{"id":339813,"date":"2017-05-26T02:00:00","date_gmt":"2017-05-26T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/el-carcinoma-vulvar-requiere-una-cooperacion-multidisciplinar\/"},"modified":"2017-05-26T02:00:00","modified_gmt":"2017-05-26T00:00:00","slug":"el-carcinoma-vulvar-requiere-una-cooperacion-multidisciplinar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-carcinoma-vulvar-requiere-una-cooperacion-multidisciplinar\/","title":{"rendered":"El carcinoma vulvar requiere una cooperaci\u00f3n multidisciplinar"},"content":{"rendered":"

El carcinoma vulvar es un carcinoma bastante raro. Tambi\u00e9n en este caso la prevenci\u00f3n es mejor que la terapia. En el caso de un hallazgo vulvar llamativo, siempre debe examinarse cuidadosamente toda la vulva mediante colposcopia. El tratamiento se lleva a cabo en un centro de tumores por un equipo multidisciplinar.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Con <300 nuevos casos al a\u00f1o, el carcinoma vulvar es un carcinoma bastante raro en Suiza [1]. En general, el 71,9% de los pacientes sobreviven cinco a\u00f1os o m\u00e1s. En el estado localizado es del 86,1%, en la siembra tumoral regional del 57,1% y en la met\u00e1stasis a distancia del 17,4%. El carcinoma vulvar se clasifica seg\u00fan el sistema de clasificaci\u00f3n FIGO y\/o TNM y se localiza en el 59% de los casos, se extiende a los ganglios linf\u00e1ticos inguinofemorales regionales en el 31% y ya metastatiza a distancia en el 5%. La edad media de aparici\u00f3n es de 68 a\u00f1os, y los c\u00e1nceres vulvares se diagnostican con mayor frecuencia entre los 75 y los 84 a\u00f1os. En el 15% de los nuevos casos, se produce entre los 45 y los 54 a\u00f1os.<\/p>\n

El 50% de los c\u00e1nceres de vulva est\u00e1n asociados al virus del papiloma humano (VPH), siendo el VPH 16 el tipo m\u00e1s com\u00fan [2]. Los carcinomas positivos para el VPH se dan con m\u00e1s frecuencia en pacientes j\u00f3venes. El hecho de que un carcinoma est\u00e9 asociado o no al VPH tambi\u00e9n parece desempe\u00f1ar un papel en el pron\u00f3stico, ya que los pacientes con tumores negativos al VPH tienen un pron\u00f3stico peor en comparaci\u00f3n con los pacientes con un tumor positivo al VPH [3,4]. Los carcinomas VPH negativos suelen asociarse a dermatosis vulvares.<\/p>\n

Prevenci\u00f3n<\/h2>\n

Prevenir un carcinoma siempre es mejor que tratarlo. Esto se aplica no s\u00f3lo, sino tambi\u00e9n al carcinoma vulvar. No existe ning\u00fan procedimiento de cribado reconocido para la detecci\u00f3n de lesiones vulvares precancerosas. Sin embargo, una revisi\u00f3n ginecol\u00f3gica anual debe incluir un historial de s\u00edntomas vulvares como prurito o ardor y una inspecci\u00f3n de toda la regi\u00f3n anogenital con vulva, perineo, regi\u00f3n perianal y vagina.<\/p>\n

Los carcinomas vulvares asociados al VPH se desarrollan a trav\u00e9s de precursores, como el carcinoma de cuello uterino. Con la terapia de estos estadios precancerosos se puede prevenir la formaci\u00f3n de carcinomas. Sin embargo, menos del 10% de todas las lesiones intraepiteliales vulvares de alto grado se convierten en carcinoma [5] y a\u00fan no existe ning\u00fan marcador que permita identificar qu\u00e9 paciente presenta un riesgo elevado de desarrollar un carcinoma. Por este motivo, deben tratarse todas las lesiones intraepiteliales de alto grado de la vulva. Hoy en d\u00eda, el inmunomodulador imiquimod es el tratamiento de elecci\u00f3n, aunque este tratamiento sigue siendo un “uso fuera de etiqueta”.<\/p>\n

Al igual que en el carcinoma de cuello uterino, el consumo de nicotina y la inmunosupresi\u00f3n son factores de riesgo importantes para el carcinoma vulvar asociado al VPH. Y al igual que en el caso del carcinoma de cuello de \u00fatero, la vacunaci\u00f3n contra el VPH podr\u00eda prevenir la mayor\u00eda de los carcinomas vulvares.<\/p>\n

Adem\u00e1s de la multifocalidad, a menudo con varios focos displ\u00e1sicos en la vulva, tambi\u00e9n debe tenerse en cuenta la multicentricidad. Para excluir la displasia del ano, el perineo, la vagina y el cuello uterino, \u00e9stos tambi\u00e9n deben evaluarse colposc\u00f3picamente y deben realizarse los ex\u00e1menes adicionales apropiados, como la citolog\u00eda cervical.<\/p>\n

En cambio, los precursores de los carcinomas vulvares negativos al VPH son dif\u00edciles de detectar porque progresan r\u00e1pidamente y con mucha m\u00e1s frecuencia. Los carcinomas vulvares derivados de dermatosis vulvares (principalmente liquen escleroso) pueden prevenirse mediante una terapia de mantenimiento a largo plazo con corticosteroides locales de potencia media [6], tal y como recomiendan las directrices europeas para el liquen escleroso.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

En el caso de un hallazgo vulvar llamativo, siempre debe examinarse cuidadosamente toda la vulva mediante colposcopia. Todas las lesiones sospechosas se biopsian por separado. Especialmente en los carcinomas vulvares asociados al VPH, es frecuente encontrar displasia multifocal de alto grado. A continuaci\u00f3n, debe realizarse un “mapeo de la vulva” con punciones cut\u00e1neas en todos los hallazgos conspicuos. La histolog\u00eda de la biopsia en sacabocados debe ser informada por un laboratorio de patolog\u00eda con experiencia en este campo y debe incluir una indicaci\u00f3n del tipo histol\u00f3gico y la profundidad de la invasi\u00f3n. El estudio preoperatorio tambi\u00e9n incluye una documentaci\u00f3n clara de la localizaci\u00f3n de la lesi\u00f3n, incluidos el tama\u00f1o, la distancia desde la l\u00ednea media, el cl\u00edtoris, el ano, la vagina y la uretra. Para identificar cualquier extensi\u00f3n linfog\u00e9nica, ser\u00e1 \u00fatil una palpaci\u00f3n cl\u00ednica minuciosa y, en caso de ausencia cl\u00ednica de afectaci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos de la ingle, una ecograf\u00eda, un PET-TAC o una IRM. Un TAC de t\u00f3rax\/abdomen\/pelvis es decisivo en caso de met\u00e1stasis a distancia para excluir cualquier enfermedad avanzada. Una paciente con c\u00e1ncer de vulva debe ser tratada en un centro de tumores por un equipo ginecol\u00f3gico-oncol\u00f3gico multidisciplinar [7].<\/p>\n

Terapia<\/h2>\n

En general, la escisi\u00f3n local radical hasta la fascia profunda con un margen libre de tumor de 1 cm macrosc\u00f3picamente es el tratamiento de elecci\u00f3n. Para garantizarlo, el marcado de la extirpaci\u00f3n debe realizarse en estado no tensado y en este estado marcarse con una separaci\u00f3n m\u00ednima de 1 cm. Para las lesiones peque\u00f1as, puede realizarse un cierre directo. Debido a la situaci\u00f3n a menudo tensa de la piel, a veces es necesaria una solapaplastia, por ejemplo un colgajo de Limberg, en la zona del perineo. En este procedimiento, el tejido se gira hacia el interior del defecto desde el lateral. Otra posibilidad de cierre es el pl\u00e1stico V-Y. Este colgajo est\u00e1 especialmente indicado para defectos en la zona de la vulva anterior, ya que el tejido graso existente en la zona del monte de Venus permite una buena cobertura del defecto. En el caso de defectos muy grandes o en una situaci\u00f3n de recidiva, puede ser necesario el cierre con un colgajo pediculado, en el que no s\u00f3lo se moviliza el tejido graso subcut\u00e1neo junto con su riego sangu\u00edneo, sino que tambi\u00e9n se rota parte del m\u00fasculo junto con el riego sangu\u00edneo. Algunos ejemplos son el colgajo fasciocut\u00e1neo axial (por ejemplo, del m\u00fasculo gl\u00fateo mayor) o los colgajos miocut\u00e1neos (por ejemplo, el tensor fasciae latae o el colgajo gracilis). En general, el excidado debe estar siempre bien marcado y documentado mediante una fotograf\u00eda para que el pat\u00f3logo pueda describir f\u00e1cilmente los hallazgos, incluidos los bordes del dep\u00f3sito.<\/p>\n

En el estudio multic\u00e9ntrico retrospectivo AGO-CaRE-1 se examinaron 1681 pacientes con c\u00e1ncer de vulva procedentes de 29 centros de tumores ginecol\u00f3gicos. No hubo ning\u00fan beneficio para la supervivencia con una distancia de resecci\u00f3n menor o mayor de 8 mm [8,9], pero s\u00ed una tendencia a una mayor tasa de recidiva local con una distancia menor de 8 mm. Estos resultados no pudieron confirmarse con respecto a una mayor tasa de recidiva local en el an\u00e1lisis multivariante del estudio [10].<\/p>\n

De esto se puede concluir que se recomienda una escisi\u00f3n local radical, pero puede ser menor en la zona del cl\u00edtoris, la uretra o el ano. Si el margen de escisi\u00f3n est\u00e1 infestado de tumores, la reexcisi\u00f3n es la primera opci\u00f3n para el tratamiento posterior. La enfermedad invasiva multifocal requiere la escisi\u00f3n radical de cada lesi\u00f3n o, en casos poco frecuentes, la vulvectom\u00eda. Los estadios avanzados del c\u00e1ncer de vulva deben debatirse en un entorno multidisciplinar. El tratamiento \u00f3ptimo tambi\u00e9n puede encontrarse en el sentido de una modalidad de terapia combinada.<\/p>\n

Linfonodectom\u00eda<\/h2>\n

Debe realizarse un examen de los ganglios linf\u00e1ticos inguinales para cualquier carcinoma vulvar que progrese m\u00e1s all\u00e1 del estadio FIGO IA. En el caso de un tumor situado en la zona de la l\u00ednea media, <1 cm a la l\u00ednea media, de los labios menores o el cl\u00edtoris, deben examinarse los ganglios linf\u00e1ticos inguinales de ambos lados. En todos los dem\u00e1s casos, basta con una linfadenectom\u00eda inguinofemoral ipsilateral. Una linfadenectom\u00eda inguinofemoral incluye siempre la extirpaci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos inguinales y tanto superficiales como femorales profundos, por lo que se recomienda la conservaci\u00f3n de la vena safena magna.<\/p>\n

La linfonodectom\u00eda centinela es una t\u00e9cnica cada vez m\u00e1s frecuente. Se inyecta perivulvularmente una sustancia radiactiva u, opcionalmente, una sustancia coloreada. Posteriormente, se identifica el ganglio linf\u00e1tico centinela. La vulva parece ser un lugar ideal para el llamado mapeo linf\u00e1tico, ya que el tumor es f\u00e1cilmente accesible y el drenaje linf\u00e1tico primario siempre se dirige a la ingle. Las ventajas de la linfonodectom\u00eda centinela tambi\u00e9n incluyen una reducci\u00f3n del tiempo de operaci\u00f3n, menos p\u00e9rdidas de sangre, menos formaci\u00f3n de linfocele postoperatorio y un menor porcentaje de linfedema. Sin embargo, la morbilidad del linfedema suele depender del lugar de la linfonodectom\u00eda y aumenta a\u00fan m\u00e1s por la necesidad continua de radioterapia postoperatoria [11].<\/p>\n

Van der Zee estudi\u00f3 a 403 pacientes con un tumor peque\u00f1o pT1\/2 en el ensayo GROINSS-V. 259 pacientes ten\u00edan un estadio pN0 seg\u00fan el centinela. La ecograf\u00eda detect\u00f3 un 42% de ganglios linf\u00e1ticos positivos y un 2,3% de las pacientes presentaron recidiva inguinal. Sin embargo, los pacientes tuvieron una morbilidad global significativamente menor en cuanto a trastornos de la cicatrizaci\u00f3n de heridas, infecciones, duraci\u00f3n media de la hospitalizaci\u00f3n y linfedema [12,13]. Existen algunos estudios comparables, concretamente el GOG 173 [14], que mostr\u00f3 una tasa de detecci\u00f3n de falsos negativos del 4,4% en 403 pacientes, y un estudio AGO [15], que mostr\u00f3 una tasa de falsos negativos del 7,7% en 127 pacientes. Por ello, se han llevado a cabo otros dos ensayos GROINSS, los ensayos GROINSS VI y GROINSS VII, que han investigado los resultados a largo plazo y las met\u00e1stasis en el momento de la recidiva y que hasta ahora no muestran un aumento del riesgo [16]. Sin embargo, en la mayor\u00eda de los estudios se excluyeron los tumores multifocales.<\/p>\n

El gran dilema en la decisi\u00f3n de realizar una linfonodectom\u00eda centinela es que, por un lado, las pacientes con ganglios linf\u00e1ticos positivos pero no detectados tienen muchas probabilidades de morir a causa de su c\u00e1ncer de vulva. Por otro lado, los pacientes con ingle operada de forma inadecuada tambi\u00e9n mueren en el 87% de los casos. El estudio multic\u00e9ntrico AGO-CaRE-1 tambi\u00e9n demostr\u00f3 de forma impresionante una reducci\u00f3n estad\u00edsticamente significativa de la supervivencia en pacientes con ganglios linf\u00e1ticos inguinales afectados en comparaci\u00f3n con los no afectados [17,18].<\/p>\n

Las directrices de la ESGO se han adaptado en consecuencia. Puede realizarse una linfonodectom\u00eda centinela para los tumores unifocales menores de 4 cm sin ganglios linf\u00e1ticos inguinales sospechosos desde el punto de vista cl\u00ednico y\/o de imagen. Sin embargo, aqu\u00ed es importante comprobar inicialmente los ganglios linf\u00e1ticos falsos negativos, lo que se recomienda en todos los centros que empiecen con la linfonodectom\u00eda centinela, es decir, realizar tanto la linfonodectom\u00eda centinela como la inguinofemoral.<\/p>\n

Radio y quimioterapia<\/h2>\n

La radioterapia adyuvante es el tratamiento est\u00e1ndar para el c\u00e1ncer de vulva que ha hecho met\u00e1stasis inguinalmente o se ha extendido extracapsularmente. El estudio CaRE-1 muestra de forma impresionante que la radioterapia adyuvante conduce a una mejora de la supervivencia libre de progresi\u00f3n (p=0,004) [17]. La misma tendencia se aplica tambi\u00e9n a la supervivencia global, pero aqu\u00ed la diferencia ya no es estad\u00edsticamente significativa. La radioterapia debe administrarse lo antes posible tras la terapia quir\u00fargica, en cualquier caso el intervalo de tiempo debe ser inferior a seis semanas. Si se encuentran m\u00e1rgenes de resecci\u00f3n positivos en el examen patol\u00f3gico y la resecci\u00f3n quir\u00fargica no parece posible, se recomienda la radioterapia postoperatoria.<\/p>\n

La radioterapia adyuvante para los ganglios linf\u00e1ticos inguinales positivos debe incluir los ganglios linf\u00e1ticos inguinales y p\u00e9lvicos ipsilaterales. El campo de radiaci\u00f3n debe alcanzar el nivel de la bifurcaci\u00f3n de la arteria il\u00edaca com\u00fan. Aunque no se ha establecido, podr\u00eda deducirse de otros carcinomas de c\u00e9lulas escamosas como los de cuello uterino, ORL y ano que la quimioterapia radiosensibilizante con cisplatino adicional podr\u00eda resultar beneficiosa.<\/p>\n

Un nuevo aspecto en la terapia de los carcinomas vulvares avanzados es la quimiorradiaci\u00f3n neoadyuvante. Los datos de un estudio reciente muestran de forma impresionante que la supervivencia global tras la administraci\u00f3n semanal de cisplatino y radioterapia en el contexto neoadyuvante en remisi\u00f3n patol\u00f3gicamente completa presenta una diferencia estad\u00edsticamente significativa en comparaci\u00f3n con una respuesta incompleta [19]. La respuesta a la quimiorradiaci\u00f3n neoadyuvante es, por tanto, una buena se\u00f1al de cu\u00e1l ser\u00e1 el pron\u00f3stico de la paciente. Por lo tanto, la quimiorradiaci\u00f3n neoadyuvante es una buena opci\u00f3n para evitar un procedimiento exenterativo posiblemente estresante pero ineficaz.<\/p>\n

No existe ning\u00fan estudio de fase III para la quimiorradiaci\u00f3n en el contexto adyuvante (nivel de evidencia C). Sin embargo, la quimiorradiaci\u00f3n con intensificaci\u00f3n de la radiaci\u00f3n es el tratamiento de elecci\u00f3n para los pacientes con enfermedad irresecable. El agente quimioterap\u00e9utico de primera l\u00ednea no se ha probado mediante un estudio prospectivo aleatorizado. Sin embargo, para esta pregunta existen grandes datos procedentes de un estudio de la Base de Datos Nacional del C\u00e1ncer de EE.UU. que compar\u00f3 an\u00e1lisis retrospectivos basados en la poblaci\u00f3n de 1.324 pacientes sin quimioterapia frente a 473 pacientes con quimioterapia. Hubo una diferencia estad\u00edsticamente significativa en la supervivencia (p<0,001) [20]. La sustancia terap\u00e9utica con mayor evidencia es el cisplatino [21], pero tambi\u00e9n se debaten sustancias como la mitamicina\/fluorouracilo, el carboplatino\/ifosfamida, el erlotinib y el bevacizumab [22,23]. Sin embargo, hay que se\u00f1alar que los datos sobre el tratamiento sist\u00e9mico son tan insuficientes que las directrices no sugieren una preferencia.<\/p>\n

Cuidados posteriores al tumor<\/h2>\n

El seguimiento tumoral \u00f3ptimo del carcinoma vulvar no est\u00e1 cient\u00edficamente demostrado. Las directrices de la ESGO de 2016 recomiendan una revisi\u00f3n inicial tras el tratamiento quir\u00fargico primario a las seis u ocho semanas, despu\u00e9s trimestral durante dos a\u00f1os, semestral hasta los cinco a\u00f1os y despu\u00e9s anual de por vida, ya que pueden producirse recidivas tard\u00edas. El examen cl\u00ednico durante estas visitas de seguimiento debe incluir siempre toda la regi\u00f3n anogenital con la vulva, el perineo, la regi\u00f3n perianal, la vagina, el cuello uterino y la regi\u00f3n inguinal en ambos lados.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
    \n
  • El carcinoma vulvar es un carcinoma bastante raro.<\/li>\n
  • El 50% de los c\u00e1nceres de vulva est\u00e1n asociados al virus del papiloma humano (VPH), siendo el VPH 16 el tipo m\u00e1s com\u00fan.<\/li>\n
  • Lo mismo se aplica al c\u00e1ncer de vulva: la prevenci\u00f3n es mejor que la terapia.<\/li>\n
  • En el caso de un hallazgo vulvar llamativo, siempre debe examinarse cuidadosamente toda la vulva mediante colposcopia. Todas las lesiones sospechosas se biopsian por separado.<\/li>\n
  • Una paciente con c\u00e1ncer de vulva debe ser tratada en un centro de tumores por un equipo ginecol\u00f3gico-oncol\u00f3gico multidisciplinar.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nLiteratura:<\/p>\n

      \n
    1. NICER: www.nicer.org<\/li>\n
    2. Jemal A, et al: Annual report to the Nation on status of cancer, 1975-2009, featuring the burden and trends in human papillomavirus (HPV)-associated cancers and HPV coverage levels. J Natl Cancer Inst 2013; 105 (3): 175-201.<\/li>\n
    3. Monk BJ, et al: Importancia pron\u00f3stica del ADN del virus del papiloma humano en el carcinoma vulvar. Obstet Gynecol 1995; 85: 709-715.<\/li>\n
    4. Rodrigues IS, et al: Eventos similares a la transici\u00f3n epitelial-mesenquimal en el c\u00e1ncer de vulva y su relaci\u00f3n con el VPH. Br J Cancer 2013; 109(1): 184-194.<\/li>\n
    5. Van Seters M, van Beurden M, de Craen AJ: \u00bfSe basa en pruebas suficientes la supuesta historia natural de la neoplasia intraepitelial vulvar III? Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de 3322 pacientes publicada. Gynecol Oncol 2005; 97(2): 645-651.<\/li>\n
    6. Lee A, Bradford J, Fischer G: Tratamiento a largo plazo del liquen escleroso vulvar del adulto. Jama Dermatol 2015; 151(10): 1061-1067.<\/li>\n
    7. Directrices ESGO 2016: https:\/\/guidelines.esgo.org\/vulvar-cancer\/<\/li>\n
    8. Woelber L, et al: Tratamiento cl\u00ednico del c\u00e1ncer vulvar primario. Eur J Cancer 2011; 47(15): 2315-2321.<\/li>\n
    9. Mahner S, W\u00f6lber L: Cirug\u00eda o terapia t\u00f3pica para la neoplasia intraepitelial vulvar. Lancet Oncol 2014; 15 (12): 1287-1288.<\/li>\n
    10. Woelber L, et al: Role of tumour-free margin distance for loco-regional control in vulvar cancer-a subset analysis of the Arbeitsgemeinschaft Gyn\u00e4kologische Onkologie CaRE-1 multicenter study. Eur J Cancer 2016; 69: 180-188.<\/li>\n
    11. Ryan M, et al: Etiolog\u00eda y prevalencia del linfedema de las extremidades inferiores tras el tratamiento del c\u00e1ncer ginecol\u00f3gico. Aust NZ Obstet Gynaecol 2003; 43(2): 148-151.<\/li>\n
    12. Van der Zee AG, et al: La disecci\u00f3n del ganglio centinela es segura en el tratamiento del c\u00e1ncer de vulva en estadio inicial. J Clin Oncol 2008; 26(6): 884-889.<\/li>\n
    13. Oonk MH, et al: Tama\u00f1o de la met\u00e1stasis del ganglio centinela y posibilidades de afectaci\u00f3n del ganglio no centinela y supervivencia en el c\u00e1ncer de vulva en estadio temprano: resultados del GROINSS-V, un estudio observacional multic\u00e9ntrico. Lancet Oncol 2010; 11(7): 646-652.<\/li>\n
    14. Levenbeck CF, et al: Cartograf\u00eda linf\u00e1tica y biopsia del ganglio linf\u00e1tico centinela en mujeres con carcinoma de c\u00e9lulas escamosas de vulva: un estudio del grupo de oncolog\u00eda ginecol\u00f3gica. J Clin Oncol 2012 Nov 1; 30(31): 3786-3791.<\/li>\n
    15. Hampl M, et al: Nuevos aspectos del c\u00e1ncer de vulva: cambios en la localizaci\u00f3n y la edad de aparici\u00f3n. Ginecolog\u00eda y Oncolog\u00eda 2008; 109(3): 340-345.<\/li>\n
    16. Te Grootenhuis NC, et al: Ganglios centinelas en el c\u00e1ncer de vulva: Seguimiento a largo plazo del estudio GROningen INternational Study on Sentinel nodes in Vulvar cancer (GROINSS-V) I. Gynecol Oncol 2016; 140(1): 8-14.<\/li>\n
    17. Mahner S, et al: Terapia adyuvante en el c\u00e1ncer de vulva con ganglios linf\u00e1ticos positivos: el estudio AGO-CaRE-1. J Natl Cancer Inst 2015; 107(3): pii: dju426.<\/li>\n
    18. Woelber L, et al.: Papel pron\u00f3stico de las met\u00e1stasis ganglionares en el c\u00e1ncer de vulva e implicaciones para el tratamiento adyuvante. Int J Gynecol Cancer 2012; 22(3): 503-508.<\/li>\n
    19. Moore DH, et al: Un ensayo de fase II de radioterapia y quimioterapia semanal con cisplatino para el tratamiento del carcinoma de c\u00e9lulas escamosas de vulva localmente avanzado: un estudio del grupo de oncolog\u00eda ginecol\u00f3gica. Ginecolog\u00eda y Oncolog\u00eda 2012; 124(3): 529-533.<\/li>\n
    20. Gil BS, et al: Impacto de la quimioterapia adyuvante con radiaci\u00f3n para el c\u00e1ncer de vulva con ganglios positivos: Un an\u00e1lisis de la Base Nacional de Datos sobre el C\u00e1ncer. Ginecolog\u00eda y Oncolog\u00eda 2015; 137(3): 365-372.<\/li>\n
    21. Rose PG, Bundy BN, Watkins EB: Radioterapia y quimioterapia concurrentes con cisplatino para el c\u00e1ncer de cuello uterino localmente avanzado. N Engl J Med 1999; 340: 1144-1153.<\/li>\n
    22. Horowitz NS, et al: Ensayo de fase II de erlotinib en mujeres con carcinoma de c\u00e9lulas escamosas de vulva. Ginecolog\u00eda y Oncolog\u00eda 2012; 127(1): 141-146.<\/li>\n
    23. Monk BJ, et al: Ensayo de fase II de bevacizumab en el tratamiento del carcinoma de c\u00e9lulas escamosas del cuello uterino persistente o recurrente: un estudio del grupo de oncolog\u00eda ginecol\u00f3gica. J Clin Oncol 2009; 27(7): 1069-1074.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2017; 5(2): 16-19<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      El carcinoma vulvar es un carcinoma bastante raro. Tambi\u00e9n en este caso la prevenci\u00f3n es mejor que la terapia. En el caso de un hallazgo vulvar llamativo, siempre debe examinarse…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":66134,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Carcinoma vulvar","footnotes":""},"category":[11478,11369,11372,11336,11552],"tags":[15679,33204,37295,38537,12386,38532,15154],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-339813","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacion-continua","category-ginecologia","category-infectologia","category-oncologia","category-rx-es","tag-biopsia-es","tag-carcinoma-de-vulva","tag-escision","tag-linfonodectomia-es","tag-prevencion","tag-quimioterapia-por-radio-es","tag-vph","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-12 12:47:05","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339813","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=339813"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339813\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/66134"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=339813"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=339813"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=339813"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=339813"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}