{"id":339443,"date":"2017-08-30T02:00:00","date_gmt":"2017-08-30T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-psicoeducacion-por-si-sola-puede-ayudar-a-muchos\/"},"modified":"2017-08-30T02:00:00","modified_gmt":"2017-08-30T00:00:00","slug":"la-psicoeducacion-por-si-sola-puede-ayudar-a-muchos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-psicoeducacion-por-si-sola-puede-ayudar-a-muchos\/","title":{"rendered":"La psicoeducaci\u00f3n por s\u00ed sola puede ayudar a muchos"},"content":{"rendered":"

Los trastornos por tics son enfermedades cr\u00f3nicas comunes en la infancia. El curso es favorable en la mayor\u00eda de los casos. La psicoeducaci\u00f3n conduce a un alivio significativo. El tratamiento est\u00e1 indicado para los tics m\u00e1s graves o un deterioro psicosocial notable.<\/strong><\/p>\n

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Los tics son movimientos o sonidos cortos, repentinos, repetitivos y no r\u00edtmicos. A diferencia de las compulsiones, se experimentan como involuntarias y sin sentido y su supresi\u00f3n suele ir acompa\u00f1ada de un aumento de la excitaci\u00f3n. Se distingue entre tics motores o vocales simples y complejos. Las fluctuaciones en la frecuencia y el patr\u00f3n a lo largo de horas, d\u00edas, semanas y meses son una caracter\u00edstica t\u00edpica de los tics (Fig. 1)<\/strong>. Este hecho debe tenerse en cuenta a la hora de evaluar cualquier intervenci\u00f3n. Por lo general, los tics van precedidos de una desagradable sensaci\u00f3n de urgencia sensomotora. Este “impulso premonitorio” es experimentado por muchos enfermos como m\u00e1s desagradable que el propio tic y se ha demostrado que afecta a la calidad de vida. La pre-sensaci\u00f3n ocupa una posici\u00f3n central en los tratamientos de terapia conductual como el Entrenamiento en Reversi\u00f3n de H\u00e1bitos (TRH) o la Prevenci\u00f3n de Exposici\u00f3n y Respuesta (PRE).<\/p>\n

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Normalmente, los tics no se experimentan como algo sobre lo que se pueda influir o controlar a voluntad. Sin embargo, a medida que el trastorno progresa, muchos ni\u00f1os y adolescentes aprenden a suprimir sus tics durante periodos de tiempo variables. Las tensiones, la excitaci\u00f3n emocional y el estr\u00e9s o incluso la alegr\u00eda pueden aumentar los tics situacionales. Se vuelven menos frecuentes cuando se concentra en una actividad determinada o mediante la relajaci\u00f3n o la distracci\u00f3n, y en la mayor\u00eda de los casos los tics remiten durante el sue\u00f1o [1].<\/p>\n

Frecuencia<\/h2>\n

Hasta un 12% de los ni\u00f1os y adolescentes en edad escolar primaria se ven afectados por un trastorno de tic transitorio a nivel transcultural y mundial. En un 3-4%, los s\u00edntomas persisten de forma cr\u00f3nica. Si los tics motores y vocales cr\u00f3nicos est\u00e1n presentes al mismo tiempo y persisten durante m\u00e1s de doce meses, el diagn\u00f3stico es s\u00edndrome de Tourette, cuya prevalencia es de aproximadamente el 1%. Los ni\u00f1os se ven afectados cuatro veces m\u00e1s que las ni\u00f1as y tambi\u00e9n tienen m\u00e1s probabilidades de sufrir problemas de conducta externalizantes concomitantes. Las ni\u00f1as tienen m\u00e1s probabilidades de verse afectadas por s\u00edntomas obsesivo-compulsivos com\u00f3rbidos.<\/p>\n

La gravedad de un tic nervioso aumenta notablemente en la mayor\u00eda de los afectados entre los cinco y los diez a\u00f1os. En la mayor\u00eda de los casos -independientemente del tratamiento- el curso en la adolescencia se caracteriza por una disminuci\u00f3n de los s\u00edntomas (Fig. 2)<\/strong>. La maduraci\u00f3n del cerebro durante el desarrollo mejora el control de los impulsos, lo que se traduce en menores tasas de prevalencia en la edad adulta [2].<\/p>\n

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Comorbilidades<\/h2>\n

Las comorbilidades neuropsiqui\u00e1tricas est\u00e1n presentes en el 20-75% de los trastornos por tics cr\u00f3nicos; en los pacientes con s\u00edndrome de Tourette, son la norma en el 80-90% de los casos. El curso y la gravedad de los trastornos acompa\u00f1antes afectan a los pacientes m\u00e1s que los tics y son un factor de riesgo mayor para su desarrollo. Las comorbilidades m\u00e1s comunes son el TDAH y el trastorno obsesivo-compulsivo (tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Causas<\/h2>\n

Las causas de un tic nervioso como enfermedad org\u00e1nica no psicol\u00f3gica a\u00fan no se han aclarado de forma concluyente. Se asume un modelo multifactorial, que contiene interacciones entre influencias gen\u00e9ticas, neurobiol\u00f3gicas, psicol\u00f3gicas y ex\u00f3genas. Es probable que la predisposici\u00f3n al trastorno de tics sea gen\u00e9tica, mientras que la gravedad y el curso del trastorno est\u00e1n determinados por factores epigen\u00e9ticos como las complicaciones durante el embarazo, el estr\u00e9s psicosocial o factores inmunol\u00f3gicos. El papel destacado del sistema dopamin\u00e9rgico en la patog\u00e9nesis de los trastornos de tics es indiscutible, sospech\u00e1ndose una hiperactividad o hipersensibilidad funcional del metabolismo dopamin\u00e9rgico.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico y evaluaci\u00f3n de la gravedad<\/h2>\n

La clarificaci\u00f3n y el diagn\u00f3stico de los trastornos por tics suelen tener lugar a\u00f1os despu\u00e9s de la aparici\u00f3n de los s\u00edntomas y, como medidas iniciales, ya pueden proporcionar un alivio considerable a los afectados y a sus padres. El diagn\u00f3stico se realiza cl\u00ednicamente mediante una evaluaci\u00f3n psiqui\u00e1trica detallada del ni\u00f1o y el adolescente. Adem\u00e1s de explorar los tics, debe registrarse cualquier comorbilidad y deben excluirse otros trastornos del movimiento (como estereotipias, trastornos coreaticos, discinesias, s\u00edndrome de las piernas inquietas o trastornos funcionales del movimiento) [3].<\/p>\n

Tratamiento<\/h2>\n

La indicaci\u00f3n del tratamiento depende de la gravedad del trastorno y del deterioro psicosocial percibido por la persona afectada y su entorno social. En muchos casos, un trastorno de tic es leve, por lo que no se reconoce o causa poco sufrimiento. A menudo, la educaci\u00f3n y el asesoramiento sobre el trastorno (psicoeducaci\u00f3n) de los padres, el ni\u00f1o, los profesores y el entorno social son suficientes para contrarrestar las preocupaciones y las reacciones desfavorables del entorno [1]. Se aconseja una estrategia de “observar y esperar”, con visitas de seguimiento al cabo de seis o doce meses. Seg\u00fan las directrices cl\u00ednicas europeas [4], se recomienda el tratamiento en caso de tics graves o trastornos concomitantes. El tipo y la gravedad de los tics, el malestar subjetivo y psicosocial, las limitaciones del nivel funcional y la falta de autocontrol y de mecanismos de afrontamiento suficientes influyen en la elecci\u00f3n de la terapia. Dependiendo de la gravedad y de las comorbilidades, el tratamiento consiste en terapia conductual, medicaci\u00f3n o una combinaci\u00f3n de estas opciones terap\u00e9uticas. Ninguna de las terapias disponibles puede curar un tic nervioso ni influir en sus causas ni en su curso espont\u00e1neo.<\/p>\n

Terapia conductual<\/h2>\n

El elemento central de la terapia conductual para los trastornos por tics es el Entrenamiento en reversi\u00f3n de h\u00e1bitos (TRH) [5]. Asume que los h\u00e1bitos de comportamiento se convierten en problemas cuando son parcialmente inconscientes, socialmente tolerados y mantenidos a trav\u00e9s de la repetici\u00f3n constante. En la THS, el paciente aprende a interrumpirlos y a sustituir los tics por conductas realizadas conscientemente, lo que mejora el autocontrol. Mediante el entrenamiento de la percepci\u00f3n de la pre-sensaci\u00f3n sensoriomotora, los pacientes aprenden a atenuar o prevenir el tic con la contrarregulaci\u00f3n (Fig.3).<\/strong> Contrariamente a las suposiciones anteriores, la supresi\u00f3n prolongada de los tics no conduce a un aumento del “rebote”, especialmente si se apoya al paciente en la supresi\u00f3n de los tics mediante un refuerzo continuo y t\u00e9cnicas de relajaci\u00f3n acompa\u00f1antes [6].<\/p>\n

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En correspondencia con el tratamiento de los trastornos obsesivo-compulsivos, la exposici\u00f3n con prevenci\u00f3n de respuesta (ER) tambi\u00e9n se ha utilizado recientemente para los trastornos por tics [7]. La pre-sensaci\u00f3n ocupa un lugar especial en esto. La ER entiende los tics como reacciones habituadas a las sensaciones previas aversivas. El objetivo es suprimir todos los tics presentes simult\u00e1neamente y durante el mayor tiempo posible. Centrarse en hacer frente a la molesta sensaci\u00f3n preexistente hace que sea m\u00e1s f\u00e1cil abstenerse de los tics. Los elementos de la Terapia de Aceptaci\u00f3n y Compromiso (ACT) y la terapia respiratoria tambi\u00e9n pueden servir de apoyo a la terapia conductual. Sin embargo, el tratamiento de terapia conductual requiere un entrenamiento regular en la vida cotidiana y un alto nivel de automotivaci\u00f3n.<\/p>\n

Las buenas pruebas de la terapia conductual (TRH y ER) para los trastornos de tics est\u00e1n ahora respaldadas por ensayos controlados aleatorios [7,8]. Las directrices cl\u00ednicas europeas [4] recomiendan la terapia conductual para el ST y otros trastornos de tics como m\u00e9todo de primera elecci\u00f3n. A\u00fan faltan estudios que comparen la eficacia de la terapia conductual y la medicaci\u00f3n para los trastornos de tics. Debido a los mejores efectos a largo plazo y a los menores efectos secundarios, se recomienda no obstante iniciar el tratamiento con psicoeducaci\u00f3n y terapia conductual (TRH y ERP).<\/p>\n

A pesar de las pruebas disponibles sobre la terapia conductual para los trastornos por tics, estos m\u00e9todos siguen siendo utilizados con demasiada poca frecuencia por psiquiatras y psic\u00f3logos en Europa y EE.UU.. Muchos m\u00e9dicos apenas conocen la THS o no se sienten lo suficientemente competentes para utilizarla. La cibersalud podr\u00eda ser una posible forma de afrontar este reto. Varios grupos de investigaci\u00f3n est\u00e1n estudiando la eficacia de las aplicaciones de terapia conductual basadas en v\u00eddeo y en la web [9]. Las aplicaciones espec\u00edficas para tel\u00e9fonos inteligentes tambi\u00e9n pueden contribuir a la difusi\u00f3n y el apoyo de la terapia para los j\u00f3venes afectados.<\/p>\n

Tratamiento farmacol\u00f3gico<\/h2>\n

Si existe una sintomatolog\u00eda de tics masiva y variada con comorbilidades, el cumplimiento de la terapia conductual por parte del ni\u00f1o o adolescente suele disminuir. La farmacoterapia est\u00e1 indicada para los trastornos por tics graves y cr\u00f3nicos que deterioran significativamente la calidad de vida de ni\u00f1os y adolescentes (por ejemplo, a trav\u00e9s del aislamiento social y la estigmatizaci\u00f3n, as\u00ed como p\u00e9rdidas en el rendimiento escolar). Los neurol\u00e9pticos at\u00edpicos en dosis bajas son los f\u00e1rmacos de primera elecci\u00f3n en Europa y se administran “fuera de indicaci\u00f3n”, aunque se dispone de pocos estudios controlados sobre esta indicaci\u00f3n [10]. El haloperidol est\u00e1 aprobado, pero apenas se utiliza ya debido a sus efectos secundarios. El tiapridal\u00ae<\/sup>, un antagonista selectivo de los receptores D2 de la dopamina, ha sido durante mucho tiempo el f\u00e1rmaco de elecci\u00f3n para los ni\u00f1os en Suiza y Alemania. La experiencia cl\u00ednica en cuanto a efecto y tolerabilidad es muy buena. Debe observarse un aumento de la prolactina s\u00e9rica y, muy raramente, el desarrollo de galactorrea. El aripiprazol, un prometedor neurol\u00e9ptico m\u00e1s reciente y agonista parcial de los receptores D2 de la dopamina, ha demostrado ser eficaz a dosis bajas (2,5-5 mg\/d, m\u00e1x. 7,5 mg\/d) mostraron una buena eficacia y s\u00f3lo efectos secundarios menores [11]. Se administra “fuera de etiqueta”.<\/p>\n

La risperidona ya no se utiliza como primera elecci\u00f3n en los pa\u00edses de habla alemana, a pesar de un buen perfil de eficacia-efectos secundarios en ni\u00f1os. Debe utilizarse bajo una dosis antipsic\u00f3tica eficaz, de lo contrario se producen efectos secundarios extrapiramidales y metab\u00f3licos (<3-4 mg\/d).<\/p>\n

En EE.UU., la clonidina y la guanfacina, agonistas alfa-2 adren\u00e9rgicos, tambi\u00e9n se utilizan en el tratamiento de los trastornos de tics con buena eficacia.<\/p>\n

En el caso de los trastornos por tics, la medicaci\u00f3n debe planificarse a lo largo de un periodo de tiempo m\u00e1s prolongado; las dosis y la interrupci\u00f3n deben hacerse en peque\u00f1os pasos. Ni las mejor\u00edas ni los deterioros deben desencadenar un intento de interrupci\u00f3n demasiado r\u00e1pido, ya que los s\u00edntomas, como ya se ha descrito, fluct\u00faan espont\u00e1neamente incluso sin tratamiento.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n    <\/h2>\n

Las mejores intervenciones psicoterap\u00e9uticas y\/o farmacol\u00f3gicas posibles pueden lograr a menudo una reducci\u00f3n significativa de los s\u00edntomas, aunque no siempre se consiga una remisi\u00f3n completa. El factor decisivo para el tratamiento es el nivel de sufrimiento de los pacientes afectados y sus familias. El objetivo de un buen asesoramiento y tratamiento debe ser, en cualquier caso, procurar una calidad de vida suficiente.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • Los trastornos por tics son una de las enfermedades cr\u00f3nicas comunes de la infancia. El curso es favorable en la mayor\u00eda de los casos. En la adolescencia, los tics desaparecen espont\u00e1neamente en el 90% de los pacientes.<\/li>\n
  • Comorbilidades como el TDAH y las compulsiones son comunes en el s\u00edndrome de Tourette. A menudo afectan a la calidad de vida m\u00e1s que los tics y tambi\u00e9n deben tratarse como una prioridad.<\/li>\n
  • La psicoeducaci\u00f3n sobre el trastorno conlleva un alivio significativo para la mayor\u00eda de las familias y pacientes. El tratamiento est\u00e1 indicado para los tics m\u00e1s graves o un deterioro psicosocial notable.<\/li>\n
  • La terapia conductual suele recomendarse como tratamiento de primera l\u00ednea. Tiene buenas pruebas y menos efectos secundarios que la medicaci\u00f3n.<\/li>\n
  • En caso de s\u00edntomas pronunciados de tics, est\u00e1 indicado el tratamiento con neurol\u00e9pticos at\u00edpicos como el Tiapridal\u00ae o el Aripiprazol (“off-label”).<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Tagwerker-Gloor F: Trastornos de tics en la infancia y la adolescencia. PSYCHup2date 2015; 9: 161-176.<\/li>\n
    2. Leckman JF, Bloch MH, Scahill L: Fenomenolog\u00eda de los tics e historia natural de los trastornos por tics. Avances en Neurolog\u00eda 2006; 99: 1-16.<\/li>\n
    3. Cath DC, et al: Directrices cl\u00ednicas europeas para el s\u00edndrome de Tourette y otros trastornos por tics. Parte I: Evaluaci\u00f3n. European Child & Adolescent Psychiatry 2011; 20: 155-171.<\/li>\n
    4. Verdellen CWJ, van de Griendt JMTM, Hartmann A: Directrices cl\u00ednicas europeas para el s\u00edndrome de Tourette y otros trastornos por tics. Parte III: intervenciones conductuales y psicosociales. European Child & Adolescent Psychiatry 2011; 20: 197-207.<\/li>\n
    5. Azrin NH, Nunn RG: Inversi\u00f3n de h\u00e1bitos: Un m\u00e9todo para eliminar h\u00e1bitos nerviosos y tics. Investigaci\u00f3n y terapia del comportamiento 1973; 11: 619-628.<\/li>\n
    6. Himle MB, Woods DW: Una evaluaci\u00f3n experimental de la supresi\u00f3n de tics y el efecto rebote. Investigaci\u00f3n y terapia del comportamiento 2005; 43: 1443-1451.<\/li>\n
    7. van de Griendt JMTM, et al: Tratamiento conductual de los tics: Inversi\u00f3n de h\u00e1bitos y exposici\u00f3n con prevenci\u00f3n de respuesta. Neuroscience & Biobehavioral Reviews 2013; 37(6): 1172-1177.<\/li>\n
    8. Piacentini J, et al: Terapia conductual para ni\u00f1os con trastorno de Tourette: un ensayo controlado aleatorizado. JAMA 2010; 303(19): 1929-1937.<\/li>\n
    9. Dutta N, Cavanna A: La eficacia de la terapia de inversi\u00f3n de h\u00e1bitos en el tratamiento del s\u00edndrome de Tourette y otros trastornos cr\u00f3nicos por tics: una revisi\u00f3n sist\u00e9mica. Neurolog\u00eda funcional 2013; 28: 7-12.<\/li>\n
    10. Roessner V, Rothenberger A: Tratamiento farmacol\u00f3gico de los tics En: Martino D, Leckman JF, editores. S\u00edndrome de Tourette. Nueva York: Oxford Press 2013; 524-552.<\/li>\n
    11. Ghanizadeh A, Haghighi A: Aripiprazol frente a risperidona para el tratamiento de ni\u00f1os y adolescentes con trastorno de tics: un ensayo cl\u00ednico doble ciego aleatorizado. Psiquiatr\u00eda infantil Hum Dev 2014; 45: 596-603.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PR\u00c1CTICA GP 2017; 12(8): 25-28<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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