{"id":339632,"date":"2017-07-08T02:00:00","date_gmt":"2017-07-08T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapia-de-los-tumores-pulmonares-de-celulas-pequenas-atencion-a-la-neutropenia\/"},"modified":"2017-07-08T02:00:00","modified_gmt":"2017-07-08T00:00:00","slug":"terapia-de-los-tumores-pulmonares-de-celulas-pequenas-atencion-a-la-neutropenia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/terapia-de-los-tumores-pulmonares-de-celulas-pequenas-atencion-a-la-neutropenia\/","title":{"rendered":"Terapia de los tumores pulmonares de c\u00e9lulas peque\u00f1as: atenci\u00f3n a la neutropenia"},"content":{"rendered":"

Actualizaci\u00f3n sobre el uso del factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) en la quimiorradioterapia concurrente. La administraci\u00f3n en pacientes con c\u00e1ncer de pulm\u00f3n de c\u00e9lulas peque\u00f1as puede ser m\u00e1s segura de lo que se pensaba.<\/strong><\/p>\n

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El c\u00e1ncer de pulm\u00f3n de c\u00e9lulas peque\u00f1as (CPCP) representa menos de una quinta parte de todos los c\u00e1nceres de pulm\u00f3n. Se caracterizan por un crecimiento r\u00e1pido o una elevada tasa de divisi\u00f3n celular y una met\u00e1stasis precoz. Biol\u00f3gicamente, son por lo tanto aptos para la quimioterapia y la radioterapia primaria, por lo que reaccionan con la sensibilidad correspondiente. Para ello, se clasifican como “enfermedad muy limitada\/limitada\/extensa”. En los dos primeros estadios, la terapia es curativa, mientras que en la enfermedad extensa es paliativa. B\u00e1sicamente, el enfoque es multimodal e incluye cirug\u00eda, medicaci\u00f3n y radioterapia.<\/p>\n

Para el CPCP “limitado”, se recomienda la quimioterapia en combinaci\u00f3n con la radiaci\u00f3n. La quimiorradioterapia concurrente se considera para pacientes con buen estado funcional. La tolerabilidad\/seguridad de la terapia es un reto si se quiere mantener la intensidad de la dosis y evitar las reducciones de dosis y los retrasos. En este contexto, el uso del factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF), que actualmente no forma parte de la rutina de la quimiorradioterapia concurrente debido a los informes sobre una mayor toxicidad, es controvertido.<\/p>\n

El estudio CONVERT<\/h2>\n

Los autores de un estudio presentado en el congreso ELCC de este a\u00f1o consideraron que era necesario completar los datos sobre seguridad. Tampoco puede considerarse normalizado el uso de antibi\u00f3ticos profil\u00e1cticos. Los investigadores en torno al onc\u00f3logo ingl\u00e9s Dr. Fabio Gomes, MD, Manchester, esperaban poder aclarar las cuestiones abiertas sobre el tema con un suban\u00e1lisis del ensayo de fase III CONVERT [1]. 547 pacientes con CPCP “limitado” fueron aleatorizados para recibir quimioterapia (cisplatino\/etop\u00f3sido) m\u00e1s radioterapia una vez al d\u00eda (66 Gy, 33 fracciones) o dos veces al d\u00eda (45 Gy, 30 fracciones).<\/p>\n

Probar los diferentes procedimientos de radioterapia era el principal objetivo del estudio. Hasta la fecha, no existe un consenso internacional sobre qu\u00e9 r\u00e9gimen est\u00e1ndar de radioquimioterapia debe preferirse. La fraccionada convencional es la dosis \u00fanica diaria de 1,8 a 2,0 Gy y una dosis terap\u00e9utica total de 60-66 Gy. La radioterapia acelerada hiperfraccionada es el r\u00e9gimen de dos veces al d\u00eda con 1,5 Gy hasta una dosis terap\u00e9utica total de 45 Gy.<\/p>\n

Debido a cuestiones de seguridad y log\u00edstica, a veces se prescinde de la radioterapia dos veces al d\u00eda. La presentaci\u00f3n sobre CONVERT en la reuni\u00f3n anual de la ASCO del a\u00f1o pasado concluy\u00f3 que no hab\u00eda diferencias en cuanto a toxicidad o supervivencia entre la radioterapia de uno y dos d\u00edas. Ambos m\u00e9todos de terapia son apropiados.<\/p>\n

Dado que en CONVERT se hab\u00eda permitido el uso de medidas profil\u00e1cticas como el G-CSF y los antibi\u00f3ticos, ahora tambi\u00e9n era posible evaluarlas en un suban\u00e1lisis.<\/p>\n

El G-CSF no empeora la supervivencia<\/h2>\n

El uso de G-CSF y antibi\u00f3ticos en ambos brazos fue comparable, al igual que la supervivencia global y sin progresi\u00f3n (independiente del G-CSF, pero no del uso de antibi\u00f3ticos). Seg\u00fan los autores, si los pacientes recib\u00edan antibi\u00f3ticos profil\u00e1cticos, ten\u00edan una supervivencia global (p=0,016) y libre de progresi\u00f3n (p=0,03) significativamente peor, posiblemente un sesgo de selecci\u00f3n.<\/p>\n

El G-CSF se utiliz\u00f3 (de forma profil\u00e1ctica y\/o terap\u00e9utica) en aproximadamente el 40% de los pacientes y cada vez con m\u00e1s frecuencia con el paso del tiempo: mientras que en el primer ciclo terap\u00e9utico a\u00fan se utilizaba en el 11% de los pacientes, la tasa era del 27% en el cuarto ciclo. En cuanto a los antibi\u00f3ticos profil\u00e1cticos, la tendencia fue en sentido contrario: en general, se utilizaron en casi el 50% de los pacientes, pero cada vez con menos frecuencia, inicialmente en el 41%, m\u00e1s tarde en el 20%.<\/p>\n

S\u00edntomas concomitantes de estimulaci\u00f3n de las c\u00e9lulas sangu\u00edneas<\/h2>\n

Lo que interesaba especialmente a los investigadores era la seguridad de la estimulaci\u00f3n de neutr\u00f3filos. Por \u00faltimo, en su actualizaci\u00f3n de directrices de 2015, la Sociedad Americana de Oncolog\u00eda Cl\u00ednica (ASCO) sigue desaconsejando el uso de CSF con quimiorradioterapia concurrente (especialmente con radiaci\u00f3n al mediastino) [2]. En principio, se recomienda una evaluaci\u00f3n del riesgo del paciente con respecto a la neutropenia febril para la administraci\u00f3n profil\u00e1ctica de LCR. Las directrices de la ESMO sobre neutropenia febril de 2016 [3] adoptan un punto de vista similar.<\/p>\n

De hecho, la raz\u00f3n de la controvertida posici\u00f3n del G-CSF se debe principalmente a los resultados de un ensayo aleatorizado de fase III de principios de los noventa. En 230 pacientes con CPCP “limitado”, hab\u00edan demostrado no s\u00f3lo un aumento significativo del n\u00famero de trombocitopenias graves, sino tambi\u00e9n anemia grave y complicaciones pulmonares. Por \u00faltimo, pero no por ello menos importante, se produjeron m\u00e1s muertes relacionadas con la toxicidad cuando se utiliz\u00f3 el CSF de granulocitos-macr\u00f3fagos simult\u00e1neamente con la quimiorradioterapia [4].  <\/p>\n

Los nuevos datos de CONVERT van en una direcci\u00f3n algo diferente: aunque las trombocitopenias de grado 3-4 tambi\u00e9n fueron significativamente m\u00e1s frecuentes con G-CSF, concretamente en el 29,4% frente al 13% de los casos (p<0,001). Sin embargo, la anemia grave se produjo con una frecuencia significativamente mayor con G-CSF s\u00f3lo en el brazo con radiaci\u00f3n dos veces al d\u00eda (aqu\u00ed en el 20,9% frente al 8,3% de los casos; p=0,004) y con respecto a la neumonitis aguda o esofagitis de grado 3-4, no hubo asociaci\u00f3n significativa con el uso de G-CSF.<\/p>\n

En resumen, los autores destacaron que no se encontr\u00f3 ninguna desventaja en la supervivencia y que las cifras de trombocitopenias y anemias graves fueron inferiores a las de estudios anteriores. Adem\u00e1s, la relaci\u00f3n causal directa entre estos acontecimientos y la administraci\u00f3n de G-CSF no est\u00e1 clara. Es obvio que las quimioterapias mielosupresoras con G-CSF pueden administrarse generalmente en dosis m\u00e1s altas o en mayor n\u00famero, lo que tambi\u00e9n puede aumentar el riesgo de trombocitopenia y anemia.<\/p>\n

\u00bfY ahora qu\u00e9?<\/h2>\n

La cuesti\u00f3n de si los f\u00e1rmacos que “potencian” los gl\u00f3bulos blancos, es decir, estimulan la supervivencia, la proliferaci\u00f3n y la diferenciaci\u00f3n de los neutr\u00f3filos, pueden utilizarse de forma segura junto con la quimiorradioterapia probablemente a\u00fan no tenga una respuesta concluyente. Sin embargo, la idea b\u00e1sica de que el G-CSF puede atenuar la neutropenia (febril) esperada bajo quimiorradioterapia, reducir el riesgo de complicaciones relacionadas con la infecci\u00f3n y acelerar as\u00ed la recuperaci\u00f3n del paciente sigue siendo atractiva. Hay que tener en cuenta que dos cosas han cambiado fundamentalmente desde la publicaci\u00f3n del estudio con resultado negativo, afirma el Dr. Gomes: Por un lado, las t\u00e9cnicas de radioterapia son hoy m\u00e1s avanzadas y precisas que entonces, lo que tambi\u00e9n reduce el riesgo de toxicidades. Por otro lado, en aquella \u00e9poca se utilizaba el FEC de granulocitos-macr\u00f3fagos, que ejerc\u00eda su efecto sobre varias c\u00e9lulas sangu\u00edneas y cuyo uso ya no es habitual hoy en d\u00eda. En cambio, el G-CSF s\u00f3lo se dirige a los neutr\u00f3filos.<\/p>\n

En general, los resultados para la profilaxis primaria\/secundaria de la neutropenia febril parecen alentadores. Los efectos secundarios del G-CSF podr\u00edan controlarse con medidas de apoyo adecuadas. Se recomienda precauci\u00f3n en pacientes con mayor riesgo de trombocitopenia. La selecci\u00f3n de los pacientes elegibles debe hacerse con cuidado y es necesario un seguimiento.<\/p>\n

Teniendo en cuenta que se trataba de un an\u00e1lisis post hoc no planificado y que el estudio no se realiz\u00f3 con este fin, no hay que sacar conclusiones precipitadas para la pr\u00e1ctica, se\u00f1alaron las voces cr\u00edticas en la ronda de debate posterior. Los ponentes y el p\u00fablico coincidieron en un punto: sigue siendo necesaria la investigaci\u00f3n.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n

El suban\u00e1lisis de un gran ensayo de fase III aporta nuevos conocimientos sobre la profilaxis y el tratamiento de la neutropenia en el c\u00e1ncer de pulm\u00f3n de c\u00e9lulas peque\u00f1as. \u00bfEs el uso de
\n\u00bfFactor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) con quimiorradioterapia concurrente quiz\u00e1 m\u00e1s seguro de lo que se pensaba? Las principales sociedades desaconsejan actualmente su uso rutinario; en estudios anteriores, aumentaron las toxicidades graves. Sin embargo, mucho ha cambiado desde entonces, seg\u00fan constataron los autores del estudio en la Conferencia Europea sobre C\u00e1ncer de Pulm\u00f3n celebrada este a\u00f1o en Ginebra.<\/p>\n

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Fuente: Conferencia Europea sobre el C\u00e1ncer de Pulm\u00f3n<\/em>, 5-8 de mayo de 2017, Ginebra<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Faivre-Finn C, et al.: CONVERT: Un ensayo internacional aleatorizado de quimio-radioterapia concurrente (cCTRT) que compara los esquemas de radioterapia dos veces al d\u00eda (BD) y una vez al d\u00eda (OD) en pacientes con c\u00e1ncer de pulm\u00f3n de c\u00e9lulas peque\u00f1as en estadio limitado (CPCP-LS) y buen estado funcional (EF). J Clin Oncol 2016; 34(suppl; abstr 8504).<\/li>\n
  2. Smith TJ, et al: Recommendations for the Use of WBC Growth Factors: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 2015; 33(28): 3199-3212.<\/li>\n
  3. Klastersky J, et al: Manejo de la neutropenia febril: Gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica de la ESMO\u2020. Ann Oncol 2016; 27(suppl 5): v111-v118. DOI: 10.1093\/annonc\/mdw325.<\/li>\n
  4. Bunn PA Jr, et al: Quimiorradioterapia con o sin factor estimulante de colonias de granulocitos-macr\u00f3fagos en el tratamiento del c\u00e1ncer de pulm\u00f3n microc\u00edtico en estadio limitado: un estudio prospectivo aleatorizado de fase III del Southwest Oncology Group. J Clin Oncol 1995; 13(7): 1632-1641.
    \n\t <\/li>\n<\/ol>\n

    InFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2017; 5(3): 32-33<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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