{"id":339409,"date":"2017-09-13T02:00:00","date_gmt":"2017-09-13T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/botulinum-iii-practica-tercio-inferior-de-la-cara\/"},"modified":"2017-09-13T02:00:00","modified_gmt":"2017-09-13T00:00:00","slug":"botulinum-iii-practica-tercio-inferior-de-la-cara","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/botulinum-iii-practica-tercio-inferior-de-la-cara\/","title":{"rendered":"Botulinum III – Pr\u00e1ctica: Tercio inferior de la cara"},"content":{"rendered":"

El principal dominio terap\u00e9utico del botulismo se encuentra en el tercio superior de la cara, no en el tercio inferior. El tratamiento del tercio inferior de la cara debe reservarse a m\u00e9dicos con mucha experiencia. Para obtener un resultado \u00f3ptimo, se ha demostrado \u00fatil combinar diferentes opciones terap\u00e9uticas.<\/strong><\/p>\n

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La columna de SGEDS “Dermatolog\u00eda est\u00e9tica” tiene ahora un lugar permanente en DERMATOLOGIE PRAXIS. Me complace presentarle en este n\u00famero ya la tercera parte de la formaci\u00f3n continua sobre botulismo en el marco de la “Serie de formaci\u00f3n continua en dermatolog\u00eda est\u00e9tica”. En la primera parte (DP 01\/2015<\/a> ) tratamos los aspectos b\u00e1sicos, la segunda (DP 02\/2016)<\/a> se dedic\u00f3 a las indicaciones est\u00e9ticas en el tercio superior de la cara. En la tercera parte de la serie, hablaremos ahora de la aplicaci\u00f3n en el tercio inferior del rostro. En un n\u00famero posterior concluiremos el tema “Botulinum” con el tratamiento de la hiperhidrosis. Tendr\u00e1 entonces en sus manos una visi\u00f3n completa de las posibles aplicaciones de la botulina en dermatolog\u00eda.<\/p>\n

El botulismo en el tercio inferior de la cara es dif\u00edcil<\/h2>\n

El dominio del tratamiento botul\u00ednico en el tratamiento est\u00e9tico del rostro se sit\u00faa en el tercio superior de la cara (v\u00e9ase DP 02\/2016). El motivo son las condiciones anat\u00f3micas de la musculatura m\u00edmica. Mientras que en el tercio superior de la cara s\u00f3lo tenemos cuatro m\u00fasculos relevantes (tres depresores y un elevador), en el tercio inferior de la cara encontramos una multitud de m\u00fasculos m\u00e1s grandes y m\u00e1s peque\u00f1os, que controlan las expresiones faciales finas en su compleja interacci\u00f3n. Con cada unidad de botulina debilitamos un m\u00fasculo espec\u00edfico en este sistema muy equilibrado de agonistas y antagonistas. Adem\u00e1s, los diferentes m\u00fasculos est\u00e1n a veces muy cerca unos de otros y se sabe que el f\u00e1rmaco botul\u00ednico tiene cierta capacidad de difusi\u00f3n. Inyecciones inadecuadas, ya sean demasiado profundas o demasiado laterales, o incluso una diluci\u00f3n o aplicaci\u00f3n no del todo correcta del f\u00e1rmaco. Las cantidades inexactas de inyecci\u00f3n de la toxina conducen muy r\u00e1pidamente a un deterioro conjunto de un m\u00fasculo adyacente con resultados a veces poco est\u00e9ticos o (peor a\u00fan) un deterioro funcional (“risa torcida”, “babeo”, trastornos del habla, etc.). Existen informes repetidos sobre el peligro de una “expresi\u00f3n de m\u00e1scara” tras un tratamiento botul\u00ednico excesivo en el tercio superior de la cara. Se olvida que la expresi\u00f3n facial s\u00f3lo est\u00e1 influida por los m\u00fasculos del tercio superior de la cara en una medida infinitesimalmente peque\u00f1a. Un ni\u00f1o peque\u00f1o a\u00fan no es capaz de ajustar la musculatura m\u00edmica del tercio superior de la cara (en sentido estricto glabela y frente) a las emociones. Pero incluso los ni\u00f1os peque\u00f1os (o: especialmente los ni\u00f1os peque\u00f1os) tienen un lenguaje facial m\u00edmico en parte distintivo y pueden transmitir muy bien m\u00edmicamente la tristeza, la ira, la alegr\u00eda o el asombro. Esto se debe a que la mayor parte de la expresi\u00f3n facial se realiza en el tercio inferior de la cara.<\/p>\n

En resumen, se puede afirmar: El botulismo en el tercio superior de la cara es relativamente seguro, el botulismo en el tercio inferior de la cara es dif\u00edcil y s\u00f3lo debe ser realizado por dermat\u00f3logos o cirujanos pl\u00e1sticos bien formados en la materia.<\/p>\n

El envejecimiento del tercio inferior del rostro – \u00bfQu\u00e9 ocurre?<\/h2>\n

No s\u00f3lo las condiciones anat\u00f3micas musculares son complejas en el tercio inferior de la cara. Los procesos de envejecimiento tambi\u00e9n son multifactoriales, especialmente en esta zona. Mientras que en el tercio superior de la cara predominan las estructuras \u00f3seas, el tercio inferior est\u00e1 formado principalmente por estructuras de tejido blando, en sentido estricto almohadillas de grasa, m\u00fasculos y piel. Es bien sabido que el principal factor del proceso de envejecimiento se debe a la atrofia, especialmente de los tejidos blandos. Adem\u00e1s, hay elastosis act\u00ednica causada por la radiaci\u00f3n UV cr\u00f3nica y arrugas cada vez m\u00e1s est\u00e1ticas causadas por los m\u00fasculos m\u00edmicos. Los principales factores de este proceso multifactorial incluyen la lipatrofia y el aumento de la elastosis de la piel, que son los responsables de la flacidez del rostro. En t\u00e9rminos algo simplificados, hay demasiada piel facial en la vejez porque el volumen a cubrir disminuye. El tercer factor, las arrugas est\u00e1ticas debidas a la actividad m\u00edmica, es menos decisivo para el envejecimiento visual del tercio inferior del rostro. Adem\u00e1s de las dificultades anat\u00f3micas t\u00e9cnicas del tratamiento botul\u00ednico, \u00e9sta es otra raz\u00f3n por la que el tercio inferior de la cara es menos dominio de la terapia botul\u00ednica. La mejora de la expresi\u00f3n facial est\u00e9tica es s\u00f3lo marginal, incluso con una t\u00e9cnica perfecta. El tercio inferior de la cara es el dominio del aumento y, si es necesario, del peeling de medio a profundo, dependiendo de la gravedad de la elastosis act\u00ednica.<\/p>\n

Sin embargo, tambi\u00e9n existen indicaciones adecuadas para la terapia botul\u00ednica en el tercio inferior de la cara.<\/p>\n

“Sonrisa gomosa”<\/h2>\n

Se habla de “sonrisa gingival” cuando al re\u00edr se presentan no s\u00f3lo los incisivos superiores sino tambi\u00e9n las enc\u00edas. Distinguimos dos tipos diferentes:<\/p>\n

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  • La hiperactividad del m\u00fasculo elevador del labio superior provoca el apuntamiento frontal de las enc\u00edas sin que se vean los molares posteriores. El surco nasogeniano no se contrae y permanece plano.<\/li>\n
  • En caso de hiperactividad del m\u00fasculo elevador del labio superior alequea nasi, el labio superior se tracciona al m\u00e1ximo cranealmente. Adem\u00e1s de las enc\u00edas apuntando, tambi\u00e9n hay una apertura lateral de la boca con la aparici\u00f3n de los molares posteriores. El surco nasogeniano se contrae.<\/li>\n<\/ul>\n

    En funci\u00f3n del aspecto cl\u00ednico, el elevador del labio superior o el elevador del labio superior alequae nasi deben tratarse con 2 U de toxina botul\u00ednica cada uno (resoluci\u00f3n y unidades diferentes en funci\u00f3n del producto botul\u00ednico, v\u00e9ase “Botulinum I – Conceptos b\u00e1sicos” DP 01\/2015). (Fig.1). <\/strong>El peligro de este tratamiento es una “risa plana” (M. levator labii superioris alequae nasi) resp. un trastorno funcional de la apertura bucal cuando se inyecta el m\u00fasculo elevador del labio superior, ya que el m\u00fasculo orbicular de la boca se encuentra directamente debajo del m\u00fasculo elevador del labio superior.<\/p>\n

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    “L\u00edneas de fumador” o “Pliegues de c\u00f3digo de barras”<\/h2>\n

    Se trata de un problema del que se quejan con mucha frecuencia los pacientes. Debido a la atrofia creciente de la piel en esta zona con el m\u00fasculo que se cierra circularmente, las arrugas dirigidas verticalmente se producen predominantemente en las mujeres, primero en la zona del labio superior, m\u00e1s tarde tambi\u00e9n en el inferior. En los casos avanzados, el aumento de la elastosis act\u00ednica desempe\u00f1a un papel importante adicional. Seg\u00fan Glogau, distinguimos cuatro grados de gravedad:<\/p>\n

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    • Sin arrugas<\/li>\n
    • Arrugas s\u00f3lo con actividad m\u00edmica<\/li>\n
    • Arrugas incluso en reposo<\/li>\n
    • Surcos profundos<\/li>\n<\/ul>\n

      Los grados 1 y 2 pueden tratarse con botulina, aunque en el caso del grado 1 debemos hablar por supuesto de una terapia profil\u00e1ctica en pacientes j\u00f3venes con piel claramente fina. Los grados 3 y 4 son m\u00e1s dif\u00edciles de abordar y suelen requerir un tratamiento combinado con botulina, \u00e1cido hialur\u00f3nico y posiblemente peeling, por lo que cualquier terapia debe realizarse con mucho cuidado y en dosis bajas para lograr un buen resultado est\u00e9tico y funcional. Dado que el cierre de la boca no s\u00f3lo es crucial para la articulaci\u00f3n (por ejemplo, palabras con P como “comisar\u00eda de polic\u00eda”), sino tambi\u00e9n para la ingesta de alimentos (beber de una pajita o “babear”), la funci\u00f3n del m\u00fasculo orbicular no debe debilitarse demasiado.<\/p>\n

      La t\u00e9cnica de inyecci\u00f3n habitual es la de 4 puntos a lo largo del rojo del labio, en la que s\u00f3lo se puede inyectar 1 U de botulina por punto de inyecci\u00f3n (Fig. 2A)<\/strong>. Como efecto secundario deseable, el labio superior se gira ligeramente hacia fuera, lo que da lugar a un labio ligeramente m\u00e1s voluminoso. En casos poco frecuentes con un surco nasolabial muy corto, los puntos de inyecci\u00f3n tambi\u00e9n pueden colocarse verticalmente a lo largo de las crestas del surco nasolabial, lo que alarga el surco (Fig. 2B)<\/strong>. Como las dosis de inyecci\u00f3n deben mantenerse muy peque\u00f1as en esta indicaci\u00f3n, la duraci\u00f3n del efecto es limitada. Para obtener un buen resultado duradero, se requieren reinyecciones regulares cada seis u ocho semanas. Sin embargo, si estos ciclos de tratamiento se siguen durante un periodo de tiempo m\u00e1s largo, se pueden conseguir resultados extremadamente bellos con un efecto a largo plazo (terapia profil\u00e1ctica).<\/p>\n

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      “L\u00edneas de marioneta” (“Pliegues de marioneta”)<\/h2>\n

      El nombre “pliegue de Merkel” tambi\u00e9n se ha impuesto en el uso alem\u00e1n. Etiol\u00f3gicamente, no se trata en principio de una arruga m\u00edmica. Est\u00e1 causada m\u00e1s bien por la lipatrofia del tejido adiposo local, por un lado, y por un descolgamiento del tercio medio facial debido a la lipatrofia de las almohadillas adiposas malares, por otro. En pacientes j\u00f3venes, sin embargo, este pliegue puede reducirse disminuyendo la actividad de los depresores de esta zona. El depresor m\u00e1s potente de la parte inferior de la boca es el m\u00fasculo depresor anguli oris (DAO). El m\u00fasculo se origina en el margo inferior de la mand\u00edbula y se irradia hacia la comisura de los labios. En su origen, se fusiona con el platisma; en la zona de inserci\u00f3n, sus fibras musculares se entrecruzan con las de los m\u00fasculos risorio y orbicular de la boca. El m\u00fasculo tira de la comisura de los labios hacia abajo. El tratamiento botul\u00ednico la debilita y las comisuras de los labios se estiran hacia arriba, las arrugas de marioneta desaparecen.<\/p>\n

      Se trata un punto a 1 cm lateralmente de la comisura de los labios a nivel del borde mandibular y adicionalmente lateralmente a partir de este punto las fibras del platisma irradiado se tratan con 4 U botul\u00ednicas cada una. Una localizaci\u00f3n algo m\u00e1s sencilla se consigue eligiendo el primer punto del borde mandibular en la prolongaci\u00f3n del surco nasogeniano (Fig. 3)<\/strong>.<\/p>\n

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      El principal peligro es que el m\u00fasculo depresor del labio inferior tambi\u00e9n se trate por una colocaci\u00f3n incorrecta del punto de inyecci\u00f3n. El m\u00fasculo se encuentra medial al DAO. En este caso, el resultado es una “boca torcida” poco atractiva con un posible deterioro del cierre de la boca. El tratamiento de la DAO debe reservarse a m\u00e9dicos experimentados y no se recomienda en casos de resp. “fl\u00e1cida” avanzada. Elastosis contraindicada.<\/p>\n

      “barbilla empedrada”<\/h2>\n

      Si el m\u00fasculo mentalis est\u00e1 hiperactivo, puede desarrollarse un antiest\u00e9tico “ment\u00f3n en adoquines” durante las expresiones faciales. Con dos inyecciones profundas de 4 U de botulina cada una, el m\u00fasculo mentalis puede debilitarse hasta tal punto que las protuberancias similares a la celulitis desaparezcan durante las expresiones faciales. Esto tiene el agradable efecto secundario de aplanar ligeramente el ment\u00f3n, lo que a menudo da como resultado una imagen m\u00e1s armoniosa en la vista lateral. Este efecto es tanto m\u00e1s pronunciado cuanto m\u00e1s avanzadas est\u00e9n las llamadas “mejillas de h\u00e1mster”. Como el m\u00fasculo mentalis es un m\u00fasculo de dos vientres, la inyecci\u00f3n en dos puntos con 4 U de botulina cada uno ha demostrado su eficacia (Fig. 4)<\/strong>. Algunos autores prefieren una inyecci\u00f3n central \u00fanica con 8 U para evitar la difusi\u00f3n del botul\u00ednico en el m\u00fasculo depresor labial inferior. Este \u00faltimo discurre superficialmente sobre el m\u00fasculo mentalis. Por lo tanto, tambi\u00e9n existe un error de aplicaci\u00f3n si las inyecciones se eligen de forma demasiado superficial.<\/p>\n

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      Ascensor Nefertiti (seg\u00fan Philippe L\u00e9vy)<\/h2>\n

      Con el aumento de la edad, por las razones antes mencionadas, se produce, por un lado, el \u00e1ngulo mandibular y, por otro, un descenso de las almohadillas de grasa con el consiguiente exceso de piel en la zona de la l\u00ednea mandibular ventral (“mejillas de h\u00e1mster”). En los pacientes m\u00e1s j\u00f3venes, se puede conseguir una reducci\u00f3n significativa de las “mejillas de h\u00e1mster” tratando el platisma, un fuerte depresor de la regi\u00f3n perioral inferior. Los puntos de inyecci\u00f3n en los ligamentos platisma se eligen en la contracci\u00f3n m\u00e1xima con una distancia de 1-2 cm (fig. 5)<\/strong>. Se utilizan 2 U de botulina por punto de inyecci\u00f3n. La desventaja de este m\u00e9todo es que hay que utilizar una cantidad relativamente grande de botulina y la t\u00e9cnica llega a sus l\u00edmites con un “descolgamiento” avanzado de la mand\u00edbula. Sin embargo, a\u00fan pueden lograrse resultados muy satisfactorios en pacientes m\u00e1s j\u00f3venes con “mejillas de h\u00e1mster” incipientes. Al igual que con las formas de terapia mencionadas, debe prestarse una atenci\u00f3n estricta al deterioro del m\u00fasculo depresor del labio inferior.<\/p>\n

      El tratamiento de las distintas formas de hiperhidrosis ser\u00e1 el tema del pr\u00f3ximo y \u00faltimo bloque de formaci\u00f3n sobre “Botulinum”. Espere con impaciencia, \u00a1volver\u00e1 a ser emocionante!<\/p>\n

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      Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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      • El dominio principal de los tratamientos botul\u00ednicos se encuentra sin duda en el tercio superior y no en el inferior de la cara.<\/li>\n
      • Debido a los procesos de degradaci\u00f3n, principalmente de las almohadillas de grasa, as\u00ed como al envejecimiento general de la piel en el sentido de un aumento de la elastosis, las formas m\u00e1s importantes de terapia en este caso son el aumento con \u00e1cido hialur\u00f3nico y los peelings de profundidad media a profunda. Sin embargo, en casos seleccionados o con problemas espec\u00edficos como la “sonrisa gingival” o las “l\u00edneas del fumador”, los tratamientos botul\u00ednicos pueden ser un pilar esencial en el tratamiento est\u00e9tico.<\/li>\n
      • El tratamiento con botulina en el tercio inferior de la cara debe reservarse a m\u00e9dicos con mucha experiencia en tratamientos est\u00e9ticos. Para obtener un resultado \u00f3ptimo, se ha demostrado \u00fatil combinar diferentes opciones terap\u00e9uticas. Especialmente en combinaci\u00f3n con tratamientos con \u00e1cido hialur\u00f3nico, la terapia adicional con botulina tiene sin duda su lugar firme.<\/li>\n<\/ul>\n

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        PR\u00c1CTICA DERMATOL\u00d3GICA 2017; 27(4): 34-38<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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