{"id":339811,"date":"2017-05-28T02:00:00","date_gmt":"2017-05-28T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/paciente-adolescente-con-autolesiones-graves-y-deseo-de-muerte-persistente\/"},"modified":"2017-05-28T02:00:00","modified_gmt":"2017-05-28T00:00:00","slug":"paciente-adolescente-con-autolesiones-graves-y-deseo-de-muerte-persistente","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/paciente-adolescente-con-autolesiones-graves-y-deseo-de-muerte-persistente\/","title":{"rendered":"Paciente adolescente con autolesiones graves y deseo de muerte persistente"},"content":{"rendered":"

Informe de un caso de una paciente de 16 a\u00f1os que recibi\u00f3 cuidados intensivos durante m\u00e1s de un a\u00f1o debido a un deseo persistente de morir – se utilizaron tanto cuidados 1:1 como t\u00e9cnicas de restricci\u00f3n y fijaciones.<\/strong><\/p>\n

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La situaci\u00f3n inicial y de ingreso en psiquiatr\u00eda de adultos era la siguiente: Tras nueve meses de tratamiento hospitalario en el KJP, la paciente de 16 a\u00f1os fue trasladada a una sala de agudos del EP con el fin de cambiar el entorno y romper con los patrones de comportamiento disfuncional arraigados, pero tambi\u00e9n para aliviar al equipo de pretratamiento. La paciente hab\u00eda estado bajo cuidados 1:1 las 24 horas del d\u00eda durante varios meses y segu\u00eda infligi\u00e9ndose autolesiones graves a diario (se rascaba la piel con las u\u00f1as, se golpeaba la cabeza contra la pared, intentaba estrangularse). En el curso de una escalada cada vez mayor, el equipo asistencial detuvo finalmente a la paciente hasta ocho veces al d\u00eda. En cada caso, el paciente cay\u00f3 en un estado grave de agitaci\u00f3n con aspectos disociativos tras iniciar inicialmente los actos autolesivos cerca de la consciencia. Estos procesos no podr\u00edan reducirse ni con cuidados preventivos ni absteni\u00e9ndose de intervenciones. En las consultas individuales, la paciente rechaz\u00f3 cualquier interacci\u00f3n psicoterap\u00e9utica o actividad de afirmaci\u00f3n de la vida, refiri\u00e9ndose a su deseo de morir. No pod\u00eda firmar acuerdos vinculantes.<\/p>\n

Prehistoria<\/h2>\n

La paciente naci\u00f3 en Suiza como segunda hija de acad\u00e9micos sanos. En la primera infancia se diagnostic\u00f3 una par\u00e1lisis cerebral infantil de tipo hipot\u00f3nico, el desarrollo motor estaba retrasado. La coordinaci\u00f3n y la motricidad fina estaban deterioradas, pero la paciente aprendi\u00f3 a andar y a hablar y pudo asistir a una escuela especial. Se hizo un diagn\u00f3stico de trastorno del lenguaje expresivo y receptivo de causa poco clara. Se examin\u00f3 gen\u00e9ticamente la sospecha de s\u00edndrome X fr\u00e1gil, pero no se confirm\u00f3. La inteligencia no pudo ser evaluada psicol\u00f3gicamente debido al trastorno del habla, pero se valor\u00f3 como ligeramente reducida. A partir de los diez a\u00f1os, la paciente fue examinada regularmente por pediatras y neur\u00f3logos porque se quejaba de fuertes dolores de cabeza y otros s\u00edntomas som\u00e1ticos. Tambi\u00e9n se produjeron “convulsiones”, pero se clasificaron electroencefalogr\u00e1ficamente como no de origen epil\u00e9ptico.<\/p>\n

Seg\u00fan los informes de los padres, la paciente hab\u00eda participado en la vida familiar. Sin embargo, se hab\u00eda dado cuenta muy pronto de que cualquier emoci\u00f3n provocaba en la paciente una gran agitaci\u00f3n, que s\u00f3lo pod\u00eda controlar poniendo fin a la situaci\u00f3n. Adem\u00e1s de la escuela, la paciente tocaba un instrumento y hac\u00eda deporte, ten\u00eda amigos. La paciente obtuvo un certificado especial de fin de estudios y solicit\u00f3 un aprendizaje. Los padres describieron que la paciente so\u00f1aba con formarse como cuidadora de ni\u00f1os y no pod\u00eda aceptar que careciera de los requisitos necesarios para ello. Tras varios rechazos de aprendizaje, la paciente se volvi\u00f3 cada vez m\u00e1s retra\u00edda. La paciente, acompa\u00f1ada de sus padres, se present\u00f3 varias veces en las horas de consulta del KJP por temores y pensamientos suicidas y finalmente fue ingresada como paciente hospitalizada.<\/p>\n

Configuraci\u00f3n del tratamiento tras el cambio de pabell\u00f3n<\/h2>\n

La atenci\u00f3n 1:1 se mantuvo inicialmente tras el traslado a la sala de psiquiatr\u00eda de adultos. Los intentos de autolesi\u00f3n continuaban a diario; en particular, la paciente se golpeaba violentamente la cabeza contra la pared durante los estados de agitaci\u00f3n. Este comportamiento s\u00f3lo pod\u00eda romperse sujet\u00e1ndose y fij\u00e1ndose en el lecho del cintur\u00f3n. Aparte de estos arrebatos, la paciente tambi\u00e9n dorm\u00eda durante el d\u00eda, le\u00eda libros y ve\u00eda series de televisi\u00f3n. La paciente tomaba sus comidas en una habitaci\u00f3n individual. Los contactos por parte de m\u00e9dicos y enfermeras, psic\u00f3logos, terapeutas ocupacionales y fisioterapeutas fueron en gran medida unilaterales. Los padres la visitaban varias veces por semana y le contaban las actividades familiares, jugaban a juegos de mesa y compart\u00edan las comidas con la paciente. En un principio, las exigencias a la paciente se redujeron a una cooperaci\u00f3n m\u00ednima en el contexto del mantenimiento de una rutina diaria. Se siguieron haciendo ofertas de relaciones. La paciente pudo participar gradualmente en la terapia ocupacional y de movimiento, pero rechaz\u00f3 sistem\u00e1ticamente las ofertas psicoterap\u00e9uticas.<\/p>\n

Por \u00faltimo, se negoci\u00f3 y puso en pr\u00e1ctica con el paciente una estructura diaria sencilla. Al cabo de unas semanas, se pod\u00eda prescindir de las fijaciones diarias, ya que el paciente permit\u00eda cada vez m\u00e1s alternativas. Comenz\u00f3 a cooperar en los estados de crisis para reducir la tensi\u00f3n. Asimismo, al cabo de unas semanas m\u00e1s, fue posible poner fin a los cuidados 1:1. La frecuencia de la vigilancia pod\u00eda reducirse gradualmente y el paciente entraba en contacto con otros pacientes. Acompa\u00f1ada por su padre y un cuidador, la paciente empez\u00f3 a ir a la jardiner\u00eda despu\u00e9s de no salir de las salas durante casi un a\u00f1o y medio.<\/p>\n

Enfoques terap\u00e9uticos<\/h2>\n

A continuaci\u00f3n se explican las medidas terap\u00e9uticas que se tomaron en el curso posterior del tratamiento en diferentes \u00e1reas.<\/p>\n

Gesti\u00f3n de las relaciones:<\/strong> El cuidador de enfermer\u00eda se convirti\u00f3 en un contacto importante para el paciente, adem\u00e1s de los padres. La interacci\u00f3n entre el cuidador y el paciente fue en parte no verbal y l\u00fadica, con gran aceptaci\u00f3n y establecimiento respetuoso de los l\u00edmites. Se respondi\u00f3 a cualquier comportamiento por parte del paciente con la compostura habitual, de acuerdo con las normas que se hab\u00edan discutido de antemano y comunicado con transparencia al paciente. Los m\u00e9dicos que la atend\u00edan se ofrec\u00edan casi a diario a hablar y al mismo tiempo manten\u00edan un estrecho intercambio con los padres. El paciente se acostumbr\u00f3 as\u00ed al personal y gan\u00f3 confianza. Los di\u00e1logos breves sobre cosas cotidianas fueron bien tolerados por el paciente. Sin embargo, en cuanto se entablaba una conversaci\u00f3n sobre las perspectivas de futuro, el papel concreto de la paciente en la configuraci\u00f3n de su vida o la adquisici\u00f3n de habilidades, la paciente entraba en fuertes estados de tensi\u00f3n, que s\u00f3lo volv\u00edan a reducirse alivi\u00e1ndola de exigencias.<\/p>\n

Medicaci\u00f3n: <\/strong>Se realizaron ensayos de tratamiento farmacol\u00f3gico consecutivos con antipsic\u00f3ticos y sedantes (quetiapina, zuclopentixol, olanzapina, haloperidol, pipamperona, lorazepam y diazepam), as\u00ed como un ISRS (fluoxetina) sin reducci\u00f3n sostenida de los s\u00edntomas. M\u00e1s recientemente, se inici\u00f3 un tratamiento con clozapina y \u00e1cido valproico, que se asoci\u00f3 a una mejora gradual del control de los impulsos y a una reducci\u00f3n de la agitaci\u00f3n. En raras ocasiones, el paciente tom\u00f3 una peque\u00f1a dosis de lorazepam cuando estaba tenso. Tras el esclarecimiento gen\u00e9tico humano con el diagn\u00f3stico descrito a continuaci\u00f3n, se estableci\u00f3 una terapia fuera de etiqueta con galantamina.<\/p>\n

Terapia<\/strong> ocupacional y del movimiento: Hubo un enfoque gradual por parte de los terapeutas ocupacionales y del movimiento. La paciente pudo realizar actividades que apelaban a su creatividad y no requer\u00edan una comunicaci\u00f3n verbal exigente. Aprendi\u00f3 a tejer y a pintar sobre seda. La actividad f\u00edsica (bailar al ritmo de la m\u00fasica) se convirti\u00f3 en parte de su rutina diaria.<\/p>\n

Psicoterapia:<\/strong> La psicoterapia no tuvo lugar inicialmente debido al fuerte rechazo de la paciente. S\u00f3lo despu\u00e9s de un largo periodo de relaci\u00f3n y de creaci\u00f3n de confianza podr\u00edan iniciarse conversaciones prudentes con contenido psicoterap\u00e9utico. La aceptaci\u00f3n del deseo de morir del paciente por parte del profesional y los padres, con un \u00e9nfasis constante en el objetivo terap\u00e9utico de reducir el sufrimiento, hizo que el paciente se mostrara dispuesto a cooperar.<\/p>\n

La paciente aprendi\u00f3 nuevos comportamientos para regular sus emociones y expresar sus necesidades. El equipo de tratamiento trabaj\u00f3 con un plan de conducta claramente estructurado. Esto permiti\u00f3 a la paciente poner en pr\u00e1ctica formas alternativas de actuar bajo orientaci\u00f3n, especialmente habilidades para la reducci\u00f3n de la tensi\u00f3n del repertorio de la terapia dial\u00e9ctico-conductual. Los est\u00edmulos de dolor y las habilidades de tolerancia al estr\u00e9s, en particular, fueron capaces de producir una desviaci\u00f3n. Se sigui\u00f3 practicando el reconocimiento y la denominaci\u00f3n de los sentimientos, pero hay que partir de la base de que la alexitimia es poco accesible terap\u00e9uticamente.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

A lo largo de muchos a\u00f1os de tratamiento, se han podido extraer algunas conclusiones diagn\u00f3sticas.<\/p>\n

S\u00edndrome de deleci\u00f3n 15q13.3:<\/strong> Como los s\u00edntomas generales de la paciente eran de car\u00e1cter sindr\u00f3mico (retraso del desarrollo, trastorno del habla, dismorfia craneofacial, estatura alta y trastorno del comportamiento), se realiz\u00f3 un examen del genoma de la paciente mediante microarrays. Result\u00f3 que faltaba una cantidad significativa de material gen\u00e9tico en el cromosoma 15. Esto puede ser hereditario, pero tambi\u00e9n puede ocurrir espont\u00e1neamente. Los genes afectados (FAN1, TRPM1, MIR211, KLF13, OTUD7A y CHRNA 7) est\u00e1n asociados al TDAH, la esquizofrenia y, de forma m\u00e1s global, al desarrollo del SNC [1]. Desde el diagn\u00f3stico, la paciente ha sido tratada fuera de indicaci\u00f3n con el agente terap\u00e9utico galantamina debido a los \u00e9xitos publicados en casos individuales [2]. Para la paciente y su familia, el nuevo diagn\u00f3stico pareci\u00f3 suponer cierto alivio, ya que ofrec\u00eda una posible causa para s\u00edntomas y circunstancias vitales que antes no pod\u00edan explicarse. Desgraciadamente, no se pudo realizar ninguna imagen craneal (IRMc).<\/p>\n

Posibles correlaciones con los s\u00edntomas psicopatol\u00f3gicos<\/h2>\n

Se postula que en el s\u00edndrome de deleci\u00f3n 15q13.3, el gen CHRNA7 alterado en particular tiene efectos de gran alcance. Codifica una subunidad del receptor nicot\u00ednico de acetilcolina, que se expresa en ciertas interneuronas del cerebro. Un estudio publicado recientemente informa de un modelo de rat\u00f3n que identifica este mismo mecanismo (la falta de la subunidad alfa7 del nAChR en las interneuronas PV) como posible causa del deterioro cognitivo en los trastornos esquizofr\u00e9nicos [3]. La actividad alterada de las interneuronas probablemente pone en marcha una cascada de mecanismos compensatorios al principio del desarrollo del SNC. La modulaci\u00f3n colin\u00e9rgica alterada de la actividad inhibidora de las interneuronas puede verse en relaci\u00f3n con la suposici\u00f3n de que las oscilaciones gamma del cerebro est\u00e1n “orquestadas” por las interneuronas [4], que a su vez parecen estar alteradas en varios diagn\u00f3sticos psiqui\u00e1tricos [5]. Ser\u00eda atrevido sacar conclusiones sobre s\u00edntomas concretos a partir de la neurobiolog\u00eda. Sin embargo, varios s\u00edndromes de deleci\u00f3n y duplicaci\u00f3n pueden manifestarse como trastorno del espectro autista, que puede ir acompa\u00f1ado de s\u00edntomas depresivos y psic\u00f3ticos. Seg\u00fan la CIE-10, un trastorno del espectro autista se caracteriza por deficiencias cualitativas en la interacci\u00f3n y la comunicaci\u00f3n mutuas y por un repertorio restringido y estereotipado de intereses y actividades, lo que forma parte de la sintomatolog\u00eda central de la paciente aqu\u00ed presentada.<\/p>\n

Debate<\/h2>\n

Cabe suponer que la paciente descrita estaba bien integrada en su entorno gracias a los considerables esfuerzos de la familia y estaba psicopatol\u00f3gicamente compensada hasta que, en el contexto de la adolescencia y las exigencias que \u00e9sta conllevaba, sus d\u00e9ficits se hicieron tan evidentes para ella que esto la llev\u00f3 a la impotencia y la desesperaci\u00f3n. Tras una fase de s\u00edntomas somatizantes, la paciente desarroll\u00f3 temores existenciales hasta que se manifestaron tendencias suicidas persistentes. Tras experimentar que las ofertas de ayuda psiqui\u00e1trica no le proporcionaban inmediatamente el apoyo y la reducci\u00f3n esperados de sus d\u00e9ficits cognitivos e interaccionales (posiblemente cong\u00e9nitos), la paciente aprendi\u00f3 a asegurarse la atenci\u00f3n de los proveedores de tratamiento mediante comportamientos disfuncionales y, finalmente, a evitar completamente estar sola.<\/p>\n

Varios factores parecen haber contribuido a la reducci\u00f3n de las autolesiones tras el cambio de entorno al PE. Las consecuencias previsibles y en parte desagradables (fijaci\u00f3n) del comportamiento disfuncional, junto con los factores de refuerzo positivos, proporcionaron a la paciente un incentivo suficiente para cambiar su comportamiento. La aceptaci\u00f3n expl\u00edcita del deseo de morir, al tiempo que se apoyaba la regulaci\u00f3n del estado de \u00e1nimo de la paciente y se la liberaba de exigencias, consigui\u00f3 reducir sus temores. Los enfoques no verbales y las intervenciones conductuales de bajo umbral eran aceptables para el paciente porque no eran obviamente terap\u00e9uticos. Las interacciones verbales se mantuvieron breves en todo momento para evitar situaciones estresantes. El diagn\u00f3stico del s\u00edndrome de deleci\u00f3n 15q13.3 ayud\u00f3 a comprender mejor la situaci\u00f3n. La medicaci\u00f3n es probablemente de importancia secundaria, pero el cambio a una combinaci\u00f3n de clozapina y \u00e1cido valproico y, en el curso, galantamina, se asoci\u00f3 por primera vez con una reducci\u00f3n de los estados de tensi\u00f3n. Al ajustar la fijaci\u00f3n de objetivos y alejarse de un objetivo de tratamiento curativo, se pudo lograr por primera vez una alianza terap\u00e9utica con el paciente. Sin embargo, una cierta reticencia en la voluntad de cooperar se mantuvo hasta el final y, adem\u00e1s de una actitud paternalista por parte del equipo de tratamiento, fue necesaria la intervenci\u00f3n de los padres en particular para hacer posible este desarrollo.<\/p>\n

Resumen<\/h2>\n

Una paciente de 16 a\u00f1os ingresada recibi\u00f3 cuidados intensivos durante m\u00e1s de un a\u00f1o debido a un deseo persistente de morir y a un comportamiento autolesivo, utilizando tanto cuidados 1:1 como t\u00e9cnicas de contenci\u00f3n y fijaci\u00f3n para evitar las autolesiones. Al principio, las estrategias de tratamiento farmacol\u00f3gico no surt\u00edan efecto y apenas era posible un enfoque psicoterap\u00e9utico. S\u00f3lo aceptando el persistente deseo de muerte por un lado y centrando la interacci\u00f3n en el bienestar moment\u00e1neo podr\u00eda establecerse una relaci\u00f3n terap\u00e9utica. El diagn\u00f3stico de un s\u00edndrome de deleci\u00f3n 15q13.3, que puede asociarse a s\u00edntomas del espectro de trastornos autistas, afectivos y psic\u00f3ticos, contribuy\u00f3 al alivio de la familia estrechamente implicada. Tras una estancia de unos dos a\u00f1os en salas de agudos de psiquiatr\u00eda infantil y adolescente (KJP) y psiquiatr\u00eda de adultos (EP), la transici\u00f3n a un centro de vida asistida podr\u00eda completarse como un paso evolutivo.<\/p>\n

\nLiteratura:<\/p>\n

    \n
  1. Shinawi M, et al: Una peque\u00f1a deleci\u00f3n recurrente en 15q13.3 se asocia a una serie de fenotipos del neurodesarrollo. Nature Genetics 2009; 41: 1269-1271.<\/li>\n
  2. Cubells JF, et al: Tratamiento guiado farmacogen\u00e9ticamente de los arrebatos de ira recurrentes en un var\u00f3n adulto con el s\u00edndrome de deleci\u00f3n 15q13.3. Revista Americana de Gen\u00e9tica M\u00e9dica 2011; 155A: 805-810.<\/li>\n
  3. Lin H, Hsu FCh, Baumann BH, et al: D\u00e9ficits GABA\u00e9rgicos de la parvalb\u00famina cortical con deleci\u00f3n del receptor \u03b17 nicot\u00ednico de acetilcolina: Implicaciones para la esquizofrenia. Neurociencia Molecular y Celular 2014; 61: 163-175.<\/li>\n
  4. Cardin JA, et al: El accionamiento de las c\u00e9lulas fast-spiking induce el ritmo gamma y controla las respuestas sensoriales. Naturaleza 2009; 459: 663-667.<\/li>\n
  5. Herrmann CS, Demiralp T: Oscilaciones gamma del EEG humano en trastornos neuropsiqui\u00e1tricos. Neurofisiolog\u00eda cl\u00ednica 2005; 116: 2719-2733.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2017; 15(3): 23-26<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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