{"id":339486,"date":"2017-08-23T02:00:00","date_gmt":"2017-08-23T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/posibilidades-y-limites-de-la-farmacoterapia\/"},"modified":"2017-08-23T02:00:00","modified_gmt":"2017-08-23T00:00:00","slug":"posibilidades-y-limites-de-la-farmacoterapia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/posibilidades-y-limites-de-la-farmacoterapia\/","title":{"rendered":"Posibilidades y l\u00edmites de la farmacoterapia"},"content":{"rendered":"

El metilfenidato es un f\u00e1rmaco eficaz y seguro en el tratamiento del TDAH. No obstante, el tratamiento debe realizarse siempre en el marco de un plan terap\u00e9utico multimodal.<\/strong><\/p>\n

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La prevalencia del trastorno por d\u00e9ficit de atenci\u00f3n con hiperactividad (TDAH) en la infancia y la adolescencia es comparable a nivel internacional y se sit\u00faa en torno al 3,5-5% desde hace d\u00e9cadas [1,2]. Esto hace que sea uno de los trastornos m\u00e1s frecuentes en psiquiatr\u00eda infantil y adolescente y un tema habitual en las consultas de m\u00e9dicos de familia y pediatras. Los s\u00edntomas y las consecuencias del TDAH afectan al desarrollo escolar, a la interacci\u00f3n social y tambi\u00e9n a toda la convivencia familiar. No siempre es f\u00e1cil para los m\u00e9dicos tratantes decidir cu\u00e1ndo est\u00e1 indicado un tratamiento u otro. En el marco de las directrices, que prev\u00e9n un tratamiento multimodal, se presenta la indicaci\u00f3n de los diferentes pasos del tratamiento. El conocimiento de los s\u00edntomas y el diagn\u00f3stico es crucial para la posible medicaci\u00f3n del TDAH.<\/p>\n

Cuadro cl\u00ednico<\/h2>\n

Los s\u00edntomas principales del TDAH son la falta de atenci\u00f3n, la hiperactividad y la impulsividad. Dependiendo del sistema de clasificaci\u00f3n, los s\u00edntomas se presentan todos juntos (CIE-10; [3]) o como una presentaci\u00f3n de s\u00edntomas centrales predominantes, por ejemplo, predominio de s\u00edntomas de inatenci\u00f3n o hiperactividad-impulsividad (DSM-5; [4]). Son decisivos para el diagn\u00f3stico el impedimento para hacer frente a la vida cotidiana y el sufrimiento causado por los s\u00edntomas.<\/p>\n

La sintomatolog\u00eda suele dar lugar a discusiones sobre si se trata a\u00fan de un comportamiento “animado” propio de su edad. La aclaraci\u00f3n siempre debe tener en cuenta varios aspectos. Esto incluye una evaluaci\u00f3n externa por parte de padres y profesores, una autoevaluaci\u00f3n y pruebas neuropsicol\u00f3gicas. Los s\u00edntomas deben haber aparecido antes de los siete a\u00f1os (CIE-10) o antes de los doce (DSM-5) y en diferentes situaciones (escuela, ocio, familia) y haber existido durante al menos seis meses. Deben examinarse la inteligencia y el desarrollo general para descartar un rendimiento insuficiente o excesivo. Deben descartarse causas som\u00e1ticas como la disfunci\u00f3n tiroidea y los trastornos auditivos y visuales. El proceso de diagn\u00f3stico tambi\u00e9n incluye un estudio de las condiciones ambientales. \u00bfLos s\u00edntomas se ven agravados por peleas cr\u00f3nicas en la familia o acoso escolar? Estos factores deben reducirse antes de decidir una terapia intensiva con medicaci\u00f3n [5]. Los trastornos com\u00f3rbidos o secundarios comunes, como los trastornos de ansiedad, las fases depresivas y el trastorno del comportamiento social, as\u00ed como los trastornos parciales del rendimiento (por ejemplo, la dislexia) deben registrarse con el fin de crear un plan de tratamiento individual. La aparici\u00f3n de trastornos com\u00f3rbidos es la regla y no la excepci\u00f3n.<\/p>\n

\u00bfCu\u00e1ndo se utiliza la medicaci\u00f3n?<\/h2>\n

Una vez realizado el diagn\u00f3stico, debe informarse detalladamente al ni\u00f1o y a los padres sobre el trastorno y el tratamiento multimodal (resumen 1) <\/strong>– seg\u00fan la edad. Deben discutirse las ventajas y desventajas de todos los tratamientos farmacol\u00f3gicos y no farmacol\u00f3gicos. Los padres y el ni\u00f1o deben tener tiempo para comprender y sopesar la informaci\u00f3n. Si se espera demasiado tiempo a recibir un asesoramiento tan detallado y s\u00f3lo se inicia cuando la “presi\u00f3n del sistema” es demasiado grande, los padres suelen tener la sensaci\u00f3n de que ya no son libres de decidir porque, por ejemplo, la escuela o la atenci\u00f3n extraescolar les amenazan.<\/p>\n

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La medicaci\u00f3n s\u00f3lo se administra si los s\u00edntomas del TDAH son graves y otras medidas no han podido apoyar suficientemente al ni\u00f1o. Esto puede significar que el ni\u00f1o ya no pueda asistir a la escuela ordinaria sin tratamiento o que no alcance los objetivos de la clase a pesar de ser superdotado. Puede significar que los comportamientos perturbadores son tan pronunciados que el ni\u00f1o es socialmente inintegrable. El tratamiento se basa siempre en las directrices actuales [6,7].<\/p>\n

Opciones de medicaci\u00f3n en un plan de tratamiento multimodal<\/h2>\n

Si los s\u00edntomas son menos pronunciados, pero el ni\u00f1o no es capaz de hacer los deberes en un tiempo razonable a pesar de las buenas condiciones de trabajo, por ejemplo, deben utilizarse primero m\u00e9todos de terapia conductual (entrenamiento en autoinstrucciones, planes de refuerzo). Cuando el comportamiento hiperactivo se presenta junto con trastornos del comportamiento de oposici\u00f3n y agresivo en el aula, debe buscarse una combinaci\u00f3n de intervenciones escolares por parte del profesor, t\u00e9cnicas de autocontrol (especialmente en ni\u00f1os mayores y adolescentes) y farmacoterapia complementaria. Si estos trastornos conductuales externalizantes tambi\u00e9n se dan en el seno de la familia, deben a\u00f1adirse intervenciones centradas en la familia. Si las dificultades se producen exclusivamente en el entorno familiar, cabe suponer que son perpetuadas por las condiciones familiares. En este caso, las medidas educativas y psicol\u00f3gicas y, posiblemente, el apoyo profesional en el seno de la familia deben preceder a la farmacoterapia o combinarse con ella. En los casos con deficiencias graves, la medicaci\u00f3n es un medio eficaz para reducir de forma r\u00e1pida y duradera la presi\u00f3n del sufrimiento y permitir la adopci\u00f3n de nuevas medidas educativas y terap\u00e9uticas y, sobre todo, un desarrollo educativo y social positivo del ni\u00f1o.<\/p>\n

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Elecci\u00f3n de la medicaci\u00f3n para el TDAH<\/h2>\n

El f\u00e1rmaco de primera elecci\u00f3n es el estimulante metilfenidato (MPH), conocido sobre todo como Ritalin\u00ae<\/sup> (aprobado para el tratamiento del TDAH a partir de los seis a\u00f1os).<\/p>\n

Los f\u00e1rmacos de segunda l\u00ednea son la lisdexanfetamina, la atomoxetina o la guanfacina si el MPH no es suficientemente eficaz o los efectos secundarios requieren un cambio de f\u00e1rmaco. Los estimulantes, as\u00ed como la atomoxetina y la lisdexanfetamina, tienen un nivel de evidencia I para el tratamiento del TDAH [8].<\/p>\n

El MPH de acci\u00f3n corta (duraci\u00f3n de la acci\u00f3n de unas cuatro horas) se dosifica en una o dos semanas y consigue el efecto deseado en aproximadamente el 80% de los pacientes [9,10]. Despu\u00e9s de ajustar la dosis individual (0,5-1 mg\/kg\/KG), normalmente se debe cambiar al paciente a un preparado retardante. Dependiendo del producto, es posible un efecto de ocho a doce horas.<\/p>\n

La segunda opci\u00f3n es la atomoxetina no MTB, un inhibidor de la recaptaci\u00f3n de norepinefrina que consigue un efecto duradero de 24 horas. Tras una fase de dosificaci\u00f3n m\u00e1s larga, el efecto completo se despliega al cabo de unas doce semanas. La lisdexanfetamina tambi\u00e9n est\u00e1 sujeta al BTM y est\u00e1 aprobada en Suiza desde marzo de 2014 para el tratamiento del TDAH en ni\u00f1os y adolescentes. Es un llamado prof\u00e1rmaco que s\u00f3lo se hidroliza a la sustancia activa en el organismo. Esto da lugar a un retraso significativo de la concentraci\u00f3n m\u00e1xima del f\u00e1rmaco y a una duraci\u00f3n cl\u00ednica de la acci\u00f3n de hasta 13 horas.<\/p>\n

Efecto y efecto secundario del MPH<\/h2>\n

El actual an\u00e1lisis Cochrane [11] confirma b\u00e1sicamente la muy buena eficacia del MPH. Los trastornos del apetito y del sue\u00f1o son frecuentes, pero los efectos secundarios se consideran poco peligrosos en general. Se critica la calidad de los estudios y metaan\u00e1lisis disponibles, especialmente en lo que respecta a su dise\u00f1o. Por su parte, sin embargo, el an\u00e1lisis Cochrane ha provocado muchas cr\u00edticas.<\/p>\n

Gerlach et al. [10] indican que el tratamiento con MPH no s\u00f3lo ha demostrado tener \u00e9xito cl\u00ednico durante un largo periodo de tiempo, sino que tambi\u00e9n ha sido capaz de reducir los trastornos com\u00f3rbidos (por ejemplo, depresi\u00f3n, trastornos de adicci\u00f3n, secuelas de traumatismos). Adem\u00e1s, las opciones de tratamiento no farmacol\u00f3gico no han sido suficientemente eficaces en la mayor\u00eda de los casos hasta ahora. El peso, el crecimiento, el pulso y la tensi\u00f3n arterial deben controlarse regularmente mientras tome la medicaci\u00f3n. Los efectos adversos se producen sobre todo en funci\u00f3n de la dosis. La falta de apetito tambi\u00e9n disminuye a medida que pasa el efecto y los ni\u00f1os suelen volver a tener m\u00e1s apetito por la tarde. Si los padres se adaptan a ello con una merienda adecuada, el peso puede mantenerse estable por lo general. En caso de nueva aparici\u00f3n de dificultad para conciliar el sue\u00f1o, es aconsejable comprobar la hora de la toma y posiblemente adelantarla.<\/p>\n

Nuevas estrategias<\/h2>\n

Relativamente nuevo es el tratamiento con guanfacina de liberaci\u00f3n lenta. La Agencia Europea del Medicamento lo aprob\u00f3 en septiembre de 2015 para el tratamiento del TDAH en ni\u00f1os a partir de seis a\u00f1os. La guanfacina no es un estimulante. Se desarroll\u00f3 como antihipertensivo y tiene un efecto reductor de la presi\u00f3n arterial. Puede administrarse si el tratamiento con estimulantes (metilfenidato, anfetamina) no es una opci\u00f3n, fue intolerable o result\u00f3 ineficaz. Tambi\u00e9n puede considerarse el tratamiento con guanfacina para los trastornos de tics com\u00f3rbidos. Adem\u00e1s de bajar la tensi\u00f3n arterial, los efectos secundarios son principalmente sedaci\u00f3n y sequedad de boca.<\/p>\n

\u00bfCu\u00e1les son los l\u00edmites del tratamiento farmacol\u00f3gico?<\/h2>\n

Las condiciones escolares y psicosociales desfavorables en la familia, que dif\u00edcilmente pueden cambiarse, influyen en el \u00e9xito de la terapia farmacol\u00f3gica. Sin embargo, no deben desalentarla. No se debe privar al ni\u00f1o de la oportunidad de un desarrollo positivo. Si persisten las reacciones adversas al f\u00e1rmaco (por ejemplo, falta de apetito, dificultad para conciliar el sue\u00f1o, dolores de cabeza, hipertensi\u00f3n arterial), debe comprobarse y ajustarse la dosis, cambiar el preparado si es necesario e intentar un cambio del principio activo en el siguiente paso. Los efectos secundarios graves que impiden el tratamiento farmacol\u00f3gico son muy raros. Un trastorno de tics preexistente no es una contraindicaci\u00f3n; muy raramente puede agravarse con psicoestimulantes, y tambi\u00e9n puede mejorar, especialmente con atomoxetina y guanfacina.<\/p>\n

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Si se sabe o sospecha que los adolescentes y\/o los padres o las personas que viven en el hogar abusan de sustancias, no deben prescribirse estimulantes que requieran BTM para prevenir el riesgo de abuso. En el caso de los padres que sufren ellos mismos un TDAH no tratado u otros trastornos mentales, tambi\u00e9n debe comprobarse concienzudamente su cumplimiento.<\/p>\n

La tabla 1<\/strong> resume las sustancias activas para el tratamiento del TDAH.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
    \n
  • El metilfenidato es un f\u00e1rmaco eficaz y seguro en el tratamiento de los s\u00edntomas principales del TDAH.<\/li>\n
  • El tratamiento s\u00f3lo debe llevarse a cabo como parte de un plan de terapia multimodal.<\/li>\n
  • El diagn\u00f3stico del TDAH y de los trastornos com\u00f3rbidos debe ser realizado o revisado por un psiquiatra o pediatra infantil y adolescente con experiencia.<\/li>\n
  • Debe evitarse la “medicaci\u00f3n de prueba” para verificar el diagn\u00f3stico.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Polanczyk GV, et al: Annual Reaseach Review: Un metaan\u00e1lisis de la prevalencia mundial de los trastornos mentales en ni\u00f1os y adolescentes. J Psychol Psychiatry Infantil 2015; 56(3): 345-365.<\/li>\n
    2. Polanczyk GV, et al: Estimaciones de la prevalencia del TDAH a lo largo de tres d\u00e9cadas: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica actualizada y un an\u00e1lisis de metarregresi\u00f3n. Int J Epidemiol 2014; 43(2): 434-442.<\/li>\n
    3. Dilling H, et al. (Eds.): Clasificaci\u00f3n Internacional de los Trastornos Mentales; CIE-10 Cap\u00edtulo V (F) – Directrices de diagn\u00f3stico cl\u00ednico. Berna: Huber 2016.<\/li>\n
    4. Asociaci\u00f3n Americana de Psiquiatr\u00eda: DSM-5 Diagnostic and statistical Manual of Mental Dis- orders;4.\u00aa<\/sup> ed., Ginebra, 2005. Washington DC: American Psychiatric Press 2013.<\/li>\n
    5. Walitza S: TDAH en ni\u00f1os. Diagn\u00f3stico y terapia. InFo Neurolog\u00eda y Psiquiatr\u00eda 2012; 10(3): 14-17.<\/li>\n
    6. Sociedad Alemana de Psiquiatr\u00eda Infantil y del Adolescente: Directrices sobre el diagn\u00f3stico y la terapia de los trastornos mentales en la infancia, la ni\u00f1ez y la adolescencia: TDAH en ni\u00f1os, adolescentes y adultos. 2007. revisado en 2014. Se espera una nueva versi\u00f3n en 2017. www.dgpjp.de<\/li>\n
    7. National Institute for Health and Clinical Excellenc (NICE): Metilfenidato, atomoxetina y dexanfetamina para el trastorno por d\u00e9ficit de atenci\u00f3n con hiperactividad (TDAH) en ni\u00f1os y adolescentes. Gu\u00eda de evaluaci\u00f3n tecnol\u00f3gica [TA98]. Londres: NICE 2006. www.nice.org.uk<\/li>\n
    8. Walitza S, Berger G: (Nuevos) medicamentos para el TDAH. Pediatras Suiza 2016; (1): 22-23.<\/li>\n
    9. Walitza S, et al.: Psicoestimulantes y otros f\u00e1rmacos utilizados para el tratamiento del trastorno por d\u00e9ficit de atenci\u00f3n con hiperactividad (TDAH). En: Gerlach M, et al. (eds.): Neuro-\/Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter. 3\u00aa ed. Berl\u00edn: Springer 2016; 289-331.<\/li>\n
    10. Gerlach M, et al: \u00bfCu\u00e1les son los beneficios del metilfenidato como tratamiento para ni\u00f1os y adolescentes con trastorno por d\u00e9ficit de atenci\u00f3n con hiperactividad? TDAH Atten Def Hyp Disord 2017; 9: 1-3.<\/li>\n
    11. Storeb\u00f8 OJ, et al: Metilfenidato para el trastorno por d\u00e9ficit de atenci\u00f3n con hiperactividad en ni\u00f1os y adolescentes: revisi\u00f3n sistem\u00e1tica Cochrane con metaan\u00e1lisis y an\u00e1lisis secuenciales de ensayos cl\u00ednicos aleatorizados. BMJ 2015; 351: h5203.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PR\u00c1CTICA GP 2017; 12(8): 15-18<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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