{"id":339620,"date":"2017-07-10T14:48:42","date_gmt":"2017-07-10T12:48:42","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/realmente-sintomas-suaves\/"},"modified":"2017-07-10T14:48:42","modified_gmt":"2017-07-10T12:48:42","slug":"realmente-sintomas-suaves","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/realmente-sintomas-suaves\/","title":{"rendered":"\u00bfRealmente “s\u00edntomas suaves”?"},"content":{"rendered":"

Los trastornos cognitivos en la EM deben tomarse muy en serio. La relevancia cotidiana de estos s\u00edntomas es elevada. Por ejemplo, la capacidad de trabajo de los pacientes depende decisivamente de su rendimiento cognitivo. Por lo tanto, el estado cognitivo debe evaluarse en cada paciente reci\u00e9n diagnosticado y documentarse a lo largo del tiempo.<\/strong><\/p>\n

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Contraer esclerosis m\u00faltiple es un acontecimiento vital cr\u00edtico para los afectados. Desde una perspectiva psicol\u00f3gica, se observan multitud de facetas en la forma de abordar el diagn\u00f3stico. Represi\u00f3n, negaci\u00f3n total, depresi\u00f3n, agresividad, tristeza, peleas son s\u00f3lo algunas de las posibles reacciones espont\u00e1neas. R\u00e1pidamente surgen preguntas sobre la planificaci\u00f3n del futuro en el sentido familiar y profesional. Al final, todo se centra en la terapia m\u00e1s eficaz y al mismo tiempo m\u00e1s tolerable, para que el paciente pueda continuar con su vida anterior el mayor tiempo posible. Su propia funcionalidad y la calidad de vida asociada a ella son la m\u00e1xima prioridad para casi todos los afectados.<\/p>\n

En la sociedad actual, mantener la propia funcionalidad significa algo m\u00e1s que mantenerse ambulante y m\u00f3vil. La vitalidad y el rendimiento mental son factores mucho m\u00e1s importantes para los afectados en t\u00e9rminos de funcionamiento social y laboral. Desgraciadamente, estos \u00faltimos siguen siendo desestimados por muchos colegas neur\u00f3logos como “s\u00edntomas blandos” de la enfermedad y demasiado pocas veces se tienen en cuenta desde el principio, tambi\u00e9n en lo que respecta a las decisiones terap\u00e9uticas.<\/p>\n

Trastornos cognitivos en la EM<\/h2>\n

Seg\u00fan los informes, la prevalencia del deterioro cognitivo en la EM se sit\u00faa en torno al 50% [1,2], aunque datos m\u00e1s recientes sugieren una prevalencia del 40%. Junto con la fatiga y los cambios afectivos emocionales (depresi\u00f3n, trastornos de ansiedad), se encuentran entre los s\u00edntomas cardinales, pero se denominan “suaves”. Desde el punto de vista de los afectados, esta valoraci\u00f3n es err\u00f3nea, ya que un deterioro cognitivo de las funciones tiene consecuencias de gran alcance. Por lo tanto, se considera seguro que una restricci\u00f3n en el rendimiento cognitivo tiene inevitablemente un efecto negativo en la capacidad para trabajar. Un estudio reciente sobre este tema pudo demostrar de forma impresionante que la capacidad de trabajo es una funci\u00f3n directa del rendimiento cognitivo [3]. Este hecho no s\u00f3lo tiene un significado personal para los afectados, sino tambi\u00e9n una relevancia para la sociedad que no debe subestimarse desde el punto de vista econ\u00f3mico sanitario. Un documento publicado recientemente en el que se calcula la carga econ\u00f3mica de la EM en Europa deja claro que s\u00edntomas como el deterioro cognitivo y la fatiga, que forman parte del cuadro de la enfermedad desde el principio y son independientes del grado de discapacidad, no deben considerarse menores, sino importantes. Representan los mismos factores que tienen un impacto significativo en los costes cuando se trata de absentismo frecuente y jubilaci\u00f3n anticipada [4].<\/p>\n

Hechos<\/h2>\n

Los trastornos cognitivos pueden aparecer ya en fases muy tempranas de la enfermedad y tambi\u00e9n pueden detectarse ya con procedimientos de prueba sensibles en un s\u00edndrome cl\u00ednicamente aislado (SCA) [5,6] y radiol\u00f3gicamente aislado (SRA) [7]. El grado de discapacidad no da una indicaci\u00f3n fiable de si un paciente tiene o tendr\u00e1 problemas cognitivos en el futuro. Desgraciadamente, en la actualidad se dispone de pocos datos sobre la evoluci\u00f3n longitudinal del deterioro cognitivo. Sin embargo, en comparaci\u00f3n con el desarrollo temporal de las enfermedades neurodegenerativas cl\u00e1sicas, \u00e9stas dejan claro que la progresi\u00f3n debe clasificarse como m\u00e1s bien moderada. Existen pruebas procedentes de estudios longitudinales y transversales que demuestran que la progresi\u00f3n m\u00e1s marcada puede esperarse en los primeros cinco a\u00f1os tras el diagn\u00f3stico [8,9]. La neuroinflamaci\u00f3n, que est\u00e1 claramente en primer plano en los primeros a\u00f1os, se considera aqu\u00ed como el “motor”.<\/p>\n

\u00bfQu\u00e9 funciones cognitivas se ven especialmente afectadas en la EM?<\/h2>\n

Los pacientes con EM no se quejan de un deterioro cognitivo global, sino de d\u00e9ficits en las siguientes \u00e1reas b\u00e1sicas:<\/p>\n

    \n
  • Velocidad cognitiva (“bandera roja” en la EM incluso en las fases m\u00e1s tempranas)<\/li>\n
  • atenci\u00f3n sostenida, concentraci\u00f3n<\/li>\n
  • Memoria a corto plazo y aprendizaje<\/li>\n
  • Multitarea.<\/li>\n<\/ul>\n

    La ralentizaci\u00f3n cognitiva se considera actualmente una “se\u00f1al de alarma” en la EM, ya que estas alteraciones funcionales suelen aparecer al principio de la enfermedad. La objetivaci\u00f3n precoz es importante, ya que los afectados a menudo juzgan err\u00f3neamente que padecen principalmente trastornos de la memoria y posteriormente se vuelven dementes. En este caso, un cribado espec\u00edfico puede aportar r\u00e1pidamente claridad a los afectados, a sus familiares, pero tambi\u00e9n a los m\u00e9dicos que los atienden. Los pacientes de EM pueden correr el riesgo de hacerse notar en sus procesos de trabajo en una fase temprana debido a la ralentizaci\u00f3n cognitiva, ya que -a diferencia de antes- necesitan mucho m\u00e1s tiempo para ofrecer una buena calidad.<\/p>\n

    Adem\u00e1s de la ralentizaci\u00f3n pura, hay problemas con la capacidad de concentraci\u00f3n y la atenci\u00f3n sostenida, as\u00ed como con la multitarea (flexibilidad cognitiva). Los dominios cognitivos mencionados, que experimentan una restricci\u00f3n en la EM en particular, tienen una enorme relevancia para la vida cotidiana y representan una carga para los afectados que no debe subestimarse en ning\u00fan momento de la enfermedad.<\/p>\n

    Medir los d\u00e9ficits b\u00e1sicos y documentarlos a lo largo del tiempo<\/h2>\n

    Dado que el rendimiento cognitivo es muy relevante para la ocupaci\u00f3n y la vida cotidiana de los pacientes, deber\u00eda realizarse una evaluaci\u00f3n peri\u00f3dica del estado cognitivo (una vez al a\u00f1o). Por un lado, esta documentaci\u00f3n sirve para dejar claro a los pacientes c\u00f3mo afecta su terapia a su rendimiento cognitivo; por otro, ayuda al m\u00e9dico tratante a reconocer si el estado cognitivo de un paciente se deteriora significativamente y en qu\u00e9 momento. Un claro deterioro del estado cognitivo tambi\u00e9n deber\u00eda ser siempre un motivo para reconsiderar cr\u00edticamente la terapia actual.<\/p>\n

    En la actualidad, el instrumento de cribado m\u00e1s recomendado a nivel nacional e internacional es la bater\u00eda BICAMS [10]. Este instrumento de detecci\u00f3n consta de tres pruebas individuales, la SDMT (Prueba de Modalidades Digitales Simb\u00f3licas) [11], la VLMT (Prueba de Aprendizaje y Memoria Verbal) [12] y la BVMT-R (Prueba Breve de Memoria Visual Revisada) [13]. El tiempo de ejecuci\u00f3n de toda la bater\u00eda de cribado es de unos 20 minutos. Si no hay tiempo suficiente para ello en la rutina cl\u00ednica, se recomienda al menos realizar el SDMT regularmente una vez al a\u00f1o. La prueba s\u00f3lo tarda 90 segundos en completarse y es muy informativa. Especialmente el d\u00e9ficit en la velocidad cognitiva y en la memoria de trabajo puede mapearse de forma muy fiable con este m\u00e9todo.<\/p>\n

    Un cribado no sustituye en ning\u00fan caso a una evaluaci\u00f3n neuropsicol\u00f3gica elaborada, pero debe servir para reconocer un cambio en el rendimiento en comparaci\u00f3n con el individuo antes de la prueba en una fase temprana y para permitir que la cognici\u00f3n se incluya en el proceso de toma de decisiones terap\u00e9uticas.<\/p>\n

    Terapia de los trastornos cognitivos<\/h2>\n

    El desarrollo por parte de los diagn\u00f3sticos puede considerarse extremadamente positivo, mientras que el tratamiento de los trastornos cognitivos a\u00fan nos plantea grandes retos. As\u00ed pues, la situaci\u00f3n real debe seguir evalu\u00e1ndose como insatisfactoria. No existe una terapia sintom\u00e1tica eficaz y basada en pruebas, por lo que no puede derivarse ninguna norma de referencia [14,15]. Esto no significa, sin embargo, que en casos individuales no se decida utilizar uno de los f\u00e1rmacos en el sentido de un “ensayo y error terap\u00e9utico”.<\/p>\n

    En el caso de las inmunoterapias modificadoras del curso, la situaci\u00f3n ha evolucionado favorablemente en el sentido de que los representantes de las empresas farmac\u00e9uticas han reconocido que la cognici\u00f3n es una cuesti\u00f3n importante en la EM y que tambi\u00e9n puede ser ventajoso para la comercializaci\u00f3n de nuevos medicamentos hacer una declaraci\u00f3n sobre el efecto del propio f\u00e1rmaco en el rendimiento cognitivo (esto pondr\u00eda un aspecto funcional en primer plano).<\/p>\n

    En general, sin embargo, la situaci\u00f3n de los datos sigue siendo mala. Se ha demostrado que los interferones y el acetato de glatiramero no tienen efectos adversos sobre el rendimiento cognitivo; al contrario, los pacientes obtienen mejores resultados cognitivos con la terapia en comparaci\u00f3n con el placebo [16\u201320]. Existen resultados de dos estudios sobre natalizumab que documentan una mejora del rendimiento cognitivo en \u00e1reas cognitivas importantes para la EM [21,22]. Se ha demostrado que el fingolimod y el dimetilfumarato [23] estabilizan la cognici\u00f3n. Recientemente se present\u00f3 una mejora cl\u00ednicamente relevante para el daclizumab en el ensayo DECIDE [24]. En una comparaci\u00f3n directa con el interfer\u00f3n beta-1a i.m., los pacientes obtuvieron claramente mejores resultados durante un periodo de 144 semanas. Adem\u00e1s, los pacientes mejoraron en el SDMT hasta un punto cl\u00ednicamente relevante (con una diferencia de tres o cuatro puntos respecto al examen de referencia) tras el periodo de observaci\u00f3n mencionado.<\/p>\n

    Entre las intervenciones no farmacol\u00f3gicas, el entrenamiento de resistencia moderada en una cinta rodante ha demostrado tener un efecto positivo sobre el rendimiento cognitivo [25]. En respuesta a la pregunta nada balad\u00ed de cu\u00e1n intenso debe ser el entrenamiento de resistencia, los resultados de un estudio muestran que tanto el entrenamiento intensivo como el moderado y el ligero tienen un efecto positivo [26]. Para los pacientes, esto significa que lo m\u00e1s importante es mantenerse f\u00edsicamente activos, que se les permita desafiarse a s\u00ed mismos f\u00edsicamente, pero que la intensidad del entrenamiento pueda adaptarse a la forma respectiva del d\u00eda.<\/p>\n

    Adem\u00e1s del ejercicio, el entrenamiento cognitivo es una medida de tratamiento adicional de la que pueden beneficiarse los pacientes [27,28]. Sin embargo, el entrenamiento cognitivo debe adaptarse espec\u00edficamente a los respectivos d\u00e9ficits en primer plano de cada paciente y no representar un enfoque global en el sentido de “mucho entrenamiento tambi\u00e9n ayuda mucho”.<\/p>\n

    Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
      \n
    • Los trastornos cognitivos son s\u00edntomas extremadamente graves en el contexto de la EM con una gran relevancia para la vida cotidiana. El rendimiento cognitivo es crucial para la capacidad de trabajo de los pacientes.<\/li>\n
    • El estado cognitivo debe evaluarse en todo paciente reci\u00e9n diagnosticado.<\/li>\n
    • Los datos deben recopilarse para poder documentar el curso individual a lo largo del tiempo. La bater\u00eda BICAMS es el patr\u00f3n oro para el cribado cognitivo en la EM, tanto a nivel nacional como internacional.<\/li>\n
    • La inmunoterapia temprana tiene un efecto positivo en el rendimiento cognitivo.<\/li>\n
    • Un deterioro cognitivo significativo puede ser un signo de reca\u00edda y siempre debe ser un motivo para reconsiderar la terapia actual.<\/li>\n
    • Es urgente sensibilizar a los m\u00e9dicos tratantes para que la red cognitiva pueda ser reforzada por la<\/li>\n
    • el uso de inmunoterapias tempranas y terapias sintom\u00e1ticas se mantenga el mayor tiempo posible.<\/li>\n<\/ul>\n

       <\/p>\n

      Literatura:<\/p>\n

        \n
      1. Rao SM, et al: Disfunci\u00f3n cognitiva en la esclerosis m\u00faltiple. I. Frecuencia, patrones y predicci\u00f3n. Neurolog\u00eda 1991; 41: 685-691.<\/li>\n
      2. Benedict RH, et al: Validez de la evaluaci\u00f3n m\u00ednima de la funci\u00f3n cognitiva en la esclerosis m\u00faltiple (MACFIMS). J Int Neuropsychol Soc 2006; 12: 549-558.<\/li>\n
      3. Benedict RHB, et al: Benchmarks of meaningful impairment on the MSFC and BICAMS. Mult Scler 2016; 22: 1874-1882.<\/li>\n
      4. Kobelt G, et al: Nuevos datos sobre la carga y los costes de la esclerosis m\u00faltiple en Europa. Mult Scler 2017. DOI: 10.1177\/1352458517694432. [Epub ahead of print].<\/li>\n
      5. Khalil M, et al: Deterioro cognitivo en relaci\u00f3n con las m\u00e9tricas de resonancia magn\u00e9tica en pacientes con s\u00edndrome cl\u00ednico aislado. Mult Scler 2011; 17: 173-180.<\/li>\n
      6. Feuillet L, et al: Deterioro cognitivo precoz en pacientes con s\u00edndrome cl\u00ednico aislado sugestivo de esclerosis m\u00faltiple. Mult Scler 2007; 13: 124-127.<\/li>\n
      7. Lebrun C, et al: Funci\u00f3n cognitiva en el s\u00edndrome radiol\u00f3gicamente aislado. Mult Scler 2010; 16: 919-925.<\/li>\n
      8. Amato MP, et al: Disfunci\u00f3n cognitiva en la esclerosis m\u00faltiple de inicio precoz: una reevaluaci\u00f3n despu\u00e9s de 10 a\u00f1os. Arch Neurol 2001; 58: 1602-1606.<\/li>\n
      9. Achiron A, et al: Modelizaci\u00f3n del deterioro cognitivo en funci\u00f3n de la duraci\u00f3n de la enfermedad en la esclerosis m\u00faltiple: un estudio transversal. PLoS One 2013; 8: e71058.<\/li>\n
      10. Langdon DW, et al: Recomendaciones para una breve evaluaci\u00f3n cognitiva internacional de la esclerosis m\u00faltiple (BICAMS). Mult Scler 2012; 18: 891-898.<\/li>\n
      11. Smith A: Prueba de modalidades de d\u00edgitos simb\u00f3licos. Servicios psicol\u00f3gicos occidentales 1973.<\/li>\n
      12. Helmstaedter C, Lendt M, Lux S. Beltz Test GmbH, G\u00f6ttingen 2001.<\/li>\n
      13. Benedict RH. Psychological Assessment Resources Inc, Lutz, FL 1997.<\/li>\n
      14. M\u00e4urer M, et al: Ensayo multic\u00e9ntrico aleatorizado sobre la seguridad y eficacia de la rivastigmina en pacientes con esclerosis m\u00faltiple con deterioro cognitivo. Mult Scler 2013 abr; 19(5): 631-638.<\/li>\n
      15. Amato MP, et al. Tratamiento del deterioro cognitivo en la esclerosis m\u00faltiple: documento de posici\u00f3n. J Neurol 2013; 260: 1452-1468.<\/li>\n
      16. Fischer JS, et al: Efectos neuropsicol\u00f3gicos del interfer\u00f3n beta-1a en la esclerosis m\u00faltiple recidivante. Grupo de Investigaci\u00f3n Colaborativa sobre la Esclerosis M\u00faltiple. Ann Neurol 2000; 48: 885-892.<\/li>\n
      17. Penner IK, et al: Efectos del interfer\u00f3n beta-1b sobre el rendimiento cognitivo en pacientes con un primer evento sugestivo de esclerosis m\u00faltiple. Mult Scler 2012; 18: 1466-1471.<\/li>\n
      18. Patti F, et al: Efectos del tratamiento inmunomodulador con interfer\u00f3n beta-1a subcut\u00e1neo sobre el deterioro cognitivo en pacientes con discapacidad leve y esclerosis m\u00faltiple remitente-recurrente. Mult Scler 2010; 16: 68-77.<\/li>\n
      19. Patti F, et al: El interfer\u00f3n \u03b2-1a subcut\u00e1neo puede proteger contra el deterioro cognitivo en pacientes con esclerosis m\u00faltiple remitente-recurrente: seguimiento a 5 a\u00f1os del estudio COGIMUS. PLoS One 2013; 8: e74111.<\/li>\n
      20. Ziemssen T, et al: A 2-year observational study of patients with relapsing-remitting multiple sclerosis converting to glatiramer acetate from other disease-modifying therapies: the COPTIMIZE trial. J Neurol 2014; 261: 2101-2111.<\/li>\n
      21. Wilken J, et al: Cambios en la fatiga y la cognici\u00f3n en pacientes con formas recidivantes de esclerosis m\u00faltiple tratados con natalizumab: el estudio ENER-G. Revista internacional de atenci\u00f3n a la esclerosis m\u00faltiple 2013; 15: 120-128.<\/li>\n
      22. Morrow SA, et al: Evaluaci\u00f3n de la prueba de modalidades de d\u00edgitos simb\u00f3licos (SDMT) y del cuestionario de cribado neuropsicol\u00f3gico de la EM (MSNQ) en pacientes con EM tratados con natalizumab durante 48 semanas. Mult Scler 2010; 16: 1385-1392.<\/li>\n
      23. Forsberg L, et al: Estudio farmacoepidemiol\u00f3gico y gen\u00e9tico de \u00e1mbito nacional sueco (IMSE) sobre la seguridad y eficacia a largo plazo del dimetilfumarato. P\u00f3ster presentado en ECTRIMS 2015.<\/li>\n
      24. Benedict RH, et al: Mejora de los resultados cognitivos en pacientes con esclerosis m\u00faltiple remitente-recurrente tratados con daclizumab beta: Resultados del estudio DECIDE. Mult Scler 2017. DOI: 10.1177\/1352458517707345. [Epub ahead of print].<\/li>\n
      25. Sandroff BM, et al.: Efectos agudos del ejercicio de caminar, montar en bicicleta y practicar yoga sobre la cognici\u00f3n en personas con esclerosis m\u00faltiple remitente-recurrente sin deterioro de la velocidad de procesamiento cognitivo. J Clin Exp Neuropsychol 2015; 37: 209-2019.<\/li>\n
      26. Sandroff BM, et al: Efectos agudos de intensidades variables de ejercicio de marcha en cinta rodante sobre el control inhibitorio en personas con esclerosis m\u00faltiple: Una investigaci\u00f3n piloto. Physiol Behav 2016; 154: 20-27.<\/li>\n
      27. Vogt A, et al.: Entrenamiento de la memoria de trabajo en pacientes con esclerosis m\u00faltiple – comparaci\u00f3n de dos programas de entrenamiento diferentes. Neurolog\u00eda restauradora y neurociencia 2009; 27: 225-235.<\/li>\n
      28. Penner IK, et al.: Plasticidad inducida por la terapia de las funciones cognitivas en pacientes con EM: Perspectivas desde la RMf. Revista de Fisiolog\u00eda Par\u00eds 2006; 99: 455-462.<\/li>\n<\/ol>\n

         <\/p>\n

        InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2017; 15(4): 12-14<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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