{"id":339682,"date":"2017-06-24T02:00:00","date_gmt":"2017-06-24T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/inflamacion-del-subcutis\/"},"modified":"2017-06-24T02:00:00","modified_gmt":"2017-06-24T00:00:00","slug":"inflamacion-del-subcutis","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/inflamacion-del-subcutis\/","title":{"rendered":"Inflamaci\u00f3n del subcutis"},"content":{"rendered":"

La inflamaci\u00f3n del subcutis es dif\u00edcil de evaluar. El doctor David Anliker ofrece una visi\u00f3n general de las posibilidades de diferenciaci\u00f3n y de la histopatolog\u00eda.<\/strong><\/p>\n

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Un principio en dermatolog\u00eda y dermatohistopatolog\u00eda es que s\u00f3lo se puede hacer un diagn\u00f3stico si se conocen las diferentes enfermedades posibles. Por ello, al evaluar la paniculitis, record\u00e9 desde el principio que existen 28 causas diferentes de adipositis. En realidad, sin embargo, es a\u00fan m\u00e1s complicado. Tambi\u00e9n existe el problema de que ciertas entidades cl\u00ednicas son m\u00e1s bien hist\u00f3ricamente descriptivas y nunca se han aclarado adecuadamente desde el punto de vista patogen\u00e9tico.<\/p>\n

Diferenciar la paniculitis seg\u00fan los aspectos cl\u00ednicos<\/h2>\n

\u00bfPueden distinguirse las distintas formas de adipositis mediante la observaci\u00f3n o la palpaci\u00f3n?<\/p>\n

En algunos casos, s\u00ed. En primer lugar, cabe distinguir entre nodos solitarios y m\u00faltiples. Las primeras ser\u00edan, por ejemplo, paniculitis traum\u00e1ticas, paniculitis por cuerpo extra\u00f1o, las segundas son paniculitis m\u00e1s reactivas como el eritema nodoso o enfermedades sist\u00e9micas como la sarcoidosis, enfermedades autoinmunes o paniculitis infecciosas como el eritema indurado de Bazin. Adem\u00e1s, los focos difusos suelen indicar desencadenantes infecciosos, los claramente circunscritos focos granulomatosos como en la sarcoidosis, los fribrosos como en la morfea profunda. Un hallazgo a la palpaci\u00f3n muy duro podr\u00eda ser de nuevo indicativo de una morfea profunda o una paniculitis calcificante en el s\u00edndrome de CREST, la esclerodermia o como resultado de una calcifilaxis.<\/p>\n

La calcifilaxis se produce en la insuficiencia renal grave y en el hiperparatiroidismo secundario, un desarrollo grave que conduce a la ulceraci\u00f3n y a una corta supervivencia. En el mejor de los casos, esto puede verse favorecido por la di\u00e1lisis inmediata y la disoluci\u00f3n de los incrementos de cal con tioaureosulfato i.v. [1] (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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La paniculitis de n\u00f3dulos peque\u00f1os ser\u00eda t\u00edpica en la paniculitis pancre\u00e1tica (Fig. 2) <\/strong>[2]. Pero la distinci\u00f3n cl\u00ednica no es del todo satisfactoria. Algunas enfermedades, por ejemplo, pueden presentarse con n\u00f3dulos solitarios y m\u00faltiples, como el lupus eritematoso profundo, la sarcoidosis y la paniculitis fr\u00eda, por lo que debe recurrirse al examen de los tejidos mediante biopsia profunda en casi todos los casos.<\/p>\n

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Diferenciaci\u00f3n seg\u00fan los aspectos histopatol\u00f3gicos<\/h2>\n

La diferenciaci\u00f3n o clasificaci\u00f3n histopatol\u00f3gica de la paniculitis depende de la distribuci\u00f3n de la inflamaci\u00f3n en el tejido adiposo (Fig. 3) <\/strong>. Se distingue, por ejemplo, entre paniculitis lobular, septolobular (lupus eritematoso) y septal (eritema nodoso). En el eritema nodoso, la inflamaci\u00f3n no s\u00f3lo se encuentra a nivel subcut\u00e1neo, sino tambi\u00e9n en la dermis profunda a media, como en algunos otros diagn\u00f3sticos, por ejemplo en la calcifilaxis, que comienza en la dermis profunda y en la que tambi\u00e9n pueden encontrarse vasos calcificados en el subcutis. En realidad, se trata principalmente de una enfermedad metab\u00f3lica con la t\u00edpica mediasclerosis.<\/p>\n

La segunda distinci\u00f3n es la presencia de vasculitis. As\u00ed, se encuentran elementos vascul\u00edticos de los vasos m\u00e1s grandes en la poliarteritis nodosa, en la enfermedad de Crohn y una vasculitis de los vasos peque\u00f1os en el eritema nodoso leproso.<\/p>\n

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La tercera diferenciaci\u00f3n seg\u00fan los aspectos histopatol\u00f3gicos se produce sobre la base de las diferentes c\u00e9lulas inflamatorias (Fig. 4),<\/strong> As\u00ed, el predominio linfoc\u00edtico de la inflamaci\u00f3n es t\u00edpico del lupus eritematoso (aqu\u00ed adem\u00e1s con c\u00e9lulas plasm\u00e1ticas), el histioc\u00edtico para el eritema nodoso y la necrobiosis lipo\u00eddica, mientras que la inflamaci\u00f3n rica en neutr\u00f3filos es indicativa de algunas otras como la mayor\u00eda de las paniculitis infecciosas y la adipositis pancre\u00e1tica.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico del linfoma tambi\u00e9n es un reto en el subcutis; por ejemplo, el linfoma panicul\u00edtico de c\u00e9lulas T muestra un infiltrado linfoc\u00edtico con c\u00e9lulas de linfoma alineadas como piedras alrededor de los l\u00f3bulos de grasa y el linfoma intravascular de c\u00e9lulas T, que a veces s\u00f3lo puede evaluarse de forma concluyente mediante biopsias seriadas [3].<\/p>\n

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Eritema nodoso frente a eritema nodoso<\/h2>\n

El eritema nodoso es una inflamaci\u00f3n reactiva habitualmente autolimitada que se produce de forma sim\u00e9trica y m\u00faltiple en la cara dorsal de la parte inferior de las piernas y es muy doloroso a la presi\u00f3n, al principio eritematoso sensible y posteriormente se vuelve cada vez m\u00e1s intensificado en color y l\u00edvido p\u00farpura. Las causas del eritema nodoso y las enfermedades concomitantes son: Sarcoidosis, enteritis con shigella, yersinia y salmonella, infecciones por micoplasma, infecciones estreptoc\u00f3cicas y sospecha de otras infecciones, embarazo y, como representantes de las dermatosis neutrof\u00edlicas, tambi\u00e9n enfermedades intestinales cr\u00f3nicas como la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn.<\/p>\n

El eritema nodular tambi\u00e9n se encuentra en las extremidades superiores, apenas puede distinguirse histopatol\u00f3gicamente, pero suele durar m\u00e1s que el eritema nodoso autolimitado, que est\u00e1 presente durante unas siete semanas. Es m\u00e1s probable que la causa sean los medicamentos, especialmente los anticonceptivos. Tambi\u00e9n son posibles cursos y cl\u00ednicas at\u00edpicas en las enfermedades intestinales cr\u00f3nicas. Adem\u00e1s, se produce un eritema nodular reactivo en el tratamiento de la tuberculosis y la lepra, el eritema nodoso leproso. En general, se plantea la cuesti\u00f3n de si las formas supuestamente desencadenadas por los antibi\u00f3ticos no son en realidad una reacci\u00f3n a la liberaci\u00f3n de ant\u00edgenos por parte de las bacterias. Desde el punto de vista terap\u00e9utico, no existen pruebas del uso de esteroides en el eritema nodoso; la prueba m\u00e1s clara es la eficacia del yodato pot\u00e1sico, una sal capaz de contrarrestar el proceso inflamatorio. Por supuesto, hay que tratar los desencadenantes infecciosos e inflamatorios y omitir los medicinales.<\/p>\n

Paniculitis en enfermedades internas<\/h2>\n

La pancreatitis, la enfermedad de Lyme, la sarcoidosis, la insuficiencia renal o la deficiencia de alfa-antitripsina-1 pueden causar paniculitis, que debe buscarse espec\u00edficamente bien por sospecha cl\u00ednica (peque\u00f1os n\u00f3dulos en la pancreatitis, calcificaci\u00f3n en la insuficiencia renal) o tras la ausencia de un diagn\u00f3stico claro por parte de la histopatolog\u00eda.<\/p>\n

Paniculitis en enfermedades autoinmunes<\/h2>\n

El lupus eritematoso (Fig. 5)<\/strong> [4], la esclerodermia y la dermatomiositis pueden provocar paniculitis aislada (en forma de calcinosis cutis en la esclerodermia, por ejemplo), que puede presentarse con o sin otros s\u00edntomas cut\u00e1neos. Son importantes la inspecci\u00f3n de todo el cuerpo, las preguntas cl\u00ednicas (sensibilidad a la luz, dolor muscular, dificultad para tragar, salivaci\u00f3n, etc.) y, si es necesario, las pruebas serol\u00f3gicas para detectar autoanticuerpos. Una caracter\u00edstica especial es el s\u00edndrome de Shulman, que en realidad se encuentra incluso m\u00e1s profundo que el subcutis y se caracteriza por hinchazones profundas dolorosas y s\u00f3lo un poco de eritema; se trata de una fascitis eosinof\u00edlica que pertenece a la esclerodermia e hist\u00f3ricamente tambi\u00e9n fue desencadenada por el L-tript\u00f3fano en el pasado.<\/p>\n

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El eritema indurado de Bazin<\/h2>\n

El eritema indurado de Bazin es en realidad la contrapartida del eritema nodoso, ya que se localiza estrictamente en la pantorrilla o las pantorrillas (Fig. 6), <\/strong>pero tambi\u00e9n aparece doloroso con focos granulomatosos que adem\u00e1s son m\u00e1s profundos y tienden a ulcerarse. Esto plantea algunas preguntas. Por un lado, el eritema bazuco se considera una asociaci\u00f3n con la tuberculosis (TB), que debe buscarse en todos los casos. Pero incluso despu\u00e9s del tratamiento de la tuberculosis. la enfermedad a menudo persiste de forma independiente e incluso se presenta sin tuberculosis asociada. en.<\/p>\n

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Otras enfermedades subcut\u00e1neas son el granuloma anular profundo, las infecciones profundas como la micosis profunda y la nocardiosis profunda, y toda una serie de pat\u00f3genos bacterianos y parasitarios, especialmente en los tr\u00f3picos y en la inmunosupresi\u00f3n.<\/p>\n

Formas de paniculitis descritas hist\u00f3ricamente<\/h2>\n

Algunas formas descritas de paniculitis son probablemente descripciones m\u00faltiples, es decir, duplicaciones de la misma enfermedad y de naturaleza m\u00e1s bien reactiva: por ejemplo, la lipogranulomatosis subcut\u00e1nea Rothman Makai, que se considera idiop\u00e1tica, y la paniculitis febril no supurativa Pfeiffer-Weber-Christian, que a menudo se presentan de forma solitaria y son posiblemente autoinflamatorias o reactivas como en la colitis ulcerosa, por ejemplo [5] (Fig. 7)<\/strong>.<\/p>\n

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Paniculitis por fr\u00edo<\/h2>\n

\u00bfSe trata de una paniculitis f\u00edsica, una paniculitis asociada a la crioblogulina o una paniculitis asociada al lupus eritematoso? \u00bfSe puede distinguir? Lo m\u00e1s probable es que esto sea posible con la ayuda de una biopsia de tejido profundo, que deber\u00eda mostrar livedovasculitis en la crioglobulinemia, inflamaci\u00f3n linfoc\u00edtica septolobular en el lupus eritematoso y necrosis en el tejido adiposo en la paniculitis por fr\u00edo f\u00edsico.<\/p>\n

No todas las paniculitis son iguales: el diagn\u00f3stico diferencial<\/h2>\n

La paniculitis es, por definici\u00f3n, una inflamaci\u00f3n del tejido adiposo e incluye todas las entidades aqu\u00ed descritas; la paniculitis, por su parte, es un trastorno de la distribuci\u00f3n de la grasa que se da sobre todo en mujeres, causado por l\u00f3bulos de grasa sobredimensionados que son menos degradables y, por tanto, conducen a la formaci\u00f3n de n\u00f3dulos. Esto est\u00e1 predispuesto gen\u00e9ticamente, pero tambi\u00e9n depende de las fluctuaciones de peso. As\u00ed, cuando se pierde peso, se tiende a empeorar y a humedecerse m\u00e1s, y los \u00fanicos actos que ayudan son las acciones f\u00edsicas como el agua, el fr\u00edo, la fricci\u00f3n mec\u00e1nica, los masajes, etc.<\/p>\n

Paniculitis traum\u00e1tica y por cuerpo extra\u00f1o<\/h2>\n

Postraum\u00e1ticamente, hay inflamaci\u00f3n y, por lo general, atrofia y abolladura del tejido adiposo, como atrofia ligamentosa localizada en la pantorrilla; pero esto tambi\u00e9n es posible tras la infiltraci\u00f3n de esteroides, lo que se denomina atrofia esteroidea, pero tambi\u00e9n tras otras inyecciones. Los cuerpos extra\u00f1os como la silicona, el hialur\u00f3n o la parafina dan lugar a una reacci\u00f3n a cuerpo extra\u00f1o con formaci\u00f3n de granuloma, dependiendo de la situaci\u00f3n de la reacci\u00f3n; este \u00faltimo al denominado parafinoma, que presenta un patr\u00f3n perforado caracter\u00edstico de “queso suizo” en la histopatolog\u00eda.<\/p>\n

La terapia no es sencilla y depende de la patolog\u00eda subyacente o de la enfermedad concomitante, o de ambas. El tratamiento t\u00f3pico es limitado porque muchas sustancias no difunden en el subcutis. Una excepci\u00f3n es la pomada de tacrolimus y el gel de tazaroteno, que penetra relativamente bien. Adem\u00e1s, pueden utilizarse compresas h\u00famedas para refrescar y el tratamiento oclusivo con pomadas favorece la migraci\u00f3n a trav\u00e9s de la epidermis y la dermis (pomada de diproprionato de clobetasol, por ejemplo). La terapia sist\u00e9mica es de gran importancia, ya sean esteroides, retinoides, antibi\u00f3ticos, antimal\u00e1ricos, inmunosupresores u otras sustancias.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/h2>\n

Existen muchas causas de adipositis; el diagn\u00f3stico es dif\u00edcil porque la diferenciaci\u00f3n cl\u00ednica no es evidente debido a la profundidad del trastorno y la histopatolog\u00eda a menudo no conduce a un cuadro caracter\u00edstico, pero debe realizarse precisamente por el riesgo de infecciones y tumores. As\u00ed, la historia cl\u00ednica y las enfermedades internas concomitantes deben contribuir al diagn\u00f3stico, hay que indagar sobre los acontecimientos traum\u00e1ticos, el uso de medicamentos, las inyecciones locales, las enfermedades cr\u00f3nicas y hay que examinar la piel para encontrar indicios de una forma profunda de una enfermedad o infecci\u00f3n habitualmente superficial.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • La inflamaci\u00f3n del subcutis es dif\u00edcil de evaluar porque se ve poco en la superficie y es poco clara a la palpaci\u00f3n.<\/li>\n
  • Adem\u00e1s de las posibilidades de diferenciaci\u00f3n de car\u00e1cter cl\u00ednico, como el tama\u00f1o de los n\u00f3dulos, las retracciones, las hemorragias, existen caracter\u00edsticas histopatol\u00f3gicas.<\/li>\n
  • La histopatolog\u00eda distingue entre paniculitis septal, septolobular y lobular, as\u00ed como la composici\u00f3n de las c\u00e9lulas inflamatorias.<\/li>\n
  • El diagn\u00f3stico diferencial incluye causas tumorales de naturaleza infecciosa, autoinmune, traum\u00e1tica, autoinflamatoria y reactiva.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Hafner J, et al: Enfermedad ur\u00e9mica de las arterias peque\u00f1as con calcificaci\u00f3n medial e hiperplasia intimal (la llamada calcifilaxis): una complicaci\u00f3n de la insuficiencia renal cr\u00f3nica y beneficio de la paratiroidectom\u00eda. J Am Acad Dermatol. 1995 Dec; 33(6): 954-962.<\/li>\n
    2. Menzies S, et al: Paniculitis pancre\u00e1tica que precede a una pancreatitis aguda y posterior detecci\u00f3n de una neoplasia mucinosa papilar intraductal: A case report. JAAD Case Rep. 2016 Jun 24; 2(3): 244-246.<\/li>\n
    3. Hundsberger T, Anliker MD, et al: Linfoma intravascular que simula un ictus cerebral: informe de dos casos. Case Rep Neurol. 2011 Sep; 3(3): 278-283.<\/li>\n
    4. B\u00f6hm I, et al.: Lupus eritematoso profundo ANCA-positivo. Terapia exitosa con dosis bajas de dapsona]. Dermat\u00f3logo. 1998 mayo; 49(5): 403-407.<\/li>\n
    5. Jaeger T, Anliker MD, et al: S\u00edndrome de Pfeiffer-Weber-Christian (paniculitis nodular no supurativa febril) asociado a colitis ulcerosa. P\u00f3ster Reuni\u00f3n anual de la SGDV 2011 Sept.<\/li>\n<\/ol>\n

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      PR\u00c1CTICA DERMATOL\u00d3GICA 2017; 27(3): 20-24<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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