{"id":339851,"date":"2017-05-17T02:00:00","date_gmt":"2017-05-17T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/sintomatologia-diagnostico-terapias\/"},"modified":"2017-05-17T02:00:00","modified_gmt":"2017-05-17T00:00:00","slug":"sintomatologia-diagnostico-terapias","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/sintomatologia-diagnostico-terapias\/","title":{"rendered":"Sintomatolog\u00eda, diagn\u00f3stico, terapias"},"content":{"rendered":"

El dolor de espalda lumbar es una de las dolencias m\u00e1s comunes entre la poblaci\u00f3n. La estenosis espinal lumbar es una causa frecuente de dolor de espalda lumbar. Una visi\u00f3n general.<\/strong><\/p>\n

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El dolor de espalda lumbar es una de las dolencias m\u00e1s comunes en la poblaci\u00f3n y se presenta en adultos con una prevalencia del 30-70% en funci\u00f3n de la edad. Son la principal causa de incapacidad laboral y de necesidad de rehabilitaci\u00f3n m\u00e9dica. Las enfermedades del sistema musculoesquel\u00e9tico se encuentran entre las m\u00e1s costosas en los pa\u00edses industrializados y son la segunda causa m\u00e1s com\u00fan de jubilaci\u00f3n prematura despu\u00e9s de las enfermedades psiqui\u00e1tricas. Mientras que en el dolor de espalda inespec\u00edfico, que es con diferencia el m\u00e1s frecuente (80-90%), no existe correlaci\u00f3n entre las dolencias, los hallazgos cl\u00ednicos y el diagn\u00f3stico por imagen, en el dolor de espalda espec\u00edfico puede detectarse una compresi\u00f3n de las estructuras neurales, una inflamaci\u00f3n de las articulaciones o una inestabilidad de la columna vertebral con los s\u00edntomas correspondientes. Pueden ser hernias discales lumbares, estenosis espinales, espondilolistesis, fracturas del cuerpo vertebral, met\u00e1stasis del cuerpo vertebral, espondiloartritis o espondilodiscitis, etc. [1].<\/p>\n

Definici\u00f3n<\/h2>\n

La estenosis espinal lumbar es una causa com\u00fan de dolor de espalda lumbar con irradiaci\u00f3n a las piernas, que se produce predominantemente en la edad avanzada. La prevalencia de las enfermedades degenerativas de la columna vertebral es de casi el 100% en pacientes mayores de 60 a\u00f1os.<\/p>\n

Radiol\u00f3gicamente, la estenosis del canal lumbar se define como un estrechamiento osteoligamentoso circunscrito del canal espinal hasta un di\u00e1metro anteroposterior de 10-14 mm en la estenosis relativa del canal espinal y de menos de 10 mm en la estenosis absoluta del canal espinal en la tomograf\u00eda axial computarizada. Seg\u00fan criterios radiol\u00f3gicos, m\u00e1s del 20% de todos los pacientes mayores de 60 a\u00f1os padecen estenosis espinal.<\/p>\n

Patog\u00e9nesis<\/h2>\n

La causa son cambios degenerativos segmentarios progresivos de la columna vertebral con degeneraci\u00f3n y reducci\u00f3n de la altura de los discos intervertebrales con protrusi\u00f3n de las estructuras ligamentosas dorsales en el canal espinal, aumento de la artrosis de las articulaciones facetarias y engrosamiento de la ligamenta flava, lo que conduce a un estrechamiento progresivo del canal espinal y los neurofor\u00e1menes. Puede producirse una inestabilidad degenerativa secundaria con deformaci\u00f3n de la columna y deslizamiento rotacional (espondilolistesis). La hiperlordosis durante la bipedestaci\u00f3n y la marcha provoca un aumento de la constricci\u00f3n con constricci\u00f3n mec\u00e1nica de las ra\u00edces nerviosas y compresi\u00f3n vascular, de modo que se deteriora el suministro vascular a los nervios raqu\u00eddeos. No est\u00e1 claro desde el punto de vista fisiopatol\u00f3gico si esto se debe a una infraperfusi\u00f3n arterial o a una congesti\u00f3n venosa.<\/p>\n

S\u00edntomas cl\u00ednicos<\/h2>\n

Los pacientes con estenosis del canal lumbar sufren dolor de espalda dependiente de la carga con irradiaci\u00f3n pseudorradicular o radicular a las piernas. Esto se denomina claudicaci\u00f3n espinal. Las piernas se describen como pesadas, impotentes o cansadas. Pueden producirse d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos secundarios o trastornos de la vejiga. Es t\u00edpica la marcha inclinada hacia delante como mecanismo de compensaci\u00f3n. Montar en bicicleta y apoyarse en un carrito de la compra alivian las molestias, ya que as\u00ed se consigue una cifosis de la columna lumbar.<\/p>\n

Diagn\u00f3sticos diferenciales<\/h2>\n

La estenosis espinal puede producirse simult\u00e1neamente con otras patolog\u00edas de la columna lumbar. Adem\u00e1s de otras enfermedades de la columna lumbar como hernias discales lumbares, espondilolistesis, fracturas vertebrales, inflamaciones y tumores de la columna, artrosis facetarias o de la articulaci\u00f3n sacroil\u00edaca, entre los diagn\u00f3sticos diferenciales se encuentran las siguientes enfermedades en frecuencia descendente: Enfermedad arterial perif\u00e9rica oclusiva, Cox\/gonartrosis, estenosis cervical o tor\u00e1cica con mielopat\u00eda, neuropat\u00edas, trastornos de la somatizaci\u00f3n, fracturas osteopor\u00f3ticas por sinterizaci\u00f3n, tendopat\u00edas, aneurisma de aorta abdominal, s\u00edndrome de Leriche, enfermedades inflamatorias cr\u00f3nicas del SNC y enfermedades neurol\u00f3gicas sist\u00e9micas, trombosis, etc.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

La base para el diagn\u00f3stico de la estenosis del canal espinal es una anamnesis detallada con el registro de los s\u00edntomas generales de la enfermedad, una descripci\u00f3n precisa del dolor, los d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos y otras restricciones de la funci\u00f3n. Los puntos relevantes de la historia cl\u00ednica y la exploraci\u00f3n f\u00edsica y neurol\u00f3gica se resumen en la tabla 1<\/strong>. Por un lado, la exploraci\u00f3n f\u00edsica est\u00e1 relacionada con los s\u00edntomas; por otro, deben excluirse los diagn\u00f3sticos diferenciales mediante un examen cl\u00ednico y neurol\u00f3gico exhaustivo. El dolor de espalda puede ser la expresi\u00f3n o el s\u00edntoma acompa\u00f1ante de una enfermedad grave (“bandera roja”), que debe descartarse mediante un diagn\u00f3stico m\u00e1s exhaustivo. En los pacientes con dolor de espalda cr\u00f3nico (m\u00e1s de doce semanas), tambi\u00e9n deben registrarse los factores de riesgo psicosocial, las llamadas “banderas amarillas”.<\/p>\n

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El m\u00e9todo de diagn\u00f3stico por imagen de elecci\u00f3n es la resonancia magn\u00e9tica (RM) lumbar. Por regla general, las secuencias ponderadas en T1 y T2 se realizan sagital y axialmente (Fig. 1) <\/strong>. La administraci\u00f3n de medio de contraste s\u00f3lo es necesaria para detectar tumores o infecciones. Las radiograf\u00edas de la columna lumbar y la tomograf\u00eda computarizada lumbar proporcionan informaci\u00f3n sobre las condiciones \u00f3seas o el alcance de la osteoporosis o permiten detectar fracturas, tumores o escoliosis. Si se sospecha una inestabilidad segmentaria, se realizan im\u00e1genes de la columna vertebral. Las im\u00e1genes funcionales de la columna lumbar y la mielograf\u00eda lumbar est\u00e1n perdiendo importancia. Los ex\u00e1menes electrofisiol\u00f3gicos s\u00f3lo desempe\u00f1an un papel a la hora de descartar posibles diagn\u00f3sticos diferenciales.<\/p>\n

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Terapia<\/h2>\n

La decisi\u00f3n sobre la terapia se basa exclusivamente en las quejas del paciente, no en la imagen radiol\u00f3gica. La extensi\u00f3n de los cambios radiol\u00f3gicos no se correlaciona necesariamente con las quejas del paciente. Aunque existen pocos datos sobre la evoluci\u00f3n espont\u00e1nea de la estenosis del canal espinal, cabe suponer que las dolencias permanecen estables a medio plazo o pueden remitir. Sin embargo, existen pruebas de que los pacientes con un mayor grado de estenosis espinal tienen un mayor riesgo de volverse sintom\u00e1ticos y progresivos.<\/p>\n

Terapia conservadora<\/h2>\n

Es esencial informar detalladamente al paciente sobre la enfermedad, su curso natural y c\u00f3mo pueden influir en \u00e9l las terapias. Esto incluye asesoramiento sobre el comportamiento en la vida cotidiana, en el trabajo y en los deportes. La terapia conservadora incluye el uso de AINE (ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno) u opi\u00e1ceos d\u00e9biles. Hay pocas pruebas para el uso del paracetamol y ninguna para los relajantes musculares y los esteroides. Los analg\u00e9sicos deben utilizarse durante el menor tiempo posible. Los pacientes deben mantener una actividad normal en la medida de lo posible. El reposo en cama no est\u00e1 indicado, ni tampoco la terapia de ejercicio intensivo. Los pacientes perciben que el tratamiento fisioterap\u00e9utico con ejercicios decloratorios, la terapia de entrenamiento m\u00e9dico para estabilizar los m\u00fasculos abdominales y de la espalda, las medidas de terapia manual y los m\u00e9todos de relajaci\u00f3n alivian sus s\u00edntomas. Sin embargo, la eficacia  de estos m\u00e9todos no est\u00e1 demostrada. La terapia es sintom\u00e1tica, no causal y no impide la progresi\u00f3n de la degeneraci\u00f3n de la columna vertebral.<\/p>\n

Las inyecciones peridurales de anest\u00e9sicos locales y\/o cortisona en el canal raqu\u00eddeo, las infiltraciones en las articulaciones facetarias o la terapia perirradicular de los nervios raqu\u00eddeos pueden tener un efecto analg\u00e9sico y de mejora de la actividad a corto y medio plazo, sin que existan pruebas claras de ello. La inyecci\u00f3n combinada de un anest\u00e9sico local con un glucocorticoide no aporta ning\u00fan beneficio adicional a corto o largo plazo en comparaci\u00f3n con la anestesia local sola [2].<\/p>\n

Terapia quir\u00fargica<\/h2>\n

Machado et al. han analizado detalladamente en un amplio an\u00e1lisis Cochrane el valor del tratamiento quir\u00fargico en comparaci\u00f3n entre las t\u00e9cnicas quir\u00fargicas, los procedimientos conservadores, la implantaci\u00f3n de separadores interespinosos y la espondilodesis [3]. Independientemente del m\u00e9todo quir\u00fargico elegido, la descompresi\u00f3n quir\u00fargica proporciona una ventaja sobre la terapia conservadora en t\u00e9rminos de control del dolor, funcionalidad y satisfacci\u00f3n del paciente en los primeros cuatro  a seis a\u00f1os. El tiempo de convalecencia  suele ser m\u00e1s corto en los pacientes operados que en los tratados de forma conservadora [4]. La edad avanzada no es en s\u00ed misma una contraindicaci\u00f3n para la cirug\u00eda: incluso los mayores de 80 a\u00f1os se benefician significativamente de la descompresi\u00f3n de la estenosis del canal lumbar [5].<\/p>\n

\nExiste una indicaci\u00f3n clara de cirug\u00eda en presencia de d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos, dolor incontrolado o una restricci\u00f3n grave de la calidad de vida y la funcionalidad del paciente. El tratamiento quir\u00fargico de la estenosis lumbar pretende descomprimir el tubo dural y las ra\u00edces nerviosas y aliviar as\u00ed los s\u00edntomas. Se utilizan diversas t\u00e9cnicas quir\u00fargicas (tab. 2) <\/strong>. <\/p>\n

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La tendencia es hacia las t\u00e9cnicas de descompresi\u00f3n m\u00ednimamente invasivas que utilizan peque\u00f1os abordajes unilaterales con socavaci\u00f3n hacia el otro lado para aliviar la presi\u00f3n del canal espinal, ya que son tan eficaces como los abordajes de mayor tama\u00f1o (Fig. 2) <\/strong>. Se puede conseguir un grado similar de descompresi\u00f3n del canal espinal \u00f3seo mediante todos los abordajes [6]. Dado que las laminectom\u00edas conducen a una p\u00e9rdida de tracci\u00f3n dorsal y, de este modo, posiblemente a una inestabilidad iatrog\u00e9nica y tienen un mayor riesgo de aparici\u00f3n de hematomas epidurales, las otras t\u00e9cnicas de descompresi\u00f3n posterior parecen ser superiores [7]. La tasa de complicaciones de la descompresi\u00f3n del canal espinal es de aproximadamente el 18%. Con un 9%, la lesi\u00f3n de la duramadre es la complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente. Independientemente de la t\u00e9cnica quir\u00fargica, la tasa de reoperaci\u00f3n en un plazo de diez a\u00f1os es del 18%. La mitad de las reoperaciones se deben a estenosis o espondilolistesis recidivantes, alrededor del 25% a complicaciones y el 16% a una nueva patolog\u00eda de la columna vertebral. El 42% de las reoperaciones se realizan en los dos primeros a\u00f1os, y un total del 84% de las intervenciones se llevan a cabo en los ocho a\u00f1os siguientes a la intervenci\u00f3n inicial [8]. Incluso en presencia de estenosis multisegmentarias, parece ser suficiente operar el nivel principal en muchos casos para obtener una mejora significativa de los s\u00edntomas y la funcionalidad [9].<\/p>\n

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Los separadores interespinosos se han utilizado cada vez m\u00e1s en la \u00faltima d\u00e9cada para reducir la presi\u00f3n intradiscal y ensanchar el canal espinal y la neuroforamina por distracci\u00f3n.  Ni la implantaci\u00f3n \u00fanica de un separador interespinoso ni la implantaci\u00f3n en el contexto de una cirug\u00eda de descompresi\u00f3n aportan ninguna ventaja e incluso se asocian a un mayor riesgo de complicaciones y de cirug\u00eda recurrente [4].<\/p>\n

En pacientes con estenosis del canal lumbar mono o bisegmentaria con o sin espondilolistesis degenerativa, la descompresi\u00f3n con fusi\u00f3n no conduce a un mejor resultado que la descompresi\u00f3n sola al cabo de dos y cinco a\u00f1os, por lo que debe reservarse la indicaci\u00f3n de la espondilodesis. Una espondilodesis adicional conlleva una prolongaci\u00f3n de la hospitalizaci\u00f3n y de la duraci\u00f3n de la operaci\u00f3n, una mayor p\u00e9rdida de sangre y unos costes m\u00e1s elevados [10]. La indicaci\u00f3n de la espondilodesis s\u00f3lo debe darse si hay pruebas de escoliosis sintom\u00e1tica, inestabilidad rotacional con deslizamiento rotacional o desalineaci\u00f3n sagital, o si hay s\u00edntomas causados por el aumento de la inestabilidad de la columna vertebral en el curso de la enfermedad. Qu\u00e9 t\u00e9cnica para la espondilosis utilizar  a\u00fan debe probarse en ensayos cl\u00ednicos.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/h2>\n

La indicaci\u00f3n del tratamiento de la estenosis del canal espinal se basa exclusivamente en los s\u00edntomas del paciente. Aunque hay pocas pruebas a favor de la terapia conservadora, en muchos casos puede aliviar y estabilizar los s\u00edntomas. En la estenosis sintom\u00e1tica, la terapia quir\u00fargica es superior a la conservadora, aunque no hay pruebas de la superioridad de una t\u00e9cnica quir\u00fargica espec\u00edfica. La implantaci\u00f3n de separadores interespinosos o espondilodesis no est\u00e1 indicada para la mayor\u00eda de las estenosis lumbares degenerativas.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • El diagn\u00f3stico de la estenosis espinal no se hace exclusivamente radiol\u00f3gicamente, sino cl\u00ednicamente tras descartar numerosos diagn\u00f3sticos diferenciales.<\/li>\n
  • El tratamiento de la estenosis espinal es principalmente conservador, ya que se sabe poco sobre el curso espont\u00e1neo de la enfermedad, aunque existen pocas pruebas de la eficacia de todos los enfoques terap\u00e9uticos conservadores.<\/li>\n
  • La terapia quir\u00fargica es superior a la terapia conservadora porque conduce m\u00e1s r\u00e1pidamente a una reducci\u00f3n del dolor y a un aumento de la funcionalidad y la calidad de vida del paciente.<\/li>\n
  • La indicaci\u00f3n quir\u00fargica se basa en los s\u00edntomas y debe realizarse precozmente en caso de d\u00e9ficit neurol\u00f3gico y deterioro significativo del paciente.<\/li>\n
  • La implantaci\u00f3n de separadores interespinosos y la espondilodesis no benefician a los pacientes con estenosis mono o bisegmentaria con o sin inestabilidad en comparaci\u00f3n con la descompresi\u00f3n sola.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Directriz Nacional de Asistencia Sanitaria Lumbalgia inespec\u00edfica. 2\u00aa edici\u00f3n, versi\u00f3n 1, 2017, registro AWMF n\u00ba. nvl-007.<\/li>\n
    2. Friedly JL, et al: Efectos a largo plazo de las inyecciones repetidas de anest\u00e9sico local con o sin corticosteroide para la estenosis espinal lumbar: un ensayo aleatorizado. Arch Phys Med Rehabil 2017; doi 10.1016\/j.apmr.2017.02.029<\/li>\n
    3. Machado GC, et al: Opciones quir\u00fargicas para la estenosis espinal lumbar (revisi\u00f3n). Base de datos Cochrane de revisiones sistem\u00e1ticas 2016; N\u00famero 11, Art. N\u00ba CD012421<\/li>\n
    4. Lurie JD, et al: Resultados a largo plazo de la estenosis espinal lumbar: resultados a ocho a\u00f1os del ensayo de investigaci\u00f3n de resultados en pacientes de columna vertebral (SPORT). Columna vertebral 2015, 40(2): 63-76.<\/li>\n
    5. Antoniadis A, et al: Cirug\u00eda de descompresi\u00f3n para la estenosis del canal espinal lumbar en octogenarios; una experiencia en un \u00fanico centro de 121 pacientes consecutivos. Br J Neurosurg 2017; Vol. 1, doi 10.1080\/02688697.2016.1233316.<\/li>\n
    6. Leonardi MA, et al: Alcance de la descompresi\u00f3n e incidencia de hematoma epidural postoperatorio entre diferentes t\u00e9cnicas de descompresi\u00f3n espinal en la estenosis lumbar degenerativa. J Spinal Disord Tech 2013; 26(8): 407-414.<\/li>\n
    7. Overdevest GM, et al: Eficacia de las t\u00e9cnicas de descompresi\u00f3n posterior en comparaci\u00f3n con la laminectom\u00eda convencional para la estenosis lumbar. Base de datos Cochrane de revisiones sistem\u00e1ticas 2015, N\u00famero 3 Art. N\u00ba: CD010036.<\/li>\n
    8. Gerling MC, et al: Factores de riesgo de reintervenci\u00f3n en pacientes tratados quir\u00fargicamente por estenosis lumbar: un suban\u00e1lisis de los datos a 8 a\u00f1os del ensayo SPORT. Columna vertebral 2016; 41(10): 901-909.<\/li>\n
    9. Ulrich NH, et al: La influencia de la descompresi\u00f3n de un solo nivel frente a la de varios niveles en el resultado en la estenosis espinal lumbar multisegmentaria: an\u00e1lisis de los datos del estudio de resultados de la columna lumbar (LSOS). Clin Spine Surg 2017, doi 10.1097\/BSD.0000000000000469.<\/li>\n
    10. F\u00f6rsth P, et al: Un ensayo controlado aleatorizado de la cirug\u00eda de fusi\u00f3n para la estenosis espinal lumbar. N Engl J Med 2016: 374: 1413-1423.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2017; 15(3): 10-13<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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