{"id":339681,"date":"2017-06-28T02:00:00","date_gmt":"2017-06-28T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/el-diagnostico-esta-claro-la-terapia-es-controvertida\/"},"modified":"2017-06-28T02:00:00","modified_gmt":"2017-06-28T00:00:00","slug":"el-diagnostico-esta-claro-la-terapia-es-controvertida","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-diagnostico-esta-claro-la-terapia-es-controvertida\/","title":{"rendered":"El diagn\u00f3stico est\u00e1 claro, la terapia es controvertida"},"content":{"rendered":"

Los j\u00f3venes que se inflaman por primera vez la rodilla suelen pedir consejo a su m\u00e9dico de cabecera. Entre las posibles causas, hay que pensar en la luxaci\u00f3n rotuliana. Esto suele ir precedido de un accidente deportivo no muy espectacular. El diagn\u00f3stico est\u00e1 relativamente sistematizado, el tratamiento sigue siendo controvertido. \u00bfConservador o cirug\u00eda inmediata?<\/strong><\/p>\n

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Debe quedar claro que la “distorsi\u00f3n de la rodilla” no es un diagn\u00f3stico suficiente. As\u00ed pues, en el caso de un traumatismo agudo correspondiente a trav\u00e9s del deporte, siempre se trata de buscar meticulosamente la lesi\u00f3n (o lesiones) exacta. En presencia de derrame de la articulaci\u00f3n de la rodilla (hemartrosis), las lesiones m\u00e1s frecuentes son las del ligamento cruzado anterior, las roturas perif\u00e9ricas del menisco, las fracturas, sobre todo de la meseta tibial, y la luxaci\u00f3n rotuliana. Algo menos frecuentes son las lesiones de los ligamentos colaterales laterales, las lesiones osteocondrales y las fracturas rotulianas. A\u00fan m\u00e1s raras son las lesiones de los extensores y las luxaciones completas de rodilla, pero uno hace bien en no olvidarlas.
\nEn ausencia de derrame articular, las lesiones de los ligamentos colaterales mediales y las roturas del menisco central son las primeras que vienen a la mente; las lesiones del ligamento cruzado posterior y las lesiones del cart\u00edlago son algo menos frecuentes. Tambi\u00e9n es importante tener en cuenta las lesiones del cart\u00edlago de crecimiento en pacientes j\u00f3venes con crecimiento incompleto.<\/p>\n

Las combinaciones de diferentes lesiones son posibles e incluso frecuentes (hasta un 75%, seg\u00fan los datos). Con esta lista de diagn\u00f3sticos diferenciales en mente, ya se puede abordar la anamnesis y la exploraci\u00f3n.<\/p>\n

Cl\u00ednica de la luxaci\u00f3n rotuliana<\/h2>\n

Si uno se encontrara siempre con el cuadro cl\u00ednico cl\u00e1sico (y adem\u00e1s radiol\u00f3gico) completo de la luxaci\u00f3n rotuliana aguda, el diagn\u00f3stico de este cuadro cl\u00ednico ser\u00eda probablemente uno de los m\u00e1s sencillos de la medicina (Fig. 1)<\/strong>. En realidad, la deformidad cl\u00e1sica de la articulaci\u00f3n de la rodilla afectada con la elevaci\u00f3n lateral claramente visible no deja lugar a dudas. Y la imagen axial de la r\u00f3tula en la radiograf\u00eda se explica por s\u00ed misma.<\/p>\n

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\"\"<\/p>\n

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Sin embargo, esta situaci\u00f3n cl\u00ednica es bastante rara, por lo que es importante no pasar por alto esta patolog\u00eda no tan rara, ya que requiere un tratamiento espec\u00edfico. Queremos discutir el camino a seguir.<\/p>\n

En el caso de un acontecimiento agudo en el campo deportivo y si la luxaci\u00f3n rotuliana no se reduce espont\u00e1neamente, el m\u00e9dico de atenci\u00f3n primaria se encontrar\u00e1 con un paciente con dolor intenso y una rodilla que suele estar fija en unos 45\u00b0 de flexi\u00f3n. En un examen m\u00e1s detallado, esta articulaci\u00f3n mostrar\u00e1 la t\u00edpica deformidad lateral, que debe reducirse lo antes posible. Al igual que con el hombro, esto es m\u00e1s f\u00e1cil cuanto m\u00e1s cerca est\u00e9 del pasado, a veces basta con una rotaci\u00f3n externa de la pierna y una cuidadosa extensi\u00f3n. Una suave elevaci\u00f3n del borde rotuliano medial tambi\u00e9n puede ayudar. El tratamiento inicial debe complementarse con vendajes, idealmente f\u00e9rulas, y el protocolo PECH. En determinadas situaciones, la reducci\u00f3n debe realizarse bajo sedaci\u00f3n breve o anestesia local.<\/p>\n

A continuaci\u00f3n se ofrece una aclaraci\u00f3n m\u00e1s detallada, tal y como deber\u00eda producirse tambi\u00e9n en la pr\u00e1ctica. Suponemos que la dislocaci\u00f3n se ha reducido.<\/p>\n

Historial m\u00e9dico<\/h2>\n

En la anamnesis, la persona, normalmente joven, seg\u00fan las estad\u00edsticas a menudo mujer, hablar\u00e1 m\u00e1s bien poco de un trauma relevante. En el caso de los esquiadores, puede ser un golpe con la cara interna de la rodilla contra un poste; en los deportes de contacto como el f\u00fatbol y el balonmano, por ejemplo, puede ser un choque banal con la pierna del adversario, de nuevo contra la cara interna de la rodilla; en el caso de los jugadores de baloncesto, puede ser un cambio de direcci\u00f3n al regatear con el pie m\u00e1s o menos fijo (pierna en rotaci\u00f3n externa y rodilla en valgo, casi en extensi\u00f3n). En un an\u00e1lisis m\u00e1s detallado, se trataba de una potente distensi\u00f3n del cu\u00e1driceps.<\/p>\n

El revent\u00f3n de la r\u00f3tula, as\u00ed como la vuelta a la posici\u00f3n normal, son claramente percibidos por el paciente, a veces como un chasquido interno (“doble chasquido”). Todo el asunto fue doloroso y la hinchaz\u00f3n de la rodilla es r\u00e1pida.<\/p>\n

Investigaci\u00f3n<\/h2>\n

Durante el examen -que suele realizarse en posici\u00f3n sentada o incluso tumbada en la camilla de exploraci\u00f3n debido a la discapacidad- se apreciar\u00e1 el derrame claro. En realidad, la extensi\u00f3n deber\u00eda ser normal salvo por la alteraci\u00f3n relacionada con el yeso, pero la flexi\u00f3n suele ser limitada e incluso dolorosa al final. La bater\u00eda de la prueba de estabilidad para todas las bandas ser\u00e1 normal. Para ello, una palpaci\u00f3n rotuliana medial cuidadosa ser\u00e1 bastante dolorosa. Si la prueba de estabilidad rotuliana se realiza con cuidado en la fase inicial, se observar\u00e1 una reacci\u00f3n clara en la prueba de lateralizaci\u00f3n (“prueba de aprehensi\u00f3n rotuliana lateral positiva”).<\/p>\n

Huelga decir que se examina a fondo la articulaci\u00f3n lesionada, a pesar de una historia bastante t\u00edpica, para descartar lesiones de car\u00e1cter similar a la rotura del tend\u00f3n del cu\u00e1driceps o del tend\u00f3n rotuliano (normalmente sin derrame articular).<\/p>\n

Tratamiento<\/h2>\n

El derrame articular, casi siempre presente, invita a la punci\u00f3n (que aumenta la comodidad). Esto es recomendable, pero s\u00f3lo puede llevarse a cabo despu\u00e9s de haber realizado una radiograf\u00eda, ya que una lesi\u00f3n \u00f3sea es una contraindicaci\u00f3n casi absoluta para la punci\u00f3n. Por lo tanto, debe realizarse una radiograf\u00eda a.p., lateral de la rodilla y axial de la r\u00f3tula para descartar una avulsi\u00f3n \u00f3sea en el borde rotuliano medial o una lesi\u00f3n \u00f3sea condilar. En ausencia de tales lesiones, la punci\u00f3n puede realizarse en condiciones de absoluta esterilidad. En caso de duda, es mejor prescindir de \u00e9l.<\/p>\n

Las fracturas se consideran una indicaci\u00f3n absoluta de cirug\u00eda seg\u00fan ciertos autores. Si los hay, recomendamos la derivaci\u00f3n a un especialista (ortopedista).<\/p>\n

Un vendaje compresivo, la colocaci\u00f3n de una f\u00e9rula vaquera o mekron en extensi\u00f3n, la recomendaci\u00f3n de aplicar compresas de hielo regularmente a lo largo del d\u00eda durante 10-15 minutos, muletas para un alivio parcial o total en funci\u00f3n de la sensaci\u00f3n de dolor, analg\u00e9sicos o AINE en caso necesario, una prescripci\u00f3n fisioterap\u00e9utica con la recomendaci\u00f3n de una movilizaci\u00f3n progresiva de la articulaci\u00f3n y la activaci\u00f3n de los m\u00fasculos estabilizadores de la r\u00f3tula, eventualmente con electroestimulaci\u00f3n, as\u00ed como una solicitud de aclaraci\u00f3n por IRM concluyen la primera consulta.<\/p>\n

La toma de im\u00e1genes debe ser m\u00e1s o menos r\u00e1pida. Las visitas de seguimiento para evaluar los progresos, discutir las im\u00e1genes y determinar el siguiente curso de acci\u00f3n tienen lugar inmediatamente despu\u00e9s.<\/p>\n

Estabilizaci\u00f3n de la r\u00f3tula<\/h2>\n

Con la luxaci\u00f3n, la r\u00f3tula se desplaza 6-7 cm, casi exclusivamente lateralmente, por lo que no es dif\u00edcil imaginar lo que ocurre con las estructuras de los tejidos blandos mediales. \u00c9stos deben sobrecargarse en la misma medida – y lesionarse en consecuencia.<\/p>\n

En los \u00faltimos a\u00f1os se ha investigado y escrito mucho sobre las estructuras estabilizadoras mediales de la r\u00f3tula. El MPFL (“ligamento patelofemoral medial”) es un tejido reticular fino que se extiende femoralmente entre la tuberosidad aductora y el epic\u00f3ndilo medial hasta la cara medial patelar de la capa inferior del m\u00fasculo vasto medial oblicuo (VMO). Incluso de forma pasiva, esta estructura representa el 50-60% de las fuerzas estabilizadoras contra el desplazamiento lateral de la r\u00f3tula. La conexi\u00f3n con el VMO proporciona una estabilizaci\u00f3n din\u00e1mica adicional.<\/p>\n

La IRM permite evaluar el estado del MPFL, que seg\u00fan la literatura est\u00e1 lesionado en el 50-94% de las luxaciones rotulianas agudas. La IRM tambi\u00e9n podr\u00e1 detectar lesiones del cart\u00edlago (fracturas osteocondrales), otra indicaci\u00f3n quir\u00fargica seg\u00fan la mayor\u00eda de los autores. La rotura del MPFL sigue siendo una indicaci\u00f3n relativa para la sutura quir\u00fargica o la reconstrucci\u00f3n (m\u00e1s tendencia hoy en d\u00eda).<\/p>\n

Segunda hora de consulta<\/h2>\n

El segundo encuentro con el paciente debe tener unos objetivos muy claros:<\/p>\n

    \n
  • Discusi\u00f3n de los resultados de la resonancia magn\u00e9tica<\/li>\n
  • Reevaluaci\u00f3n cl\u00ednica, especialmente b\u00fasqueda de factores favorecedores<\/li>\n
  • Determinaci\u00f3n de la estrategia terap\u00e9utica posterior<\/li>\n<\/ul>\n

    Evaluada por radi\u00f3logos experimentados, la IRM debe mostrar claramente la presencia de lesiones osteocondrales (“fractura en escamas”), cuerpos articulares libres, da\u00f1os en el cart\u00edlago y el estado del sistema de fijaci\u00f3n medial (retin\u00e1culo medial, MPFL) no detectados en la radiograf\u00eda. Tambi\u00e9n debe facilitarse informaci\u00f3n sobre la arquitectura de la tr\u00f3clea (displasia troclear) y de toda la articulaci\u00f3n femororrotuliana (r\u00f3tula alta), que, adem\u00e1s de la radiograf\u00eda, proporciona informaci\u00f3n importante sobre los factores de riesgo.<\/p>\n

    El examen cl\u00ednico renovado tambi\u00e9n deber\u00eda poder realizarse ahora en posici\u00f3n de pie, comparando los lados. Adem\u00e1s de comprobar los hallazgos primarios (derrame, flexi\u00f3n-extensi\u00f3n, estabilidad, etc.), se comprueban factores predisponentes como la posici\u00f3n del eje de la pierna (genua valga), anomal\u00edas de torsi\u00f3n (anteversi\u00f3n femoral aumentada, torsi\u00f3n tibial externa), malposici\u00f3n de la tuberosidad tibial, elevaci\u00f3n del \u00e1ngulo Q por encima de 15\u00b0, debilidades musculares (VMO), inestabilidad rotuliana y laxitud general de los ligamentos.<\/p>\n

    Si se recomienda la derivaci\u00f3n a especialistas en presencia de da\u00f1os estructurales (exclusivamente desgarros del MPFL) y factores claramente predisponentes, el tratamiento establecido en el primer encuentro puede continuarse en caso de nueva luxaci\u00f3n.<\/p>\n

    Puede ocurrir que una segunda punci\u00f3n articular sea \u00fatil. Si es necesario, la rodillera puede sustituirse por un vendaje especial “estabilizador de la r\u00f3tula” y el paciente puede pasar cuidadosa y progresivamente a soportar todo el peso sin muletas.<\/p>\n

    Desacuerdo sobre la terapia<\/h2>\n

    En la luxaci\u00f3n rotuliana traum\u00e1tica aguda -que no debe confundirse con la luxaci\u00f3n habitual- existe un consenso sobre el diagn\u00f3stico. Esto no se aplica a la terapia. La raz\u00f3n es el riesgo de recidiva, que se estima en hasta un 50% sin cirug\u00eda seg\u00fan diversos estudios. No obstante, parece generalmente aceptado iniciar la terapia conservadora al primer evento sin da\u00f1o \u00f3seo o cartilaginoso (como se ha descrito anteriormente). La duraci\u00f3n de este tratamiento controlado debe ser de unas seis semanas. En individuos j\u00f3venes y activos con una arquitectura esquel\u00e9tica de la articulaci\u00f3n femororrotuliana razonablemente normal, produce resultados satisfactorios. Por el contrario, con variaciones significativas de la forma, el riesgo de recidiva aumenta considerablemente.<\/p>\n

    MPFL<\/h2>\n

    Como ya se ha mencionado, el MPFL es actualmente un importante foco de investigaci\u00f3n. La localizaci\u00f3n exacta de la lesi\u00f3n en este estabilizador -rotuliano, medio, femoral- tambi\u00e9n parece desempe\u00f1ar un papel. La zona con mayores probabilidades de cicatrizaci\u00f3n (lo que equivale a una mejor estabilizaci\u00f3n) es donde se solapan la MFPL y la VMO, y la zona con peores probabilidades es en la inserci\u00f3n femoral.<\/p>\n

    Cuando se trata de cirug\u00eda, la tendencia actual es la reconstrucci\u00f3n en lugar de la sutura del ligamento lesionado. Sin embargo, esta intervenci\u00f3n a\u00fan no forma parte de la rutina ortop\u00e9dica y, por lo tanto, s\u00f3lo la llevan a cabo especialistas en el problema.<\/p>\n

    Conclusi\u00f3n<\/h2>\n

    Los m\u00e9dicos generalistas o pediatras se enfrentan repetidamente en sus horas de consulta con personas (en su mayor\u00eda) j\u00f3venes que buscan consejo debido a una inflamaci\u00f3n de rodilla por primera vez (tras un accidente deportivo normalmente no muy espectacular). La luxaci\u00f3n rotuliana tambi\u00e9n debe considerarse entre las posibles causas de dicho trastorno. Junto con la rotura del ligamento cruzado anterior y la rotura aguda de menisco, es la causa m\u00e1s com\u00fan de derrame articular. La dificultad para realizar el diagn\u00f3stico cl\u00ednico reside en el hecho de que, tras una luxaci\u00f3n aguda, la reducci\u00f3n se produce muy a menudo de forma espont\u00e1nea.<\/p>\n

    La situaci\u00f3n es diferente si el colega act\u00faa como supervisor de eventos deportivos (una actividad absolutamente gratificante) o trabaja ocasionalmente en una sala de urgencias (tambi\u00e9n una actividad bastante interesante). En este contexto, aumentar\u00eda la probabilidad de obtener un cuadro cl\u00ednico completo e incluso radiogr\u00e1fico del problema. Seg\u00fan la bibliograf\u00eda, la incidencia es de 6 por 100.000 en el conjunto de la poblaci\u00f3n, de 29 por 100.000 en j\u00f3venes de 10 a 17 a\u00f1os y de hasta 104 por 100.000 en mujeres j\u00f3venes activas. As\u00ed que el sufrimiento no es tan raro.<\/p>\n

    Aunque el diagn\u00f3stico de la luxaci\u00f3n rotuliana aguda est\u00e1 relativamente sistematizado, su tratamiento sigue siendo controvertido. \u00bfConservador o cirug\u00eda inmediata? Las opiniones est\u00e1n divididas al respecto. No obstante, existen buenas directrices para ambas v\u00edas, y despu\u00e9s de que una estrategia conservadora no haya conducido al \u00e9xito, a\u00fan es posible recurrir a la soluci\u00f3n quir\u00fargica en caso de un problema de recidiva.<\/p>\n

    Por \u00faltimo, cabe se\u00f1alar que el tratamiento de la luxaci\u00f3n rotuliana habitual debe realizarse seg\u00fan otros criterios.<\/p>\n

     <\/p>\n

    PR\u00c1CTICA GP 2017; 12(6): 4-6<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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