{"id":339395,"date":"2017-09-23T02:00:00","date_gmt":"2017-09-23T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/pruebas-geneticas-en-medicina-una-actualizacion\/"},"modified":"2017-09-23T02:00:00","modified_gmt":"2017-09-23T00:00:00","slug":"pruebas-geneticas-en-medicina-una-actualizacion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/pruebas-geneticas-en-medicina-una-actualizacion\/","title":{"rendered":"Pruebas gen\u00e9ticas en medicina – una actualizaci\u00f3n"},"content":{"rendered":"

Con las pruebas gen\u00e9ticas m\u00e1s modernas, hoy se pueden realizar diagn\u00f3sticos que de otro modo no ser\u00edan posibles. El esclarecimiento gen\u00e9tico tambi\u00e9n es importante para el asesoramiento familiar y el tratamiento farmacol\u00f3gico. Pero tenga cuidado: no todas las pruebas gen\u00e9ticas son iguales.<\/strong><\/p>\n

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El progreso constante de la gen\u00e9tica humana, comparable al desarrollo exponencial de la tecnolog\u00eda inform\u00e1tica, est\u00e1 conduciendo a la identificaci\u00f3n de la causa de cada vez m\u00e1s enfermedades gen\u00e9ticas. Hoy en d\u00eda, cada vez m\u00e1s se puede hacer un diagn\u00f3stico, confirmarlo o descartarlo mediante pruebas gen\u00e9ticas del material gen\u00e9tico (ADN). Estas pruebas gen\u00e9ticas con fines m\u00e9dicos (diagn\u00f3sticos gen\u00e9ticos), en las que se centra este art\u00edculo, no deben confundirse con las pruebas gen\u00e9ticas (de estilo de vida) con fines no m\u00e9dicos de Internet o la farmacia (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Creciente importancia del diagn\u00f3stico gen\u00e9tico<\/h2>\n

Las enfermedades monog\u00e9nicas est\u00e1n causadas por la mutaci\u00f3n de un \u00fanico gen, mientras que en las enfermedades multifactoriales comunes las influencias (gen\u00e9ticas) suelen ser m\u00faltiples y s\u00f3lo fuertes en suma. El diagn\u00f3stico gen\u00e9tico puede realizarse antes o despu\u00e9s del nacimiento examinando los cromosomas (citogen\u00e9tica) y\/o los genes (gen\u00e9tica molecular) y se utiliza principalmente en situaciones en las que los ex\u00e1menes cl\u00ednicos no permiten un diagn\u00f3stico concluyente. Esto es especialmente importante en las primeras fases de una enfermedad y en ni\u00f1os y adolescentes. Si se conoce la mutaci\u00f3n causante de la enfermedad, tambi\u00e9n puede aclararse de forma presintom\u00e1tica en los parientes consangu\u00edneos si existe o no una predisposici\u00f3n gen\u00e9tica a la enfermedad familiar. Cabe se\u00f1alar que el esclarecimiento gen\u00e9tico de una enfermedad de manifestaci\u00f3n tard\u00eda y el estado de portador de una enfermedad recesiva est\u00e1n reservados a los adultos.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico del defecto gen\u00e9tico subyacente permite un tratamiento espec\u00edfico de la enfermedad y, en algunos casos, las estrategias terap\u00e9uticas pueden adaptarse a la mutaci\u00f3n causante individual. La investigaci\u00f3n busca constantemente nuevos medicamentos a medida que tengan en cuenta las caracter\u00edsticas gen\u00e9ticas individuales de los pacientes (“medicina personalizada\/de precisi\u00f3n”). La importancia de la farmacogen\u00e9tica, que permite la selecci\u00f3n y dosificaci\u00f3n de un f\u00e1rmaco adecuado, tambi\u00e9n aumenta constantemente, ya que puede ayudar a evitar efectos secundarios, p\u00e9rdidas de tiempo innecesarias en la instauraci\u00f3n de la medicaci\u00f3n y los costes asociados.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico gen\u00e9tico de alto rendimiento<\/h2>\n

El m\u00e9todo m\u00e1s importante para la investigaci\u00f3n selectiva de genes es la secuenciaci\u00f3n del ADN, que puede determinar la secuencia de las bases nucleot\u00eddicas del material gen\u00e9tico (A, T, G, C) y detectar as\u00ed con precisi\u00f3n las mutaciones gen\u00e9ticas. Estos an\u00e1lisis de genes se llevan a cabo con una eficacia sin precedentes mediante la secuenciaci\u00f3n de alto rendimiento (“secuenciaci\u00f3n de pr\u00f3xima generaci\u00f3n”, NGS). La NGS es m\u00e1s eficaz que el an\u00e1lisis cl\u00e1sico de un solo gen mediante la secuenciaci\u00f3n de Sanger y tiene especial \u00e9xito en la detecci\u00f3n de las causas de las enfermedades, as\u00ed como en el an\u00e1lisis del ADN libre de c\u00e9lulas que circula en la sangre y en el examen unicelular de las muestras biol\u00f3gicas m\u00e1s peque\u00f1as.<\/p>\n

En la NGS, se examina una combinaci\u00f3n seleccionada (denominada panel) de genes (“secuenciaci\u00f3n dirigida”, TS), el genoma completo (“secuenciaci\u00f3n del genoma completo”, WGS; ~3 mil millones de bases de nucle\u00f3tidos) o su regi\u00f3n codificante (“secuenciaci\u00f3n del exoma completo”, WES; ~20 000 genes). S\u00f3lo por esta raz\u00f3n, no toda la NGS es igual (Fig. 2) <\/strong>. Adem\u00e1s, existe la diferencia de rendimiento y calidad entre los m\u00e9todos NGS, que es relevante para el diagn\u00f3stico gen\u00e9tico.<\/p>\n

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La ST puede analizar determinadas regiones gen\u00e9ticas de forma especialmente intensiva registrando la secuencia de m\u00e1s de 1.000 copias de ADN (“lecturas”) y detectando as\u00ed peque\u00f1as cantidades (<1:100) de alelos no de referencia, que est\u00e1n presentes en forma del llamado mosaico. Esto es especialmente necesario en la investigaci\u00f3n gen\u00e9tica de los c\u00e1nceres som\u00e1ticos. La ST tambi\u00e9n se considera barata y, por lo tanto, se utiliza a menudo para el primer paso en el cribado de mutaciones. Sin embargo, si la mutaci\u00f3n causante de la enfermedad no se encuentra con la ET, la enfermedad permanece sin diagnosticar y el examen debe repetirse con WES o, a\u00fan mejor, con WGS. Precauci\u00f3n: Un hallazgo negativo en los genes asociados a la enfermedad investigada en el momento de la aclaraci\u00f3n no significa que la enfermedad no pueda ser gen\u00e9tica.<\/p>\n

Retos de la secuenciaci\u00f3n de alto rendimiento<\/h2>\n

La NGS presenta importantes limitaciones en t\u00e9rminos de diagn\u00f3stico gen\u00e9tico. En primer lugar, la longitud de lectura de la secuencia de la tecnolog\u00eda NGS de Illumina, l\u00edder del mercado, es demasiado corta (~150 bases de nucle\u00f3tidos) para asignar regiones g\u00e9nicas repetitivas\/hom\u00f3logas m\u00e1s largas al genoma de referencia con una posici\u00f3n \u00fanica. Las \u00faltimas tecnolog\u00edas de secuenciaci\u00f3n (“secuenciaci\u00f3n de tercera generaci\u00f3n”), por ejemplo de Pacific Biosciences u Oxford Nanopore Technologies, que pueden leer fragmentos de ADN significativamente m\u00e1s largos, de varios miles de bases de nucle\u00f3tidos, prometen un remedio. Por otro lado, la NGS de regiones de ADN ricas en GC es m\u00e1s dif\u00edcil porque el par de bases de nucle\u00f3tidos G y C tiene una uni\u00f3n m\u00e1s fuerte que el par A y T. Especialmente en TS y WES, las regiones gen\u00e9ticas ricas en GC, como ocurre en muchos casos al principio de un gen, no se cubren suficientemente (es decir, no se cubren suficientemente con “lecturas de secuenciaci\u00f3n”), por lo que a menudo no se cumplen suficientemente las exigencias de calidad de los diagn\u00f3sticos gen\u00e9ticos [1]. Con la WGS, este problema se da mucho menos, por lo que la WGS no s\u00f3lo tiene la ventaja de cubrir la regi\u00f3n no codificante del genoma, sino que tambi\u00e9n cubre mejor que la WES las regiones codificantes de especial importancia cl\u00ednica (exones), sobre todo en las regiones ricas en GC. (Fig.3).<\/strong> As\u00ed pues, la WGS es superior a la WES y permite actualmente el mejor diagn\u00f3stico gen\u00e9tico posible de las enfermedades cong\u00e9nitas cuyas causas se desconocen o que se basan en mutaciones en genes grandes y complejos [2].<\/p>\n

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La gran cantidad de datos (big data) generados en el contexto de una WGS puede reducirse al nivel de TS y WES con paneles de genes virtuales (in silico) y centrarse en la cuesti\u00f3n cl\u00ednica. Adem\u00e1s, el control de calidad y la interpretaci\u00f3n de la cantidad de datos generados por la NGS es un reto elaborado, tanto econ\u00f3mico como intelectual, que a\u00fan no se refleja adecuadamente en la lista de an\u00e1lisis (AL) en vigor desde 2015 con la nueva posici\u00f3n para la NGS. Especialmente la recopilaci\u00f3n e interpretaci\u00f3n de aquellos datos de NGS que son importantes para el diagn\u00f3stico requieren muchos conocimientos de gen\u00e9tica humana y pueden llevar mucho tiempo. Esto se aplica, por ejemplo, cuando se encuentran desviaciones de secuencia potencialmente pat\u00f3genas en genes cuya funci\u00f3n a\u00fan no se conoce (completamente), lo que sigue siendo el caso de aproximadamente la mitad (~10 000) de todos los genes humanos actuales.<\/p>\n

Aunque los programas inform\u00e1ticos de interpretaci\u00f3n actuales tienen en cuenta muchos par\u00e1metros diferentes y proporcionan bases importantes para la evaluaci\u00f3n, la interpretaci\u00f3n de tales desviaciones de secuencia (las denominadas “variantes de significado desconocido”, VUS) con certeza diagn\u00f3stica requiere al menos un an\u00e1lisis de segregaci\u00f3n elaborado en la familia (si es posible) y\/o ensayos\/estudios funcionales (por ejemplo, utilizando un modelo animal correspondiente).<\/p>\n

Hallazgos incidentales cl\u00ednicamente relevantes<\/h2>\n

Antes de un examen gen\u00e9tico, tambi\u00e9n debe discutirse con la persona a examinar si cualquier hallazgo incidental con importancia cl\u00ednica pero sin referencia a la pregunta de la investigaci\u00f3n (los llamados “hallazgos incidentales”) s\u00f3lo deben comunicarse si se conocen las medidas preventivas o de tratamiento [3]. Esto demuestra por s\u00ed solo que los resultados de un examen gen\u00e9tico no son comparables a los de otras pruebas m\u00e9dicas de laboratorio y que su evaluaci\u00f3n debe estar en manos expertas de especialistas en gen\u00e9tica m\u00e9dica FAMH\/FMH. Por ello, la actual lista de an\u00e1lisis estipula que la NGS de m\u00e1s de diez genes s\u00f3lo puede ser prescrita por m\u00e9dicos con un t\u00edtulo federal de postgrado en “gen\u00e9tica m\u00e9dica”. El asesoramiento gen\u00e9tico que exige la ley antes y despu\u00e9s de un examen gen\u00e9tico tambi\u00e9n debe ser proporcionado por m\u00e9dicos genetistas (GUMG Art. 14). El asesoramiento s\u00f3lo debe tener en cuenta la situaci\u00f3n individual y familiar de la persona afectada y no los intereses sociales generales. Debe tener en cuenta los posibles efectos psicol\u00f3gicos y sociales del resultado del examen sobre la persona afectada y su familia.<\/p>\n

Reembolso por el seguro b\u00e1sico<\/h2>\n

El diagn\u00f3stico gen\u00e9tico es una actividad especialmente responsable. Por regla general, los hallazgos gen\u00e9ticos no s\u00f3lo afectan a la persona examinada durante toda su vida (“valor de por vida”), sino que pueden influir en toda la familia a lo largo de generaciones. Un diagn\u00f3stico incorrecto o la ausencia del mismo pueden conducir a un tratamiento incorrecto con graves consecuencias, a estr\u00e9s psicol\u00f3gico y restricciones innecesarias o al nacimiento de m\u00e1s ni\u00f1os gravemente afectados. M\u00e1s all\u00e1 de la carga o la enfermedad de los pacientes individuales y sus familias, esto tambi\u00e9n puede dar lugar a costes econ\u00f3micos considerables. Por el contrario, la parte de todos los an\u00e1lisis de diagn\u00f3stico gen\u00e9tico y de laboratorio representa en conjunto tan s\u00f3lo un 3% de los costes anuales totales de nuestro sistema sanitario.<\/p>\n

La lista de an\u00e1lisis (www.bag.admin.ch) regula la remuneraci\u00f3n de la NGS, que s\u00f3lo puede cobrarse si los costes del an\u00e1lisis cl\u00e1sico de un solo gen mediante secuenciaci\u00f3n Sanger fueran superiores a 2795 puntos fiscales (TP), lo que se aplica a los genes con m\u00e1s de 13 secuencias diana (exones). La tarifa para la NGS consiste en la secuenciaci\u00f3n de alto rendimiento propiamente dicha (2300 TP) y el an\u00e1lisis bioinform\u00e1tico para 1-10 genes (600 TP), para 11-100 genes (1000 TP) o para m\u00e1s de 100 genes (1500 TP). Junto con la investigaci\u00f3n confirmatoria de los resultados NGS positivos, la lista de an\u00e1lisis prev\u00e9 una remuneraci\u00f3n de 2900 TP a 6575 TP, que, sin embargo, no cubre los costes de la aclaraci\u00f3n gen\u00e9tica de los casos cl\u00ednicamente complejos (raros) hasta el punto final de diagn\u00f3stico. Es dif\u00edcil creer que esta brecha en el sistema sanitario suizo tenga que cerrarse con el compromiso de la poblaci\u00f3n y las organizaciones privadas (cf. stiftung-seltene-krankheiten.ch<\/a>). Adem\u00e1s, los ex\u00e1menes gen\u00e9ticos que figuran expl\u00edcitamente en la lista de an\u00e1lisis son rechazados arbitrariamente por varias compa\u00f1\u00edas de seguros m\u00e9dicos, por lo que tambi\u00e9n en este caso es urgente actuar. El reembolso de las pruebas gen\u00e9ticas con fines m\u00e9dicos debe mejorar para que los avances de gran relevancia cl\u00ednica en el campo de la gen\u00e9tica humana puedan traducirse en diagn\u00f3sticos.<\/p>\n

Outlook<\/h2>\n

En el futuro, el diagn\u00f3stico gen\u00e9tico ser\u00e1 crucial, no s\u00f3lo para la detecci\u00f3n de defectos gen\u00e9ticos causantes de enfermedades, sino tambi\u00e9n para el an\u00e1lisis farmacogen\u00e9tico de los genes que ayudan a determinar la farmacocin\u00e9tica y la din\u00e1mica de los f\u00e1rmacos utilizados y, por tanto, su selecci\u00f3n y dosificaci\u00f3n. Adem\u00e1s, aumentar\u00e1 la importancia m\u00e9dica del registro de las mutaciones gen\u00e9ticas som\u00e1ticas. Los cambios (epi)gen\u00e9ticos que no afectan directamente a la secuencia de ADN de los genes, sino a su regulaci\u00f3n, tambi\u00e9n est\u00e1n siendo cada vez m\u00e1s estudiados y comprendidos. Tambi\u00e9n pueden identificarse fuertes efectos gen\u00e9ticos en enfermedades multifactoriales comunes.<\/p>\n

Nuevos m\u00e9todos como CRISPR\/Cas abren posibilidades pero tambi\u00e9n peligros en el tratamiento de enfermedades gen\u00e9ticas. A pesar de los prometedores resultados de los experimentos in vivo realizados hasta ahora, esta tecnolog\u00eda a\u00fan est\u00e1 lejos de abrirse camino en la pr\u00e1ctica m\u00e9dica diaria. Por un lado, porque el m\u00e9todo a\u00fan no est\u00e1 totalmente desarrollado y, por otro, porque es necesario debatir las cuestiones \u00e9ticas y jur\u00eddicas para limitar cualquier posibilidad de abuso.<\/p>\n

Sin embargo, es obvio que la gen\u00e9tica determinar\u00e1 el futuro de la medicina y que \u00e9sta se orientar\u00e1 hacia la gen\u00e9tica en la prevenci\u00f3n, el diagn\u00f3stico y la terapia.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • No todas las pruebas gen\u00e9ticas son iguales: Los m\u00e9todos utilizados determinan la importancia de cada prueba.<\/li>\n
  • Con las pruebas gen\u00e9ticas de \u00faltima generaci\u00f3n adecuadas, hoy en d\u00eda se pueden realizar diagn\u00f3sticos que de otro modo no ser\u00edan posibles.<\/li>\n
  • La aparici\u00f3n frecuente y\/o precoz o sindr\u00f3mica de una enfermedad en la familia puede indicar una causa gen\u00e9tica.<\/li>\n
  • El esclarecimiento gen\u00e9tico es importante no s\u00f3lo para el diagn\u00f3stico, el pron\u00f3stico, la prevenci\u00f3n y el asesoramiento familiar, sino tambi\u00e9n para el tratamiento causal o farmacol\u00f3gico.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Meienberg J, et al.: Nuevos conocimientos sobre el rendimiento de las plataformas de captura del exoma completo humano. Nucleic Acids Res 2015; 43: e76.<\/li>\n
    2. Meienberg J, et al: Secuenciaci\u00f3n cl\u00ednica: \u00bfes la WGS la mejor WES? Hum Genet 2016; 135: 359-362.<\/li>\n
    3. Kalia SS, et al: Recommendations for reporting of secondary findings in clinical exome and genome sequencing, 2016 update (ACMG SF v2.0): a policy statement of the American College of Medical Genetics and Genomics. Genet Med 2017; 19: 249-255.<\/li>\n<\/ol>\n

      Para saber m\u00e1s:<\/p>\n

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      • Henggeler C, Matyas G: Formas de diagn\u00f3stico – pruebas gen\u00e9ticas con fines m\u00e9dicos. HAUSARZT PRAXIS 2015; 10(3): 4.<\/li>\n
      • Matyas G, Henggeler C, Oexle K: Gen\u00e9tica cardiovascular y diagn\u00f3stico gen\u00e9tico. Medinfo 2015; 2: 16-24.<\/li>\n
      • Matyas G, Spiegel R: Aclaraci\u00f3n gen\u00e9tica con fines m\u00e9dicos. Medinfo 2012; 2: 50-58.<\/li>\n
      • Oexle K, Henggeler C, Matyas G: La creciente importancia de la gen\u00e9tica en la medicina. HAUSARZT PRAXIS 2015; 10(9): 9.<\/li>\n<\/ul>\n

         <\/p>\n

        PR\u00c1CTICA GP 2017; 12(9): 14-18<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

        Con las pruebas gen\u00e9ticas m\u00e1s modernas, hoy se pueden realizar diagn\u00f3sticos que de otro modo no ser\u00edan posibles. El esclarecimiento gen\u00e9tico tambi\u00e9n es importante para el asesoramiento familiar y el…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":69758,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Gen\u00e9tica humana","footnotes":""},"category":[11478,11364,11552],"tags":[37260,12298,37252,37257,12386,16434],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-339395","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacion-continua","category-genetica","category-rx-es","tag-consultoria-es","tag-diagnostico-es","tag-enfermedad-genetica","tag-etica-es","tag-prevencion","tag-prueba-genetica","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-08 20:35:42","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339395","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=339395"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339395\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/69758"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=339395"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=339395"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=339395"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=339395"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}