{"id":339629,"date":"2017-07-14T02:00:00","date_gmt":"2017-07-14T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/actualizar-la-terapia-quirurgica\/"},"modified":"2017-07-14T02:00:00","modified_gmt":"2017-07-14T00:00:00","slug":"actualizar-la-terapia-quirurgica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/actualizar-la-terapia-quirurgica\/","title":{"rendered":"Actualizar la terapia quir\u00fargica"},"content":{"rendered":"

El tratamiento quir\u00fargico de la estenosis de la arteria renal (EAR) se ha vuelto poco frecuente debido a la llegada de los m\u00e9todos intervencionistas, pero muestra muy buenos resultados en cuanto a la optimizaci\u00f3n del control de la presi\u00f3n arterial y la estabilizaci\u00f3n de la funci\u00f3n renal. Una visi\u00f3n general de las opciones de tratamiento actuales y recomendaciones.<\/strong><\/p>\n

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Con el creciente envejecimiento de la sociedad occidental, tambi\u00e9n aumenta la incidencia de la estenosis ateroscler\u00f3tica de la arteria renal. La estenosis relevante de la arteria renal se asocia a hipertensi\u00f3n arterial, insuficiencia renal cr\u00f3nica, incluida la di\u00e1lisis, y aumento de la mortalidad [1]. Las opciones de tratamiento incluyen la terapia farmacol\u00f3gica y la revascularizaci\u00f3n intervencionista o quir\u00fargica. La terapia quir\u00fargica se ha convertido en una rareza en los \u00faltimos a\u00f1os, pero tambi\u00e9n debe cuestionarse cr\u00edticamente la indicaci\u00f3n de la terapia intervencionista.<\/p>\n

En 1934, los experimentos de Goldblatt fueron los primeros en demostrar la relaci\u00f3n fundamental entre la estenosis de la arteria renal (NAS), la hipertensi\u00f3n arterial y el deterioro de la funci\u00f3n renal [2]. Cuatro a\u00f1os m\u00e1s tarde, la hipertensi\u00f3n renovascular fue tratada con \u00e9xito por primera vez con una nefrectom\u00eda [3]. Las primeras reconstrucciones quir\u00fargicas abiertas para preservar el ri\u00f1\u00f3n se realizaron a partir de la d\u00e9cada de 1950 [4]. Sin embargo, la falta de \u00e9xito y las complicaciones que surgieron apagaron la euforia inicial. Tras las mejoras en la angiograf\u00eda diagn\u00f3stica, la reparaci\u00f3n quir\u00fargica abierta del NAS se ha vuelto cada vez m\u00e1s com\u00fan en pacientes hipertensos. Sin embargo, las primeras series de casos publicadas mostraron una tasa de \u00e9xito de s\u00f3lo alrededor del 50% en t\u00e9rminos de mejora de la hipertensi\u00f3n [5]. En aquella \u00e9poca, las herramientas de diagn\u00f3stico preoperatorio eran limitadas y el grupo de pacientes que m\u00e1s se beneficiar\u00eda de la cirug\u00eda segu\u00eda sin estar del todo claro. En particular, la investigaci\u00f3n sobre el eje renina-angiotensina-aldosterona condujo a una mejor selecci\u00f3n de los pacientes y -junto con d\u00e9cadas de mejoras en la t\u00e9cnica quir\u00fargica- a una elevada tasa de \u00e9xito de la cirug\u00eda del NAS.<\/p>\n

El primer tratamiento endovascular de un NAS en 1978 [6] y la primera implantaci\u00f3n con \u00e9xito de un stent en un NAS unos a\u00f1os m\u00e1s tarde provocaron un aumento exponencial y euf\u00f3rico de la terapia intervencionista y un colapso de la cirug\u00eda abierta [7]. Por ejemplo, en EE.UU., la terapia quir\u00fargica disminuy\u00f3 de 1,3\/100.000 personas en 1988 a 0,3\/100.000 personas en 2009, y la cirug\u00eda sola para el NAS se redujo a 0,1\/100.000 personas [8]. Los procedimientos restantes (0,2\/100.000) fueron cirug\u00edas renales y a\u00f3rticas combinadas.<\/p>\n

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Hoy en d\u00eda, el tratamiento quir\u00fargico de los NAS aislados rara vez se realiza en nuestro centro. Sin embargo, en las operaciones abiertas de la aorta debidas a un aneurisma pararrenal o a una enfermedad oclusiva, tambi\u00e9n se tratan regularmente los NAS pertinentes. B\u00e1sicamente, existen tres opciones de tratamiento quir\u00fargico: la resecci\u00f3n de la estenosis, la tromboendarterectom\u00eda (TEA, Fig. 1) <\/strong>y el bypass. En caso de resecci\u00f3n del NAS, la revascularizaci\u00f3n se lleva a cabo mediante reimplantaci\u00f3n directa de la arteria renal sana restante en la aorta o pr\u00f3tesis a\u00f3rtica o mediante una interposici\u00f3n pl\u00e1stica. Preferimos realizar la TEA de las salidas de la arteria renal por v\u00eda transostial (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Dependiendo de la situaci\u00f3n, el estadio distal de la \u00edntima resultante puede fijarse mediante una endopr\u00f3tesis h\u00edbrida transostial bajo visi\u00f3n (“endopr\u00f3tesis abierta”) (Fig. 2) <\/strong>. Ya casi no utilizamos la cl\u00e1sica ATE abierta con reconstrucci\u00f3n de parche ventral en la aorta porque se asocia a un mayor tiempo de isquemia renal. El bypass se realiza principalmente en el caso de una NAS aislada, en la que utilizamos material venoso aut\u00f3logo, especialmente en el caso de arterias renales de calibre estrecho. Las arterias renales suelen ser vasos extremadamente fr\u00e1giles y requieren una t\u00e9cnica quir\u00fargica de microcirug\u00eda fina con el uso de lupas. Todas las operaciones se realizan bajo anestesia general. En funci\u00f3n de la situaci\u00f3n, puede recurrirse a una laparotom\u00eda media o transversal, una lumbotom\u00eda o, en caso de patolog\u00eda m\u00e1s extensa, una toracofrenolumbotom\u00eda (procedimiento de dos cavidades).<\/p>\n

La isquemia org\u00e1nica resultante del pinzamiento vascular necesario durante la operaci\u00f3n se tolera bastante bien hasta los 30 minutos de isquemia. Si se prev\u00e9n tiempos de isquemia m\u00e1s prolongados, el uso de la perfusi\u00f3n fr\u00eda renal selectiva con cristaloides puede reducir de forma fiable las consecuencias de la isquemia renal. El tiempo de isquemia visceral asociado a las reconstrucciones m\u00e1s extensas que afectan al tronco cel\u00edaco y a la arteria mesent\u00e9rica superior se reduce con el uso de una derivaci\u00f3n aortovisceral selectiva o de un sistema de circulaci\u00f3n extracorp\u00f3rea. La duraci\u00f3n de la hospitalizaci\u00f3n es de aproximadamente una semana para la laparotom\u00eda\/lumbotom\u00eda y de unas dos semanas para la cirug\u00eda de dos cavidades.<\/p>\n

La cirug\u00eda de la arteria renal es una intervenci\u00f3n quir\u00fargica de gran complejidad y debe estar en manos de un equipo de tratamiento interdisciplinar experimentado que domine en todo momento todo el espectro de opciones terap\u00e9uticas abiertas y endovasculares con un n\u00famero de casos correspondientemente elevado.<\/p>\n

El tratamiento quir\u00fargico abierto de la estenosis de la arteria renal se ha convertido en una rareza hoy en d\u00eda y, en consecuencia, se ha publicado poco sobre este tema en los \u00faltimos a\u00f1os [9]. Sin embargo, lo que distingue a la cirug\u00eda son las excelentes tasas de apertura de la arteria renal (97% a los tres a\u00f1os), mientras que para la terapia endovascular se han publicado tasas de oclusi\u00f3n de la arteria renal del 3% anual [10]. En una gran serie quir\u00fargica, uno de cada nueve pacientes ya no necesit\u00f3 medicaci\u00f3n antihipertensiva; la hipertensi\u00f3n mejor\u00f3 significativamente en el 73% de los pacientes [11]. La mejora de la hipertensi\u00f3n arterial tambi\u00e9n es significativamente mejor en comparaci\u00f3n con la terapia endovascular [10]. La funci\u00f3n renal tambi\u00e9n mejor\u00f3 significativamente tras la revascularizaci\u00f3n quir\u00fargica, lo que no se hab\u00eda demostrado anteriormente tras procedimientos endovasculares [10]. Se cree que las microembolias, dif\u00edciles de prevenir tanto durante el sondaje como durante la angioplastia con bal\u00f3n asistida por stent, son responsables de la falta de mejora de la funci\u00f3n renal [12].<\/p>\n

La ATP de la arteria renal -con o sin endopr\u00f3tesis- es sin duda un procedimiento m\u00ednimamente invasivo. El aumento de la terapia endovascular suele justificarse por la menor mortalidad periintervencionista (0,9% frente a 4,1%) y la menor estancia hospitalaria [8]. Sin embargo, en los centros de referencia de cirug\u00eda vascular se registran cifras de mortalidad muy bajas, del 1% en las reconstrucciones unilaterales y del 3% en las bilaterales [11]. Adem\u00e1s, ya no exist\u00eda una desventaja de mortalidad de la cirug\u00eda cuando se exclu\u00edan los procedimientos a\u00f3rticos concurrentes [10]. Sin embargo, no puede descartarse la gran invasividad de la cirug\u00eda de la arteria renal. La morbilidad perioperatoria es del 16% [11]. Las complicaciones m\u00e1s frecuentes son la neumon\u00eda y las complicaciones cardiacas como las arritmias o los infartos de miocardio perioperatorios [11].<\/p>\n

La incidencia de la angioplastia con bal\u00f3n asistida por stent para la estenosis de la arteria renal aument\u00f3 de 1,9\/100.000 personas iniciales a 13,7\/100.000 en 2006 y luego descendi\u00f3 a 6,7\/100.000 en 2009 [8].<\/p>\n

Por un lado, la incidencia de la NAS ateroscler\u00f3tica aumenta con el incremento de la esperanza de vida. En pacientes mayores de 66 a\u00f1os, la prevalencia es del 6,8%, y en pacientes con un perfil de riesgo cardiovascular aumentado, la prevalencia oscila entre el 10,5 y el 54% [13]. Por otro lado, hay que suponer que el fuerte aumento se debi\u00f3 principalmente a la indicaci\u00f3n anteriormente generosa. En los \u00faltimos a\u00f1os, la indicaci\u00f3n ha tenido que cuestionarse en muchos casos debido a la falta de pruebas en ensayos aleatorios. Un estudio reciente con una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de la literatura arroja nueva luz sobre las pruebas de los procedimientos [13]. En cinco de los siete ensayos controlados aleatorios que compararon el tratamiento endovascular del NAS con la terapia farmacol\u00f3gica, no se encontraron diferencias significativas en cuanto a la mejora de la hipertensi\u00f3n arterial, la mortalidad, la funci\u00f3n renal, los procedimientos de sustituci\u00f3n renal, los acontecimientos cardiovasculares o el edema pulmonar. Varios estudios mostraron considerables deficiencias metodol\u00f3gicas y son cuestionados cr\u00edticamente [9]. Algunos de ellos tienen poca importancia debido al reducido n\u00famero de pacientes. Asimismo, la selecci\u00f3n de pacientes no parece ser \u00f3ptima. En un estudio, los pacientes con hipertensi\u00f3n maligna fueron excluidos del mismo grupo de pacientes que probablemente se habr\u00edan beneficiado m\u00e1s de la terapia [14]. Adem\u00e1s, la mayor\u00eda de los pacientes incluidos s\u00f3lo ten\u00edan una insuficiencia renal leve de media y, por tanto, no corresponden al colectivo ideal. En un reciente an\u00e1lisis retrospectivo, los pacientes con NAS y edema pulmonar agudo e hipertensi\u00f3n refractaria combinados con un r\u00e1pido deterioro de la insuficiencia renal mostraron una reducci\u00f3n significativa de la mortalidad tras la terapia intervencionista [15]. En \u00faltima instancia, esto confirma nuestra opini\u00f3n de que los pacientes que m\u00e1s se benefician de la terapia invasiva deben seleccionarse cuidadosamente. No hay que olvidar que tambi\u00e9n se ha avanzado en la prevenci\u00f3n primaria de la aterosclerosis y en el tratamiento farmacol\u00f3gico de la hipertensi\u00f3n arterial. Otros ensayos aleatorios con una cohorte de pacientes mejor seleccionada tendr\u00e1n que demostrar a\u00fan la ventaja sobre la terapia basada \u00fanicamente en f\u00e1rmacos.<\/p>\n

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En resumen, los datos actuales relativos a la selecci\u00f3n de pacientes no respaldan un tratamiento intervencionista o quir\u00fargico abierto riguroso de la NAS, sea cual sea el m\u00e9todo utilizado. Si est\u00e1 indicado, el tratamiento quir\u00fargico electivo de la NAS debe estar en manos de un centro con experiencia para poder evitar la mejora sostenida de la hipertensi\u00f3n arterial y la progresi\u00f3n de la insuficiencia renal. Los pacientes con NAS deben ser discutidos y tratados de forma interdisciplinar. La interdisciplinariedad permite optimizar la selecci\u00f3n de pacientes, garantizar la calidad del tratamiento y tratar cualquier complicaci\u00f3n r\u00e1pidamente y con el mejor resultado posible.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • El tratamiento quir\u00fargico de la estenosis de la arteria renal se ha vuelto poco frecuente debido al advenimiento de los m\u00e9todos intervencionistas, pero muestra muy buenos resultados en t\u00e9rminos de optimizaci\u00f3n del control de la presi\u00f3n arterial, as\u00ed como de estabilizaci\u00f3n de la funci\u00f3n renal.<\/li>\n
  • La cirug\u00eda de la arteria renal es una intervenci\u00f3n quir\u00fargica de gran complejidad y debe estar en manos de un equipo de tratamiento interdisciplinar experimentado que domine en todo momento todo el espectro de opciones terap\u00e9uticas abiertas y endovasculares con un n\u00famero de casos correspondientemente elevado.<\/li>\n
  • Seg\u00fan los autores, la poblaci\u00f3n de pacientes \u00f3ptima para el tratamiento quir\u00fargico de la estenosis de la arteria renal son los pacientes m\u00e1s j\u00f3venes con hipertensi\u00f3n arterial maligna o refractaria, as\u00ed como con deterioro r\u00e1pido de la funci\u00f3n renal, reestenosis no controlable por v\u00eda endovascular, enfermedad oclusiva aortoil\u00edaca o aneurismas a\u00f3rticos concomitantes.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Rimmer JM, et al: Enfermedad renovascular ateroscler\u00f3tica e insuficiencia renal progresiva. Ann Intern Med 1993; 118(9): 712-719.<\/li>\n
    2. Goldblatt H, et al: Estudios sobre hipertensi\u00f3n experimental: I. Producci\u00f3n de elevaci\u00f3n persistente de la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica mediante isquemia renal. J Exp Med 1934; 59(3): 347-379.<\/li>\n
    3. Leadbetter W, et al: Hipertensi\u00f3n en la enfermedad renal unilateral. J Urol 1938; 39: 611-626.<\/li>\n
    4. Freeman NE et al: Tromboendarterectom\u00eda para la hipertensi\u00f3n por oclusi\u00f3n de la arteria renal. J Am Med Assoc 1954; 156: 1077-1079.<\/li>\n
    5. Spencer FC, et al: Diagn\u00f3stico y tratamiento de la hipertensi\u00f3n debida a enfermedad oclusiva de la arteria renal. Ann Surg 1961; 154: 674-697.<\/li>\n
    6. Gruentzig A, et al: Tratamiento de la hipertensi\u00f3n renovascular con dilataci\u00f3n transluminal percut\u00e1nea de una estenosis de la arteria renal. Lancet 1978; 322:801-802.<\/li>\n
    7. Murphy TP, et al: Aumento de la utilizaci\u00f3n de la arteria renal percut\u00e1nea por los beneficiarios de medicare, 1996-2000. AJR Am J Roentgenol 2004 Sep;183(3): 561-568.<\/li>\n
    8. Liang P, et al:Auge y ca\u00edda de la angioplastia y colocaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis en la arteria renal en Estados Unidos, 1988-2009. J Vasc Surg 2013; 58(5): 1331.<\/li>\n
    9. Wenk HH: Cirug\u00eda de la arteria renal: el papel del cirujano vascular en la terapia actual. Zentralbl Chir 2011; 136: 422-425.<\/li>\n
    10. Abela R, et al: An Analysis Comparing Open Surgical and Endovascular Treatment of Atherosclerotic Renal Artery Stenosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 38(6): 666-675.<\/li>\n
    11. Cherr GS, et al: Tratamiento quir\u00fargico de la enfermedad renovascular ateroscler\u00f3tica. J Vasc Surg 2002; 35(2): 236-244.<\/li>\n
    12. Edwards MS et al: Ateroembolismo durante la revascularizaci\u00f3n percut\u00e1nea de la arteria renal. J Vasc Surg 2007; 46(1): 55-61.<\/li>\n
    13. Raman G et al: Eficacia comparativa de las estrategias de tratamiento de la estenosis de la arteria renal: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica actualizada. Ann Intern Med 2016; 165(9): 635-649.<\/li>\n
    14. Bax L, et al: Colocaci\u00f3n de stents en pacientes con estenosis ateroscler\u00f3tica de la arteria renal y deterioro de la funci\u00f3n renal: un ensayo aleatorizado. Ann Intern Med 2009; 150(12): 840-848.<\/li>\n
    15. Ritchie J, et al: Presentaciones cl\u00ednicas de alto riesgo en la enfermedad renovascular ateroscler\u00f3tica: pron\u00f3stico y respuesta a la revascularizaci\u00f3n de la arteria renal. Am J Kidney Dis 2014; 63(2): 186-197.<\/li>\n
    16. Anderson JL, et al: Manejo de pacientes con arteriopat\u00eda perif\u00e9rica (compilaci\u00f3n de las recomendaciones de las directrices ACCF\/AHA de 2005 y 2011): Un informe del grupo de trabajo sobre directrices pr\u00e1cticas de la Fundaci\u00f3n del Colegio Americano de Cardiolog\u00eda y la Asociaci\u00f3n Americana del Coraz\u00f3n Circulation 2013; 127(13): 1425-1443.<\/li>\n<\/ol>\n

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      CARDIOVASC 2017; 16(3): 22-26<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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