{"id":339771,"date":"2017-05-30T02:00:00","date_gmt":"2017-05-30T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/ganancia-o-desorientacion\/"},"modified":"2017-05-30T02:00:00","modified_gmt":"2017-05-30T00:00:00","slug":"ganancia-o-desorientacion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/ganancia-o-desorientacion\/","title":{"rendered":"\u00bfGanancia o desorientaci\u00f3n?"},"content":{"rendered":"

Los nuevos enfoques terap\u00e9uticos funcionan con realidad virtual, hipertermia, buprenorfina y psilocibina, entre otros. Existen nuevos hallazgos sobre la fototerapia, el tratamiento con ketamina y la sustituci\u00f3n con \u00e1cido f\u00f3lico. Ganancia o desorientaci\u00f3n: \u00e9sa es la cuesti\u00f3n.<\/strong><\/p>\n

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La depresi\u00f3n es una de las enfermedades m\u00e1s gravosas de todas, con una tendencia creciente en cuanto a los a\u00f1os de vida que hay que vivir con la enfermedad o que se pierden debido a ella [1]. Por otro lado, a pesar de los miles de millones de d\u00f3lares invertidos, ning\u00fan principio terap\u00e9utico fundamentalmente nuevo ha podido establecerse a gran escala cl\u00ednica desde hace m\u00e1s de medio siglo, y todav\u00eda tenemos que hacer frente a una resistencia sustancial a la terapia. Adem\u00e1s, existe una gran heterogeneidad de enfoques neurobiol\u00f3gicos y psicol\u00f3gicos sobre la etiolog\u00eda de la depresi\u00f3n y el hecho de que simplemente no existe un modelo fisiopatol\u00f3gico integrador de la depresi\u00f3n. Esto tambi\u00e9n se refleja en el diagn\u00f3stico, que desde hace m\u00e1s de un siglo se basa en criterios psicopatol\u00f3gicos, pero que a pesar de la clara concepci\u00f3n de una parte biol\u00f3gica en la g\u00e9nesis, no conoce ning\u00fan criterio de diagn\u00f3stico biol\u00f3gico, salvo la exclusi\u00f3n de una enfermedad f\u00edsica subyacente o concomitante.<\/p>\n

Hoy en d\u00eda, seguimos prefiriendo tratar la depresi\u00f3n con medicaci\u00f3n monoamin\u00e9rgica, psicoterapia y, como principio m\u00e1s eficaz [2], terapia electroconvulsiva. Tambi\u00e9n tenemos en cuenta los factores sociales. Ciertamente, estos m\u00e9todos se han perfeccionado, son m\u00e1s espec\u00edficos y tienen menos efectos secundarios. Se han investigado enfoques cualitativos, fundamentalmente nuevos, pero todav\u00eda no se ha impuesto ning\u00fan m\u00e9todo. Entre ellos se incluyen, por ejemplo, procedimientos de estimulaci\u00f3n como la magn\u00e9tica transcraneal o la estimulaci\u00f3n por corriente continua, as\u00ed como la estimulaci\u00f3n del nervio vago y la estimulaci\u00f3n cerebral profunda. Tambi\u00e9n ha habido y hay enfoques a nivel farmacol\u00f3gico, por ejemplo, para actuar sobre el eje del estr\u00e9s (antagonistas de los receptores CRH, mifepristona), a nivel inmunol\u00f3gico (celecoxib), sobre la neurotransmisi\u00f3n glutamat\u00e9rgica (ketamina) o sobre el equilibrio hormonal como con la oxitocina. Sin embargo, dependiendo del grado de eficacia y del perfil de efectos secundarios, estos enfoques se han abandonado desde entonces o, en el mejor de los casos, desempe\u00f1an un papel marginal en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria como terapias complementarias para la depresi\u00f3n resistente al tratamiento.<\/p>\n

Pero la b\u00fasqueda contin\u00faa. As\u00ed, en el transcurso del \u00faltimo a\u00f1o se han publicado algunos interesantes enfoques antidepresivos m\u00e1s novedosos o nuevos hallazgos sobre enfoques ya conocidos pero no ampliamente establecidos. Pueden clasificarse en procedimientos som\u00e1ticos o t\u00e9cnicos y procedimientos medicinales. Tambi\u00e9n hay nuevos hallazgos sobre procedimientos psicoterap\u00e9uticos, pero no son el centro de atenci\u00f3n aqu\u00ed.<\/p>\n

Enfoques de tratamiento som\u00e1ticos o asistidos t\u00e9cnicamente<\/h2>\n

Todo el que se sienta al primer sol de la primavera o ha utilizado una bolsa de agua caliente conoce el efecto calmante del calor. Ahora los investigadores han estudiado el efecto antidepresivo de una \u00fanica hipertermia de cuerpo entero en 30 pacientes deprimidos en un ensayo aleatorio [3]. En el grupo verum, la temperatura corporal central se elev\u00f3 sucesivamente a 38,5\u00b0C durante 80-140 minutos con la ayuda de un aparato especial y despu\u00e9s se volvi\u00f3 a enfriar lentamente durante 60 minutos. Un grupo de control tambi\u00e9n recibi\u00f3 aplicaci\u00f3n de calor, pero en mucha menor medida. El grupo verum experiment\u00f3 una mejor\u00eda m\u00e1s pronunciada de los s\u00edntomas de la depresi\u00f3n a lo largo de seis semanas, seg\u00fan la escala de depresi\u00f3n de Hamilton, que el grupo de control. Como posible mecanismo neurobiol\u00f3gico de acci\u00f3n, los autores citan la activaci\u00f3n de las zonas cerebrales que transmiten bienestar, que se activan con el calor. Concluyen que la hipertermia de cuerpo entero podr\u00eda convertirse en una opci\u00f3n sencilla de tratamiento antidepresivo con pocos efectos secundarios, pero el efecto y el uso \u00f3ptimo a\u00fan deben explorarse en estudios posteriores.<\/p>\n

La fototerapia est\u00e1 establecida desde hace tiempo para la depresi\u00f3n estacional y su efecto tambi\u00e9n puede extrapolarse del sol primaveral. Ahora, sin embargo, los investigadores tambi\u00e9n han demostrado la eficacia general de la fototerapia en combinaci\u00f3n con fluoxetina para los episodios depresivos (Fig. 1)<\/strong> [4]. Los pacientes con un episodio depresivo no estacional se beneficiaron m\u00e1s del tratamiento combinado que de las monoterapias o del placebo. Curiosamente, el tratamiento con luz fue estad\u00edsticamente y, por lo dem\u00e1s, al menos descriptivamente, superior a la fluoxetina en el punto temporal despu\u00e9s de cuatro semanas. Esto implica la aplicaci\u00f3n de la fototerapia en pacientes depresivos tambi\u00e9n con independencia de la ocurrencia estacional, sobre todo porque puede aplicarse en la pr\u00e1ctica con pocos efectos secundarios y umbrales bajos.<\/p>\n

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En un impresionante enfoque que utiliza la realidad virtual, el grupo de investigaci\u00f3n dirigido por Falconer et al. investig\u00f3 los efectos de la nueva tecnolog\u00eda. [5] el efecto de la autocompasi\u00f3n. 15 pacientes deprimidos atendieron inicialmente a un ni\u00f1o que lloraba desde la perspectiva de un adulto en un entorno virtual. Luego se les aplicaron sus propias intervenciones, ahora ellos mismos en la perspectiva del ni\u00f1o. Esto se hizo tres veces. Tras las intervenciones, los pacientes mejoraron significativamente y obtuvieron puntuaciones m\u00e1s altas de autocompasi\u00f3n en las escalas correspondientes. Aunque el estudio se llev\u00f3 a cabo como un estudio abierto, es decir, sin intervenci\u00f3n placebo, con un n\u00famero relativamente peque\u00f1o de participantes, sigue dando motivos para esperar que se puedan utilizar intervenciones adecuadas de apoyo a los antidepresivos.
\nOtro enfoque para vincular los hallazgos neurobiol\u00f3gicos y los posibles procesos psicol\u00f3gicos que alivian la depresi\u00f3n reside en la neurorretroalimentaci\u00f3n con im\u00e1genes de resonancia magn\u00e9tica funcional. Aqu\u00ed, el entrenamiento de la regulaci\u00f3n de las emociones ya pudo demostrarse en sujetos sanos (Fig. 2)<\/strong> [6], ahora tambi\u00e9n se ha demostrado en pacientes depresivos que la retroalimentaci\u00f3n de su propia actividad cerebral ten\u00eda un efecto de apoyo en la reducci\u00f3n de las cogniciones t\u00edpicas de la depresi\u00f3n [7]. El uso terap\u00e9utico se est\u00e1 investigando m\u00e1s a fondo y, si tiene \u00e9xito, podr\u00eda significar una nueva dimensi\u00f3n de un enfoque de tratamiento neurobiol\u00f3gico-psicoterap\u00e9utico integrado. Sin embargo, a\u00fan nos encontramos al principio del camino hacia una comprensi\u00f3n de los procesos psicol\u00f3gicos-psicodin\u00e1micos m\u00e1s complejos a nivel del procesamiento de la informaci\u00f3n nerviosa central [8] y un posible uso terap\u00e9utico m\u00e1s amplio est\u00e1 a\u00fan muy por delante.<\/p>\n

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Enfoques farmacol\u00f3gicos<\/h2>\n

Se dice que Paracelso trat\u00f3 la depresi\u00f3n con opio. Ahora los opi\u00e1ceos est\u00e1n volviendo a introducirse en el tratamiento antidepresivo. En los \u00faltimos a\u00f1os, algunos grupos de investigaci\u00f3n han reexaminado la importancia de los opi\u00e1ceos en el tratamiento antidepresivo, dada la importancia del sistema opi\u00e1ceo para el procesamiento de la informaci\u00f3n emocional tambi\u00e9n en la depresi\u00f3n. Fava y sus colegas [9] demostraron que la combinaci\u00f3n de buprenorfina y samidorf\u00e1n, es decir, un agonista parcial de los receptores \u03bc-opioides y un fuerte \u03bc-antagonista, combinados en un comprimido sublingual de 2 mg, produjo una reducci\u00f3n de los s\u00edntomas depresivos en pacientes deprimidos resistentes al tratamiento cuando se administr\u00f3 durante cuatro semanas, y no hubo s\u00edntomas de abstinencia tras la interrupci\u00f3n de la medicaci\u00f3n. Sin embargo, tambi\u00e9n en este caso el resultado se refiere a un n\u00famero de muestra bastante peque\u00f1o y, curiosamente, no fue significativo cuando se administraron 8 mg en cada caso. No obstante, se pueden esperar con impaciencia estudios m\u00e1s amplios en este sentido y, desde el punto de vista fisiopatol\u00f3gico, la v\u00eda a trav\u00e9s del sistema opi\u00e1ceo parece ser un enfoque prometedor si los riesgos de dependencia pueden mantenerse bajo control de esta forma.<\/p>\n

Otra sustancia que suele ser vista con ojo cr\u00edtico es la psilocibina. Este potente alucin\u00f3geno presenta un pronunciado agonismo de la serotonina (5HT-2A), que en s\u00ed mismo se asocia a un posible efecto antidepresivo. Pero adem\u00e1s, los efectos psicod\u00e9licos tambi\u00e9n se consideran posiblemente utilizables terap\u00e9uticamente desde el punto de vista psicodin\u00e1mico, como se expresa en la terapia psicol\u00edtica, con cierta tradici\u00f3n en Suiza. En un estudio abierto [10], doce pacientes deprimidos resistentes al tratamiento recibieron psilocibina dos veces por semana. Los investigadores observaron un impresionante efecto antidepresivo, que segu\u00eda presente en parte despu\u00e9s de tres meses. Aqu\u00ed surge una nueva e interesante opci\u00f3n, que puramente farmacol\u00f3gica tambi\u00e9n se sit\u00faa en el nivel monoamin\u00e9rgico, pero que en combinaci\u00f3n con posibles efectos psicodin\u00e1micos abre una nueva dimensi\u00f3n de vinculaci\u00f3n entre neurobiolog\u00eda y psicoterapia.<\/p>\n

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Tambi\u00e9n hay nuevos hallazgos sobre un enfoque antidepresivo a\u00fan experimental, la administraci\u00f3n de ketamina. La ketamina es un anest\u00e9sico de larga tradici\u00f3n en anestesia con un efecto agonista sobre los receptores NMDA, o glutamato. El glutamato es el neurotransmisor excitador m\u00e1s ampliamente distribuido en el sistema nervioso central. A primera vista, se podr\u00eda decir que estimula la neurotransmisi\u00f3n en general, pero esto es demasiado inespec\u00edfico para un efecto antidepresivo y, adem\u00e1s, farmacol\u00f3gicamente es un efecto a muy corto plazo. No obstante, el n\u00famero de estudios positivos ha ido en aumento en los \u00faltimos a\u00f1os. En 2016, Singh et al. [11] de un efecto cl\u00ednicamente significativo de la administraci\u00f3n intravenosa dos veces por semana. Ahora hay indicios de que no es el efecto agonista NMDA lo decisivo en absoluto, sino el efecto de un metabolito de la ketamina sobre los receptores AMPA [12]. Tambi\u00e9n pertenecen al grupo de los receptores de glutamato y son importantes, entre otras cosas, para la plasticidad sin\u00e1ptica. Esto abre un nuevo enfoque fisiopatol\u00f3gico antidepresivo, que sin duda se estudiar\u00e1 m\u00e1s detenidamente en el futuro.<\/p>\n

La buena comida crea por s\u00ed misma una sensaci\u00f3n de bienestar. No hay que descuidar los contenidos nutricionales esenciales, que en caso de carencia pueden provocar, entre otras cosas, s\u00edntomas depresivos. Una revisi\u00f3n reciente [13] se\u00f1ala aspectos que tambi\u00e9n son significativos para la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria. Los autores afirman que la administraci\u00f3n aumentativa de \u00e1cido f\u00f3lico, \u00e1cidos grasos omega-3, S-adenosilmetionina y vitamina D puede producir efectos antidepresivos. Curiosamente, a pesar de los niveles normales de \u00e1cido f\u00f3lico en suero, se descubri\u00f3 que dos tercios de los pacientes depresivos estudiados ten\u00edan niveles reducidos de \u00e1cido f\u00f3lico en el LCR, cuya correcci\u00f3n tambi\u00e9n hab\u00eda dado lugar a una mejora de la depresividad [14]. Esta \u00e1rea de posibles enfoques antidepresivos puede ser objeto de atenci\u00f3n en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria de forma muy poco agresiva y con pocos efectos secundarios a trav\u00e9s de la sustituci\u00f3n.<\/p>\n

Conclusiones<\/h2>\n

Esta lista, que no es en absoluto exhaustiva, muestra la diversidad de los enfoques antidepresivos y, por tanto, tambi\u00e9n una cierta falta de orientaci\u00f3n. No se habl\u00f3 en absoluto de diferentes estrategias de psicoterapia. No obstante, los nuevos descubrimientos ayudan a ofrecer servicios a\u00fan m\u00e1s diferenciados y ampliamente diversificados en la vida cotidiana.<\/p>\n

En conjunto, sin embargo, se expresa aqu\u00ed la complejidad del fen\u00f3meno de la depresi\u00f3n y, al mismo tiempo, las limitaciones de nuestros conocimientos actuales. Tambi\u00e9n estamos en los inicios a nivel de marcadores neurobiol\u00f3gicos para el diagn\u00f3stico y predictores de respuesta terap\u00e9utica para una selecci\u00f3n individual de medidas antidepresivas. Adem\u00e1s, hay que tener en cuenta que aunque los tratamientos antidepresivos disponibles en la actualidad son eficaces, s\u00f3lo llegan a una peque\u00f1a proporci\u00f3n, alrededor de una quinta parte de los enfermos [15]. Esto sigue teniendo su propio potencial, a saber, reunir los procedimientos antidepresivos existentes y a los afectados.
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Literatura:<\/p>\n

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  1. AVAD GBD, Colaboradores: A\u00f1os de vida ajustados en funci\u00f3n de la discapacidad (AVAD) mundiales, regionales y nacionales para 306 enfermedades y lesiones y esperanza de vida sana (EVAS) para 188 pa\u00edses, 1990-2013: cuantificaci\u00f3n de la transici\u00f3n epidemiol\u00f3gica. Lancet 2015; 386: 2145-2191.<\/li>\n
  2. Grupo UER: Eficacia y seguridad de la terapia electroconvulsiva en los trastornos depresivos: revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis. Lancet 2003; 361: 799-808.<\/li>\n
  3. Janssen CW, et al: Hipertermia corporal total para el tratamiento del trastorno depresivo mayor: un ensayo cl\u00ednico aleatorizado. JAMA Psiquiatr\u00eda 2016; 73: 789-795.<\/li>\n
  4. Lam RW, et al: Eficacia del tratamiento con luz brillante, fluoxetina y la combinaci\u00f3n en pacientes con trastorno depresivo mayor no estacional: un ensayo cl\u00ednico aleatorizado. JAMA Psiquiatr\u00eda 2016; 73: 56-63.<\/li>\n
  5. Falconer CJ, et al: La encarnaci\u00f3n de la autocompasi\u00f3n dentro de la realidad virtual y sus efectos en pacientes con depresi\u00f3n. BJPsych Open 2016; 2: 74-80.<\/li>\n
  6. Br\u00fchl AB, et al: La neurorretroalimentaci\u00f3n en tiempo real mediante resonancia magn\u00e9tica funcional podr\u00eda mejorar la regulaci\u00f3n descendente de la actividad de la am\u00edgdala durante la estimulaci\u00f3n emocional: un estudio de prueba de concepto. Brain Topogr 2014; 27: 138-148.<\/li>\n
  7. Hamilton JP, et al: Efectos del entrenamiento en neurorretroalimentaci\u00f3n con redes de saliencia sobre los sesgos afectivos en el trastorno depresivo mayor. Psychiatry Res 2016; 249: 91-96.<\/li>\n
  8. Christoff K, et al: El vagabundeo mental como pensamiento espont\u00e1neo: un marco din\u00e1mico. Nat Rev Neurosci 2016; 17: 718-731.<\/li>\n
  9. Fava M, et al: Modulaci\u00f3n opi\u00e1cea con buprenorfina\/samidorfano como tratamiento adyuvante para la respuesta inadecuada a los antidepresivos: un ensayo aleatorizado doble ciego controlado con placebo. Am J Psychiatry. 2016; 173: 499-508.<\/li>\n
  10. Carhart-Harris RL, et al: Psilocibina con apoyo psicol\u00f3gico para la depresi\u00f3n resistente al tratamiento: un estudio abierto de viabilidad. Lancet Psychiatry 2016; 3: 619-627.<\/li>\n
  11. Singh JB, et al: Estudio doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo y de frecuencia de dosis de ketamina intravenosa en pacientes con depresi\u00f3n resistente al tratamiento. Am J Psychiatry 2016; 173: 816-826.<\/li>\n
  12. Zanos P, et al: Acciones antidepresivas independientes de la inhibici\u00f3n NMDAR de los metabolitos de la ketamina. Nature 2016; 533: 481-486.<\/li>\n
  13. Sarris J, et al. Nutrac\u00e9uticos adyuvantes para la depresi\u00f3n: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis. Am J Psychiatry. 2016; 173: 575-587.<\/li>\n
  14. Pan LA, et al: Trastornos neurometab\u00f3licos: anomal\u00edas potencialmente tratables en pacientes con depresi\u00f3n refractaria al tratamiento y comportamiento suicida. Am J Psychiatry 2017; 174: 42-50.<\/li>\n
  15. Thornicroft G, et al: Infratratamiento de personas con trastorno depresivo mayor en 21 pa\u00edses. Br J Psychiatry. 2017; 210: 119-124.<\/li>\n<\/ol>\n

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    InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2017; 15(3): 28-31<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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