{"id":339726,"date":"2017-06-14T02:00:00","date_gmt":"2017-06-14T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/como-tratar-despues-de-una-icp\/"},"modified":"2017-06-14T02:00:00","modified_gmt":"2017-06-14T00:00:00","slug":"como-tratar-despues-de-una-icp","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/como-tratar-despues-de-una-icp\/","title":{"rendered":"\u00bfC\u00f3mo tratar despu\u00e9s de una ICP?"},"content":{"rendered":"

El tipo y la duraci\u00f3n de la terapia antitromb\u00f3tica combinada var\u00edan. Los factores decisivos son el entorno cl\u00ednico (cardiopat\u00eda coronaria estable frente a SCA), la necesidad de anticoagulaci\u00f3n adicional (por ejemplo, fibrilaci\u00f3n auricular) y el riesgo de hemorragia espec\u00edfico del paciente. La prevenci\u00f3n secundaria es una parte integral de la gesti\u00f3n tras la revascularizaci\u00f3n.<\/strong><\/p>\n

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En oto\u00f1o de 2017 se cumple el 40 aniversario de la intervenci\u00f3n coronaria percut\u00e1nea (ICP), realizada con \u00e9xito por primera vez en 1977 por Andreas Gr\u00fcntzig en el Hospital Universitario de Z\u00farich [1]. Desde entonces, el m\u00e9todo ha mejorado continuamente, sobre todo gracias al uso y posterior desarrollo de los stents coronarios, con una disminuci\u00f3n gradual de los riesgos periprocedimiento [2]. Adem\u00e1s de una curaci\u00f3n \u00f3ptima en el segmento coronario tratado con cat\u00e9ter (evitando la trombosis del stent [ST] y la reestenosis instant\u00e1nea [ISR]), una prevenci\u00f3n secundaria adecuada y un posible tratamiento farmacol\u00f3gico de los s\u00edntomas pectanginales residuales son decisivos para la evoluci\u00f3n a largo plazo [3].<\/p>\n

Superioridad de los modernos stents liberadores de f\u00e1rmacos (DES)<\/h2>\n

Los excelentes resultados conseguidos por la tecnolog\u00eda actual de stents se basan en los avances en farmacoterapia y en la innovaci\u00f3n de los dispositivos, combinados con una t\u00e9cnica de implantaci\u00f3n \u00f3ptima [4]. La prevenci\u00f3n de ISR y ST es esencial. Los recientes estudios de registro y comparativos de los modernos SLF en poblaciones de pacientes representativas muestran su superioridad sobre los stents met\u00e1licos sin recubrimiento (SMD), con una tasa media de TS inferior al 1% en el primer a\u00f1o tras la implantaci\u00f3n del stent y del 0,2-0,4% anual a partir de entonces. (Fig. 1).<\/strong> Con los SLF modernos, la RIS cl\u00ednicamente manifiesta se produce en menos del 5% de los casos. Debido a la \u00f3ptima situaci\u00f3n de los datos de los modernos DES, los stents sin recubrimiento (BMS) se implantan actualmente en Suiza s\u00f3lo en casos excepcionales. Los nuevos avances, como el uso de balones recubiertos de f\u00e1rmacos o los denominados andamios absorbibles (es decir, andamios de stent que se disuelven con el tiempo) son prometedores, pero por el momento siguen estando reservados a colectivos espec\u00edficos de pacientes en vista de los todav\u00eda limitados datos disponibles.<\/p>\n

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Terapia antitromb\u00f3tica<\/h2>\n

La elecci\u00f3n o combinaci\u00f3n del tratamiento antitromb\u00f3tico depende principalmente del contexto cl\u00ednico (enfermedad coronaria estable (EAC), infarto de miocardio sin elevaci\u00f3n del segmento ST (IMSEST) o infarto de miocardio con elevaci\u00f3n del segmento ST (IMSEST)). En \u00faltima instancia, el objetivo es encontrar una combinaci\u00f3n con el menor riesgo posible de isquemia y hemorragia. La indicaci\u00f3n de gastroprotecci\u00f3n durante la terapia antitromb\u00f3tica combinada es generosa (edad igual o superior a 65 a\u00f1os, antecedentes de hemorragia gastrointestinal previa, combinaci\u00f3n con esteroides). Cuando utilice clopidogrel, debe evitar el omeprazol debido al potencial de interacci\u00f3n.<\/p>\n

Inhibici\u00f3n de la agregaci\u00f3n plaquetaria en la cardiopat\u00eda coron<\/strong> aria estable: Para la ICP con implantaci\u00f3n de stent en la cardiopat\u00eda coronaria estable, existen datos principalmente con la combinaci\u00f3n de aspirina y clopidogrel. La tabla 1 <\/strong>muestra las directrices actuales v\u00e1lidas en Suiza basadas en las directrices europeas [5]. Debido a la aparici\u00f3n relativamente frecuente de TS muy tard\u00edas, hasta hace unos a\u00f1os se recomendaba una duraci\u00f3n de la terapia antiplaquetaria dual (TAPD) de doce meses para los DES de primera generaci\u00f3n. Sin embargo, la endotelizaci\u00f3n vascular en los DES modernos ya se ha completado unos meses despu\u00e9s de la implantaci\u00f3n del stent, por lo que seis meses de DAPT suelen ser absolutamente suficientes. Cualquier ajuste de esta duraci\u00f3n del DAPT lo determina el cardi\u00f3logo intervencionista en el momento de la implantaci\u00f3n del stent: una ampliaci\u00f3n a doce meses para las lesiones complejas, una reducci\u00f3n de uno a seis meses para el riesgo de hemorragia muy elevado.<\/p>\n

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Inhibici\u00f3n de la agregaci\u00f3n plaquetaria tras un s\u00edndrome coronario agudo (SCA): <\/strong>El riesgo de isquemia se mantiene elevado durante varios a\u00f1os (Tab.2). <\/strong>Los grandes estudios comparativos entre prasugrel y clopidogrel [6], por un lado, y entre ticagrelor y clopidogrel [7], por otro, realizados en pacientes con SCA en los primeros doce meses tras el SCA, han demostrado una reducci\u00f3n significativa del infarto de miocardio y la muerte cardiovascular con prasugrel y ticagrelor en comparaci\u00f3n con clopidogrel. Debido a la falta de estudios comparativos directos entre el ticagrelor y el prasugrel, no puede hacerse una afirmaci\u00f3n clara sobre la diferente eficacia de ambas sustancias. El estudio PLATO, realizado como un “estudio allcomers” con ticagrelor, permite una transferencia a todos los colectivos de pacientes con SCA; el estudio TRITON, realizado con prasugrel, es un estudio de ICP pura y, por tanto, no permite una transferencia a un colectivo de SCA tratado de forma conservadora. Teniendo en cuenta las contraindicaciones (hemorragia aguda, hemorragia intracraneal st. n., insuficiencia hep\u00e1tica de moderada a grave) y los efectos secundarios (disnea), el ticagrelor se ofrece como el f\u00e1rmaco de primera elecci\u00f3n para todos los pacientes con SCA.<\/p>\n

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Otra pregunta es: “SCA: \u00bfDAPT durante m\u00e1s de doce meses?” El riesgo cardiovascular se mantiene por encima de la media en los a\u00f1os posteriores al SCA, debido principalmente a una progresi\u00f3n general de la ateromatosis coronaria con roturas de placas o nuevas estenosis relevantes en otras partes del sistema coronario [8].<\/p>\n

Aproximadamente la mitad de las recurrencias cardiovasculares se producen debido a una nueva lesi\u00f3n. No del todo inesperado, el estudio PEGASUS, realizado con ticagrelor (2\u00d7 60 mg frente a 2\u00d7 90 mg frente a placebo), mostr\u00f3 una reducci\u00f3n significativa de los acontecimientos cardiovasculares (reducci\u00f3n del riesgo absoluto de casi un 2%, n\u00famero necesario a tratar 70) con ticagrelor – al precio de m\u00e1s hemorragias no mortales, principalmente gastrointestinales.<\/p>\n

\u00bfQu\u00e9 pensar de las nuevas puntuaciones para la estratificaci\u00f3n del riesgo de hemorragia (www.precisedapt.com)? Las puntuaciones cl\u00ednicas basadas en Internet o en aplicaciones, f\u00e1ciles de usar, permiten identificar a los pacientes de alto riesgo con la correspondiente reducci\u00f3n de la duraci\u00f3n del TAPD en caso de riesgo hemorr\u00e1gico alto y con una duraci\u00f3n normal (o mayor) del TAPD en caso de riesgo hemorr\u00e1gico “no alto” a nivel individual utilizando la historia cl\u00ednica y los par\u00e1metros cl\u00ednicos [9]. Sin embargo, a\u00fan est\u00e1 pendiente su validaci\u00f3n para el uso cl\u00ednico cotidiano.<\/p>\n

Fibrilaci\u00f3n auricular e ICP (Fig. 2)<\/strong>: La fibrilaci\u00f3n auricular es una comorbilidad com\u00fan en los pacientes con cardiopat\u00eda coronaria, especialmente en los ancianos [10]. En consecuencia, se plantea la cuesti\u00f3n de combinar la agregaci\u00f3n plaquetaria y la anticoagulaci\u00f3n plasm\u00e1tica durante y especialmente despu\u00e9s de la ICP. Las ventajas de los NOAK con menos hemorragias (especialmente intracraneales) en comparaci\u00f3n con los AVK mostradas en los grandes ensayos sobre fibrilaci\u00f3n auricular pueden trasladarse al colectivo de pacientes con cardiopat\u00eda coronaria y fibrilaci\u00f3n auricular sobre la base de suban\u00e1lisis. Sin embargo, aqu\u00ed tambi\u00e9n hay un acto de equilibrio entre la prevenci\u00f3n del ST\/ictus por un lado y la hemorragia por otro. Con las directrices establecidas desde hace varios a\u00f1os, es importante determinar el tipo y la duraci\u00f3n de la terapia combinada en funci\u00f3n del riesgo de hemorragia y tromboembolia estimado con las puntuaciones, as\u00ed como de la situaci\u00f3n individual de la cardiopat\u00eda coronaria, implicando en la decisi\u00f3n a los equipos de seguimiento del tratamiento.<\/p>\n

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El reciente estudio Pioneer ACS confirm\u00f3 que la terapia dual con rivaroxab\u00e1n 15 mg y clopidogrel 75 mg o la combinaci\u00f3n con dosis muy bajas de rivaroxab\u00e1n (2\u00d7 2,5 mg\/d m\u00e1s aspirina 100 mg\/d m\u00e1s clopidogrel 75 mg\/d) en comparaci\u00f3n con la terapia triple convencional se asocia a un menor riesgo de hemorragia con una tasa probablemente baja de trombosis del stent e ictus [11].<\/p>\n

En resumen, en la poblaci\u00f3n de fibrilaci\u00f3n auricular con ICP, el tratamiento antitromb\u00f3tico debe individualizarse en funci\u00f3n del riesgo individual de hemorragia y trombosis del stent. No se permite la combinaci\u00f3n de ticagrelor o prasugrel con (N)OAK. Si es necesaria una terapia triple, debe utilizarse clopidogrel en lugar de ticagrelor o prasugrel.<\/p>\n

Terapia antiisqu\u00e9mica<\/h2>\n

En caso de revascularizaci\u00f3n incompleta o reaparici\u00f3n de la angina de pecho, debe continuarse o restablecerse el tratamiento farmacol\u00f3gico antiisqu\u00e9mico. Los principios de la terapia individualizada en principio y la cuesti\u00f3n de la evaluaci\u00f3n invasiva (renovada) se basan, por un lado, en la eficacia de la medida para reducir los s\u00edntomas y, por otro, en el beneficio pron\u00f3stico potencial [12]. Los f\u00e1rmacos antianginosos que no mejoran el pron\u00f3stico, como los nitratos, deben suspenderse siempre que el paciente est\u00e9 libre de s\u00edntomas.<\/p>\n

Prevenci\u00f3n secundaria<\/h2>\n

Importancia de la rehabilitaci\u00f3n: Una prevenci\u00f3n secundaria \u00f3ptima es de vital importancia para un \u00e9xito sostenible de la ICP. Como es bien sabido, la ICP inicial s\u00f3lo resuelve el problema mec\u00e1nico agudo, no cura la enfermedad (cardiopat\u00eda coronaria). En consecuencia, el control de los factores de riesgo cardiovascular es importante para el \u00e9xito del tratamiento. Los valores objetivo para la tensi\u00f3n arterial, la dislipidemia y la glucemia se muestran en la tabla 3<\/strong>. Tras una intervenci\u00f3n con cat\u00e9ter, se puede volver a marcar el rumbo para un cambio de estilo de vida sostenible.<\/p>\n

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Los cambios en el estilo de vida como dejar de fumar, m\u00e1s actividad f\u00edsica, control del peso, nutrici\u00f3n, gesti\u00f3n del estr\u00e9s y otros son a\u00fan m\u00e1s dif\u00edciles de aplicar en comparaci\u00f3n con las medidas farmacol\u00f3gicas. La rehabilitaci\u00f3n ambulatoria u hospitalaria inmediatamente despu\u00e9s de la cirug\u00eda de revascularizaci\u00f3n proporciona instrucci\u00f3n y apoyo para la aplicaci\u00f3n de cambios en el estilo de vida y la reintegraci\u00f3n del paciente en su entorno anterior. Seg\u00fan un metaan\u00e1lisis reciente, la rehabilitaci\u00f3n conlleva alrededor de un 20% menos de hospitalizaciones cardiovasculares futuras. Incluso la mortalidad cardiovascular puede verse influida favorablemente, concretamente reducida en aproximadamente una cuarta parte [13]. La rehabilitaci\u00f3n cardiaca es rentable y es una de las prestaciones obligatorias del seguro de enfermedad obligatorio.<\/p>\n

Seguimiento recomendado<\/h2>\n

Existen recomendaciones relativas al seguimiento, pero no est\u00e1n muy basadas en pruebas debido a la falta de estudios m\u00e1s amplios. Gracias a la mejora de las prestaciones de los SLF modernos, la RIS es relativamente rara hoy en d\u00eda (<5% de los casos) y la reisquemia es sobre todo un signo de progresi\u00f3n de la CC. El seguimiento se centra no s\u00f3lo en la recurrencia de la isquemia coronaria, sino tambi\u00e9n en la optimizaci\u00f3n individual del perfil de riesgo cardiovascular y el ajuste de la terapia antitromb\u00f3tica. Los aspectos adicionales m\u00e1s importantes se resumen en la tabla 4<\/strong>.<\/p>\n

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Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • Con los modernos stents liberadores de f\u00e1rmacos, la tasa media prevista de trombosis del stent es ahora inferior al 1% y la tasa de reestenosis del stent es inferior al 5%.<\/li>\n
  • El tipo y la duraci\u00f3n del tratamiento antitromb\u00f3tico combinado var\u00edan relativamente y dependen sobre todo del contexto cl\u00ednico (cardiopat\u00eda coronaria estable frente a SCA), la necesidad de anticoagulaci\u00f3n adicional (por ejemplo, fibrilaci\u00f3n auricular) y el riesgo de hemorragia espec\u00edfico del paciente.<\/li>\n
  • Prevenci\u00f3n secundaria sostenida con la inclusi\u00f3n de un cardiaco<\/li>\n
  • La rehabilitaci\u00f3n es una parte integral del tratamiento tras la revascularizaci\u00f3n, ya que mejora el pron\u00f3stico a largo plazo y reduce la recurrencia de los s\u00edntomas isqu\u00e9micos.<\/li>\n
  • Seg\u00fan la opini\u00f3n de los expertos, la monitorizaci\u00f3n m\u00e9dica continua de los pacientes con cardiopat\u00eda coronaria tras la ICP es importante para apoyar la aplicaci\u00f3n de una prevenci\u00f3n secundaria \u00f3ptima y la detecci\u00f3n precoz de reestenosis instensivas relevantes o la progresi\u00f3n de la cardiopat\u00eda coronaria.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Gruentzig A: Dilataci\u00f3n transluminal de la estenosis coronario-arterial. Lancet 1978; 1(8058): 263.<\/li>\n
    2. Stefanini GG, Holmes DR Jr: Stents coronario-arteriales liberadores de f\u00e1rmacos. N Engl J Med 2013; 368(3): 254-265.<\/li>\n
    3. Piepoli MF, et al: Directrices europeas de 2016 sobre prevenci\u00f3n de enfermedades cardiovasculares en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica. Eur Heart J 2016; 37: 2315-2381.<\/li>\n
    4. Byrne RA, Johner, Kastrati A: Trombosis del stent y reestenosis: \u00bfqu\u00e9 hemos aprendido y hacia d\u00f3nde vamos? La conferencia Andreas Gruentzig ESC 2014. Eur Heart J 2015; 36: 2608-2620.<\/li>\n
    5. Autores\/miembros del grupo de trabajo: 2014 ESC\/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. El Grupo de Trabajo sobre Revascularizaci\u00f3n Mioc\u00e1rdica de la Sociedad Europea de Cardiolog\u00eda (ESC) y la Asociaci\u00f3n Europea de Cirug\u00eda Cardio-Tor\u00e1cica (EACTS). Eur Heart J 2014; 35: 2541-2619.<\/li>\n
    6. Wiviott SD, et al: Triton-TIMI 38 Investigators: Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. New Engl J Med 2007; 357: 2001-2015.<\/li>\n
    7. Wallentin L, et al.: Investigadores de PLATO. Ticagrelor frente a clopidogrel en pacientes con s\u00edndromes coronarios agudos. N Engl J Med 2009; 361: 1045-1057.<\/li>\n
    8. Bhatt DL, et al: Investigadores del Registro REACH. Determinantes comparativos de las tasas de eventos cardiovasculares a 4 a\u00f1os en pacientes ambulatorios estables con riesgo de aterotrombosis o con aterotrombosis. JAMA 2010; 304(12): 1350-1357.<\/li>\n
    9. Costa F, et al: Derivaci\u00f3n y validaci\u00f3n de la puntuaci\u00f3n de predicci\u00f3n de complicaciones hemorr\u00e1gicas en pacientes sometidos a implantaci\u00f3n de stent y posterior tratamiento antiplaquetario dual (PRECISE-DAPT): un an\u00e1lisis agrupado de conjuntos de datos de pacientes individuales procedentes de ensayos cl\u00ednicos. Lancet 2017; 389: 1025-1034.<\/li>\n
    10. Van Diepen S, et al: Mortalidad y reingreso de pacientes con insuficiencia cardiaca, fibrilaci\u00f3n auricular o enfermedad arterial coronaria sometidos a cirug\u00eda no cardiaca: un an\u00e1lisis de 38.047 pacientes. Circulation 2011; 124(3): 289-296.<\/li>\n
    11. Gibson CM, et al: Prevenci\u00f3n de hemorragias en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular sometidos a ICP. New Engl J Med 2016; 375(25): 2423-2434.<\/li>\n
    12. Rickli H, et al: Angina de pecho estable: tratamiento farmacol\u00f3gico frente a stent. El m\u00e9dico informado 2017; 2.<\/li>\n
    13. Tada T, et al: Riesgo de trombosis del stent entre los stents met\u00e1licos sin recubrimiento, los stents liberadores de f\u00e1rmacos de primera generaci\u00f3n y los stents liberadores de f\u00e1rmacos de segunda generaci\u00f3n: resultados de un registro de 18.334 pacientes. JACC Cardiovasc Interv 2013; 6: 1267-1274.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      CARDIOVASC 2017; 16(3): 15-19<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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