{"id":339570,"date":"2017-07-24T02:00:00","date_gmt":"2017-07-24T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/aspectos-quirurgicos-y-oncologicos\/"},"modified":"2017-07-24T02:00:00","modified_gmt":"2017-07-24T00:00:00","slug":"aspectos-quirurgicos-y-oncologicos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/aspectos-quirurgicos-y-oncologicos\/","title":{"rendered":"Aspectos quir\u00fargicos y oncol\u00f3gicos"},"content":{"rendered":"

Antes de iniciar la terapia, los pacientes con GIST deben ser discutidos en una junta tumoral interdisciplinar. En caso de riesgo de reca\u00edda de intermedio a alto, debe considerarse la terapia adyuvante con imatinib tras la resecci\u00f3n. Los pacientes con GIST metast\u00e1sico se benefician de los inhibidores de la tirosina quinasa y de las intervenciones locales.<\/strong><\/p>\n

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El tumor del estroma gastrointestinal (GIST) es una entidad tumoral mesenquimal del tracto gastrointestinal o -mucho m\u00e1s raramente- de los tejidos blandos intraabdominales. Se supone que las llamadas c\u00e9lulas de Cajal son las c\u00e9lulas de origen. Estas c\u00e9lulas musculares especializadas se encuentran en el plexo mesent\u00e9rico y tienen una funci\u00f3n de marcapasos con respecto a la contracci\u00f3n perist\u00e1ltica. Los GIST pueden aparecer a lo largo de todo el tracto gastrointestinal, pero es m\u00e1s frecuente encontrarlos en el est\u00f3mago (50%) y el intestino delgado (30-35%), y mucho menos en el colon\/recto (5%) o el es\u00f3fago (<1%). Los GIST que surgen en el epipl\u00f3n, el mesenterio o retroperitonealmente se denominan E-GIST (extragastrointestinales) y son una rareza.<\/p>\n

La incidencia anual del GIST se cifra en la literatura en unos diez casos por mill\u00f3n de habitantes. Si adem\u00e1s se incluyen los denominados micro-GIST (tumor GIST <1 cm), que se encuentran de forma aut\u00f3psica hasta en un 20% de los pacientes mayores de 50 a\u00f1os en la zona del est\u00f3mago\/uni\u00f3n gastroesof\u00e1gica, entonces es mucho mayor. Sin embargo, los micro-GIST tienen un potencial de malignidad extremadamente bajo y, por lo tanto, representan un subgrupo separado y cl\u00ednicamente irrelevante.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico y estadificaci\u00f3n<\/h2>\n

La mayor\u00eda de los pacientes diagnosticados de GIST son sintom\u00e1ticos de la enfermedad tumoral. Cl\u00e1sicamente, informan de hemorragias gastrointestinales, dolor abdominal, n\u00e1useas, v\u00f3mitos o irregularidades en las heces. Sin embargo, debido al mayor uso del diagn\u00f3stico por imagen en el contexto de otras cuestiones, hasta en un 25% de los casos se detecta un GIST en pacientes completamente asintom\u00e1ticos.<\/p>\n

En \u00faltima instancia, el diagn\u00f3stico del GIST s\u00f3lo puede hacerse sobre la base de una histolog\u00eda t\u00edpica. Histol\u00f3gicamente, una biopsia obtenida por endoscopia es claramente preferible a una biopsia percut\u00e1nea. La positividad para CD117 y DOG1 distingue un GIST de otros tumores mesenquimales o de un carcinoma o melanoma de crecimiento mesenquimal (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Las met\u00e1stasis del GIST suelen desarrollarse en el h\u00edgado, el epipl\u00f3n o el peritoneo. Las met\u00e1stasis fuera del abdomen s\u00f3lo se observan en la enfermedad avanzada y ya tratada de forma intensiva. Por lo tanto, debe realizarse al menos un TAC de abdomen\/pelvis con contraste o una RMN de abdomen como examen de estadificaci\u00f3n inicial.<\/p>\n

Patolog\u00eda molecular<\/h2>\n

El 75% de los pacientes con GIST presentan una mutaci\u00f3n del gen c-Kit, normalmente en el ex\u00f3n 11 o 9. La segunda alteraci\u00f3n molecular m\u00e1s com\u00fan (10%) es una mutaci\u00f3n en el gen PDGFR. Todos estos cambios conducen a una activaci\u00f3n continua de las c\u00e9lulas. Si no puede detectarse ni una mutaci\u00f3n c-KIT ni una PDGFR, se habla de un denominado GIST de tipo salvaje, aunque su definici\u00f3n est\u00e1 actualmente en proceso de cambio. Sin embargo, a menudo se encuentran cambios en los genes BRAF, RAS y SDH-A-D. Los GIST de tipo salvaje suelen verse en asociaci\u00f3n con la neurofibromatosis, la tr\u00edada de Carney o el s\u00edndrome de Carney-Stratakis.<\/p>\n

GIST localizado no metast\u00e1sico<\/h2>\n

Los GIST localizados no metast\u00e1sicos deben resecarse siempre que sea posible. La resecci\u00f3n completa es la \u00fanica terapia curativa.<\/p>\n

Alternativamente, los tumores <2 cm pueden controlarse endosonogr\u00e1ficamente y s\u00f3lo resecarse si el tama\u00f1o progresa.<\/p>\n

Resecci\u00f3n<\/h2>\n

El objetivo principal de la resecci\u00f3n quir\u00fargica curativa de un GIST es lograr una situaci\u00f3n R0 (sin restos tumorales macrosc\u00f3picos o microsc\u00f3picos en el margen de la incisi\u00f3n). La resecci\u00f3n R0 suele lograrse si se mantiene una distancia de seguridad de 1-2 cm con respecto al tumor. El alcance de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica depende en gran medida del tama\u00f1o y la localizaci\u00f3n del GIST. Un GIST de tama\u00f1o peque\u00f1o o mediano en el cuerpo del est\u00f3mago puede extirparse a menudo con una simple resecci\u00f3n g\u00e1strica parcial laparosc\u00f3pica. Sin embargo, si el GIST se localiza en el duodeno, por ejemplo, es posible que la extensi\u00f3n de la resecci\u00f3n deba ampliarse a una duodenopancreatectom\u00eda de Whippel. A diferencia de la mayor\u00eda de los dem\u00e1s tumores malignos del tracto gastrointestinal (por ejemplo, adenocarcinoma, tumores neuroendocrinos), la resecci\u00f3n de un GIST no requiere la disecci\u00f3n locorregional de los ganglios linf\u00e1ticos debido a la rareza de las met\u00e1stasis ganglionares (prevalencia <1%). S\u00f3lo en los raros GIST pedi\u00e1tricos o en adultos j\u00f3venes (<40 a\u00f1os) el riesgo de met\u00e1stasis en los ganglios linf\u00e1ticos es significativamente mayor (20-59%), lo que por supuesto puede influir en la t\u00e1ctica quir\u00fargica. En principio, se opta por una resecci\u00f3n laparosc\u00f3pica si es posible debido a la recuperaci\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pida. Sin embargo, en el curso de la resecci\u00f3n, la c\u00e1psula tumoral no debe romperse en ning\u00fan caso, ya que de lo contrario se producir\u00eda una siembra peritoneal de c\u00e9lulas tumorales, lo que dar\u00eda lugar a una situaci\u00f3n tumoral paliativa por regla general. Los GIST grandes, en particular, suelen tener una c\u00e1psula muy blanda y fr\u00e1gil que puede romperse r\u00e1pidamente si se manipulan con descuido (laparosc\u00f3picamente). Por lo tanto, las ventajas de la resecci\u00f3n laparosc\u00f3pica deben sopesarse siempre bien frente a los riesgos de rotura del tumor en el curso de una “laparoscopia acrob\u00e1tica de alto nivel”, especialmente en el caso de tumores de gran tama\u00f1o.<\/p>\n

Terapia adyuvante<\/h2>\n

A pesar de una resecci\u00f3n R0 exitosa, los pacientes pueden desarrollar met\u00e1stasis con el tiempo. El riesgo de desarrollar met\u00e1stasis depende principalmente del \u00edndice mit\u00f3tico, el tama\u00f1o del tumor y la localizaci\u00f3n en el tracto gastrointestinal; estos factores se registran en el denominado \u00edndice de Miettinen (Tab. 1)<\/strong> [1]. Las tablas de reca\u00edda desarrolladas por Heikki Joensuu [2] tienen una graduaci\u00f3n m\u00e1s fina y, por lo tanto, reflejan mejor el riesgo individual de reca\u00edda. Todos los estudios que investigaron el beneficio de la terapia adyuvante utilizaron el inhibidor de la tirosina cinasa (ITC) imatinib. Los criterios de inclusi\u00f3n, as\u00ed como la duraci\u00f3n de la terapia, variaron de un estudio a otro. Bas\u00e1ndose en los datos del ensayo SSGXVIII\/AIO [3], que mostraron un beneficio de supervivencia de tres a\u00f1os frente a un a\u00f1o de terapia con imatinib, actualmente se recomienda una duraci\u00f3n de la terapia de tres a\u00f1os. Actualmente se est\u00e1 investigando en estudios si tiene sentido o no una mayor duraci\u00f3n de la terapia (un total de cinco o seis a\u00f1os). Mientras que en el ensayo SSGXVIII\/AIO s\u00f3lo se incluyeron pacientes con criterios de “alto riesgo” -basados en el consenso modificado de los NIH aplicado en aquel momento-, en la actualidad se ofrece terapia adyuvante a las pacientes con un riesgo de reca\u00edda de moderado a alto, seg\u00fan Miettinen. Especialmente en pacientes con un riesgo moderado, es importante comparar en una discusi\u00f3n los beneficios con los efectos secundarios (como mucositis, calambres musculares, n\u00e1useas). A diferencia de los estudios, ahora se recomienda un an\u00e1lisis de mutaciones al inicio de la terapia. Si existe una mutaci\u00f3n insensible al imatinib, por ejemplo PDGFR D842V, una terapia tan costosa y tambi\u00e9n gravosa no tiene sentido. Actualmente no est\u00e1 claro si los pacientes con una mutaci\u00f3n en el ex\u00f3n 9 tambi\u00e9n se benefician de una dosis m\u00e1s alta de imatinib (800 mg\/d) en un contexto adyuvante, en analog\u00eda con los datos del contexto paliativo. Sin embargo, la experiencia ha demostrado que una dosis de 800 mg\/d no puede continuarse durante un periodo de tiempo m\u00e1s largo debido a la toxicidad asociada.<\/p>\n

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Terapia neoadyuvante<\/h2>\n

En el caso de los tumores localmente avanzados, la opci\u00f3n de la terapia neoadyuvante debe discutirse siempre en la junta interdisciplinar de tumores, especialmente si es necesaria una cirug\u00eda mutiladora para la resecci\u00f3n completa. Los requisitos previos para la terapia neoadyuvante son un diagn\u00f3stico histol\u00f3gicamente verificado de GIST y la presencia de una mutaci\u00f3n sensible al imatinib. Se recomienda una estrecha vigilancia por im\u00e1genes para evitar una progresi\u00f3n no deseada. Utilizando la PET, se puede hacer una declaraci\u00f3n sobre la respuesta tan pronto como un mes despu\u00e9s del inicio de la terapia (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

La duraci\u00f3n \u00f3ptima de la terapia neoadyuvante no est\u00e1 clara, pero la mayor\u00eda de la bibliograf\u00eda establece de seis a nueve meses [4].<\/p>\n

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Cuidado posterior<\/h2>\n

Tras la cirug\u00eda, as\u00ed como durante y despu\u00e9s de la terapia adyuvante, se recomiendan ex\u00e1menes cl\u00ednicos regulares y pruebas de imagen. Por desgracia, no existe un plan de seguimiento basado en pruebas. Durante los dos primeros a\u00f1os despu\u00e9s de la cirug\u00eda o tras la interrupci\u00f3n de la terapia adyuvante, realizamos im\u00e1genes abdominales cada tres a seis meses – en los momentos de menor riesgo de reca\u00edda (durante la terapia adyuvante en curso; de tres a cinco a\u00f1os despu\u00e9s de la cirug\u00eda o tras la interrupci\u00f3n de la terapia con imatinib) s\u00f3lo cada seis a doce meses. Debido a las im\u00e1genes seriadas y a la exposici\u00f3n a la radiaci\u00f3n asociada, es preferible una RMN a un TAC, especialmente en pacientes j\u00f3venes.<\/p>\n

GIST metast\u00e1sico no resecable<\/h2>\n

Tratamiento farmacol\u00f3gico: <\/strong>Gracias al uso de los TKI, el pron\u00f3stico de los pacientes con GIST metast\u00e1sico ha mejorado significativamente, pasando de una media de diez a unos 55 meses. Si existe una mutaci\u00f3n sensible al imatinib, el tratamiento de primera l\u00ednea de elecci\u00f3n es el imatinib 400 mg\/d\u00eda. En pacientes con una mutaci\u00f3n en el ex\u00f3n 9, se recomienda principalmente una dosis de 800 mg\/d\u00eda bas\u00e1ndose en los datos del meta-GIST [5]. En caso de progresi\u00f3n, se dispone de los TKI sunitinib [6] y regorafenib [7], que se han investigado en ensayos de fase III. A menudo, los pacientes se encuentran todav\u00eda en un buen estado general despu\u00e9s de haber pasado por las tres l\u00edneas de terapia establecidas (imatinib, sunitinib, regorafenib), por lo que uno desear\u00eda ofrecerles una terapia eficaz. A menos que puedan incluirse en un ensayo, una reexposici\u00f3n con imatinib sin duda tiene sentido, aunque el beneficio de la SLP fue muy limitado en comparaci\u00f3n con el placebo en el ensayo RIGHT. Mec\u00e1nicamente, se supone que los clones sensibles al imatinib que eran resistentes a las terapias TKI anteriores se impusieron. Aunque este efecto s\u00f3lo se estudi\u00f3 para el imatinib, probablemente pueda extrapolarse a los dem\u00e1s TKI.<\/p>\n

Otros TKI como el pazopanib [8] o el ponatinib [9] s\u00f3lo se compararon en ensayos de fase II con el “mejor tratamiento de apoyo”. S\u00ed dieron lugar a una prolongaci\u00f3n significativa, pero desgraciadamente muy limitada, de la SLP. Principalmente, estabilizaron la enfermedad. Lamentablemente, s\u00f3lo en raras ocasiones se observ\u00f3 una respuesta clara en el sentido de una respuesta parcial o completa. Por ello, los investigadores est\u00e1n depositando sus esperanzas en otras sustancias como el cabozantinib o el inhibidor de los puntos de control nivolumab.<\/p>\n

Un enfoque de estudio completamente diferente pero muy interesante consiste en tratar a los pacientes con GIST con citost\u00e1ticos convencionales como la doxorrubicina o el paclitaxel tras a\u00f1os de terapia con TKI. La esperanza es que el GIST, que sol\u00eda ser resistente a la quimioterapia, haya cambiado tanto debido a la larga terapia con TKI que ahora sea sensible a la quimioterapia.<\/p>\n

Aunque los TKI imatinib, sunitinib y regorafenib son las llamadas “terapias dirigidas”, desgraciadamente con el tiempo se producen toxicidades relativamente considerables. Con sunitinib, el 20% de los pacientes desarrollaron toxicidad de grado III (principalmente fatiga, s\u00edndrome mano-pie), con regorafenib incluso hasta el 60% (hipertensi\u00f3n, s\u00edndrome mano-pie). Para contrarrestar estos efectos secundarios en una fase temprana, es necesaria una evaluaci\u00f3n peri\u00f3dica por parte de un m\u00e9dico o una enfermera. Del mismo modo, los pacientes deben ser conscientes del problema del cumplimiento de la medicaci\u00f3n, as\u00ed como de las interacciones.<\/p>\n

Siempre que un paciente con enfermedad GIST est\u00e9 bajo una terapia sist\u00e9mica, debe evaluarse el comportamiento de la terapia tanto cl\u00ednica como radiol\u00f3gicamente a intervalos regulares. Mientras que los colegas radi\u00f3logos utilizan los criterios RECIST para la evaluaci\u00f3n de la terapia en la gran mayor\u00eda de las entidades tumorales, los criterios de Choi deben utilizarse para los pacientes con GIST. \u00c9stas tambi\u00e9n incluyen la densidad tumoral en la evaluaci\u00f3n y, por tanto, reflejan mejor el comportamiento biol\u00f3gico del GIST [10].<\/p>\n

Terapia no farmacol\u00f3gica:<\/strong> Si un paciente muestra progresi\u00f3n, es \u00fatil una evaluaci\u00f3n interdisciplinar. Esto significa que, adem\u00e1s de las opciones medicinales, tambi\u00e9n se utilizan plenamente las opciones quir\u00fargicas. Especialmente si hay progresi\u00f3n focal y desarrollo de resistencia de met\u00e1stasis individuales a la terapia farmacol\u00f3gica, tambi\u00e9n debe discutirse la resecci\u00f3n de estas met\u00e1stasis resistentes a la terapia. La tomograf\u00eda computarizada FDG-PET es una herramienta diagn\u00f3stica \u00fatil para localizar la progresi\u00f3n focal. La resecci\u00f3n de estas met\u00e1stasis focalmente resistentes a la terapia puede evitar una nueva escalada farmacol\u00f3gica en algunos pacientes. Por lo dem\u00e1s, la resecci\u00f3n quir\u00fargica de las met\u00e1stasis s\u00f3lo est\u00e1 indicada en caso de complicaciones sintom\u00e1ticas (dolor, obstrucci\u00f3n intestinal o hemorragia gastrointestinal). Como alternativa a la resecci\u00f3n quir\u00fargica paliativa de met\u00e1stasis individuales, debe considerarse el uso de otros m\u00e9todos de ablaci\u00f3n local como la radioterapia estereot\u00e1ctica o la radiofrecuencia o radioterapia. Debe considerarse la ablaci\u00f3n por microondas.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
    \n
  • Los pacientes diagnosticados de GIST deben ser siempre discutidos en una junta tumoral interdisciplinar antes de iniciar la terapia.<\/li>\n
  • En el caso de los GIST con un riesgo de recurrencia de intermedio a alto, la terapia adyuvante con imatinib debe evaluarse con la paciente tras una resecci\u00f3n exitosa.<\/li>\n
  • Los pacientes con GIST metast\u00e1sico no s\u00f3lo se benefician de los inhibidores de la tirosina quinasa imatinib, sunitinib y regorafenib, aprobados en Suiza y cubiertos por el seguro m\u00e9dico, sino tambi\u00e9n de medidas locales como la cirug\u00eda, la ARF o la radioterapia.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Miettinen M, et al: Seminarios de Patolog\u00eda Diagn\u00f3stica 2006; 23: 70-83.<\/li>\n
    2. Joensuu H, et al: Lancet Oncology 2012; 13: 265-274.<\/li>\n
    3. Joensuu H, et al: JAMA 2012; 307(12): 1265-1272.<\/li>\n
    4. Rutkowski P, et al: Ann Surg Oncol 2013; 20: 2937-2943.<\/li>\n
    5. Grupo de metaan\u00e1lisis de tumores del estroma gastrointestinal: JCO 2010; 28: 1247-1253.<\/li>\n
    6. Demetri G, et al: Lancet 2006; 368: 1329-1338.<\/li>\n
    7. Demetri G, et al: Lancet 2013; 381: 295-302.<\/li>\n
    8. Mir O, et al: Lancet Oncol 2016; 17: 632-641.<\/li>\n
    9. Heinrich M, et al: J Clin Oncol 2015; resumen 10535.<\/li>\n
    10. Benjamin RS, et al: J Clin Oncol 2007; 25(13): 1760-1764.<\/li>\n<\/ol>\n

      \nInFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2017; 5(3): 24-28<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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