f3n sin met\u00e1stasis viscerales y sin met\u00e1stasis hep\u00e1ticas, tras el fracaso del bloqueo de los receptores androg\u00e9nicos, cuando la quimioterapia no est\u00e9 cl\u00ednicamente indicada.<\/li>\n<\/ul>\n

    LATITUD – cegamiento eliminado en una fase temprana<\/h2>\n

    Se aleatoriz\u00f3 a unos 1.200 pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico, sin hormonas y de alto riesgo diagnosticado tres meses o menos antes de la aleatorizaci\u00f3n. El estado de rendimiento ECOG era de 0-2.<\/p>\n

    El ensayo de fase III se desenmascar\u00f3 antes de tiempo debido a los resultados convincentes de un primer an\u00e1lisis provisional. Los pacientes de placebo pasaron al grupo de estudio. En ese momento, hab\u00eda transcurrido una media de 30 meses. Tanto en el criterio de valoraci\u00f3n co-primario como en todos los secundarios, la combinaci\u00f3n de abiraterona (1 g\/d) m\u00e1s prednisona (5 mg\/d) y ADT significativamente superior a la ADT sola (m\u00e1s placebo) (Tab.1).<\/strong> La mediana de la supervivencia global en el grupo de abiraterona a\u00fan no pudo calcularse (“a\u00fan no se ha alcanzado”), ya que m\u00e1s de la mitad de los pacientes de este grupo segu\u00edan vivos cuando se realiz\u00f3 el an\u00e1lisis.<\/p>\n

     <\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

     <\/p>\n

    Con una reducci\u00f3n del riesgo de muerte del 38% y del riesgo de progresi\u00f3n de m\u00e1s del 50%, ahora se plantea naturalmente la cuesti\u00f3n de si la abiraterona en primera l\u00ednea puede convencer no s\u00f3lo en t\u00e9rminos de eficacia sino tambi\u00e9n de seguridad. En conjunto, el perfil de riesgo-beneficio era claramente favorable al f\u00e1rmaco y, por tanto, al uso precoz de la abiraterona en esta poblaci\u00f3n de pacientes. Como acontecimientos adversos de grado 3\/4, que se produjeron con mayor frecuencia en comparaci\u00f3n con el placebo, los autores mencionaron la hipertensi\u00f3n (20,3% frente a 10%) y la hipopotasemia (10,4% frente a 1,3%), que son t\u00edpicas y conocidas con abiraterona, as\u00ed como el aumento de las transaminasas. Por lo tanto, seg\u00fan los autores del estudio, se recomienda precauci\u00f3n en pacientes con un mayor riesgo de problemas cardiacos, por ejemplo diabetes o cardiopat\u00eda coronaria.<\/p>\n

    STAMPEDE – Confirmaci\u00f3n de los resultados<\/h2>\n

    Tras d\u00e9cadas de tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico con enfoques hormonales, en 2015 se publicaron pruebas de un beneficio para la supervivencia con la adici\u00f3n de quimioterapia con docetaxel con el ensayo CHAARTED [1]. Ahora, en 2017, ocurre lo mismo con la abiraterona (pero con muchos menos efectos secundarios). En lo sucesivo a\u00fan habr\u00eda que aclarar si la abiraterona puede aumentar a\u00fan m\u00e1s el beneficio adem\u00e1s de la quimioterapia.<\/p>\n

    El llamado ensayo STAMPEDE con participaci\u00f3n suiza no ofrece una respuesta directa a esta pregunta. El objetivo es m\u00e1s bien mostrar una vez m\u00e1s, resumido en un dise\u00f1o de estudio innovador, c\u00f3mo se comportan los dos enfoques en comparaci\u00f3n con la ADT sola y si una variante es superior en t\u00e9rminos de eficacia. Ahora bien, el Congreso de la ASCO no ser\u00eda la mayor y m\u00e1s importante reuni\u00f3n internacional de oncolog\u00eda si no tuviera que ofrecer tambi\u00e9n los resultados iniciales de este estudio. STAMPEDE examina un total de seis estrategias terap\u00e9uticas, solas o en combinaci\u00f3n y siempre adem\u00e1s de la terapia hormonal. Se incluyen el docetaxel y la abiraterona, pero s\u00f3lo se comparan indirectamente, no combinados.<\/p>\n

    Los datos presentados confirmaron las se\u00f1ales positivas de LATITUDE: de nuevo se compararon la ADT sola y con adici\u00f3n inmediata de abiraterona. La TAD durante al menos dos a\u00f1os m\u00e1s la radioterapia obligatoria para la enfermedad N0M0 y la radioterapia recomendada para la enfermedad N+M0 se consider\u00f3 el “tratamiento est\u00e1ndar”. La muestra estaba formada por pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata de alto riesgo localmente avanzado o metast\u00e1sico. Esto \u00faltimo se aplic\u00f3 al 52% de los carcinomas, el 95% se consideraron de nuevo diagn\u00f3stico. Se aleatoriz\u00f3 a un total de 1917 personas. Se trata, por tanto, del mayor estudio sobre la abiraterona en primera l\u00ednea y en esta indicaci\u00f3n.<\/p>\n

    Cuando se a\u00f1adieron abiraterona y prednisolona a las mismas dosis que en LATITUDE, tambi\u00e9n se prolong\u00f3 la supervivencia. Tras una mediana de 40 meses, el riesgo de muerte se redujo significativamente en un 37% similar (HR 0,63; IC 95% 0,52-0,76). Despu\u00e9s de tres a\u00f1os, el 83% frente al 76% de los pacientes estaban vivos. El riesgo de fracaso del tratamiento se redujo hasta en un 71% con la adici\u00f3n de abiraterona (HR 0,29; IC 95% 0,25-0,34) – la diferencia fue significativa. En esta ocasi\u00f3n, un empeoramiento de los s\u00edntomas o del valor del PSA tambi\u00e9n se consider\u00f3 un fracaso. Los efectos fueron coherentes en los distintos subgrupos (incl. met\u00e1stasis\/sin met\u00e1stasis, estado ganglionar, etc.).<\/p>\n

    El perfil de efectos secundarios se consider\u00f3 de nuevo tolerable y controlable. En cuanto al n\u00famero total de efectos secundarios, los dos grupos eran comparables. Los acontecimientos adversos de grado 3, por otra parte, se encontraron en el 41% frente al 29% y los de grado 4 en el 5% frente al 3%. Los acontecimientos de grado 5 se produjeron en 9 frente a 3 personas, y estuvieron relacionados con el tratamiento en dos casos frente a uno. Con la abiraterona, los problemas cardiovasculares como la hipertensi\u00f3n y las elevaciones de las aminotransferasas fueron m\u00e1s frecuentes.<\/p>\n

    Los autores del STAMPEDE concluyeron a partir de sus resultados que la ADT (+\/- radioterapia) y la abiraterona constituyen un nuevo est\u00e1ndar de tratamiento para esta poblaci\u00f3n.<\/p>\n

    \u00bfHa encontrado una nueva norma?<\/h2>\n

    Si varias voces en el congreso sirven de algo -incluidos el autor principal del estudio, Nicholas James, y el responsable m\u00e9dico del congreso de la ASCO, Richard Schilsky-, la abiraterona est\u00e1 siendo ahora claramente impulsada hacia el escenario de primera l\u00ednea. Tanto la tasa de supervivencia del 83% frente al 76% como la tasa de pacientes sin fracaso terap\u00e9utico del 75% frente al 45% al cabo de tres a\u00f1os son resultados extremadamente gratificantes e impresionantes del STAMPEDE, afirm\u00f3 James. El hecho de que el riesgo de acontecimientos esquel\u00e9ticos sintom\u00e1ticos pudiera reducirse a m\u00e1s de la mitad al cabo de tres a\u00f1os con abiraterona complementa el balance positivo del principio activo. Todas las ventajas anteriores son compartidas por los datos de LATITUDE.<\/p>\n

    El principal grupo destinatario de la nueva norma ser\u00edan los hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata de alto riesgo reci\u00e9n diagnosticado y en estadio localmente avanzado o metast\u00e1sico.<\/p>\n

    Algunas voces advirtieron del peligro de sacar conclusiones precipitadas. En cualquier caso, es un arma de doble filo. Los riesgos cardiovasculares deben tenerse muy en cuenta en la selecci\u00f3n de pacientes: parte de la mejora de la mortalidad por c\u00e1ncer puede deberse a que las muertes se desplazan hacia las enfermedades cardiacas (es decir, menos pacientes mueren de c\u00e1ncer en general, ya que algunos sucumben antes a problemas cardiacos).<\/p>\n

    Ambos estudios se publicaron simult\u00e1neamente con el congreso en la revista New England Journal of Medicine [2,3].<\/p>\n

    Tumores del sistema biliar – innovador tambi\u00e9n en este caso<\/h2>\n

    Los tumores del sistema biliar son poco frecuentes, pero por desgracia tambi\u00e9n se asocian a un mal pron\u00f3stico. S\u00f3lo una quinta parte de los pacientes son aptos para un enfoque curativo, es decir, la resecci\u00f3n quir\u00fargica, en el momento del diagn\u00f3stico. Incluso entonces, la supervivencia a 5 a\u00f1os sigue estando por debajo del 10%. Por primera vez, un estudio suficientemente amplio ha demostrado ahora una clara ventaja de supervivencia de la terapia adyuvante concomitante, concretamente con capecitabina.<\/p>\n

    El ensayo de fase III denominado BILCAP compar\u00f3 la conducta de esperar y observar tras la cirug\u00eda radical con capecitabina 1250 mg\/m2 en los d\u00edas 1-14 cada 21 d\u00edas durante ocho ciclos. En el momento en que se planific\u00f3 e inici\u00f3 el estudio, la observaci\u00f3n era el procedimiento est\u00e1ndar tras la resecci\u00f3n. Los investigadores eligieron la capecitabina porque puede administrarse en forma de comprimido y hab\u00eda demostrado su eficacia en el c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas (una enfermedad con un pron\u00f3stico igualmente malo). Los participantes fueron 447 pacientes del Reino Unido con un colangiocarcinoma o un c\u00e1ncer de ves\u00edcula biliar completamente resecados, con un drenaje biliar\/una funci\u00f3n renal, hematol\u00f3gica y hep\u00e1tica adecuados, sin infecci\u00f3n existente y un estado de rendimiento ECOG superior a 2 (mayor\u00eda 0 y 1). Los m\u00e1rgenes de resecci\u00f3n eran dos tercios R0 y algo m\u00e1s de un tercio R1. Aproximadamente la mitad ten\u00edan ganglios linf\u00e1ticos negativos.<\/p>\n

    La mediana de supervivencia global fue de 51 meses con terapia adyuvante y de 36 meses sin ella. El resultado no alcanz\u00f3 la significaci\u00f3n estad\u00edstica (p=0,097). Sin embargo, algunos pacientes hab\u00edan suspendido el f\u00e1rmaco del estudio antes de tiempo. Si nos fijamos en el grupo a\u00fan amplio de 430 pacientes que tomaron capecitabina durante seis meses como estaba previsto en el protocolo, la diferencia alcanza la significaci\u00f3n: con la terapia adyuvante, las pacientes vivieron 53 meses, sin ella s\u00f3lo 36 meses (reducci\u00f3n significativa del riesgo del 25%, p=0,028).<\/p>\n

    El efecto del f\u00e1rmaco fue tan claro que la falta de significaci\u00f3n en la poblaci\u00f3n general no puso en duda la eficacia, seg\u00fan los autores del estudio. Adem\u00e1s, la balanza riesgo-beneficio se inclina claramente hacia el lado del beneficio, ya que la toxicidad de la terapia result\u00f3 ser menor de lo esperado. No hubo muertes asociadas al tratamiento, siendo la m\u00e1s com\u00fan la erupci\u00f3n en manos y pies que se sabe que se produce con la capecitabina. La conclusi\u00f3n inequ\u00edvoca de los investigadores: se ha encontrado un nuevo est\u00e1ndar de terapia adyuvante para los tumores biliares. Sobre todo porque la capecitabina est\u00e1 ampliamente disponible y se utiliza, por lo que los m\u00e9dicos ya tienen mucha experiencia con el f\u00e1rmaco.<\/p>\n

    No hay muchos ensayos de fase III de quimioterapia adyuvante en este contexto. El BILCAP es uno de los mayores y, por tanto, tiene una relevancia para la pr\u00e1ctica cl\u00ednica que no debe subestimarse. Otro estudio sobre gemcitabina y cisplatino est\u00e1 en curso, pero los resultados no se esperan hasta dentro de unos a\u00f1os. Hasta entonces, la capecitabina es claramente preferible, afirman los autores. Lo que queda por determinar es qu\u00e9 subtumores del sistema biliar se benefician especialmente. Para ello se est\u00e1n realizando los correspondientes an\u00e1lisis de subgrupos del BILCAP, ya que las localizaciones tumorales estaban distribuidas de forma relativamente uniforme en el estudio principal. Estudios anteriores sugieren una diferencia en funci\u00f3n del tipo de tumor.<\/p>\n

    Fuente: Sociedad Americana de Oncolog\u00eda Cl\u00ednica (ASCO) 2017; Reuni\u00f3n anual, 2-6 de junio de 2017, Chicago.<\/em><\/p>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Sweeney CJ, et al: Terapia quimiohormonal en el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico sensible a las hormonas. NEJM 2015; 373: 737-746.<\/li>\n
    2. James ND, et al: Abiraterona para el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata no tratado previamente con terapia hormonal. NEJM 2017. DOI: 10.1056\/NEJMoa1702900 [Epub ahead of print].<\/li>\n
    3. Fizazi K, et al: Abiraterona m\u00e1s prednisona en el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico sensible a la castraci\u00f3n. NEJM 2017. DOI: 10.1056\/NEJMoa1704174 [Epub ahead of print].<\/li>\n<\/ol>\n

      \nInFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2017; 5(4): 37-40<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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